Reparo de Hérnia Inguinal Inguinal Inguinal Esquerda Totalmente Extraperitoneal (TEP) Laparoscópica com Tela

Este vídeo demonstra a técnica cirúrgica para um reparo laparoscópico de hérnia inguinal esquerda totalmente extraperitoneal (TEP) com tela. Esta é uma operação tecnicamente desafiadora com uma curva de aprendizado íngreme; no entanto, é uma opção útil para pacientes com hérnias bilaterais, hérnias recorrentes ou quando uma abordagem minimamente invasiva é desejada. Ele fornece reparo sem tensão e permite a exposição a toda a região da virilha para avaliar e reparar hérnias indiretas, diretas e femorais. A única contraindicação absoluta para reparos laparoscópicos de PTE é a incapacidade de se submeter à anestesia geral devido a doença cardiopulmonar significativa ou outros fatores.

Laparoscópico; reparo totalmente extraperitoneal; TEP; hérnia inguinal.

Trata-se de um homem saudável de 60 anos que apresentou uma protuberância na virilha esquerda e foi submetido a uma ultrassonografia mostrando uma hérnia inguinal esquerda contendo gordura. Ele foi encaminhado para nossa clínica de cirurgia minimamente invasiva e, posteriormente, submetido a um reparo laparoscópico de hérnia inguinal esquerda totalmente extraperitoneal (TEP) com tela. O paciente recebeu alta no mesmo dia da cirurgia em condições estáveis.

Este paciente é um homem saudável de 60 anos com história cirúrgica pregressa de apendicectomia que se apresentou ambulatorial com queixas de protuberância na virilha esquerda e sintomas, incluindo piora do desconforto e inchaço da área ao longo do dia. Ele foi encaminhado para uma ultrassonografia, que foi interpretada como uma hérnia inguinal esquerda contendo gordura e posteriormente foi encaminhada para cirurgia para consulta. Digno de nota, o paciente expressou preocupação com a possibilidade de uma hérnia femoral durante sua consulta pré-operatória. Ele foi agendado para um reparo laparoscópico eletivo de hérnia inguinal esquerda.

No exame físico focalizado do abdome, o abdome do paciente estava mole, não distendido e sem sensibilidade. Tanto os cordões espermáticos quanto os testículos estavam em posição normal, sem anormalidades palpáveis. Nenhuma hérnia foi identificada no lado direito; no entanto, havia uma hérnia inguinal facilmente identificável no lado esquerdo no espaço direto ou indireto. O espaço femoral também foi examinado e nenhuma hérnia foi identificada nessa área.

O diagnóstico de uma hérnia inguinal é baseado principalmente em achados clínicos e os pacientes só precisam de investigação adicional se houver incerteza diagnóstica ou características de complicação. Este paciente foi submetido a um ultrassom antes da consulta cirúrgica, que foi interpretado como uma hérnia inguinal esquerda contendo gordura.

Existem dois tipos de hérnias inguinais, diretas e indiretas, e são definidas por sua relação com os vasos epigástricos inferiores. As hérnias inguinais diretas são mediais aos vasos epigástricos inferiores, enquanto as indiretas estão localizadas lateralmente. ^1,4 As hérnias indiretas são devidas a um processus vaginal patente, enquanto as hérnias diretas são devidas a um enfraquecimento na fáscia da parede abdominal. As hérnias inguinais indiretas são mais comuns do que as diretas, independentemente do sexo, e é mais comum que as hérnias inguinais indiretas ocorram no lado direito devido ao atraso no fechamento do processo vaginal em comparação com o lado esquerdo. ¹ As hérnias femorais também são um subtipo de hérnias na virilha, mas são menos comuns que as hérnias inguinais. As mulheres têm uma maior ocorrência de hérnias femorais em comparação com os homens, mas as hérnias inguinais diretas e indiretas ainda são as mais comuns nas mulheres. ⁵ Os fatores de risco mais comuns para o desenvolvimento de uma hérnia incluem sexo masculino, idade avançada, pressão intra-abdominal elevada e alto índice de massa corporal (IMC).

A correção da hérnia inguinal é uma das operações de cirurgia geral mais comumente realizadas. Se as hérnias forem assintomáticas ou minimamente sintomáticas, é razoável fazer uma abordagem de espera vigilante; no entanto, os pacientes precisam entender as possíveis complicações que podem ocorrer, incluindo encarceramento, obstrução e estrangulamento. Os três principais tipos de hérnia inguinal incluem tecido aberto, livre de tensão aberta (malha) e minimamente invasiva (laparoscópica ou robótica, sem tensão da tela). As abordagens minimamente invasivas incluem (pré-peritoneal transabdominal (TAPP) e TEP). O procedimento TEP não requer entrada na cavidade peritoneal, o que pode ser vantajoso em pacientes com cirurgia prévia. ^1,3 Os reparos minimamente invasivos também diminuíram as taxas de formação de hematoma e seroma, bem como diminuíram a dor pós-operatória, o que permite que os pacientes retornem ao trabalho e às atividades diárias mais rapidamente em comparação com as operações abertas, levando a uma melhora geral da qualidade de vida. ^5,6 Com a abordagem laparoscópica, há melhor visualização de todas as áreas anatômicas para formação de hérnia (indireta, direta e espaço femoral) em comparação com uma técnica aberta. ⁵ No entanto, os cirurgiões precisam estar cientes do triângulo da desgraça e do triângulo da dor ao realizar um reparo laparoscópico. O triângulo da desgraça é onde você pode encontrar a artéria e a veia ilíaca externa, e o triângulo da dor contém o nervo cutâneo femoral lateral, o ramo femoral do nervo genitofemoral e o nervo femoral. É fundamental evitar a fixação da tela nessas áreas, pois pode causar lesões vasculares graves ou lesões nervosas que podem resultar em dor crônica. ⁴ A Figura 1 mostra a relação anatômica dessas estruturas críticas descritas acima.

Figura 1. Anatomia laparoscópica da hérnia inguinal representando os espaços de hérnia indireta, direta e femoral junto com o triângulo de desgraça e dor em relação aos vasos epigástricos, cordão espermático e trato iliopúbico.

O objetivo do tratamento de hérnias inguinais com cirurgia é reduzir os riscos de encarceramento, obstrução e estrangulamento a longo prazo. Isso é feito pela redução do conteúdo dentro da hérnia e reforço da fraqueza dentro da parede abdominal. A abordagem laparoscópica permite a visualização bilateral da virilha, proporcionando um reparo sem tensão e proporcionando exposição a todos os locais de possíveis defeitos herniários (diretos, indiretos e femorais). ^algarismo

Este procedimento é feito por laparoscopia com os seguintes equipamentos:

• Equipamento laparoscópico, incluindo uma câmera de 5 mm ou 10 mm a 30 graus
• Dois trocartes de 5 mm
• Trocarte dissector inicial com balão para criar espaço pré-peritoneal
• Trocarte de balão de operação
• Tubo de insuflação
• Duas pinças laparoscópicas
• Tela de escolha (sintética ou biológica): usamos polipropileno leve (precisaremos de um para cada lado se for fazer um reparo bilateral)
• Método de fixação de escolha (tachas, cola, sutura)
• Suturas para fáscia e fechamento da pele (0 Vicryl e 4-0 Monocryl)

A decisão de realizar cada abordagem cirúrgica para um reparo de hérnia inguinal é específica do paciente, bem como baseada na experiência do cirurgião. Os reparos laparoscópicos de PTE são geralmente indicados para hérnias bilaterais, hérnias recorrentes após reparo aberto ou pacientes com cirurgia intra-abdominal prévia. É uma operação tecnicamente desafiadora com uma curva de aprendizado íngreme; No entanto, é uma ótima ferramenta, pois permite a exposição a todos os locais de possíveis hérnias na virilha e evita a entrada no abdômen. ² A única contraindicação absoluta para reparos laparoscópicos de PTE é a incapacidade de se submeter à anestesia geral devido a doença cardiopulmonar significativa. ³

Nada a divulgar.

O paciente referido neste artigo em vídeo deu seu consentimento informado para ser filmado e está ciente de que informações e imagens serão publicadas online.