Laparoskopik Total Ekstraperitoneal (TEP) Sol İndirekt Kasık Fıtığı Mesh ile Onarım

Bu videoda yama ile laparoskopik total ekstraperitoneal (TEP) sol kasık fıtığı onarımı için cerrahi teknik gösterilmektedir. Bu, dik bir öğrenme eğrisi ile teknik olarak zorlu bir işlemdir; Bununla birlikte, bilateral fıtıkları, tekrarlayan fıtıkları olan hastalar veya minimal invaziv bir yaklaşım istendiğinde yararlı bir seçenektir. Gerilimsiz onarım sağlar ve dolaylı, direkt ve femoral fıtıkları değerlendirmek ve onarmak için tüm kasık bölgesine maruz kalmaya izin verir. Laparoskopik TEP onarımlarının tek mutlak kontrendikasyonu, önemli kardiyopulmoner hastalık veya diğer faktörler nedeniyle genel anestezi alınamamasıdır.

Laparoskopik; tamamen ekstraperitoneal onarım; TEP; kasık fıtığı.

Bu olgu, sol kasık şişkinliği ile başvuran ve yağ içeren sol kasık fıtığı gösteren ultrasonografi yapılan 60 yaşında sağlıklı bir erkek olgudur. Minimal invaziv cerrahi kliniğimize yönlendirilen hastaya laparoskopik total ekstraperitoneal (TEP) sol kasık fıtığı yamalı olarak onarım yapıldı. Hasta aynı gün stabil durumda evine taburcu edildi.

Bu hasta, geçmişte apendektomi geçirmiş cerrahi öyküsü olan 60 yaşında sağlıklı bir erkektir ve sol kasık şişkinliği şikayetleri ve gün boyunca kötüleşen rahatsızlık ve bölgede şişlik gibi semptomlarla ayaktan başvurmuştur. Yağ içeren sol kasık fıtığı olarak yorumlanan bir ultrason için gönderildi ve daha sonra konsültasyon için ameliyata sevk edildi. Dikkat çekici bir şekilde, hasta ameliyat öncesi ziyareti sırasında femoral herni olasılığı konusunda endişelerini dile getirdi. Hastaya elektif laparoskopik TEP sol kasık fıtığı onarımı planlandı.

Karnın odaklanmış fizik muayenesinde hastanın karnı yumuşak, şişkin olmayan ve hassas olmayan idi. Hem spermatik kordlar hem de testisler normal pozisyonda ve palpe edilebilir herhangi bir anormallik yoktu. Sağ tarafta fıtık tespit edilemedi; Ancak sol tarafta hem direkt hem de indirekt boşlukta kolay ayırt edilebilen kasık fıtığı mevcuttu. Femoral boşluk da incelendi ve o bölgede fıtık tespit edilmedi.

Kasık fıtığı tanısı çoğunlukla klinik bulgulara dayanır ve hastalar yalnızca tanısal belirsizlik veya komplikasyon özellikleri varsa daha fazla araştırmaya ihtiyaç duyarlar. Bu hasta, cerrahi konsültasyondan önce yağ içeren sol taraflı kasık fıtığı olarak yorumlanan bir ultrason geçirdi.

Doğrudan ve dolaylı olmak üzere iki tip kasık fıtığı vardır ve bunlar alt epigastrik damarlarla olan ilişkilerine göre tanımlanır. Direkt kasık fıtıkları inferior epigastrik damarların medialinde, indirekt ise lateralde yer alır. ^1,4 İndirekt fıtıklar patent processus vaginalis'e bağlıyken, direkt fıtıklar karın duvarı fasyasındaki zayıflamaya bağlıdır. İndirekt kasık fıtıkları cinsiyetten bağımsız olarak direkt fıtıklara göre daha sık görülür ve indirekt kasık fıtıklarının processus vaginalis'in sol tarafa göre geç kapanması nedeniyle sağ tarafta ortaya çıkması daha sık görülür. ¹ Femoral fıtıklar da kasık fıtıklarının bir alt tipidir, ancak kasık fıtıklarına göre daha az görülür. Kadınlarda erkeklere göre daha fazla femoral fıtık görülme sıklığı vardır, ancak direkt ve indirekt kasık fıtıkları hala kadınlarda en sık görülenlerdir. ⁵ Fıtık gelişimi için en yaygın risk faktörleri arasında erkek cinsiyet, ileri yaş, karın içi basıncın artması ve yüksek vücut kitle indeksi (BMI) bulunur.

Kasık fıtığı tamiri en sık yapılan genel cerrahi ameliyatlarından biridir. Fıtıklar asemptomatik veya minimal semptomatik ise, dikkatli bir bekleme yaklaşımı yapmak mantıklıdır; Bununla birlikte, hastaların hapsedilme, tıkanma ve boğulma dahil olmak üzere ortaya çıkabilecek olası komplikasyonları anlamaları gerekir. Kasık fıtığının üç ana tipi açık doku tabanlı, açık gerilimsiz (mesh) ve minimal invaziv (laparoskopik veya robotik, ağ gerilimsiz) içerir. Minimal invaziv yaklaşımlar şunları içerir (transabdominal preperitoneal (TAPP) ve TEP). TEP prosedürü periton boşluğuna giriş gerektirmez, bu da daha önce ameliyat olmuş hastalarda avantajlı olabilir. ^1,3 Minimal invaziv onarımlar ayrıca hematom ve seroma oluşum oranlarında azalmanın yanı sıra ameliyat sonrası ağrıda azalmaya sahiptir, bu da hastaların açık ameliyatlara kıyasla daha hızlı işe ve günlük aktivitelere dönmelerini sağlayarak genel olarak daha iyi bir yaşam kalitesine yol açar. ^5,6 Laparoskopik yaklaşımla, fıtık oluşumu için tüm anatomik alanların (dolaylı, doğrudan ve femoral boşluk) açık tekniğe kıyasla daha iyi görüntülenmesi sağlanır. ⁵ Bununla birlikte, cerrahların laparoskopik onarım yaparken kıyamet üçgeni ve ağrı üçgeninin farkında olmaları gerekir. Kıyamet üçgeni, dış iliak arteri ve veni bulabileceğiniz yerdir ve ağrı üçgeni, lateral femoral kutanöz siniri, genitofemoral sinirin femoral dalını ve femoral siniri tutar. Kronik ağrıya neden olabilecek büyük vasküler yaralanmalara veya sinir yaralanmasına neden olabileceğinden, ağın bu bölgelere sabitlenmesini önlemek çok önemlidir. ⁴ Şekil 1, yukarıda açıklanan bu kritik yapıların anatomik ilişkisini göstermektedir.

Şekil 1. Kasık fıtığının laparoskopik anatomisi, epigastrik damarlar, spermatik kord ve iliopubik trakt ile ilişkili olarak indirekt ve femoral fıtık boşluklarını ve kıyamet ve ağrı üçgenini gösterir.

Kasık fıtıklarının ameliyatla tedavi edilmesinin amacı, uzun vadeli hapsedilme, tıkanma ve boğulma risklerini azaltmaktır. Bu, fıtık içindeki içeriğin azaltılması ve karın duvarı içindeki zayıflığın güçlendirilmesi ile yapılır. Laparoskopik yaklaşım, iki taraflı kasık görüntülemesine izin verirken, gerilimsiz bir onarım sağlar ve olası fıtık defektlerinin tüm bölgelerine (doğrudan, dolaylı ve femoral) maruz kalma sağlar. ²

Bu prosedür aşağıdaki ekipmanlarla laparoskopik olarak yapılır:

• 5 mm veya 10 mm 30 derece kamera dahil laparoskopik ekipman
• İki adet 5 mm'lik trokar
• Preperitoneal boşluk oluşturmak için ilk balon disektör trokar
• Ameliyat balon trokar
• İnsuflasyon tüpü
• İki laparoskopik kavrayıcı
• Tercih edilen ağ (sentetik veya biyolojik): hafif polipropilen kullandık (iki taraflı bir onarım yapıyorsanız her iki taraf için bir tane gerekir)
• Tercih edilen fiksasyon yöntemi (raptiye, yapıştırıcı, dikiş)
• Fasya ve cilt kapatma için sütürler (0 Vicryl ve 4-0 Monocryl)

Kasık fıtığı onarımı için her cerrahi yaklaşımın uygulanması kararı hastaya özgü olduğu gibi cerrah deneyimine de dayanmaktadır. Laparoskopik TEP onarımları genellikle bilateral fıtıklar, açık onarımı takiben tekrarlayan fıtıklar veya daha önce karın içi cerrahi geçirmiş hastalar için endikedir. Dik bir öğrenme eğrisi ile teknik olarak zorlu bir operasyondur; Bununla birlikte, potansiyel kasık fıtıklarının tüm bölgelerine maruz kalmaya izin verdiği ve karın içine girmeyi önlediği için sahip olunması gereken harika bir araçtır. ² Laparoskopik TEP onarımlarının tek mutlak kontrendikasyonu, önemli kardiyopulmoner hastalık nedeniyle genel anestezi alınamamasıdır. ³

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.