腹腔鏡下完全腹膜外(TEP)左間接鼠径ヘルニア修復(メッシュ付き)

このビデオは、メッシュを使用した腹腔鏡下完全腹膜外 (TEP) 左鼠径ヘルニア修復の手術手技を示しています。これは技術的に困難な操作であり、学習曲線が急峻です。ただし、両側ヘルニア、再発性ヘルニアの患者、または低侵襲アプローチが必要な場合には、有用な選択肢の 1 つです。張力のない修復を提供し、鼠径部全体への露出を可能にして、間接ヘルニア、直接ヘルニア、および大腿ヘルニアを評価および修復できます。腹腔鏡下 TEP 修復に対する唯一の絶対禁忌は、重大な心肺疾患またはその他の要因により全身麻酔を受けることができないことです。

腹腔鏡下;完全に腹膜外修復;TEP;鼠径ヘルニア。

これは、左鼠径部の膨らみを呈し、超音波検査で脂肪を含む左鼠径ヘルニアが示された健康な60歳の男性の症例です。彼は低侵襲手術クリニックに紹介され、その後、メッシュを使用した腹腔鏡下完全腹腔外 (TEP) 左鼠径ヘルニア修復術を受けました。患者は手術当日に安定した状態で退院した。

この患者は、虫垂切除術の過去の手術歴を持つ健康な60歳の男性で、左鼠径部の膨らみを訴え、一日を通して不快感や腫れの悪化などの症状を訴えて外来患者として来院しました。彼は超音波検査を受けましたが、脂肪を含む左鼠径ヘルニアと解釈され、その後診察のために手術に紹介されました。注目すべきは、患者が術前の訪問中に大腿ヘルニアの可能性について懸念を表明したことです。彼は待機的腹腔鏡下TEP左鼠径ヘルニア修復術を受ける予定だった。

腹部の集中的な身体検査では、患者の腹部は柔らかく、膨張しておらず、圧痛はありませんでした。精索と睾丸の両方が正常な位置にあり、触知可能な異常はありませんでした。右側にヘルニアは確認できませんでした。ただし、左側の直接腔または間接腔のいずれかに容易に識別できる鼠径ヘルニアがありました。大腿骨腔も検査されましたが、その領域にヘルニアは確認されませんでした。

鼠径ヘルニアの診断は主に臨床所見に基づいており、診断の不確実性や合併症の特徴がある場合にのみ、患者はさらなる調査を必要とします。この患者は外科的診察の前に超音波検査を受けましたが、これは脂肪を含む左側鼠径ヘルニアと解釈されました。

鼠径ヘルニアには直接ヘルニアと間接ヘルニアの2種類があり、下心窩部血管との関係によって定義されます。直接鼠径ヘルニアは下心窩部血管の内側にあり、間接ヘルニアは横方向にあります。^1,4 間接ヘルニアは膣開存プロセスによるものであり、直接ヘルニアは腹壁の筋膜の弱体化によるものです。間接鼠径ヘルニアは性別に関係なく直接ヘルニアよりも多く、間接鼠径ヘルニアは左側に比べて膣突起の閉鎖が遅れているため、右側に発生することがより一般的です。¹ 大腿ヘルニアも鼠径ヘルニアのサブタイプですが、鼠径ヘルニアほど一般的ではありません。女性は男性に比べて大腿ヘルニアの発生率が高いですが、直接的および間接的な鼠径ヘルニアは依然として女性に最も一般的です。⁵ ヘルニアを発症する最も一般的な危険因子には、男性、高齢、腹腔内圧の上昇、および高い体格指数(BMI)が含まれます。

鼠径ヘルニア修復術は、最も一般的に行われる一般外科手術の 1 つです。ヘルニアが無症候性または症状が軽微な場合は、注意深く待つアプローチを行うことが合理的です。ただし、患者は、投獄、閉塞、絞殺など、発生する可能性のある合併症を理解する必要があります。鼠径ヘルニアの 3 つの主なタイプには、開放組織ベース、開放張力フリー (メッシュ)、および低侵襲 (腹腔鏡またはロボット、メッシュ張力フリー) が含まれます。低侵襲アプローチには、(経腹腹膜前 (TAPP) および TEP) が含まれます。TEP 手順は腹腔への侵入を必要としないため、以前の手術を受けた患者に有利です。^1,3 低侵襲修復では、血腫や漿液腫の形成率が低下し、術後の痛みも軽減されるため、患者は開腹手術に比べてより早く仕事や日常生活に戻ることができ、全体的な生活の質の向上につながります。^5,6 腹腔鏡アプローチでは、オープン技術と比較して、ヘルニア形成のすべての解剖学的領域 (間接、直接、および大腿腔) の視覚化が向上します。⁵ ただし、外科医は腹腔鏡修復を行う際に、破滅の三角形と痛みの三角形に注意する必要があります。破滅の三角形は外腸骨動脈と静脈を見つけることができる場所であり、痛みの三角形は外側大腿皮神経、生殖器大腿神経の大腿枝、および大腿神経を保持します。メッシュをこれらの領域に固定すると、慢性的な痛みを引き起こす可能性のある重大な血管損傷や神経損傷を引き起こす可能性があるため、避けることが重要です。⁴  図1は、上記のこれらの重要な構造の解剖学的関係を示しています。

図 1. 鼠径ヘルニアの腹腔鏡下解剖学的構造は、間接ヘルニア、直接ヘルニア、大腿ヘルニア空間、および心窩部血管、精索、および腸骨恥骨路に関連する運命と痛みの三角形を描いています。

鼠径ヘルニアを手術で治療する目的は、投獄、閉塞、絞殺の長期的なリスクを軽減することです。これは、ヘルニア内の内容物を減少させ、腹壁内の弱さを強化することによって行われます。腹腔鏡アプローチは、両側の鼠径部の視覚化を可能にしながら、緊張のない修復を提供し、ヘルニア欠損の可能性のすべての部位 (直接的、間接的、および大腿骨) への露出を提供します。²

この手順は、次の機器を使用して腹腔鏡下で行われます。 

• 5mmまたは10mmの30度カメラを含む腹腔鏡機器
• 5mmトロカール2本
• 腹膜前空間を作成するための最初のバルーン解剖トロカール
• バルーントロカールの手術
• 送気チューブ
• 腹腔鏡用把持 器2本
• 選択したメッシュ (合成または生物学的): 軽量のポリプロピレンを使用しました (両側の修理を行う場合は、両側に 1 つずつ必要になります)
• 選択した固定方法(鋲、接着剤、縫合糸)
• 筋膜および皮膚閉鎖用縫合糸(0 Vicryl および 4-0 Monocryl)

鼠径ヘルニア修復のための各外科的アプローチを実行するかどうかの決定は、外科医の経験に基づいているだけでなく、患者によって異なります。腹腔鏡下 TEP 修復は、一般に、両側ヘルニア、開腹修復後の再発ヘルニア、または以前に腹腔内手術を受けた患者に適応されます。これは技術的に困難な操作であり、学習曲線が急峻です。ただし、鼠径部ヘルニアの可能性のすべての部位への露出を可能にし、腹部への侵入を避けることができるため、優れたツールです。² 腹腔鏡下 TEP 修復に対する唯一の絶対禁忌は、重大な心肺疾患のために全身麻酔を受けることができないことです。³

開示するものは何もありません。

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影にインフォームドコンセントを与えており、情報と画像がオンラインで公開されることを認識しています。

アニメーションは 2025 年 9 月 18 日に公開後に追加されました。記事の内容に変更は加えられていません。