Riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale indiretta sinistra totalmente extraperitoneale (TEP) con rete

Questo video mostra la tecnica chirurgica per la riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale sinistra totalmente extraperitoneale (TEP) con rete. Si tratta di un'operazione tecnicamente impegnativa con una curva di apprendimento ripida; Tuttavia, è un'opzione utile per i pazienti con ernie bilaterali, ernie ricorrenti o quando si desidera un approccio minimamente invasivo. Fornisce una riparazione senza tensione e consente l'esposizione all'intera area inguinale per valutare e riparare ernie indirette, dirette e femorali. L'unica controindicazione assoluta alle riparazioni laparoscopiche della TEP è l'impossibilità di sottoporsi ad anestesia generale a causa di una significativa malattia cardiopolmonare o di altri fattori.

Laparoscopica; riparazione totalmente extraperitoneale; TEP; ernia inguinale.

Questo è il caso di un uomo sano di 60 anni che si è presentato con un rigonfiamento all'inguine sinistro e si è sottoposto a un'ecografia che mostrava un'ernia inguinale sinistra contenente grasso. È stato indirizzato alla nostra clinica di chirurgia mini-invasiva e successivamente è stato sottoposto a riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale sinistra totalmente extraperitoneale (TEP) con rete. Il paziente è stato dimesso a casa lo stesso giorno dell'intervento in condizioni stabili.

Questo paziente è un uomo sano di 60 anni con una storia chirurgica pregressa di appendicectomia che si è presentato in regime ambulatoriale con lamentele di rigonfiamento all'inguine sinistro e sintomi tra cui peggioramento del disagio e gonfiore dell'area durante il giorno. È stato inviato per un'ecografia, che è stata interpretata come un'ernia inguinale sinistra contenente grasso ed è stato successivamente indirizzato a un intervento chirurgico per consultazione. Da notare che il paziente ha espresso preoccupazione per la possibilità di un'ernia femorale durante la sua visita preoperatoria. Era programmato per una riparazione elettiva dell'ernia inguinale sinistra TEP laparoscopica.

All'esame fisico mirato dell'addome, l'addome del paziente era morbido, non disteso e non dolente. Sia i cordoni spermatici che i testicoli erano in posizione normale senza anomalie palpabili. Nessuna ernia era identificabile sul lato destro; Tuttavia, c'era un'ernia inguinale facilmente identificabile sul lato sinistro nello spazio diretto o indiretto. È stato esaminato anche lo spazio femorale e in quell'area non è stata identificata alcuna ernia.

La diagnosi di ernia inguinale si basa principalmente sui risultati clinici e i pazienti necessitano di ulteriori indagini solo se vi è incertezza diagnostica o caratteristiche di complicanze. Questo paziente è stato sottoposto a un'ecografia prima della consultazione chirurgica, che è stata interpretata come un'ernia inguinale sinistra contenente grasso.

Esistono due tipi di ernie inguinali, dirette e indirette, e sono definite dalla loro relazione con i vasi epigastrici inferiori. Le ernie inguinali dirette sono mediali ai vasi epigastrici inferiori, mentre indirette sono localizzate lateralmente. ^1,4 Le ernie indirette sono dovute a un processus vaginalis pervio, mentre le ernie dirette sono dovute a un indebolimento della fascia della parete addominale. Le ernie inguinali indirette sono più comuni di quelle dirette indipendentemente dal sesso, ed è più comune che le ernie inguinali indirette si verifichino sul lato destro a causa del ritardo nella chiusura del processo vaginale rispetto al lato sinistro. ¹ Anche le ernie femorali sono un sottotipo di ernie inguinali, ma sono meno comuni delle ernie inguinali. Le donne hanno una maggiore incidenza di ernie femorali rispetto agli uomini, ma le ernie inguinali dirette e indirette sono ancora le più comuni nelle femmine. ⁵ I fattori di rischio più comuni per lo sviluppo di un'ernia includono il sesso maschile, l'età avanzata, l'aumento della pressione intra-addominale e l'alto indice di massa corporea (BMI).

La riparazione dell'ernia inguinale è uno degli interventi di chirurgia generale più comunemente eseguiti. Se le ernie sono asintomatiche o minimamente sintomatiche, è ragionevole adottare un approccio di vigile attesa; Tuttavia, i pazienti devono comprendere le possibili complicazioni che potrebbero verificarsi, tra cui l'incarcerazione, l'ostruzione e lo strangolamento. I tre tipi principali di ernia inguinale includono quella basata su tessuto aperto, quella senza tensione aperta (rete) e quella minimamente invasiva (laparoscopica o robotica, senza tensione della rete). Gli approcci minimamente invasivi includono (preperitoneale transaddominale (TAPP) e TEP). La procedura TEP non richiede l'ingresso nella cavità peritoneale, il che può essere vantaggioso nei pazienti con precedente intervento chirurgico. ^1,3 Le riparazioni minimamente invasive hanno anche una riduzione dei tassi di formazione di ematomi e sieromi, nonché una diminuzione del dolore postoperatorio, che consente ai pazienti di tornare al lavoro e alle attività quotidiane più rapidamente rispetto alle operazioni a cielo aperto, portando a un miglioramento generale della qualità della vita. ^5,6 Con l'approccio laparoscopico, si ottiene una migliore visualizzazione di tutte le aree anatomiche per la formazione dell'ernia (spazio indiretto, diretto e femorale) rispetto a quella di una tecnica aperta. ⁵ Tuttavia, i chirurghi devono essere consapevoli del triangolo del destino e del triangolo del dolore quando eseguono una riparazione laparoscopica. Il triangolo del destino è dove puoi trovare l'arteria iliaca esterna e la vena, e il triangolo del dolore contiene il nervo cutaneo femorale laterale, il ramo femorale del nervo genitofemorale e il nervo femorale. È fondamentale evitare la fissazione della rete in queste aree in quanto può causare gravi lesioni vascolari o lesioni nervose che potrebbero provocare dolore cronico. ⁴ La Figura 1 illustra la relazione anatomica di queste strutture critiche descritte sopra.

Figura 1. Anatomia laparoscopica dell'ernia inguinale che raffigura gli spazi dell'ernia indiretta, diretta e femorale insieme al triangolo del destino e del dolore in relazione ai vasi epigastrici, al funicolo spermatico e al tratto ileopubico.

L'obiettivo del trattamento delle ernie inguinali con la chirurgia è ridurre i rischi a lungo termine di incarcerazione, ostruzione e strangolamento. Questo viene fatto riducendo il contenuto all'interno dell'ernia e rafforzando la debolezza all'interno della parete addominale. L'approccio laparoscopico consente la visualizzazione bilaterale dell'inguine, fornendo al contempo una riparazione senza tensione e fornendo l'esposizione a tutti i siti di possibili difetti erniari (diretti, indiretti e femorali). ^{numero arabo}

Questa procedura viene eseguita per via laparoscopica con le seguenti apparecchiature:

• Apparecchiature laparoscopiche, tra cui una telecamera da 5 mm o 10 mm a 30 gradi
• Due trocar da 5 mm
• Trocar di dissezione iniziale del palloncino per creare lo spazio preperitoneale
• Trocar a palloncino operativo
• Tubo per insufflazione
• Due pinze laparoscopiche
• Rete a scelta (sintetica o biologica): abbiamo utilizzato polipropilene leggero (ne servirà uno per lato se si esegue una riparazione bilaterale)
• Metodo di fissazione a scelta (chiodini, colla, sutura)
• Suture per la chiusura della fascia e della pelle (0 Vicryl e 4-0 Monocryl)

La decisione di eseguire ogni approccio chirurgico per la riparazione di un'ernia inguinale è specifica per il paziente e si basa sull'esperienza del chirurgo. Le riparazioni laparoscopiche della TEP sono generalmente indicate per ernie bilaterali, ernie ricorrenti a seguito di riparazione a cielo aperto o pazienti con precedente intervento chirurgico intra-addominale. Si tratta di un'operazione tecnicamente impegnativa con una curva di apprendimento ripida; Tuttavia, è un ottimo strumento da avere in quanto consente l'esposizione a tutti i siti di potenziali ernie inguinali ed evita l'ingresso nell'addome. ² L'unica controindicazione assoluta alle riparazioni laparoscopiche della TEP è l'impossibilità di sottoporsi ad anestesia generale a causa di una malattia cardiopolmonare significativa. ³

Nulla da rivelare.

Il paziente a cui si fa riferimento in questo video articolo ha dato il proprio consenso informato ad essere filmato ed è consapevole che le informazioni e le immagini saranno pubblicate online.