Riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale indiretta sinistra totalmente extraperitoneale (TEP) con rete

CAPITOLO 1

Randy Haluck, chirurgo presso la Penn State University, Hershey Medical Center. Oggi faremo una riparazione dell'ernia inguinale, che avverrà tramite tecnica TEP, riparazione totale extra peritoneale, riparazione laparoscopica della rete. È un signore di circa 60 anni che è entrato, aveva avuto una precedente riparazione di ernia inguinale a destra da bambino, ma un'ernia inguinale sinistra non complicata e appena sintomatica. Quindi, nell'esecuzione di un TEP, i passaggi chiave di questa procedura sono, prima di tutto, entrare nel piano preperitoneale. Ovviamente, è diverso da un TAPP, che passa attraverso l'addome e si crea quel piano preperitoneale. E questo è uno dei passaggi più impegnativi. Alcuni pazienti hanno strati fusi nel basso ventre, altri proprio come sono, a volte, con precedenti incisioni. Uso un palloncino da dissezione per creare quello spazio. A volte, semplicemente non va dove vuoi che vada, oppure sono fusi nella linea mediana e solo un lato si apre. Quindi questa può essere una delle sfide. Quindi il primo passo chiave per la TEP è creare quello spazio preperitoneale. Il prossimo passo fondamentale è davvero quello di mettere le due porte in una buona posizione. Non c'è molta variazione, almeno che io conosca, nella direzione in cui vanno queste porte, soprattutto se si vogliono fare ernie bilaterali. Faccio entrambe le cose nella linea mediana bassa e questo mi permette di riparare contemporaneamente la sinistra e la destra se in realtà hanno quelle ernie. Quando programmo un paziente per un'ernia unilaterale, gli consiglio sempre che guarderemo dall'altra parte e se troviamo un'ernia incidentale, la ripareremo. Non credo che abbia molto senso riparare un'ernia e lasciarli con un'ernia dall'altra parte. Quindi questi sono passaggi chiave. E oltre a questo, si tratta solo di identificare l'anatomia corretta, facendo attenzione a dove si sta lavorando. Ovviamente, stiamo lavorando intorno alle strutture critiche, ai vasi principali, ai nervi, sai, cose che sanguineranno, piccole cose che sanguineranno, linfonodi, che possono rendere l'operazione, sai, una sfida e inserire la rete e metterla nel punto giusto in un punto stretto. Un TEP è probabilmente uno spazio di lavoro molto più stretto di un TAPP e una rete di manipolazione e questa è una sfida in questo caso. Ma questi sono i passaggi chiave. E la cosa più importante è ottenere il piano preperitoneale corretto.

CAPITOLO 2

Quindi stiamo preparando l'ombelico, il tubercolo pubico e le spine iliache anteriori superiori destra e sinistra. Aspetta, se potessi averne un po' per coprirlo, te ne sarei grato, grazie.

CAPITOLO 3

Quindi faremo un'incisione sulla linea mediana proprio sotto l'ombelico. Non cercheremo di entrare nell'ombelico, cercheremo di passare attraverso la fascia del retto anteriore e nel piano preperitoneale. Alcune persone andranno sulla linea mediana, fuori dalla linea mediana in base al lato. Preferisco andare direttamente sulla linea mediana e... Incisione. Prendilo da lì. Benissimo. Ha appena annoiato senza mezzi termini fino alla fascia. Ci sta dando una reazione. Sì. Benissimo. Quindi troveremo la fascia del retto. Lo prenderemo e lo tireremo su. Possiamo avere un - ce l'abbiamo qui, bene. Lo incideremo e cercheremo di entrare nel piano preperitoneale, che in questa posizione sarebbe anteriore alla guaina del retto posteriore. E la caratteristica affidabile è vedere il muscolo retto, che qui vediamo molto bene. Buono. Prenderemo il pallone da dissezione, per favore. Gentile. Quindi una delle chiavi qui è che c'è la tendenza ad andare troppo avanti, in realtà è quella di mirare abbastanza indietro. La tendenza è quella di cercare di andare avanti e non dovresti mai cadere. Vogliamo farlo rimbalzare sul tubercolo pubico. Benissimo. Metteremo la nostra macchina fotografica. Sì, lascialo acceso. Lasciarlo acceso? Sì. Sì, ho tirato fuori il mio. Possiamo avere le luci della stanza spente, per favore. Quindi questo pallone si trova idealmente sul piano preperitoneale. Sì. Buono. E - dall'altra parte, il lato chiaro. Quindi gonfieremo lentamente questo pallone. Stiamo cercando muscoli sul soffitto, che è quello che in effetti stiamo vedendo. Gentile. E possiamo già vedere una sorta di spazio diretto su quel lato. Sì. Gentile. Buono. Metterò solo un po' di pressione su questo. Quindi, piuttosto che su un TAPP in cui si esegue questa dissezione manualmente, questo palloncino lo fa per noi. Una delle difficoltà di questo caso è se questo pallone è buono lì. Permettetemi di sollevare la questione. Possiamo avere qualche posizione a Trendelenburg, per favore? Stai bene lì. Penso che la posizione di trendelenburg aiuti con qualsiasi... È fantastico. E se alzassi un po' il tavolo. La posizione di Trendelenberg aiuta con - è fantastico, grazie. Quasi tutte le riparazioni di ernie inguinali. Potrebbe aver avuto una riparazione sul... Lo ha fatto quando era più giovane. A destra. Quindi sì, ho sentito dire che ne aveva uno da bambino, sembrava che avesse una cicatrice sull'inguine destro. Quindi vescica verso il basso, spazio di Retzius. Quando lo facevo, quando iniziavo a farlo, ci mettevo sempre i Foley. Di recente, non abbiamo messo Foleys ed è piuttosto raro che abbiamo problemi. Forse, come in un caso su 50, dovremo drenare la vescica in sala operatoria. Ma stiamo permettendo a questo palloncino di rimanere gonfiato per un minuto o due per comprimere le vene qui. Forse ridurre il rischio di sanguinamento, ma. Quindi mi sto solo guardando intorno. C'è la vescica. Potrebbe essere la linea mediana lì. Epigastrica a sinistra. Non vedo ancora la sua ernia. Inoltre, non ricordo le dimensioni. A volte, li vediamo solo con gli ultrasuoni. Ma c'è la sua prova di una riparazione sulla destra. Era lui quello con il femorale... Possibile - sì. Possibile legatura alta. Questo paziente mi ha detto quando è venuto in clinica che l'ecografo gli aveva detto che aveva un'ernia femorale, ma il referto in realtà diceva che aveva un'ernia inguinale. Quindi c'è un po' di confusione in corso. Altri due Kelly, per favore. Quindi sgonfieremo questo pallone. Bene, quindi sgonfiamo quel palloncino, lo tiriamo fuori e cercherò di - sì, bene. Tiralo fuori con - metti il dito sul pollice. Sì, ecco qua. E resisti. Sì, grazie. Gentile. Cercherò di mantenere lo stesso posto. A volte non ci riesci. Sì. Bene, altro palloncino.

CAPITOLO 4

Quindi questo è il pallone da dissezione. E questa è una porta che ha una punta a palloncino e ha un - sì. Dritto verso il basso. Ecco fatto. Buono. Quindi la prossima cosa che faccio è insufflare. Quindi prenderemo una pressione di 15 flusso elevato. Voglio aprire quello spazio. Metteremo la nostra macchina fotografica. Speriamo di essere nello spazio preperitoneale lì. Faremo esplodere questo palloncino. Si chiama pallone strutturale. Devo davvero incunearlo lì. Sì, forse metti il tuo, sì, sì. Ecco fatto. Ecco qui. Buono. Ok. Quindi puoi vedere questo palloncino. Gentile. E poi faremo in modo che questo sigilli. Sei bravo lì. Finché le rughe sono eliminate, lo faremo sigillare e poi lo bloccheremo. Buono. Ok, quindi siamo nello spazio preperitoneale. Epigastrica a destra. È effettivamente il retroperitoneo. Macchina fotografica per te. Quindi uno spazio che non favorisce l'emostasi. Quindi ho messo le mie porte nella linea mediana, che non è sempre facile da dire dove si trova esattamente la linea mediana. Semmai, sbaglierò dalla mia parte, da questa parte. Farò queste incisioni molto piccole. Quindi uno il più in basso possibile e uno il più in alto possibile. E anche in questo caso, posso spostarli. Se non sono esattamente sulla linea mediana, posso spostarli dove voglio. E di nuovo, ho intenzione di sbagliare, una volta che tende a voler rotolare fuori dalla linea mediana. Quindi vado in onda verso questo lato. In un TEP, soprattutto più della maggior parte delle operazioni, le porte non si ancorano molto bene. Quindi, se non sei gentile con le tue porte, inizieranno a scivolare e diventeranno difficili da gestire. Quindi il mio partner darà prima una rapida occhiata al lato asintomatico. Spegneremo le luci della sala operatoria, per favore. Solo per assicurarsi che non ci siano prove di un'ernia su questo lato.

CAPITOLO 5

E voglio dire, non impazziremo qui alla ricerca di qualcosa. Ottimo, grazie. Quindi, sai, sì. Dirigi lo spazio lì. Sembra tutto a posto. Ecco lo spazio femorale. C'è la parete mediale della vena iliaca esterna. Quindi quello sarebbe lo spazio femorale lì. C'è un po' di roba che passa da lì, ma questa è la natura di quello spazio. E lei darà un'occhiata qui. Basta trovare il bordo del nostro... Non credo che tu abbia nemmeno bisogno di farlo. Trova il bordo del nostro sacco lì, che è più o meno proprio lì. In modo da poter vedere il, si può indicare il punto culminante? Sì, proprio lì. Quindi sì, quindi forse cerca un lipoma lì, ma sì, non faremo molto su questo lato. Non ha una ricorrenza evidente da questo lato. Va bene lì, credo. Va bene, sì, va bene. Guardiamo in alto verso l'anello interno lì. Oh guarda, è bello e stretto. Penso che siamo bravi lì. Questo è tutto ciò che faremo. Grazie.

CAPITOLO 6

Quindi ora andremo a vedere il lato sintomatico, per cosa è entrato. Quindi, e potresti abbassare il letto solo di un altro pollice o due? Quindi, è fantastico. Grazie. Quindi le parti difficili dei TEP sono, in primo luogo, ottenere quel pallone per darti uno spazio adeguato. Se i pazienti hanno incisioni basse sulla linea mediana in cui gli strati della parete addominale sono fusi, il palloncino non funziona. A volte, hanno come una linea mediana fusa, come qui, che non permette al palloncino di attraversare la linea mediana. Quindi questo può rovinare lo spazio qui. Ma qui, ha un po' di fusione. Non so esattamente perché. Ci proverò, ma è qualcosa che vediamo con una certa frequenza. Quindi questa è la prima sfida. Se si esegue un TEP con questo, con la dissezione del palloncino si ottiene che il palloncino crei lo spazio che si desidera e che ci si aspetta. La sfida numero due è che non hai i riferimenti dalla cavità peritoneale. Quindi, se sono confuso su dove sono le cose, posso semplicemente guardare dal lato intra-addominale e confermare le cose. La prima cosa che faccio è quella che chiamo una manovra di clic. Cerco di trovare la sinfisi pubica e faccio questo piccolo clic, clic, clic, clic, clic. Quindi sto facendo scattare questo strumento sopra la sinfisi pubica. Quindi questo è il ramo pubico superiore destro, il ramo pubico superiore sinistro. Poi lavoreremo solo da mediale a laterale. Puoi ingrandire questo?

Molto spesso, alcune navi che attraversano qui. Ce ne sono già uno o due che trasudano solo un po'. Daremo un'occhiata al suo spazio femorale poiché il tecnico gli ha detto che ha un'ernia femorale. Non so se lo sappia ancora o meno. Questo sarà il suo spazio diretto qui. Stiamo solo togliendo questo grasso solo per poter vedere la fascia. Ingrandisci un po' la questione. Benissimo. Ha un'ernia femorale. Penso che sia piuttosto sottile e piuttosto benigno. Sto solo prendendo in giro le cose. A questo punto non è molto diverso da un TAPP. È un po' dove sono i nostri strumenti. E se abbiamo una visione di dove si trovano gli strumenti mentre lavoro lateralmente, vedrete che ergonomicamente, questa operazione è una sfida. Questo è un po' il terzo motivo. Quindi la prima sfida del TEP è ottenere il palloncino o, sai, qualsiasi altra dissezione - alcune persone lo faranno con la dissezione delle dita o dello strumento. Ma ottenere lo spazio preperitoneale come lo si desidera, questa è la sfida numero uno. La sfida numero due è capire dove sono le cose quando non si ha quel riferimento intraperitoneale. E poi la sfida numero tre è l'ergonomia, anche lo spazio ristretto. Questo è uno spazio molto piccolo. Ecco questo spazio femorale. Non ci vediamo davvero, puoi vedere che mi sto immergendo in questo qui. Ecco la parete mediale della sua vena. L'abbiamo visto molto bene un secondo fa. Non credo che abbia un'ernia femorale. Non lo so, continuerò a tirare questi piccoli vasi che sanguineranno qui. Puoi prendere il Bovie, per favore? Quindi farò ronzare un paio di questi piccoli vasi. Mano destra, per favore. Ci siamo, grazie. Ma con molta attenzione - sì, sto vedendo - c'è qualcosa di grande e blu lì. Sì. Ha un po' di roba qui. Facciamo un po' di ronzio a destra, per favore. Ops, scusate. Sì. Gentile. Quindi sono davvero... Non avrei avuto a che fare con questo tipo di aspetto a meno che non mi avesse detto che c'era questa questione di ernia femorale. Direi che molti pazienti avranno questo aspetto. Sì, mano destra, per favore. Penso che questi siano un po' come i linfonodi che stanno per sanguinare e a questo punto lo lascerò stare. Quindi facciamo un passo indietro. Lasceremo stare quello spazio femorale.

Quindi abbiamo lo spazio diretto, lo spazio femorale. Ora esamineremo il - trova il cavo. E questo viene fatto semplicemente andando lateralmente qui. Ancora una volta, penso che stiamo ottenendo una visione esterna di ciò che i miei strumenti stanno facendo. E sostengo che non c'è nient'altro che facciamo in chirurgia che usi queste mosse che sto facendo qui. Queste grandi mosse radicali. Non facciamo molto altro che utilizzi queste mosse. Quindi ho - ecco la sua sacca erniaria qui, che sale verso l'anello interno. Togliete di mezzo questa roba.

Sto cercando quella che chiamo la curva interna, che è il dotto deferente che arriva qui. Prenderò quel vas e lo aggancerò e lo spingerò qui fuori. Ci sono cose brutte che vivono lì. Non c'è davvero molto da far male qui fuori. Quindi sposto tutto qui. C'è la sua arteria iliaca. È piuttosto raro vederlo in tutta quella gloria, è davvero qualcosa. Quindi questo è solo un sacco erniario e vasi sanguigni. E ora questa è un po' come un'operazione aperta. Afferri il sacco, il vaso e i vasi medialmente. La manovra consiste nel tirare verso il basso il sacco e spingere verso l'alto le altre cose. Quindi sto cercando il vero bordo del sacco, che non vedo ancora. Potrebbe essere qui. Ancora una volta, solo - vasi e vasi vengono medialmente. Proprio come un'operazione aperta. Continuate a lavorare sulla sacca. Vedi qualcosa di bianco, prendilo. Continua ad andare avanti. Afferra quello che sembra un sacco. Quindi un TEP è un po' il mio approccio preferito. Non mi piace fare questi su pazienti che hanno una diastasi emorragica. Ancora una volta, questo è il retroperitoneo. L'emostasi e il retroperitoneo non vanno d'accordo. Se le ernie sono più grandi, propenderei per un TAPP. E ancora, se hanno un basso addome fuso, penserei anche di spostarmi verso l'apertura. Quindi forse è il limite del baratro, difficile da sapere. Questa parte è un po' noiosa. C'è il bordo della nostra sacca proprio lì, alla fine della nostra sacca. Quindi questo sarà il processus vaginalis lassù. E a volte, devi semplicemente prenderlo e strapparlo. C'è il bordo della sacca, puoi vederlo proprio lì sulla punta del mio strumento. Quindi prenderò questo processo e lo strapperò. Quindi ora la nostra sacca dovrebbe essere abbassata. Ovviamente c'è anche una vena gonadica, che potrebbe sembrare e sentirsi simile. Non vuoi prenderlo e litigarlo. Non sempre lo vedi. Vas. Quindi sto cercando di creare quello che chiamo un solco, e voglio che la mia mesh si trovi nel solco. E mostrerò cosa significa, si spera, non molto tempo qui. Voglio che quella sacca erniaria sia molto, molto lontana dall'anello interno. E proverò anche, se è abbastanza grande, a stenderlo sopra la rete. Va bene, bene. Voglio che tutto questo sia malconcio. Voglio che sia appiccicoso e rimanga dove l'ho lasciato. Non sono sicuro di cosa sia. Ecco il bordo di scaffalatura del legamento inguinale che va là fuori. Non è facile da vedere, ma è lì che si trova. Un po' di nervosismo proprio lì sul bordo del mio strumento. Ancora una volta, sbatterò su questo cavo. C'è un lipoma qui? Non lo so. Non credo. Sembra grasso del cordone ombelicale. Il lipoma è sempre laterale. Quindi afferro il cavo, lo avvolgo, mi allungo dietro, afferro il lipoma. È esattamente lì che lo troverai. Se è lì, fai quel piccolo rollover. E tiratelo fuori da lì. Come ho detto, e c'è questo anello interno spalancato e scoppiato. Quindi, ancora una volta, voglio che questo lipoma sia molto basso. Sì, grazie. Quindi userò una rete per ernia inguinale Bard 3DMax, sinistra specifica per il lato e leggera. Chiunque guardi questo saprebbe: la maglia, il peso della maglia, il tipo di maglia, la fissazione della maglia, direi controversa. Lo faccio più o meno nel modo in cui lo faccio da molto, molto tempo, ovvero virare su Cooper's. Virare lateralmente il congiunte e il bordo di scaffalatura del legamento inguinale. Quando ho iniziato a farlo, usavo ProTack. Ora usiamo - quindi sì, abbiamo quello aperto, la cinghia di sicurezza e tutto il resto, Danielle? Sì, sì. Abbiamo qui il team pro-OR. Tutto è aperto e pronto per l'uso. Guardate quell'iliaco. Amico, è davvero qualcosa. Quindi c'è il cavo. Ok? C'è il cavo tutto malconcio, che è esattamente quello che voglio. Ok, diamo un'occhiata a questa roba qui. E si può vedere quanto siano un po' melmose e sanguinose le cose qui. E direi che questo è abbastanza tipico e sai, se metti un pollone qui, succhierai circa tre CC di sangue. Non lo farò oggi. A volte, lo faccio. E avverto i pazienti che avranno lividi e lo fanno. Una delle sfide di questi è, sai, questo cuscinetto adiposo qui. Potresti farmi sentire la mano sinistra, per favore? Hai detto a sinistra? Sì. Gentile. È fantastico, grazie. I pazienti hanno cuscinetti adiposi, hanno linfonodi, sai, e la domanda è cosa fare con loro. E di nuovo, penso che lascerò stare. Quindi, di nuovo, ho creato questo groove da qui. Voglio che la parte inferiore della mia rete sia in quel solco. Sì, ci arriveremo. Quindi voglio che tutto ciò che ho ridotto sia da questa parte della rete. Che è quello che sto facendo. Diamo un'occhiata qui. C'è qualcosa che possiamo? Quindi puoi vedere che ho iniziato a manipolare questo e abbiamo un po' di trasudamento che cercherò di ronzare. Non sono sicuro che sia così. Sì, vai avanti. A sinistra? Sì. Continua. Bello, grazie. E quando si fanno queste cose, si applica la cauterizzazione. Sì, penso che stiamo bene qui, fammi vedere questo. Quindi questo è osso. Non puoi sentirlo nell'audio, ma è difficile. E poi Cooper's è proprio lì. Si può vedere che ha un po' di osso, e poi a solo un paio di millimetri di distanza è in realtà quello di Cooper. Buono. Posso avere una cannula? Vediamo se riesco a tirare fuori un po' di quel sangue da lì. Grazie. Metterò una cannula qui dentro e vedrò se riesco a tirare fuori un paio di cc. Credo che se irrighi, lo spingerai dappertutto. Ok.

CAPITOLO 7

Alrighty. Quindi la rete che andremo a mettere, di nuovo, sapete, ecco la rete. Entra attraverso questa porta 10. Sì. Cercheremo di puntarlo da quella parte. Sì, vai avanti e tuffalo dentro. Immergilo con la fotocamera. Gentile. E lo chiamo un cubo di Rubik. Se voglio che questa coda vada in quella direzione, cosa che non faccio, allora devo fare in modo che qualcos'altro vada in questa direzione. Vediamo, cosa ci ho fatto qui? C'è una piccola M su questa rete che credo stia per mediale e ha una piccola freccia. Al momento non sono sicuro di quale sia la parte inferiore e quale sia la parte superiore della mia rete. Quella M è con il lato destro rivolto verso l'alto? Devo chiedere al pubblico da casa. Penso di sì. Sembra di sì. Tutti dicono di sì qui in sala operatoria. Quindi sì, di solito entra un po' più in modo pulito, ma questo significa solo che possiamo giocarci di più. A volte, puoi afferrare la rete e spostarla. A volte devi solo sbatterlo in posizione. Questa piccola coda deve scendere lateralmente in questa piccola tasca che abbiamo fatto. Vediamo se riesco a raddrizzare la parte superiore di questo. E questa era un'ernia indiretta, quindi semmai, sbaglierò a mantenerla più laterale. Se si trattasse principalmente di un'ernia diretta, allora potrei spostarla più medialmente. Vediamo se riesco a farlo salire sul soffitto. Vediamo se riesco a portare questo strumento su questo lato della rete. Alrighty. E ancora, una delle sfide per un TEP e penso in una certa misura anche per un TAPP. Metti questa rete lì dentro, perdi i tuoi punti di riferimento. All'improvviso, non riesci a capire dove si trova qualcosa. Vediamo, sì, guardiamo qui. Ok, quindi devi andare là fuori. Sì. Questo andrà giù nel mio groove di cui continuo a parlare. E ora vedrò se riesco a portarlo dove voglio. Gentile. Quindi non male. Ho visto di peggio. Una cosa che puoi fare se stai lottando con la rete come lo sono un po' io è: sì, graffatrice, per favore. Sappiamo che è in una buona posizione rispetto a Cooper's, quindi ... Sì, ingrandisci. Dov'è la mia M? Sì. Quindi è in una buona posizione rispetto a Cooper's. Quindi lo inseriremo. E di nuovo, farò quella cosa - l'osso. E poi spostatevi verso l'alto - potete vederlo, dolcemente. Quindi ora posso usare quel punto. Posso spostarlo intorno a quel punto di fissazione. Quindi lo porterò qui un po' più in basso. Bello, bello. Oh, bene. Vorrei che veniste qui un po' più avanti. Questo è raramente un problema che è troppo alto. Quindi il mio partner qui troverà la spina iliaca antero-superiore a sinistra e poi rimbalzerà - arriverà in un centimetro mediale e rimbalzerà solo un po'. Sì, vai avanti. Quindi in realtà è piuttosto in alto qui. Solo - sì, ASIS e solo un centimetro. Aspetta. Vediamo. Quindi sì, quindi penso che abbiamo detto che potevamo vedere il bordo della scaffalatura lì. Sto solo per mettere una virata. E di nuovo, non insisto su questo, mi limito a fare dolcemente... Cercherò di eliminare la maggior parte delle rughe. Se ha una ruga, non ne sono troppo preoccupato. Quando questo spazio crollerà, sarà comunque un po' rugoso. Quindi lo farò scivolare sul congiunto. E questo è tutto. Quello che voglio è che questa rete sia assolutamente tenuta premuta in questo spazio qui. Gentile. Ok. Proprio così, penso che sia assolutamente fondamentale. Gentile. Quindi ora rilasceremo il nostro pneumoperitoneo. Possiamo avere un ripido Trendelenburg inverso, per favore? Metti il nostro paziente in ripida t-burg inversa. E ora tutto si terrà in quel punto. E c'è l'ernia - cos'era la sacca erniaria che saliva sopra. È fantastico, fuori la fotocamera. Buono. È perfetto. Grazie. E questo è tutto.

CAPITOLO 8

Porte fuori, pallone per favore. E tu hai fatto saltare in aria quell'altro? L'ho fatto. Gentile. Accenderemo le luci della stanza, per favore. Ci siamo. Ed ecco come appare questo palloncino quando è gonfiato. Quindi spinge verso il basso e aiuta ad aprire quello spazio. E quello era il pallone da dissezione che abbiamo messo dentro. Quindi puoi vedere che non è un grande spazio, giusto? Tutto è piuttosto piccolo. E questo è tutto. Cercherò di far uscire la CO2 attraverso questa piccola incisione. Mettiamo un punto di sutura in questa guaina del retto anteriore. Abbasseresti un po' il letto? Benissimo. Sì. Perfetto. Sì. Gentile. E noi chiuderemo queste incisioni. Non facciamo nulla con questi cinque, sai, quaggiù, e questo è tutto. Ernia inguinale sinistra laparoscopica. Sì, pulito. Nessun esemplare, nessuna complicazione. Grazie. Grazie.

CAPITOLO 9

Quindi ho sentito che quel caso è andato molto bene. Penso che sia stato praticamente un TEP da manuale. Quando abbiamo fatto il nostro taglio ombelicale, eravamo immediatamente sul piano preperitoneale, potevamo vedere il muscolo retto, che ci aiuta a identificare esattamente dove ci troviamo. Quindi l'abbiamo scoperto subito. Il pallone è entrato, è esploso su entrambi i lati simmetricamente. Quindi abbiamo visto entrambe le parti - ha funzionato bene. E avevamo molto spazio, non c'era molto sanguinamento, la vescica non era d'intralcio, quindi tutto è andato molto bene. Sul lato destro, non abbiamo trovato alcuna ernia ricorrente sul lato destro. Sul lato sinistro, ancora una volta, qualcuno ha detto a questo paziente che aveva un'ernia femorale con un'ecografia, il che non ha alcun senso. Ma lui ha portato la mia attenzione e così ho detto che avremmo guardato a quello spazio. E ancora, ci saranno sempre grasso e linfonodi, e cose che passano attraverso tutti questi spazi. E così abbiamo trascorso un po' di tempo in più lì, ma non pensavo che rappresentasse una vera ernia lì. Ci sono solo cose normali che passano da lì. Ho trovato una bella ernia indiretta di grandi dimensioni. Ho tolto la sacca dal cavo. Ancora una volta, tutto, sai, più o meno secondo le regole. Penso che alla fine ho detto di sì, forse c'era questa piccola ruga in mezzo alla rete. Sai, penso che a tutti noi piaccia averlo lì dentro in modo assolutamente perfetto. Non credo che sia assolutamente essenziale. Penso solo che ci sia bisogno di copertura in aree chiave, cosa che penso abbiamo assolutamente raggiunto. Quindi ho pensato che fosse molto semplice e più o meno come funziona un TEP.