Réparation laparoscopique totalement extrapéritonéale (TEP) de la hernie inguinale gauche avec treillis

CHAPITRE 1

Randy Haluck, chirurgien à l’Université Penn State, Hershey Medical Center. Aujourd’hui, nous allons faire une réparation de hernie inguinale, qui se fera via la technique TEP, une réparation de maille extra-péritonéale totale, laparoscopique. C’est un homme d’une soixantaine d’années qui est entré, il avait déjà eu une réparation de hernie inguinale à droite lorsqu’il était enfant, mais une hernie inguinale gauche non compliquée et à peine symptomatique. Ainsi, lors de la réalisation d’un TEP, les étapes clés de cette procédure sont, tout d’abord, d’entrer dans le plan prépéritonéal. De toute évidence, c’est différent d’un TAPP, qui traverse l’abdomen et ce plan prépéritonéal est créé. Et c’est l’une des étapes les plus difficiles. Certains patients ont des couches fusionnées dans le bas-ventre, d’autres simplement comme ils sont, parfois, avec des incisions précédentes. J’utilise un ballon de dissection pour faire la création de cet espace. Parfois, il ne va tout simplement pas là où vous voulez qu’il aille, ou ils sont fusionnés sur la ligne médiane et un seul côté s’ouvre. Cela peut donc être l’un des défis. La première étape clé de la TEP est donc de créer cet espace prépéritonéal. La prochaine étape clé est vraiment de mettre vos deux ports dans une bonne position. Il n’y a pas beaucoup de variation, du moins que je connaisse, dans l’endroit où vont ces ports, surtout si vous voulez faire des hernies bilatérales. Je fais les deux dans la ligne médiane inférieure, ce qui me permet de réparer la gauche et la droite simultanément si en fait, ils ont ces hernies. Lorsque je planifie un patient pour une hernie unilatérale, je lui dis toujours que nous allons regarder de l’autre côté et que si nous trouvons une hernie accidentelle, nous la réparerons. Je ne pense pas que cela ait beaucoup de sens de réparer une hernie et de la laisser avec une hernie de l’autre côté. Ce sont donc des étapes clés. Et au-delà de cela, il s’agit simplement d’identifier l’anatomie appropriée, de faire attention à l’endroit où vous travaillez. De toute évidence, nous travaillons autour de structures critiques, de vaisseaux majeurs, de nerfs, vous savez, de choses qui saignent, de petites choses qui saignent, de ganglions lymphatiques, qui peuvent rendre l’opération, vous savez, un défi et de faire entrer le treillis et de le placer au bon endroit dans un endroit restreint. Un TEP est sans doute un espace de travail beaucoup plus restreint qu’un TAPP et la manipulation du treillis est un défi là-bas. Mais ce sont les étapes clés. Et la chose la plus importante est d’obtenir le bon plan prépéritonéal.

CHAPITRE 2

Nous préparons donc l’ombilic, le tubercule pubien et les épines iliaques antéro-supérieures droite et gauche. Attendez, si je pouvais en avoir pour le couvrir, ce serait reconnaissant, merci.

CHAPITRE 3

Nous allons donc faire une incision médiane juste en dessous de l’ombilic. Nous n’allons pas essayer d’entrer dans l’ombilic, nous allons essayer de passer par le fascia droit antérieur et dans le plan prépéritonéal. Certaines personnes vont s’éloigner de la ligne médiane, de la ligne médiane sur le côté. Je préfère aller directement sur la ligne médiane et... Incision. Partez de là. Génial. Juste s’attaquer carrément au fascia. Il nous donne une certaine réaction. Oui. Génial. Nous allons donc trouver le fascia droit. Nous allons le saisir et le remonter. Puissions-nous avoir un - nous l’avons ici, bien. Nous allons l’inciser et essayer d’entrer dans le plan prépéritonéal, qui serait à cet endroit avant la gaine du droit postérieur. Et la caractéristique fiable est de voir le muscle droit, que nous voyons ici très bien. Bon. Nous prendrons le ballon de dissection, s’il vous plaît. Gentil. Donc, l’une des clés ici est qu’il y a une tendance à aller trop en avant, c’est en fait à viser assez loin vers l’arrière. La tendance est d’essayer d’aller vers l’avant, et vous ne devriez jamais tomber. Nous voulons faire rebondir cela sur le tubercule pubien. Génial. Nous allons mettre notre appareil photo. Oui, laissez ça. Laisser celui-ci allumé ? oui. Ouais, j’ai enlevé le mien. Puissions-nous avoir baissé les lumières de la salle, s’il vous plaît. Ce ballon se trouve donc dans le plan prépéritonéal, idéalement. Oui. Bon. Et - l’autre côté, le côté clair. Nous allons donc gonfler lentement ce ballon. Nous cherchons du muscle au plafond, et c’est ce que nous voyons en fait. Gentil. Et nous pouvons déjà voir une sorte d’espace direct de ce côté. Oui. Gentil. Bon. Je vais juste mettre un peu de pression là-dessus. Donc, plutôt que sur un TAPP où vous faites cette dissection manuellement, ce ballon le fait pour nous. L’une des difficultés de ce cas est de savoir si ce ballon - c’est bien là-bas. Permettez-moi d’aborder cette question. Pouvons-nous avoir une position de Trendelenburg, s’il vous plaît ? Vous êtes bien là-bas. Je pense que la position de Trendelenburg aide avec à peu près n’importe quoi... C’est génial là-bas. Et si vous pouviez élever la table un peu. La position de Trendelenberg aide avec - c’est super, merci. À peu près n’importe quelle réparation de hernie inguinale. Il a peut-être fait réparer le... Il l’a fait quand il était plus jeune. Sur la droite. Alors oui, j’ai entendu dire qu’il en avait une quand il était enfant, on aurait dit qu’il avait une cicatrice sur l’aine droite. Donc, la vessie vers le bas, l’espace de Retzius. Quand je faisais ça, quand j’ai commencé à faire ça, je mettais toujours des bruitages. Récemment, nous n’avons pas mis de bruiteurs et c’est assez rare que nous ayons des problèmes. Peut-être que dans un cas sur 50, nous devrons drainer la vessie dans la salle d’opération. Mais nous permettons à ce ballon de rester gonflé pendant une minute ou deux pour comprimer les veines ici. Peut-être réduire le risque de saignement, mais. Alors je regarde juste autour de moi. Il y a la vessie. C’est peut-être la ligne médiane. Épigastriques à gauche. Je ne vois pas encore sa hernie. Je ne me souviens pas non plus de la taille de celui-ci. Parfois, nous ne les voyons que par échographie. Mais il y a sa preuve d’une réparation sur la droite. C’était lui qui avait le fémoral... Possible - oui. Possible ligature élevée. Ce patient m’a dit quand il est venu à la clinique que le technicien en échographie lui avait dit qu’il avait une hernie fémorale, mais le rapport disait en fait qu’il avait une hernie inguinale. Il y a donc une certaine confusion. Deux autres Kelly, s’il vous plaît. Nous allons donc dégonfler ce ballon. Bien, alors nous dégonflons ce ballon, nous le sortons, et je vais essayer de - oui, bien. Retirez-le avec - mettez votre doigt sur le pouce. Oui, voilà. Et tenez bon. Oui, merci. Gentil. Je vais essayer de garder le même endroit. Parfois, vous ne pouvez pas. Oui. Bien, autre ballon.

CHAPITRE 4

C’est donc le ballon de dissection. Et c’est un port qui a une pointe ballon et il a un - oui. Tout droit. Et voilà. Bon. Donc, la prochaine chose que je fais est d’insuffler. Nous allons donc prendre une pression de 15 haut débit. Je veux ouvrir cet espace. Nous mettrons notre appareil photo. Avec un peu de chance, nous sommes dans l’espace prépéritonéal là-bas. Nous allons gonfler ce ballon. C’est ce qu’on appelle un ballon structurel. Il faut vraiment le caler là-dessus. Ouais, peut-être mettre votre, oui, ouais. Et voilà. Voilà. Bon. D’accord. Vous pouvez donc voir ce ballon. Gentil. Et ensuite, nous allons faire en sorte que cela scelle. Vous êtes bien là-bas. Tant que les rides sont éliminées, nous allons faire en sorte que cela se scelle, puis nous allons verrouiller cela. Bon. D’accord, nous sommes donc dans l’espace prépéritonéal. Épigastriques à droite. Il s’agit en fait du rétropéritoine. Appareil photo à vous. Donc un espace qui n’est pas propice à l’hémostase. J’ai donc mis mes ports dans la ligne médiane, ce qui n’est pas toujours facile de dire exactement où se trouve la ligne médiane. Au contraire, je vais pécher de mon côté, de ce côté-ci. Je vais faire ces incisions super petites. Donc, un aussi bas que je peux aller et un aussi haut que je peux aller. Et même à cela, je peux les déplacer. Si je ne suis pas exactement sur la ligne médiane, je peux les déplacer où je veux aller. Et encore une fois, je vais me tromper, une fois qu’il a tendance à vouloir rouler sur la ligne médiane. Je vais donc m’exprimer de ce côté-ci. Dans un TEP, surtout plus que dans la plupart des opérations, les ports ne s’ancrent pas très bien. Donc, si vous n’êtes pas doux avec vos ports, ils commenceront à glisser et deviendront difficiles à gérer. Mon partenaire va donc d’abord jeter un coup d’œil rapide du côté asymptomatique. Nous allons enlever les lumières de la salle d’opération, s’il vous plaît. Juste pour s’assurer qu’il n’y a aucune preuve d’une hernie de ce côté.

CHAPITRE 5

Et je veux dire, nous n’allons pas devenir fous ici à la recherche de quelque chose. Super, merci. Donc, vous savez, oui. Y placer directement l’espace. Tout semble bien. Voici l’espace fémoral. Il y a la paroi médiale de la veine iliaque externe. Il s’agirait donc de l’espace fémoral. Il y a un peu de choses qui passent par là, mais c’est la nature de cet espace. Et elle va juste jeter un coup d’œil ici. Il suffit de trouver le bord de notre... Je ne pense même pas que vous ayez besoin de faire ça. Trouve le bord de notre sac là-bas, qui est un peu là. Donc, vous pouvez voir le, pouvez-vous indiquer où se trouve le point culminant ? Oui, juste là. Alors oui, peut-être qu’il suffit de chercher un lipome là-bas, mais oui, nous n’allons pas en faire trop de ce côté-ci. Il n’a pas de récidive évidente de ce côté. C’est très bien, je pense. C’est bien, oui, c’est bien. Levons simplement les yeux vers l’anneau interne. Oh regardez, c’est sympa et serré. Je pense que nous sommes bons là-bas. C’est tout ce que nous allons faire. Merci.

CHAPITRE 6

Alors maintenant, nous allons aller voir le côté symptomatique, ce qu’il est venu chercher. Alors, et pourriez-vous abaisser le lit d’un pouce ou deux ? Donc, c’est génial. Merci. Donc, les parties difficiles des TEP sont, premièrement, de faire en sorte que ce ballon vous donne un espace adéquat. Si les patients ont des incisions médianes basses où les couches de la paroi abdominale sont fusionnées, le ballonnet ne fonctionne pas. Parfois, ils ont comme une ligne médiane fusionnée, comme ici, qui ne laissera pas le ballon traverser la ligne médiane. Cela peut donc gâcher l’espace ici. Mais ici, il y a une certaine fusion. Je ne sais pas exactement pourquoi. Je vais essayer de le faire, mais c’est quelque chose que nous voyons assez fréquemment. C’est donc le premier défi. Si faire un TEP par ceci, par la dissection du ballon, c’est faire en sorte que le ballon crée l’espace que vous voulez et que vous attendez. Le deuxième défi est que vous n’avez pas les références de la cavité péritonéale. Donc, si je ne sais pas où se trouvent les choses, je peux simplement regarder du côté intra-abdominal et confirmer les choses. La première chose que je fais est ce que j’appelle une manœuvre de clic. J’essaie de trouver la symphyse pubienne et de faire ce petit clic, clic, clic, clic, clic. Je fais donc cliquer cet instrument par-dessus la symphyse pubienne. Il s’agit donc de la branche pubienne supérieure droite, la branche pubienne supérieure gauche. Ensuite, nous allons travailler uniquement du milieu au côté. Pouvez-vous zoomer là-dessus ?

Très souvent, certains traversent des navires ici. Il y en a déjà un ou deux qui suintent un peu. Nous allons bien voir son espace fémoral puisque le technicien lui a dit qu’il avait une hernie fémorale. Je ne sais pas s’il le sait encore ou pas. Ce sera son espace direct ici. Nous enlevons simplement cette graisse juste pour que nous puissions voir le fascia. Zoomez un peu là-dessus. Génial. Il a une hernie fémorale. Je pense que c’est assez subtil et assez bénin. Juste pour taquiner les choses. Ce n’est vraiment pas différent d’un TAPP à ce stade. C’est juste un peu là où se trouvent nos instruments. Et si nous avons une vue de l’endroit où se trouvent les instruments pendant que je travaille latéralement, vous verrez que d’un point de vue ergonomique, cette opération est un défi. C’est en quelque sorte la troisième raison. Donc, le premier défi du TEP est d’obtenir le ballon ou, vous savez, n’importe quelle autre dissection - certaines personnes le feront avec une dissection avec un doigt ou un instrument. Mais obtenir l’espace prépéritonéal comme vous le souhaitez, c’est le défi numéro un. Le défi numéro deux est de déterminer où se trouvent les choses lorsque vous n’avez pas cette référence intrapéritonéale. Et puis le défi numéro trois est l’ergonomie, mais aussi l’espace restreint. Il s’agit d’un très petit espace. Voici donc cet espace fémoral. Nous ne voyons pas vraiment, vous pouvez voir que je suis en quelque sorte en train de plonger dans le vif du sujet ici. Voici la paroi médiale de sa veine. Nous l’avons très bien vu il y a une seconde. Je ne pense pas qu’il ait une hernie fémorale. Je ne sais pas, je vais continuer à tirer sur ces petits vaisseaux qui vont saigner ici. Pouvez-vous prendre le Bovie, s’il vous plaît ? Je vais donc juste faire vibrer quelques-uns de ces petits récipients. Main droite, s’il vous plaît. Voilà, merci. Mais très soigneusement - oui, je vois - il y a quelque chose de grand et de bleu là-bas. oui. Il a un peu de choses ici. Donnons un coup de main à ce gars, s’il vous plaît. Oups, désolé. Oui. Gentil. Donc je suis vraiment... Je n’aurais pas affaire à cet espace avec ce type d’apparence s’il ne m’avait pas dit qu’il s’agissait d’une hernie fémorale. Je dirais que de nombreux patients vont avoir cette apparence. Oui, main droite, s’il vous plaît. Je pense que ce sont un peu comme des ganglions lymphatiques qui vont saigner et je vais laisser cela tranquille à ce stade. Revenons donc en arrière. Nous allons laisser cet espace fémoral tranquille.

Nous avons donc l’espace direct, l’espace fémoral. Maintenant, nous allons regarder le - trouver le cordon. Et cela se fait en allant simplement latéralement ici. Encore une fois, je pense que nous avons une vue extérieure de ce que font mes instruments. Et je soutiens qu’il n’y a rien d’autre que nous faisons en chirurgie qui utilise ces mouvements que je fais ici. Ces grands mouvements radicaux. Il n’y a pas grand-chose d’autre que nous faisons qui utilise ces mouvements. J’ai donc - voici son sac herniaire ici, qui remonte vers l’anneau interne. Débarrassez-vous de ce genre de choses.

Je cherche ce que j’appelle la courbe intérieure, c’est-à-dire le canal déférent qui arrive ici. Je vais prendre ce canal, l’accrocher et le pousser jusqu’ici. Il y a de mauvaises choses qui y vivent. Il n’y a vraiment pas grand-chose à faire ici. Donc, je déplace tout cela ici. Il y a son artère iliaque. C’est assez rare que vous le voyiez dans toute cette gloire, c’est vraiment quelque chose. Il ne s’agit donc que d’un sac herniaire, d’un canal et d’un vaisseau. Et maintenant, c’est un peu comme une opération ouverte. Vous saisissez le sac, le vas et les vaisseaux médialement. La manœuvre consiste à tirer sur le sac et à pousser vers le haut sur les autres choses. Je cherche donc le bord réel du sac, que je ne vois pas encore. C’est peut-être ici. Encore une fois, juste - les canaux et les récipients viennent médialement. Tout comme une opération ouverte. Continuez à travailler sur le sac. Vous voyez quelque chose de blanc, attrapez-le. Continuez à continuer. Attrapez ce qui ressemble à un sac. Un TEP est donc un peu mon approche de prédilection. Je n’aime pas les faire sur des patients qui ont un diastasis hémorragique. Encore une fois, il s’agit du rétropéritoine. L’hémostase et le rétropéritoine ne vont pas bien ensemble. Si les hernies sont plus grosses, je pencherais pour un TAPP. Et encore une fois, s’ils ont un bas-ventre fusionné, je penserais même à me diriger vers l’ouverture. Alors peut-être que c’est le bord du sac là-bas, difficile à savoir. Cette partie est quelque peu fastidieuse. Il y a le bord de notre sac juste là, au bout de notre sac. Ce sera donc le processus vaginalis là-haut. Et parfois, il suffit de l’attraper et de le déchirer. Il y a un bord de sac, vous pouvez le voir juste là sur le bout de mon instrument. Je vais donc saisir ce processus et je vais le déchirer. Alors maintenant, notre sac devrait être en panne. Il y a évidemment aussi une veine gonadique, qui peut ressembler et se sentir similaire. Vous ne voulez pas saisir cela et le lyser. Je ne le vois pas toujours. Vas. J’essaie donc de créer ce que j’appelle un groove, et je veux que mon maillage se tienne dans le groove. Et je vais montrer ce que cela signifie, espérons-le, pas trop longtemps ici. Je veux que ce sac herniaire soit loin, très loin de l’anneau interne. Et j’essaierai même, s’il est assez grand, d’essayer de le poser sur le grillage. D’accord, bien. Je veux que tout soit battu. Je veux qu’il soit collant et qu’il reste là où je l’ai laissé. Je ne sais pas ce que c’est. Voici le bord de l’étagère du ligament inguinal qui s’y trouve. Pas facile à voir, mais c’est comme ça. Des nerfs juste là sur le bord de mon instrument. Encore une fois, je vais battre ce cordon. Y a-t-il un lipome ici ? Sais pas. Je ne pense pas. Cela ressemble à de la graisse de cordon. Le lipome est toujours latéral. Alors j’attrape le cordon, je le roule, je tends la main derrière, j’attrape le lipome. C’est exactement là que vous allez le trouver. S’il est là, faites ce petit retournement. Et sortez ça de là. Comme je l’ai dit, il y a cet anneau interne grand ouvert et soufflé. Donc, encore une fois, je veux que ce lipome soit très bas. Oui, s’il vous plaît. Je vais donc utiliser un treillis pour hernie inguinale Bard 3DMax, spécifique au côté gauche et léger. Tous ceux qui regardent cela le savent : le maillage, le poids du maillage, le type de maille, la fixation du maillage est, je dirais, controversé. Je le fais à peu près comme je le fais depuis très, très longtemps, c’est-à-dire en m’attaquant à Cooper’s. Clouage latéral de la conjonction et du bord de l’étagère du ligament inguinal. Quand j’ai commencé à les faire, j’utilisais ProTack. Maintenant, nous utilisons - donc oui, nous l’avons ouvert, la sangle sécurisée et tout, Danielle ? Oui, oui. Nous avons l’équipe pro-OR ici. Tout est ouvert et prêt à partir. Regardez cette iliaque. Mec, c’est vraiment quelque chose. Voilà donc le cordon. D’accord? Il y a le cordon tout battu, c’est exactement ce que je veux. D’accord, regardons ce genre de choses ici. Et vous pouvez voir à quel point les choses sont un peu suintantes et sanglantes ici. Et je dirais que c’est assez typique et vous savez, si vous avez une ventouse ici, vous allez aspirer environ trois CC de sang. Je ne vais pas faire ça aujourd’hui. Parfois, je le fais. Et j’avertis les patients qu’ils vont avoir des ecchymoses et ils le font. L’un des défis de ceux-ci est, vous savez, ce coussinet adipeux ici. Pourriez-vous donner un bourdonnement à ma main gauche, s’il vous plaît ? Vous avez dit gauche ? oui. Gentil. C’est super, merci. Les patients ont des coussinets adipeux, ils ont des ganglions lymphatiques, vous savez, et la question est de savoir ce qu’il faut faire à leur sujet. Et encore une fois, je pense que je vais laisser cela de côté. Encore une fois, j’ai créé ce groove à partir d’ici. Je veux que le bas de mon filet soit dans cette rainure. Oui, nous y reviendrons. Je veux donc que tout ce que j’ai réduit soit de ce côté du maillage. C’est ce que je fais. Regardons ici. Y a-t-il quelque chose que nous puissions faire ? Vous pouvez donc voir que j’ai commencé à manipuler cela et nous avons un peu de suintement que je vais essayer de faire vibrer. Pas sûr que ce soit ça. Oui, allez-y. Gauche? Oui. Allez-y. Sympa, merci. Et lorsque vous faites ces choses, vous appliquez une cautérisation. Oui, je pense que nous sommes bien ici, laissez-moi juste voir ça. C’est donc de l’os. Vous ne pouvez pas l’entendre sur l’audio, mais c’est difficile. Et puis Cooper’s est juste là. Vous pouvez voir qu’il y a un peu d’os, et puis à quelques millimètres de là, c’est en fait Cooper’s. Bon. Puis-je avoir une canule ? Voyons si je peux faire sortir un peu de ce sang de là. Merci. Je vais juste mettre une canule ici et voir si je peux en retirer quelques cc. Je crois que si vous irriguez, vous allez simplement pousser cela dans tous les sens. D’accord.

CHAPITRE 7

Alrighty. Donc, le maillage que nous allons mettre, encore une fois, vous savez, voici le maillage. Entre par ce port 10. Oui. Nous allons essayer de le diriger de ce côté-là. Oui, allez-y et plongez-le. Plongez-le dedans avec l’appareil photo. Gentil. Et j’appelle cela un Rubik’s cube. Si je veux que cette queue aille dans cette direction, ce qui n’est pas le cas, alors je dois faire en sorte que quelque chose d’autre se passe dans cette direction. Voyons, qu’est-ce que j’ai fait ici ? Il y a un petit M sur ce maillage qui, je crois, signifie médial et il y a une petite flèche. Je ne sais pas quel est le bas et quel est le haut de mon maillage pour le moment. Est-ce que ce M est à l’endroit ? Je dois demander au public local. Je pense que c’est le cas. On dirait que c’est le cas. Tout le monde dit oui ici dans la salle d’opération. Alors oui, donc habituellement, il rentre un peu plus proprement, mais cela signifie simplement que nous pouvons jouer davantage avec. Parfois, vous pouvez saisir le grillage et le déplacer. Parfois, il suffit de le mettre en place. Cette petite queue doit descendre latéralement dans cette petite poche que nous avons faite. Voyons si je peux redresser le haut de celui-ci. Et c’était une hernie indirecte, donc si quoi que ce soit, je vais me tromper en la gardant plus latérale. S’il s’agissait principalement d’une hernie directe, alors je pourrais la trottiner plus médialement. Voyons si je peux le mettre au plafond. Voyons si je peux mettre cet instrument de ce côté du maillage. Alrighty. Et encore une fois, l’un des défis d’un TEP et, dans une certaine mesure, d’un TAPP aussi. Vous mettez ce maillage là-dedans, vous perdez vos repères. Tout d’un coup, vous n’arrivez plus à savoir où se trouve quoi que ce soit. Regardons, oui, regardons ici. D’accord, vous devez y aller. Oui. Cela va entrer dans mon rythme dont je n’arrête pas de parler. Et maintenant, je vais voir si je peux l’amener là où je le veux. Gentil. Donc pas mal. J’ai vu pire. Une chose que vous pouvez faire si vous avez du mal avec le maillage comme je le fais un peu, c’est - oui, tacker, s’il vous plaît. Nous savons qu’il est bien placé par rapport à Cooper’s, alors nous allons... Oui, zoomez. Où est mon M ? Oui. Il est donc bien placé par rapport à Cooper’s. Nous allons donc l’ajouter. Et encore une fois, je vais faire cette chose - l’os. Et puis montez juste - vous pouvez le voir, doux. Alors maintenant, je peux utiliser ce point. Je peux le déplacer autour de ce point de fixation. Je vais donc le descendre ici juste un peu. Sympa, sympa. Parfait. J’aimerais que vous veniez ici juste un peu. C’est rarement un problème qu’il soit trop élevé. Donc, mon partenaire ici va trouver la colonne iliaque antéro-supérieure sur la gauche, puis rebondir - venir dans un centimètre médial et rebondir juste un peu. Oui, allez-y. C’est donc en fait assez haut ici. Juste - oui, ASIS et juste un centimètre. Attends. Voyons. Donc oui, donc je pense que nous avons dit que nous pouvions voir le bord de l’étagère là-bas. Je vais juste mettre un clou dedans. Et encore une fois, je n’insiste pas, je me contente de doucement... Je vais essayer d’éliminer la plupart des rides. S’il y a une ride, je ne m’en inquiète pas trop. Lorsque cet espace s’effondrera, il sera de toute façon un peu ridé. Je vais donc le glisser sur le conjoint. Et c’est tout. Ce que je veux, c’est ce maillage absolument maintenu dans cet espace ici. Gentil. D’accord. C’est ce que je pense être absolument essentiel. Gentil. Nous allons donc maintenant libérer notre pneumopéritoine. Pouvons-nous avoir un Trendelenburg inversé raide, s’il vous plaît ? Mettez notre patient dans un t-burg inversé abrupt. Et maintenant, tout va se dérouler à cet endroit. Et il y a la hernie - ce qui était le sac herniaire qui remontait par-dessus. C’est génial, caméra sortie. Bon. C’est parfait. Merci. Et c’est tout.

CHAPITRE 8

Ports out, ballon s’il vous plaît. Et vous avez fait exploser cet autre ? Oui, j’ai fait. Gentil. Nous allons allumer les lumières de la salle, s’il vous plaît. C’est parti. Et voici à quoi ressemble ce ballon lorsqu’il est gonflé. Donc, il pousse vers le bas et aide à ouvrir cet espace. Et c’était le ballon de dissection que nous avons mis dedans. Vous pouvez donc voir que ce n’est pas un grand espace, n’est-ce pas ? Tout cela est assez minuscule. Et c’est à peu près tout. Je vais essayer d’évacuer le CO2 par cette petite incision ici. Nous mettons un point dans cette gaine du droit antérieur. Abaisseriez-vous un peu le lit ? Génial. oui. Parfait. oui. Gentil. Et nous allons simplement fermer ces incisions. Nous ne faisons rien avec ces cinq, vous savez, ici-bas, et c’est à peu près tout. Hernie inguinale gauche laparoscopique. Oui, propre. Pas d’échantillons, pas de complications. Merci. Merci.

CHAPITRE 9

J’ai donc senti que cette affaire s’était très bien passée. Je pense que c’était à peu près un manuel TEP. Lorsque nous avons fait notre coupe ombilicale, nous étions immédiatement en plein dans le plan prépéritonéal, nous pouvions voir le muscle droit, ce qui nous aide à identifier exactement où nous sommes. Nous l’avons donc trouvé tout de suite. Le ballon est entré, a gonflé des deux côtés symétriquement. Nous avons donc vu les deux côtés - cela a bien fonctionné. Et nous avions beaucoup d’espace, pas beaucoup de saignements, la vessie n’était pas gênante, donc tout s’est très bien passé. Sur le côté droit, nous n’avons pas trouvé de hernie récurrente sur le côté droit. Du côté gauche, encore une fois, quelqu’un a dit à ce patient qu’il avait une hernie fémorale à l’échographie, ce qui n’a aucun sens. Mais il a attiré mon attention sur ce point, alors j’ai dit que nous allions examiner cet espace. Et encore une fois, il y aura toujours de la graisse et des ganglions lymphatiques, et des choses qui traversent tous ces espaces. Nous avons donc passé un peu plus de temps là-bas, mais je ne pensais pas que cela représentait une véritable hernie là-bas. Il y a juste des choses normales qui passent par là. J’ai trouvé une belle et grande hernie indirecte. J’ai enlevé le sac du cordon. Encore une fois, tout, vous savez, à peu près dans les règles. Je pense qu’à la fin j’ai dit oui, il y avait peut-être cette petite ride au milieu du grillage. Vous savez, je pense que nous aimons tous l’avoir là-dedans absolument parfaitement. Je ne pense pas que ce soit absolument essentiel. Je pense simplement qu’il faut couvrir des domaines clés, ce que nous avons absolument fait. J’ai donc pensé que c’était très simple et à peu près comme ça que se passe un TEP.