腹腔鏡下完全腹膜外(TEP)左間接鼠径ヘルニア修復(メッシュ付き)

このビデオでは、腹腔鏡下全腹膜外(TEP)左鼠径ヘルニア修復術の手術手技をメッシュで紹介します。これは技術的に困難な操作であり、学習曲線が急です。ただし、両側ヘルニア、再発性ヘルニアの患者、または低侵襲アプローチが必要な場合には、1つの有用な選択肢です。張力のない修復を提供し、鼠径部全体に曝露して、間接的、直接的、および大腿ヘルニアを評価および修復することができます。腹腔鏡下TEP修復術の唯一の絶対的禁忌は、重大な心肺疾患またはその他の要因により全身麻酔を受けられないことです。

腹腔鏡;完全な腹膜外修復;TEPの;鼠径ヘルニア。

左鼠径部の膨らみを呈し、超音波検査を受けたところ、脂肪を含む左鼠径ヘルニアが認められた健康な60歳の男性の症例です。当院の低侵襲手術クリニックを受診し、その後、腹腔鏡下全腹膜外(TEP)左鼠径ヘルニア修復術を受けました。患者は手術当日に安定した状態で退院した。

この患者は健康な60歳の男性で、虫垂切除の既往歴があり、左鼠径部の膨らみと不快感の悪化や腫れなどの症状を訴えて外来を受診しました。超音波検査を受けたところ、脂肪を含む左鼠径ヘルニアと解釈され、その後、診察のために手術を紹介されました。注目すべきは、患者が術前の訪問中に大腿ヘルニアの可能性について懸念を表明したことです。彼は選択的腹腔鏡下TEP左鼠径ヘルニア修復を予定していました。

腹部の焦点を絞った身体検査では、患者の腹部は柔らかく、膨らんでおらず、圧痛がありませんでした。精索と睾丸はどちらも正常な位置にあり、明白な異常はありませんでした。右側にヘルニアは確認できませんでした。しかし、直接的または間接的な空間の左側に容易に識別できる鼠径ヘルニアがありました。大腿骨腔も検査され、その領域にヘルニアは確認されませんでした。

鼠径ヘルニアの診断は主に臨床所見に基づいており、患者は診断の不確実性または合併症の特徴がある場合にのみさらなる調査を必要とします。この患者は、外科的診察の前に超音波検査を受けましたが、これは脂肪を含む左側鼠径ヘルニアと解釈されました。

鼠径ヘルニアには直接的および間接的な2つのタイプがあり、それらは下心窩部血管との関係によって定義されます。直接鼠径ヘルニアは下心窩部血管の内側にあり、間接ヘルニアは外側にあります。^1,4 間接ヘルニアは膣突起によるものですが、直接ヘルニアは腹壁の筋膜の弱体化によるものです。間接鼠径ヘルニアは性別に関係なく直接ヘルニアよりも多く、間接鼠径ヘルニアは左側に比べて膣突起の閉鎖が遅れるため、右側に発生することが多くなっています。¹ 大腿ヘルニアも鼠径ヘルニアのサブタイプですが、鼠径ヘルニアほど一般的ではありません。女性は男性と比較して大腿ヘルニアの発生率が高いですが、直接的および間接的な鼠径ヘルニアは依然として女性で最も一般的です。⁵ ヘルニアを発症する最も一般的な危険因子には、男性の性別、高齢、腹腔内圧の上昇、および高いボディマス指数(BMI)が含まれます。

鼠径ヘルニアの修復は、最も一般的に行われる一般外科手術の1つです。ヘルニアが無症候性または軽度の症状である場合、注意深い経過観察アプローチを行うのが合理的です。ただし、患者は、投獄、閉塞、絞殺など、発生する可能性のある合併症を理解する必要があります。鼠径ヘルニアの3つの主なタイプには、開放組織ベース、開放張力なし(メッシュ)、および低侵襲性(腹腔鏡またはロボット、メッシュ張力なし)が含まれます。低侵襲アプローチには、経腹部腹膜(TAPP)およびTEP)が含まれます。TEP手術は腹腔への侵入を必要としないため、手術歴のある患者に有利です。^1,3 低侵襲修復は、血腫や漿液腫の形成率の低下、術後の痛みの減少ももたらし、患者は開腹手術と比較してより早く仕事や日常生活に戻ることができ、全体的な生活の質の向上につながります。^5,6 腹腔鏡アプローチでは、オープンテクニックと比較して、ヘルニア形成のすべての解剖学的領域(間接、直接、および大腿骨スペース)の視覚化が向上します。⁵ しかし、外科医は腹腔鏡下修復を行う際に、運命の三角形と痛みの三角形に注意する必要があります。運命の三角形は、外腸骨動脈と静脈を見つけることができる場所であり、痛みの三角形は、外側大腿皮神経、生殖器大腿神経の大腿枝、および大腿神経を保持しています。これらの領域にメッシュを固定すると、慢性的な痛みを引き起こす可能性のある大きな血管損傷や神経損傷を引き起こす可能性があるため、避けることが重要です。^図4 図1は、上述したこれらの重要な構造の解剖学的関係を示しています。

図 1. 鼠径ヘルニアの腹腔鏡解剖学は、間接的、直接的、および大腿ヘルニアの空間と、心窩部血管、精索、および腸骨恥骨路との関係における運命と痛みの三角形を描いています。

鼠径ヘルニアを手術で治療する目的は、投獄、閉塞、絞扼の長期的なリスクを軽減することです。これは、ヘルニア内の内容物の減少と腹壁内の弱さの強化によって行われます。腹腔鏡下アプローチにより、両側の鼠径部の視覚化が可能になり、緊張のない修復を提供し、ヘルニアの欠陥の可能性(直接的、間接的、および大腿的)のすべての部位への曝露を提供します。²

この手順は、次の機器を使用して腹腔鏡下で行われます。

• 5mmまたは10mmの30度カメラを含む腹腔鏡機器
• 5mmトロカール2基
• 腹膜前腔を作るための初期バルーンディセクタートロカール
• 操作用バルーントロカール
• 送気チューブ
• 腹腔鏡下把持器2個
• 選択したメッシュ(合成または生物学的):軽量ポリプロピレンを使用しました(両側修理を行う場合は、両側に1つずつ必要です)
• 選択した固定方法(鋲、接着剤、縫合糸)
• 筋膜と皮膚閉鎖のための縫合糸(0ビクリルと4-0モノクリル)

鼠径ヘルニア修復のために各外科的アプローチを実行する決定は、外科医の経験に基づいているだけでなく、患者によって異なります。腹腔鏡下TEP修復術は、一般に、両側ヘルニア、開腹修復後の再発性ヘルニア、または以前に腹腔内手術を受けた患者に適応されます。これは技術的に困難な操作であり、学習曲線が急です。しかし、鼠径部ヘルニアの可能性のあるすべての部位への露出を可能にし、腹部への侵入を避けることができるため、持つと便利なツールです。² 腹腔鏡下TEP修復の唯一の絶対禁忌は、重大な心肺疾患のために全身麻酔を受けることができないことです。³

開示するものはありません。

このビデオ記事で言及されている患者は、撮影することについてインフォームドコンセントを与えており、情報と画像がオンラインで公開されることを認識しています。