腹腔鏡下完全腹膜外(TEP)左間接鼠径ヘルニア修復(メッシュ付き)

チャプター1

ランディ・ハラック、ペンシルベニア州立大学ハーシー医療センターの外科医。今日は、鼠径ヘルニアの修復を行いますが、これはTEP技術、腹膜外全量、腹腔鏡下メッシュ修復です。来院してきたのは60歳くらいの紳士で、子供の頃に右鼠径ヘルニアの修復をしたことがあるが、合併症はなく、ほとんど症状の出ない左鼠径ヘルニアだった。したがって、TEPを行う際の重要なステップは、まず第一に腹膜前面に入ることです。明らかに、それは腹部を通過して腹膜前面が作られるTAPPとは異なります。そして、それはより困難なステップの1つです。下腹部の層が癒合している患者もいれば、以前の切開でそのままの患者もいます。解剖バルーンを使って、その空間をつくっています。時には、行きたいところに行かなかったり、正中線で融合して片側しか開いていなかったりすることがあります。それが課題の1つになるかもしれません。ですから、TEPの最初の重要なステップは、その腹膜前腔を作ることです。次の重要なステップは、2つのポートを適切な位置に配置することです。少なくとも私がよく知っている限りでは、特に両側ヘルニアをやりたい場合、これらのポートがどこに行くのか、あまり変化はありません。私は正中線下の両方で行うので、実際にヘルニアを患っている場合、左右を同時に修復することができます。片側ヘルニアの患者さんを診てもらうときは、必ず反対側を見て、偶発的なヘルニアが見つかったら修復するようにアドバイスしています。片方のヘルニアを修復して、反対側にヘルニアを残すのはあまり意味がないと思います。ですから、これらは重要なステップです。そして、それ以上に、適切な解剖学的構造を特定し、作業する場所に注意することです。もちろん、重要な構造、主要な血管、神経、出血するもの、出血する小さなもの、リンパ節など、手術を困難にし、メッシュを入れて狭い場所で適切な場所に配置できるようにしています。TEPは間違いなくTAPPよりもはるかに狭い作業スペースであり、メッシュを操作することは課題です。しかし、これらは重要なステップです。そして一番大事なのは、腹膜前面を正しくすることです。

チャプター2

そこで、臍、恥骨結節、左右の前上腸骨棘を準備しています。ちょっと待ってください、もし私が彼をカバーすることができれば、それはありがたいことです、ありがとう。

チャプター3

そこで、臍のすぐ下に正中線切開を行います。臍に入ろうとするのではなく、前腹直筋膜を通って腹膜前面に入ろうとします。何人かの人々は、正中線、側面に基づいて正中線から外れます。私は正中線にまっすぐ入るのが好きです...切開。そこから取ります。すごい。筋膜までぶっきらぼうに穴をあけただけです。彼は私たちにいくつかの反応を与えています。うん。すごい。そこで、直腸筋膜を見つけます。それを掴んで引き上げます。私たちが持っているかもしれません-私たちはここでそれを手に入れました、良いです。それを切開して、後腹直筋鞘の前方にある腹膜前面に入ろうとします。そして、信頼できる特徴は、ここで非常にきれいに見える直腸筋を見ることです。よし。解剖バルーンを持って行ってもらいます。ナイス。ですから、ここで重要なことの1つは、前方に行きすぎる傾向があり、実際にはかなり後方を狙うことです。前方に行こうとする傾向があり、決して転んではいけません。それを恥骨結節で跳ね返したいのです。すごい。カメラを入れます。ええ、そのままにしておきます。そっちはつけっぱなしにしておけばいいの?はい。ええ、私は私のものをやってのけました。部屋の明かりを消してもらえますか。したがって、このバルーンは腹膜前面にあるのが理想的です。うん。よし。そして、反対側、クリアサイド。そこで、この風船をゆっくりと膨らませていきます。私たちは天井の筋肉を探していますが、それは実際に私たちが見ているものです。ナイス。そして、その側にはすでにある種の直接的なスペースが見えます。うん。ナイス。よし。これにプレッシャーをかけるつもりです。ですから、TAPPのように手動で解剖するのではなく、このバルーンがやってくれます。このケースの難しさの1つは、この風船が良いかどうかです。それを提起しましょう。トレンデレンブルグのポジションをお願いします。あなたはそこなら大丈夫です。トレンデレンブルグの位置は、ほぼすべてのものに役立つと思います...それは素晴らしいことです。そして、テーブルを少しだけ上げれば。トレンデレンベルクのポジションは役に立ちます - それは素晴らしいことです、ありがとう。鼠径ヘルニアの修復について。彼は修理をしたかもしれません...若い頃はそうでした。右側にあります。そうそう、子供の頃に持っていたと聞いていますが、右足の付け根に傷跡があるように見えました。だから膀胱を下にして、レツィウスの空間。こういうことをやるときは、やり始めると、必ずフォーリーを入れました。最近はフォーリーを入れていないので、トラブルが起きることは稀です。もしかしたら、50人に1人くらいは、手術室で膀胱を排出しなければならないかもしれません。しかし、この風船を1〜2分膨らませたままにして、ここの静脈を圧迫しています。出血のリスクを減らすかもしれませんが。だから、私はただ周りを見回しているだけです。膀胱があります。そこが正中線なのかもしれません。左の心窩部。ヘルニアはまだ見えません。大きさも覚えていません。時には、超音波で見ることもあります。しかし、右側には修理の証拠があります。彼は大腿骨を持つ人でした...可能 - うん。高結紮の可能性。この患者さんは、クリニックに来たときに、超音波検査技師から大腿ヘルニアだと言われたが、実際には鼠径ヘルニアだと書かれていたと私に言いました。そのため、混乱が生じています。ケリーをあと2人お願いします。そこで、この風船をしぼませます。いいですね、それで、その風船をしぼませて、引き抜いてみます - うん、いいです。それを引き出します-親指に指を置きます。はい、どうぞ。そして、これを差し出してください。はい、ありがとうございます。ナイス。同じ場所を維持しようとします。できない場合もあります。うん。よし、他の風船だ。

チャプター4

これが解剖バルーンです。そして、これはバルーンチップを持つポートで、 - うん。まっすぐ下へ。さあ行こう。よし。だから、次にやることは、吸気です。そこで、15ハイフローの圧力を取ります。その空間を開放したい。カメラを入れます。願わくば、そこの腹膜前腔にいるといいのですが。この風船を爆破します。構造バルーンと呼ばれています。本当にそこにくさびを打ち込まなきゃ。ええ、多分あなたの、ええ、ええ。さあ行こう。はいどうぞ。よし。大丈夫です。この風船が見えますね。ナイス。そして、これを封印します。あなたはそこで良いです。しわが抜けている限り、それを密封してからロックダウンします。よし。さて、私たちは腹膜前腔にいます。右の心窩部。それは事実上、後腹膜です。カメラをあなたに。そのため、止血を助長しない空間です。そのため、ポートを正中線に配置しましたが、正中線がどこにあるかを正確に判断するのは必ずしも簡単ではありません。どちらかといえば、私は自分の側、こっち側で間違いを犯すつもりです。この切開部を超小さくします。ですから、1つはできるだけ低く、もう1つはできるだけ高くなっています。そして、それでさえ、私はこれらを動かすことができます。正中線上にいない場合は、行きたいところに移動できます。そしてまた、正中線から転がり落ちたがる傾向があると、私は誤りを犯すつもりです。というわけで、こちら側に向かって放映していきます。TEPでは、特にほとんどの操作よりも、ポートがうまく固定されません。そのため、ポートに優しくないと、ポートがスライドし始め、管理が難しくなります。そこで、私のパートナーはまず、無症状の側をざっと見ていきます。手術室のライトを消してください。こちら側にヘルニアの痕跡がないことを確認するためだけに。

チャプター5

つまり、私たちはここで何かを探して夢中になるつもりはありません。よろしくお願いします。だから、うん、うん。そこにスペースを向けます。それはすべてうまくいっているように見えます。これが大腿骨スペースです。外腸骨静脈の内側壁があります。つまり、そこが大腿骨のスペースになります。そこには少しずつ何かが入っていますが、それがあの空間の本質です。そして、彼女はここを見てみるつもりです。私たちの端を見つけるだけです...そんなことをする必要はないと思います。そこに袋の端を見つけてください、それはちょっとそこにあります。それで、あなたは見ることができます、あなたはハイライトをどこを指すことができますか?ええ、そこです。そうですね、そこで脂肪腫を探すのもいいかもしれませんが、こちら側ではあまり多くのことをするつもりはありません。こちら側には明らかな再発はありません。そこはそれでいいと思います。それはいい、はい、それは良いことです。そこの内輪を見上げてみましょう。ああ、それは素晴らしくてタイトです。そこはいいと思います。これからやることはこれだけです。 よろしくお願いします。

チャプター6

では、症状の側面、つまり彼が何のために入ってきたのかを見ていきます。それで、ベッドをもう1インチか2インチ下げてもらえますか?だから、それは素晴らしいことです。ありがとうございます。ですから、TEPの難しいところは、まず、その風船に十分なスペースを与えることです。腹壁の層が癒合している正中線切開が低い場合、バルーンは機能しません。時々、ここのように融合した正中線のようなものがあり、バルーンが正中線を横切ることはありません。そのため、ここのスペースを台無しにする可能性があります。しかし、ここでは、彼はいくつかの融合を持っています。理由は正確にはわかりません。試してみるつもりですが、それはある程度の頻度で見られるものです。これが課題1です。これでTEPを行う場合、バルーン解剖によって、バルーンにあなたが望む、そしてあなたが期待しているスペースを作成することです。2つ目の課題は、腹腔からの参照がないことです。だから、どこに何があるのかわからなくなったら、腹腔内側から見て確認すればいいのです。私が最初に行うことは、私がクリック操作と呼んでいるものです。私は恥骨結合を見つけようとし、この小さなクリック、クリック、クリック、クリック、クリックを行います。そこで、この器具を恥骨結合の上からカチッと音を立てさせています。つまり、これは右上恥骨突起、左上恥骨突起です。次に、内側から外側に作業します。ズームインしていただけますか?

非常に頻繁に、いくつかの交差点の船はここ。すでに1つか2つ、ほんの少しにじみ出ています。技術者が大腿ヘルニアを患っていると彼に言ったので、彼の大腿骨腔をよく見るつもりです。彼がまだそうかどうかはわかりません。ここは、彼の直接の居場所になるだろう。筋膜が見えるように、この脂肪を外に出しているだけです。この点を少しだけ拡大します。すごい。彼は大腿ヘルニアを患っています。かなり微妙で、かなり良性だと思います。物事をからかうだけです。この時点では、これはTAPPと何ら変わりはありません。僕らの楽器がどこにあるかっていうか。また、横方向に作業しているときに機器がどこにあるかがわかれば、人間工学的にこの操作が困難であることがわかります。それが3つ目の理由です。ですから、TEPの最初の課題は、バルーンや、指の解剖や器具の解剖など、他の解剖をすることです。しかし、腹膜前腔を思い通りに確保すること、それが一番の課題です。2つ目の課題は、腹腔内参照がないときに状況がどこにあるのかを把握することです。そして3つ目の課題は、人間工学と狭いスペースです。これは非常に小さなスペースです。これがこの大腿骨空間です。実際には見えませんが、私がここでそれに浸っているのがわかります。これが彼の静脈の内側の壁です。1秒前には本当によく見えました。大腿ヘルニアではないと思います。わからない、俺はここで血を流すこの小さな船を引っ張り続けるつもりだ。ボビーをつかんでくれませんか?だから、私はこれらの小さな船のカップルをブンブンと鳴らすつもりです。右手でお願いします。どうぞ、よろしくお願いします。しかし、非常に注意深く - そう、私は見ている - そこには何か大きくて青いものがある。はい。彼はここに少しのものを持っています。こいつを右手で叩きましょう。おっと、ごめんなさい。うん。ナイス。だから私は本当に...大腿ヘルニアの問題があると言われない限り、私はこのような外見でこの空間を扱うことはなかったでしょう。多くの患者がこのような外見をしていると思います。はい、右手でお願いします。これらは出血するリンパ節のようなものだと思うので、この時点ではそのままにしておきます。では、話を戻しましょう。その大腿骨スペースはそのままにしておきます。

つまり、直接空間、大腿骨空間があるのです。次に、コードを見つけます。そして、これはここで横方向に行くことによって行われます。繰り返しになりますが、自分の楽器が何をしているのかを外部から見ることができていると思います。そして、私がここでやっているような、これらの動きを使った手術は他にない、と私は主張しています。これらの大きなスイープムーブ。これらの動きを使用するものは他にあまりありません。だから、私は - ここに彼のヘルニア嚢があり、内輪に向かって上がっています。このようなものを邪魔にならないようにしてください。

私は、私が内側の曲線と呼んでいるものを探していますが、これはこの辺りに来る精管です。私はそのバスを取り、それを引っ掛けて、ここに押し出すつもりです。そこには悪いものが住んでいます。ここには傷つくほどのものはありません。だから、私はこれをすべてここに移動させます。彼の腸骨動脈があります。あれだけの栄光の中でそれを見るのはかなりまれです、それは本当に何かです。つまり、これはヘルニア嚢と精管と血管だけです。そして今、これはオープンオペレーションのようなものです。嚢、血管、血管を内側につかみます。操作は、嚢を引き下げて、他のものを押し上げることです。それで、私はまだ見ていない袋の実際の端を探しています。ここにあるかもしれません。繰り返しますが、ただ - 血管と血管は内側に来ます。オープン操作のようなものです。嚢の作業を続けてください。何か白いものが見えたら、それをつかみます。続けてください。嚢のようなものをつかみます。ですから、TEPは私の頼りになるアプローチです。出血性拡張症の患者さんにこのようなことをするのは好きではありません。繰り返しますが、これは後腹膜です。止血と後腹膜は相性が悪いのです。ヘルニアが大きかったら、TAPPに傾きます。また、下腹部が癒合している場合は、オープンに移行することさえ考えます。だから、もしかしたらそれは嚢の端なのかもしれない、知るのは難しい。この部分はやや退屈です。嚢の端、嚢の端にあります。だから、これはそこにある膣突起になります。そして時には、それを掴んで引き裂かなければならないこともあります。嚢の端があり、私の楽器の先端のすぐそばに見えます。だから私はこのプロセスを掴み、それを裂くつもりです。これで、嚢が下がっているはずです。明らかに生殖腺静脈もあり、見た目も感触も似ているかもしれません。それを掴んで溶解したくはないでしょう。常にそれを見るとは限りません。ヴァス。そこで、溝と呼ばれるものを作ろうとしていて、メッシュを溝の中に立たせたいのです。そして、それが何を意味するのかは、願わくば、ここであまり長くは続かないように説明します。ヘルニア嚢は内輪から遠く離れたところにしたいです。そして、それが十分に大きい場合は、メッシュの上にそれを置こうとさえします。ええいいです。私はこれをすべて叩きのめしたいのです。ベタベタして、置いた場所にとどまりたい。これが何であるかはわかりません。これが鼠径靭帯の棚の端です。見づらいですが、そこが本来です。楽器の端っこに神経が入る。再び、このコードを叩きます。ここに脂肪腫はありますか?わかりません。そうは思いません。臍帯脂肪のようですね。脂肪腫は常に側方です。だから、コードをつかんで、ぐるぐる巻きにして、後ろに手を伸ばして、脂肪腫をつかむ。それはまさにあなたがそれを見つけようとしているところです。そこにある場合は、その小さなロールオーバーを行います。そして、そこからそれを取り出します。さっきも言ったように、大きく開いていて、吹き飛ばされた内輪がある。繰り返しになりますが、私はこの脂肪腫をずっと下げたいのです。はいお願いします。そこで、Bard 3DMaxの鼠径ヘルニアメッシュ、サイドスペシフィックレフト、軽量を使用します。これを見ている人なら誰でも知っているでしょう:メッシュ、メッシュの重み、メッシュの種類、メッシュの固定は物議を醸すと思います。私は長い間やってきたやり方とほとんど同じやり方でやっていますが、それはクーパーのやり方です。鼠径靭帯の結合部と棚縁を横方向にタックします。これらを始めたばかりの頃は、ProTackを使っていました。今、私たちは使っています - そうです、私たちはそのオープン、安全なストラップ、そしてすべてを持っています、ダニエル?そうそう。ここにはプロORチームが加わりました。すべてがオープンで、準備が整っています。その腸骨を見てください。男、それは本当に何かです。だから、コードがあります。大丈夫です。コードが全部ボロボロになっていて、まさに私が欲しいものです。さて、ここでこれを見てみましょう。そして、ここがいかににじみ出ていて血まみれのものかがわかります。そして、これはかなり典型的なことで、ここに吸盤を入れると、約3CCの血液を吸い出すことになります。今日はそれをするつもりはありません。たまにはやるよ。そして、私は患者にあざができると警告し、彼らは実際にあざをします。ですから、これらの課題の1つは、ご存知のように、ここのファットパッドです。私の左手をブンブンと鳴らしてくれませんか?左って言ったの?はい。ナイス。それは素晴らしいです、ありがとう。患者は脂肪パッドを持っていて、リンパ節があり、問題はそれらをどうするかです。繰り返しになりますが、それは放っておくことにします。だから、ここからこのグルーヴを作ったんだ。メッシュの底をその溝に入れたいのです。ええ、それについては後で説明します。ですから、削減したものをすべてメッシュのこちら側に配置したいのです。それが私がやっていることです。ここで見てみましょう。私たちにできることはありますか?それで、私がこれを操作し始めたのがわかるでしょう、そして私たちは私がバズろうとしているいくつかのにじみ出ています。それだけかどうかはわかりません。はい、どうぞ。左。うん。さあ、どうぞ。いいね、ありがとう。そして、これらのことをしているときは、焼灼を塗っているのです。うん、ここは大丈夫だと思うから、これだけ見せて。これが骨です。音声では聞こえませんが、難しいですね。そして、クーパーズはすぐそこにあります。骨が折れているのがわかりますが、ほんの数ミリ離れたところにクーパーの骨があります。よし。カニューレは入れられますか?その血を少しでも取り出せるかどうか見てみましょう。ありがとうございます。ここにカニューレを入れて、数cc出せるかどうか試してみます。灌漑するなら、これをあちこちに押しやるだけだと思います。大丈夫です。

チャプター7

よし。そこで、これから入れるメッシュは、繰り返しになりますが、こちらがメッシュです。この 10 ポートから入ります。うん。そちらに向けるつもりです。うん、先に進んで突っ込んでください。カメラで突っ込みます。ナイス。そして、私はこれをルービックキューブと呼んでいます。この尻尾をあっちにしたいのなら、私はそうは思わないが、他の何かをこっちに動かさなければならない。さあ、私はここで何をしたのでしょうか?このメッシュには、内側を表すと思われる小さなMがあり、小さな矢印が付いています。現時点では、どちらが一番下か、どちらが一番上かはわかりません。そのMは右側が上ですか?私はホームの聴衆に尋ねなければなりません。だと思います。そのように見えます。ここ手術室では誰もが「はい」と答えます。そうですね、普通はもう少しきれいに入りますが、それは私たちがもっと遊べることを意味します。場合によっては、メッシュをつかんで移動させることができます。場合によっては、所定の位置にぶつける必要があります。この小さな尻尾は、私たちが作ったこの小さなポケットに横向きに下がらなければなりません。これの上部をまっすぐにできるかどうか見てみましょう。そして、これは間接的なヘルニアだったので、どちらかといえば、もっと横向きにとどめることに間違いを犯すつもりです。それが主に直接的なヘルニアだった場合、私はそれをもっと内側にすくい上げるかもしれません。これを天井に上げられるかどうか見てみましょう。この機器をメッシュのこちら側に配置できるかどうか見てみましょう。よし。繰り返しになりますが、TEPの課題の1つであり、TAPPもある程度はそうだと思います。このメッシュをそこに入れると、ランドマークが失われます。突然、どこに何があるのかわからなくなります。見てみましょう、はい、ここを見てください。さて、あなたはそこに出かける必要があります。うん。これは、私が話し続ける私のグルーヴに降りていくつもりです。そして今、私はこれを私が望むところに手に入れることができるかどうかを見ていきます。ナイス。だから悪くない。私はもっとひどいものを見てきました。私のようにメッシュに少し苦労している場合にできることの1つは、うん、タッカー、お願いします。クーパーよりも良い場所にあることがわかっているので、...はい、ズームインします。私のMはどこ?うん。だから、クーパーよりも良い位置にあります。だから、私たちはそれを付け加えます。そしてまた、私はそのことをするつもりです - 骨。そして、上に移動します - あなたはそれを見ることができます、柔らかい。だから今、私はそのポイントを使うことができます。その固定点の周りを動かすことができます。というわけで、ここで少しだけ下げてみます。いいね、いいね。いいですね。少しだけここに降りてきて欲しい。これは、高すぎるという問題になることはめったにありません。それで、ここの私のパートナーは、左側の前上腸骨棘を見つけて、それから跳ねるつもりです-内側に1センチメートル来て、ほんの少しだけ跳ねます。うん、どうぞ。ですから、実際にはかなり高い位置にあります。ただ - はい、ASISとわずか1センチメートル。待つ。えっと。そうそう、そこに棚の縁が見えたと言ったと思います。私はただ鋲を入れるつもりです。そして、繰り返しになりますが、私はこれを押し付けず、ただ優しく...シワをほとんど取り除こうとします。シワが入っていても、あまり気にしていません。いずれにせよ、この空間が崩壊すると、少しはしわが寄るでしょう。そこで、これをコンジョイントの上にスライドさせます。以上です。私が欲しいのは、このメッシュがここのこのスペースに完全に押さえられていることです。ナイス。大丈夫です。それこそが、絶対に大事なことだと思います。ナイス。それで、私たちは今、気腹を放出するつもりです。急な逆トレンデレンブルグをお願いします。患者を急な逆t-burgに入れます。そして今、すべてがその場所で開催されます。そして、ヘルニアがあります - ヘルニア嚢が上に来ていたのはどういうことだったのか。それは素晴らしいです、カメラアウト。よし。完璧です。ありがとうございます。以上です。

チャプター 8

ポートアウト、バルーンをお願いします。そして、あなたはその他を爆破しましたか?しました。ナイス。部屋の明かりをつけます。さあ始めます。そして、この風船を膨らませるとこんな感じになります。だから、押し下げて、そのスペースを開くのを助けます。そして、それが私たちが入れた解剖バルーンでした。だから、大きなスペースではないことがわかりますよね?どれもかなり小さいです。以上です。ここの小さな切り込みからCO2を取り出そうと思います。この前直筋鞘にステッチを入れます。ベッドを少し下げてもらえますか?すごい。はい。完ぺきですね。はい。ナイス。そして、これらの切開部を閉じます。この5人に対しては何もしない、ほら、ここは、それだけだ。腹腔鏡下左鼠径ヘルニア。うん、きれい。標本も合併症もありません。ありがとうございます。ありがとうございます。

チャプター 9

だから、あのケースはすごくうまくいったなと感じました。あれは教科書的なTEPだったと思います。臍帯をカットダウンすると、すぐに腹膜前面にいて、直腸筋が見えたので、自分がどこにいるのかを正確に特定することができます。それで、すぐにそれを見つけました。気球は中に入り、左右対称に吹き飛ばした。ですから、私たちは両方の側面を見ました - それはうまくいきました。スペースも十分にあったし、出血も少なかったし、膀胱も邪魔にならなかったので、すべてがうまくいった。右側では、再発性ヘルニアは見つかりませんでした。左側は、またしても、超音波検査で大腿ヘルニアだと言われた人がいますが、これはまったく意味がありません。しかし、彼は私の注意を引いたので、私はそのスペースを見ると言いました。繰り返しになりますが、脂肪やリンパ節など、あらゆるものがこれらすべての空間を通過します。それで、私たちはそこで少し余分な時間を過ごしましたが、それが本当のヘルニアを表しているとは思いませんでした。そこには普通のものが通っています。素敵な、大きな、間接ヘルニアを見つけました。嚢をコードから外しました。繰り返しになりますが、すべては、ご存知のとおり、ほとんど本によって行われます。結局、メッシュの真ん中に小さなシワがあったのかもしれないと答えました。私たちは皆、完璧にそこに置いておきたいと思っていると思います。それが絶対に必要だとは思いません。ただ、重要な分野でのカバレッジが必要だと思いますが、それは完全に達成できたと思います。ですから、それは非常に単純で、TEPのやり方とほぼ同じだと思いました。