Reparación laparoscópica de hernia inguinal indirecta izquierda totalmente extraperitoneal (TEP) con malla

CAPÍTULO 1

Randy Haluck, cirujano de la Universidad Estatal de Pensilvania, Centro Médico Hershey. Hoy vamos a hacer una reparación de hernia inguinal, que será mediante la técnica TEP, reparación total extra peritoneal, con malla laparoscópica. Es un señor de unos 60 años que entró, tenía una reparación previa de hernia inguinal en la derecha cuando era niño, pero una hernia inguinal del lado izquierdo sin complicaciones, apenas sintomática. Por lo tanto, al realizar un TEP, los pasos clave para este procedimiento son, en primer lugar, entrar en el plano preperitoneal. Obviamente, eso es diferente a un TAPP, que pasa por el abdomen y se crea ese plano preperitoneal. Y ese es uno de los pasos más desafiantes. Algunos pacientes tienen capas fusionadas en la parte inferior del abdomen, algunos tal como están, a veces, con incisiones previas. Utilizo un globo de disección para hacer la creación de ese espacio. A veces, simplemente no va a donde quieres que vaya, o están fusionados en la línea media y solo se abre un lado. Así que ese puede ser uno de los desafíos. Por lo tanto, el primer paso clave para la TEP es crear ese espacio preperitoneal. El siguiente paso clave es conseguir que los dos puertos estén en una buena posición. No hay mucha variación, al menos que yo sepa, en el lugar donde van estos puertos, especialmente si quieres hacer hernias bilaterales. Hago ambas cosas en la línea media baja y eso me permite reparar la izquierda y la derecha simultáneamente si de hecho, tienen esas hernias. Cuando programo a un paciente para una hernia unilateral, siempre le aconsejo que vamos a mirar al otro lado y si encontramos una hernia incidental, la repararíamos. No creo que tenga mucho sentido reparar una hernia y dejarlos con una hernia en el otro lado. Así que esos son pasos clave. Y más allá de eso, se trata de identificar la anatomía adecuada, tener cuidado con el lugar donde se trabaja. Obviamente, estamos trabajando alrededor de estructuras críticas, vasos sanguíneos principales, nervios, ya sabes, cosas que sangrarán, pequeñas cosas que sangrarán, ganglios linfáticos, que pueden hacer que la operación, ya sabes, sea un desafío y colocar la malla y colocarla en el lugar correcto en un lugar estrecho. Podría decirse que un TEP es un espacio de trabajo mucho más estrecho que un TAPP y la manipulación de mallas y demás es un desafío allí. Pero esos son los pasos clave. Y lo más importante es conseguir que el plano preperitoneal sea correcto.

CAPÍTULO 2

Así que estamos preparando el ombligo, el tubérculo púbico y las espinas ilíacas anterosuperiores derecha e izquierda. Espera, si pudiera tener algo para cubrirlo, sería agradecido, gracias.

CAPÍTULO 3

Así que vamos a hacer una incisión en la línea media justo debajo del ombligo. No vamos a tratar de entrar en el ombligo, vamos a tratar de pasar por la fascia del recto anterior y en el plano preperitoneal. Algunas personas se irán a la línea media, fuera de la línea media según el costado. Prefiero ir directamente a la línea media y... Incisión. A partir de ahí. Bien. Simplemente se inclinó sin rodeos hasta la fascia. Nos está dando alguna reacción. Sí. Bien. Así que vamos a encontrar la fascia recta. Vamos a agarrar eso y tirar de él. Que tengamos un... lo tenemos aquí, bien. Vamos a hacer una incisión y tratar de entrar en el plano preperitoneal, que estaría en este lugar anterior a la vaina del recto posterior. Y la característica confiable es ver el músculo recto, que vemos aquí muy bien. Bien. Tomaremos el globo de disección, por favor. Muy bien. Así que una de las claves aquí es que hay una tendencia a ir demasiado hacia adelante, en realidad es ir a apuntar bastante hacia atrás. La tendencia es tratar de ir hacia atrás, y nunca debes caerte. Queremos que eso rebote en el tubérculo púbico. Bien. Vamos a poner nuestra cámara. Sí, déjalo puesto. ¿Dejarlo puesto? Sí. Sí, me quité el mío. Que podamos apagar las luces de la habitación, por favor. Por lo tanto, este balón está en el plano preperitoneal, idealmente. Sí. Bien. Y el otro lado, el lado claro. Así que vamos a inflar lentamente este globo. Buscamos músculo en el techo, que es lo que de hecho estamos viendo. Muy bien. Y ya podemos ver una especie de espacio directo en ese lado. Sí. Muy bien. Bien. Solo voy a poner un poco de presión sobre esto. Entonces, en lugar de un TAPP en el que se hace esta disección manualmente, este globo lo hace por nosotros. Una de las dificultades de este caso es si este globo, eso es bueno allí. Permítanme plantear eso. ¿Podemos tener alguna posición sobre Trendelenburg, por favor? Estás bien ahí. Creo que la posición de trendelenburg ayuda con casi cualquier... Eso es genial allí. Y si subieras un poco la mesa. La posición de Trendelenberg ayuda, eso es genial, gracias. Casi cualquier reparación de hernia inguinal. Es posible que haya tenido una reparación en el... Lo hizo cuando era más joven. A la derecha. Así que sí, escuché que tuvo uno cuando era niño, parecía que tenía una cicatriz sobre la ingle derecha. Así que vejiga hacia abajo, espacio de Retzius. Cuando hice esto, cuando empecé a hacer esto, siempre puse Foleys. Recientemente, no hemos estado poniendo Foleys y es bastante raro que tengamos problemas. Tal vez como uno de cada 50 casos, tendremos que drenar la vejiga en el quirófano. Pero estamos permitiendo que este globo permanezca inflado durante uno o dos minutos para comprimir las venas aquí. Tal vez reducir el riesgo de sangrado, pero. Así que solo estoy mirando a mi alrededor. Hay vejiga. Esa podría ser la línea media allí. Epigástricas a la izquierda. Todavía no veo su hernia. Tampoco recuerdo el tamaño de la misma. A veces, solo los vemos por ultrasonido. Pero ahí está su evidencia de una reparación en la derecha. Él era el que tenía la femoral... Posible, sí. Posible ligadura alta. Este paciente me dijo cuando vino a la clínica que el técnico de ultrasonido le dijo que tenía una hernia femoral, pero el informe en realidad decía que tenía una hernia inguinal. Así que hay cierta confusión. Dos Kellys más, por favor. Así que vamos a desinflar este globo. Bien, así que desinflamamos ese globo, lo sacamos y voy a intentarlo, sí, bien. Sácalo con el dedo pulgar. Sí, ahí lo tienes. Y aguanta esto. Sí, gracias. Muy bien. Voy a tratar de mantener el mismo lugar. A veces no se puede. Sí. Bien, otro globo.

CAPÍTULO 4

Así que ese es el globo de disección. Y este es un puerto que tiene una punta de globo y tiene un - sí. Directamente hacia abajo. Aquí vamos. Bien. Así que lo siguiente que hago es insuflar. Así que tomaremos una presión de 15 de alto flujo. Quiero abrir ese espacio. Pondremos nuestra cámara. Esperemos que estemos en el espacio preperitoneal. Vamos a inflar este globo. Se llama globo estructural. Realmente tengo que meterlo ahí. Sí, tal vez pongas tu, sí, sí. Aquí vamos. Aquí tienes. Bien. Bien. Así que puedes ver este globo. Muy bien. Y luego vamos a sellar esto. Eres bueno allí. Mientras las arrugas estén fuera, vamos a hacer que se selle y luego vamos a bloquearlo. Bien. Bien, estamos en el espacio preperitoneal. Epigástricas a la derecha. Es efectivamente el retroperitoneo. Cámara para ti. Es decir, un espacio que no es propicio para la hemostasia. Así que coloco mis puertos en la línea media, que no siempre es fácil de saber dónde está exactamente la línea media. En todo caso, voy a errar de mi lado, de este lado. Voy a hacer estas incisiones muy pequeñas. Así que uno tan bajo como pueda ir y otro tan alto como pueda ir. E incluso en eso, puedo moverlos. Si no estoy exactamente en la línea media, puedo moverlos a donde quiera ir. Y de nuevo, voy a errar hacia, una vez que tienda a querer salirse de la línea media. Así que voy a volar hacia este lado. En un TEP, especialmente más que en la mayoría de las operaciones, los puertos no anclan muy bien. Por lo tanto, si no es cuidadoso con sus puertos, comenzarán a deslizarse y se volverán difíciles de manejar. Así que mi pareja primero va a echar un vistazo rápido al lado asintomático. Vamos a quitar las luces del quirófano, por favor. Solo para asegurarse de que no haya evidencia de una hernia en este lado.

CAPÍTULO 5

Y quiero decir, no nos vamos a volver locos aquí buscando algo. Genial, gracias. Así que, ya sabes, sí. Espacio directo allí. Todo eso se ve bien. Aquí está el espacio femoral. Está la pared medial de la vena ilíaca externa. Así que ese sería el espacio femoral allí. Hay un poco de cosas que pasan por allí, pero esa es la naturaleza de ese espacio. Y ella va a echar un vistazo aquí. Solo encuentra el borde de nuestro... No creo que sea necesario hacer eso. Encuentra el borde de nuestro saco allí, que está un poco ahí. Así que puedes ver el, ¿puedes señalar dónde está el punto culminante? Sí, ahí mismo. Así que sí, tal vez solo busquen un lipoma allí, pero sí, no vamos a hacer demasiado de este lado. No tiene una recurrencia obvia de este lado. Eso está bien, creo. Eso es bueno, sí, eso es bueno. Miremos hacia el anillo interno allí. Oh, mira, eso es bonito y apretado. Creo que estamos bien ahí. Eso es todo lo que vamos a hacer. Gracias.

CAPÍTULO 6

Así que ahora vamos a ver el lado sintomático, para qué vino. Entonces, ¿y podrías bajar la cama una o dos pulgadas más? Entonces, eso es genial. Gracias. Por lo tanto, las partes desafiantes de los TEP son, en primer lugar, conseguir que ese globo te dé un espacio adecuado. Si los pacientes tienen incisiones en la línea media baja donde las capas de la pared abdominal están fusionadas, entonces el balón no funciona. A veces, tienen como una línea media fusionada, como aquí, que no deja que el globo cruce la línea media. Así que eso puede estropear el espacio aquí. Pero aquí, tiene algo de fusión. No sé exactamente por qué. Voy a intentarlo, pero es algo que vemos con cierta frecuencia. Así que ese es el primer desafío. Si se hace un TEP por esto, por la disección con balón se consigue que el balón cree el espacio que quieres y que esperas. El desafío número dos es que no tiene las referencias de la cavidad peritoneal. Entonces, si estoy confundido sobre dónde están las cosas, puedo mirar desde el lado intraabdominal y confirmar las cosas. Lo primero que hago es lo que yo llamo una maniobra de clic. Trato de encontrar la sínfisis púbica y hago este pequeño clic, clic, clic, clic, clic, clic. Así que estoy haciendo que este instrumento haga clic sobre la sínfisis púbica. Así que esta es la rama púbica superior derecha, la rama púbica superior izquierda. Entonces vamos a trabajar solo de media a lateral. ¿Puedes acercarte a eso?

Muy a menudo, algunos cruzan barcos aquí. Ya hay uno o dos que están rezumando un poco. Vamos a ver bien su espacio femoral, ya que el técnico le dijo que tiene una hernia femoral. No sé si lo hace todavía o no. Este va a ser su espacio directo aquí. Solo estamos sacando esta grasa solo para que podamos ver la fascia. Acércate un poco a eso. Bien. Tiene una hernia femoral. Creo que es bastante sutil y bastante benigno. Solo desentrañando las cosas. Esto realmente no es diferente a un TAPP en este momento. Es un poco donde están nuestros instrumentos. Y si tenemos una visión de dónde están los instrumentos mientras estoy trabajando lateralmente, verás que ergonómicamente, esta operación es un desafío. Esa es más o menos la tercera razón. Por lo tanto, el primer reto del TEP es conseguir el balón o, ya sabes, cualquier otra disección, algunas personas lo harán con una disección de dedos o una disección de instrumentos. Pero conseguir el espacio preperitoneal como lo quieres, ese es el reto número uno. El reto número dos es averiguar dónde están las cosas cuando no tienes esa referencia intraperitoneal. Y luego el desafío número tres es la ergonomía, también el espacio reducido. Este es un espacio muy pequeño. Así que aquí está este espacio femoral. Realmente no vemos, puedes ver que me estoy sumergiendo en eso aquí. Aquí está la pared medial de su vena. Lo vimos muy bien hace un segundo. No creo que tenga una hernia femoral. No sé, voy a seguir tirando de estos pequeños recipientes que van a sangrar aquí. ¿Puedes agarrar el Bovie, por favor? Así que voy a zumbar un par de estos pequeños recipientes. Mano derecha, por favor. Ahí vamos, gracias. Pero con mucho cuidado, sí, estoy viendo, hay algo grande y azul allí. Sí. Tiene un poco de cosas aquí. Vamos a darle a este tipo la mano derecha, por favor. Vaya, lo siento. Sí. Muy bien. Así que estoy realmente... No estaría lidiando con este espacio con este tipo de apariencia a menos que me dijera que había una hernia femoral. Yo diría que muchos pacientes van a tener esta apariencia. Sí, mano derecha, por favor. Creo que estos son como ganglios linfáticos que van a sangrar y voy a dejar eso en este momento. Así que retrocedamos. Vamos a dejar ese espacio femoral en paz.

Así que tenemos el espacio directo, el espacio femoral. Ahora vamos a ver el - encuentra el cable. Y esto se hace simplemente yendo lateralmente aquí. Una vez más, creo que estamos obteniendo una visión externa de lo que están haciendo mis instrumentos. Y sostengo que no hay nada más que hagamos en cirugía que use estos movimientos que estoy haciendo aquí. Estos grandes movimientos radicales. No hay mucho más que hagamos que use esos movimientos. Así que tengo, aquí está su saco de hernia, subiendo hacia el anillo interno. Quita estas cosas del camino.

Estoy buscando lo que yo llamo la curva interior, que son los conductos deferentes que vienen por aquí. Voy a tomar ese vaso y engancharlo y empujarlo hacia acá. Hay cosas malas que viven allí. Realmente no hay mucho aquí para lastimar. Así que muevo todo esto aquí. Ahí está su arteria ilíaca. Es bastante raro que lo veas en toda esa gloria, eso es realmente algo. Así que esto es solo el saco herniario, los conductos y los vasos. Y ahora esto es como una operación abierta. Se agarra el saco, el conducto y los vasos por vía medial. La maniobra consiste en tirar hacia abajo del saco y empujar hacia arriba las otras cosas. Así que estoy buscando el borde real del saco, que todavía no veo. Podría estar aquí. De nuevo, sólo, los vasos y los vasos vienen medialmente. Al igual que una operación abierta. Sigue trabajando en el saco. Si ves algo blanco, agárralo. Sigue adelante. Agarra lo que parece un saco. Así que un TEP es un poco mi enfoque favorito. No me gusta hacer esto en pacientes que tienen una diástasis hemorrágica. De nuevo, se trata del retroperitoneo. La hemostasia y el retroperitoneo no van bien juntos. Si las hernias son más grandes, me inclinaría por un TAPP. Y de nuevo, si tienen la parte inferior del abdomen fusionada, incluso pensaría en moverme hacia la abertura. Así que tal vez ese sea el borde del saco allí, difícil de saber. Esta parte es algo tediosa. Ahí está el borde de nuestro saco justo ahí, al final de nuestro saco. Así que este será el processus vaginalis allá arriba. Y a veces, tienes que agarrarlo y romperlo. Hay un borde de saco, se puede ver justo ahí en la punta de mi instrumento. Así que voy a agarrar este processus y lo voy a rasgar. Así que ahora nuestro saco debería estar abajo. Obviamente, también hay una vena gonadal, que podría verse y sentirse similar. No quieres agarrar eso y lisarlo. No siempre lo veas. Vas. Así que estoy tratando de crear lo que llamo una ranura, y quiero que mi malla se mantenga en la ranura. Y mostraré lo que eso significa en, espero, no mucho tiempo aquí. Quiero que el saco de la hernia esté muy, muy lejos del anillo interno. E incluso intentaré, si es lo suficientemente grande, tratar de colocarlo encima de la malla. Está bien, bien. Quiero que esto esté todo golpeado. Quiero que sea pegajoso y que se quede donde lo dejé. No estoy seguro de qué es esto. Aquí está el borde de estantería del ligamento inguinal que sale por ahí. No es fácil de ver, pero ahí es donde está. Unos nervios justo ahí en el borde de mi instrumento. De nuevo, voy a golpear esta cuerda. ¿Hay un lipoma aquí? No sé. No creo. Eso parece grasa de cordón. El lipoma es siempre lateral. Así que agarro el cordón, lo enrollo, estiro la mano hacia atrás, agarro el lipoma. Ahí es exactamente donde lo vas a encontrar. Si está ahí, haz ese pequeño rollover. Y sacar eso de ahí. Como dije, y hay un anillo interno abierto de par en par, reventado. Así que, de nuevo, quiero que este lipoma esté muy abajo. Sí, por favor. Así que voy a usar una malla de hernia inguinal Bard 3DMax, específica para el lado izquierdo y liviana. Cualquiera que vea esto sabrá: la malla, el peso de la malla, el tipo de malla, la fijación de la malla es, yo diría, controvertido. Lo hago más o menos de la manera en que lo he estado haciendo durante mucho, mucho tiempo, que es tacear a Cooper's. Clavar lateralmente la unión y el borde de la estantería del ligamento inguinal. Cuando empecé a hacer esto, estaba usando ProTack. Ahora usamos, así que sí, tenemos eso abierto, la correa de seguridad y todo, Danielle. Sí, sí. Tenemos al equipo pro-OR aquí. Todo está abierto y listo para funcionar. Mira esa ilíaca. Hombre, eso es realmente algo. Así que ahí está el cable. ¿Bien? Ahí está el cable todo golpeado, que es exactamente lo que quiero. Bien, echemos un vistazo a estas cosas aquí. Y puedes ver lo sucias y sangrientas que están las cosas aquí. Y yo diría que esto es bastante típico y ya sabes, si metes un chupón aquí, vas a succionar unos tres CC de sangre. No voy a hacer eso hoy. A veces, lo hago. Y les advierto a los pacientes que van a tener moretones y los tienen. Así que uno de los desafíos de estos es, ya sabes, esta almohadilla de grasa aquí. ¿Podrías zumbar mi mano izquierda, por favor? ¿Dijiste izquierda? Sí. Muy bien. Eso es genial, gracias. Los pacientes tienen almohadillas de grasa, tienen ganglios linfáticos, ya sabes, y la pregunta es qué hacer con ellos. Y de nuevo, creo que voy a dejar eso en paz. Así que, de nuevo, he creado este ritmo a partir de aquí. Quiero que la parte inferior de mi malla esté en esa ranura. Sí, llegaremos a eso. Así que quiero que todo lo que he reducido esté de este lado de la malla. Que es lo que estoy haciendo. Echemos un vistazo aquí. ¿Hay algo que podamos hacer? Así que puedes ver que empecé a manipular esto y tenemos algo de supuración que voy a tratar de zumbar. No estoy seguro de que eso sea todo. Sí, adelante. ¿Izquierda? Sí. Adelante. Muy bien, gracias. Y cuando estás haciendo estas cosas, estás aplicando cauterización. Sí, creo que estamos bien aquí, déjame ver esto. Así que esto es hueso. No puedes escuchar esto en el audio, pero eso es difícil. Y luego Cooper's está justo ahí. Se puede ver que tiene algo de hueso, y luego, a solo un par de milímetros de distancia, en realidad es de Cooper. Bien. ¿Puedo tener una cánula? Vamos a ver si puedo sacar algo de esa sangre de allí. Gracias. Voy a poner una cánula aquí y ver si puedo sacar un par de cc. Creo que si riegas, vas a empujar esto por todos lados. Bien.

CAPÍTULO 7

Alrighty. Así que la malla que vamos a poner, de nuevo, ya sabes, aquí está la malla. Entra a través de este puerto 10. Sí. Vamos a tratar de apuntar hacia ese lado. Sí, adelante, sumérgete en él. Sumérgelo con la cámara. Muy bien. Y yo llamo a esto un cubo de Rubik. Si quiero que esta cola vaya en esa dirección, que no lo hago, entonces tengo que hacer que otra cosa vaya en esta dirección. A ver, ¿qué hice aquí? Hay una pequeña M en esta malla que creo que significa medial y tiene una pequeña flecha. No estoy seguro de cuál es la parte inferior y cuál es la parte superior de mi malla en este momento. ¿Es esa M al revés? Tengo que preguntarle al público local. Creo que sí. Parece que sí. Todo el mundo dice que sí aquí en el quirófano. Así que sí, por lo general, entra un poco más limpio, pero eso solo significa que podemos jugar más con él. A veces, puedes agarrar la malla y moverla. A veces solo tienes que encajarlo en su lugar. Esta pequeña cola tiene que ir lateralmente hacia abajo en este pequeño bolsillo que hicimos. Vamos a ver si puedo enderezar la parte superior de esto. Y esta fue una hernia indirecta, así que en todo caso, voy a errar al mantenerla más lateral. Si se tratara principalmente de una hernia directa, entonces podría deslizarla más medialmente. Vamos a ver si puedo poner esto en el techo. Vamos a ver si puedo conseguir este instrumento en este lado de la malla. Alrighty. Y, de nuevo, uno de los desafíos para un TEP y creo que hasta cierto punto también para un TAPP. Si pones esta malla ahí, pierdes tus puntos de referencia. De repente, no puedes averiguar dónde está nada. Veamos, sí, miremos aquí. Bien, entonces tienes que salir. Sí. Esto va a entrar en mi ritmo del que sigo hablando. Y ahora veré si puedo llevar esto a donde quiero. Muy bien. Así que no está mal. He visto cosas peores. Una cosa que puedes hacer si estás luchando con la malla como yo lo estoy haciendo un poco es: sí, tachuela, por favor. Sabemos que está en un buen lugar sobre Cooper's, así que ... Sí, acércate. ¿Dónde está mi M? Sí. Así que está en un buen lugar sobre el de Cooper. Así que lo añadiremos. Y de nuevo, voy a hacer eso: hueso. Y luego muévete hacia arriba, puedes verlo, suave. Así que ahora puedo usar ese punto. Puedo moverlo alrededor de ese punto de fijación. Así que voy a traerlo aquí un poquito. Bonito, bonito. Oh, bueno. Me gustaría que vinieras aquí un poco. Esto rara vez es un problema de que sea demasiado alto. Así que mi compañero aquí va a encontrar la espina ilíaca anterosuperior a la izquierda y luego rebotar, entrar en un centímetro medial y rebotar solo un poco. Sí, adelante. Así que eso es en realidad bastante alto aquí. Sólo, sí, ASIS y solo un centímetro. Espera. Veamos. Así que sí, creo que dijimos que podíamos ver el borde de la estantería allí. Voy a poner una tachuela. Y de nuevo, no presiono en esto, solo suavemente... Voy a tratar de sacar la mayoría de las arrugas. Si tiene una arruga, no me preocupa demasiado. Cuando este espacio colapse, va a estar un poco arrugado, de todos modos. Así que voy a deslizar esto hacia arriba en el conjunto. Y eso es todo. Lo que sí quiero es que esta malla se mantenga absolutamente sujeta en este espacio aquí. Muy bien. Bien. Así de simple es lo que creo que es absolutamente crítico. Muy bien. Así que ahora vamos a liberar nuestro neumoperitoneo. ¿Podemos tener un Trendelenburg inverso empinado, por favor? Coloque a nuestro paciente en una t-burg empinada y en reversa. Y ahora todo se va a llevar a cabo en ese lugar. Y ahí está la hernia, ¿qué era el saco de la hernia que subía por encima? Eso es genial, cámara fuera. Bien. Eso es perfecto. Gracias. Y eso es todo.

CAPÍTULO 8

Puertos fuera, globo por favor. ¿Y volaste ese otro? Así es. Muy bien. Encenderemos las luces de la habitación, por favor. Aquí vamos. Y así es como se ve este globo cuando está inflado. Así que empuja hacia abajo y ayuda a abrir ese espacio. Y ese fue el globo de disección que pusimos. Así que puedes ver que no es un gran espacio, ¿verdad? Todo es bastante pequeño. Y eso es todo. Voy a tratar de sacar el CO2 a través de esta pequeña incisión aquí. Ponemos una sutura en esta vaina del recto anterior. ¿Bajarías un poco la cama? Bien. Sí. Perfecto. Sí. Muy bien. Y simplemente cerraremos estas incisiones. No hacemos nada con estos cinco, ya sabes, aquí abajo, y eso es todo. Hernia inguinal izquierda laparoscópica. Sí, limpio. Sin especímenes, sin complicaciones. Gracias. Gracias.

CAPÍTULO 9

Así que sentí que ese caso salió muy bien. Creo que fue más o menos un TEP de libro de texto. Cuando hicimos nuestro corte umbilical, inmediatamente estábamos justo en el plano preperitoneal, podíamos ver el músculo recto, lo que nos ayuda a identificar exactamente dónde estamos. Así que lo encontramos de inmediato. El globo entró, explotó por ambos lados simétricamente. Así que vimos ambos lados, eso funcionó bien. Y teníamos mucho espacio, no sangraba mucho, la vejiga no estorbaba, así que todo salió muy bien. En el lado derecho, no encontramos ninguna hernia recurrente en el lado derecho. En el lado izquierdo, de nuevo, alguien le dijo a este paciente que tenía una hernia femoral por una ecografía, lo que no tiene ningún sentido. Pero él me llamó la atención, así que le dije que miraríamos ese espacio. Y de nuevo, siempre va a haber grasa y ganglios linfáticos, y cosas que atraviesan todos estos espacios. Así que pasamos un poco más de tiempo allí, pero no pensé que eso representara una verdadera hernia allí. Hay cosas normales que pasan por allí. Encontré una bonita hernia indirecta grande. Quitó el saco del cordón. De nuevo, todo, ya sabes, más o menos según el libro. Creo que al final dije que sí, que tal vez había una pequeña arruga en el medio de la malla. Sabes, creo que a todos nos gusta tenerlo ahí a la perfección. No creo que eso sea absolutamente esencial. Creo que se necesita cobertura en áreas clave, lo que creo que logramos absolutamente. Así que pensé que era muy sencillo y más o menos como funciona un TEP.