Réparation laparoscopique totalement extrapéritonéale (TEP) de la hernie inguinale gauche avec treillis

Cette vidéo montre la technique chirurgicale pour la réparation d’une hernie inguinale gauche par laparoscopie totalement extrapéritonéale (TEP) avec treillis. Il s’agit d’une opération techniquement difficile avec une courbe d’apprentissage abrupte ; Cependant, il s’agit d’une option utile pour les patients souffrant de hernies bilatérales, de hernies récurrentes ou lorsqu’une approche peu invasive est souhaitée. Il fournit une réparation sans tension et permet une exposition à toute la région de l’aine pour évaluer et réparer les hernies indirectes, directes et fémorales. La seule contre-indication absolue aux réparations laparoscopique de TEP est l’incapacité de subir une anesthésie générale en raison d’une maladie cardiopulmonaire importante ou d’autres facteurs.

Laparoscopique ; réparation totalement extrapéritonéale ; TEP ; Hernie inguinale.

Il s’agit du cas d’un homme de 60 ans en bonne santé qui s’est présenté avec un renflement de l’aine gauche et a subi une échographie montrant une hernie inguinale gauche contenant de la graisse. Il a été référé à notre clinique de chirurgie mini-invasive et a ensuite subi une réparation laparoscopique d’une hernie inguinale gauche totalement extrapéritonéale (TEP) avec treillis. Le patient est rentré chez lui le jour même de l’opération dans un état stable.

Il s’agit d’un homme de 60 ans en bonne santé, âgé d’un passé chirurgical, ayant subi une appendicectomie, qui s’est présenté en consultation externe avec des plaintes de renflement de l’aine gauche et des symptômes, notamment une aggravation de l’inconfort et un gonflement de la région tout au long de la journée. On l’a envoyé passer une échographie, qui a été interprétée comme une hernie inguinale gauche contenant de la graisse, puis il a été renvoyé à la chirurgie pour consultation. Il convient de noter que le patient s’est dit préoccupé par la possibilité d’une hernie fémorale lors de sa visite préopératoire. Il devait subir une réparation élective de la hernie inguinale gauche par laparoscopie.

Lors d’un examen physique ciblé de l’abdomen, l’abdomen du patient était mou, non distendu et non sensible. Les cordons spermatiques et les testicules étaient en position normale sans aucune anomalie palpable. Aucune hernie n’était identifiable du côté droit ; Cependant, il y avait une hernie inguinale facilement identifiable sur le côté gauche, dans l’espace direct ou indirect. L’espace fémoral a également été examiné et aucune hernie n’a été identifiée dans cette zone.

Le diagnostic d’une hernie inguinale repose principalement sur les résultats cliniques et les patients n’ont besoin d’un examen plus approfondi qu’en cas d’incertitude diagnostique ou de complications diverses. Ce patient a subi une échographie avant la consultation chirurgicale, qui a été interprétée comme une hernie inguinale gauche contenant de la graisse.

Il existe deux types de hernies inguinales, directe et indirecte, et elles sont définies par leur relation avec les vaisseaux épigastriques inférieurs. Les hernies inguinales directes sont médiales aux vaisseaux épigastriques inférieurs, tandis que les hernies indirectes sont situées latéralement. ^1.4 Les hernies indirectes sont dues à un processus vaginal persistant, tandis que les hernies directes sont dues à un affaiblissement du fascia de la paroi abdominale. Les hernies inguinales indirectes sont plus fréquentes que les hernies inguinales directes, quel que soit le sexe, et il est plus fréquent que les hernies inguinales indirectes se produisent du côté droit en raison du retard de fermeture du processus vaginal par rapport au côté gauche. ¹ Les hernies fémorales sont également un sous-type de hernies à l’aine, mais sont moins fréquentes que les hernies inguinales. Les femmes ont une fréquence accrue de hernies fémorales par rapport aux hommes, mais les hernies inguinales directes et indirectes restent les plus fréquentes chez les femmes. ⁵ Les facteurs de risque les plus courants de développer une hernie comprennent le sexe masculin, l’âge avancé, une pression intra-abdominale élevée et un indice de masse corporelle (IMC) élevé.

La réparation d’une hernie inguinale est l’une des opérations de chirurgie générale les plus couramment pratiquées. Si les hernies sont asymptomatiques ou peu symptomatiques, il est raisonnable d’adopter une approche d’attente vigilante ; Cependant, les patients doivent comprendre les complications possibles qui pourraient survenir, notamment l’incarcération, l’obstruction et l’étranglement. Les trois principaux types de hernie inguinale sont les hernies ouvertes à base de tissus, les hernies ouvertes sans tension (maille) et les petites invasives (laparoscopique ou robotique, maille sans tension). Les approches mini-invasives comprennent (prépéritonéale transabdominale (TAPP) et TEP). La procédure TEP ne nécessite pas d’entrer dans la cavité péritonéale, ce qui peut être avantageux chez les patients ayant déjà subi une intervention chirurgicale. ^1,3 Les réparations mini-invasives ont également permis de réduire les taux de formation d’hématomes et de séromes, ainsi que de diminuer la douleur postopératoire, ce qui permet aux patients de retourner au travail et aux activités quotidiennes plus rapidement par rapport aux opérations ouvertes, ce qui améliore globalement la qualité de vie. ^5,6 Avec l’approche laparoscopique, la visualisation de toutes les zones anatomiques pour la formation de la hernie (espace indirect, direct et fémoral) est améliorée par rapport à celle d’une technique ouverte. ⁵ Cependant, les chirurgiens doivent être conscients du triangle du destin et du triangle de la douleur lorsqu’ils effectuent une réparation laparoscopique. Le triangle du destin est l’endroit où vous pouvez trouver l’artère et la veine iliaques externes, et le triangle de la douleur contient le nerf cutané fémoral latéral, la branche fémorale du nerf génito-fémoral et le nerf fémoral. Il est essentiel d’éviter de fixer le treillis à ces zones car cela peut causer des lésions vasculaires majeures ou des lésions nerveuses qui pourraient entraîner des douleurs chroniques. ⁴ La figure 1 illustre la relation anatomique entre ces structures critiques décrites ci-dessus.

Graphique 1. Anatomie laparoscopique de la hernie inguinale représentant les espaces de hernie indirecte, directe et fémorale ainsi que le triangle de la fin et de la douleur en relation avec les vaisseaux épigastriques, le cordon spermatique et le tractus ilio-pubien.

L’objectif du traitement des hernies inguinales par la chirurgie est de réduire les risques à long terme d’incarcération, d’obstruction et d’étranglement. Cela se fait par la réduction du contenu dans la hernie et le renforcement de la faiblesse dans la paroi abdominale. L’approche laparoscopique permet une visualisation bilatérale de l’aine tout en assurant une réparation sans tension et en exposant tous les sites de défauts de hernie possibles (directs, indirects et fémoraux). ^deux

Cette procédure est effectuée par laparoscopie avec l’équipement suivant :

• Équipement laparoscopique comprenant une caméra de 5 mm ou 10 mm à 30 degrés
• Deux trocarts de 5 mm
• Trocart à dissection de ballonnet initial pour créer un espace prépéritonéal
• Trocart à ballon en fonctionnement
• Tube d’insufflation
• Deux pinces laparoscopique
• Maille au choix (synthétique ou biologique) : nous avons utilisé du polypropylène léger (j’en aurai besoin d’un pour chaque côté si vous effectuez une réparation bilatérale)
• Méthode de fixation au choix (punaises, colle, suture)
• Sutures pour fascia et fermeture cutanée (0 Vicryl et 4-0 Monocryl)

La décision d’effectuer chaque approche chirurgicale pour la réparation d’une hernie inguinale est spécifique au patient, ainsi qu’en fonction de l’expérience du chirurgien. Les réparations laparoscopique de TEP sont généralement indiquées pour les hernies bilatérales, les hernies récurrentes après une réparation ouverte ou les patients ayant déjà subi une chirurgie intra-abdominale. Il s’agit d’une opération techniquement difficile avec une courbe d’apprentissage abrupte ; Cependant, c’est un excellent outil à avoir car il permet d’exposer tous les sites de hernies potentielles de l’aine et évite l’entrée dans l’abdomen. ² La seule contre-indication absolue à la réparation laparoscopique de la TEP est l’incapacité de subir une anesthésie générale en raison d’une maladie cardio-pulmonaire importante. ³

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.