Reparación laparoscópica de hernia inguinal indirecta izquierda totalmente extraperitoneal (TEP) con malla

Este video muestra la técnica quirúrgica para una reparación laparoscópica de hernia inguinal izquierda totalmente extraperitoneal (TEP) con malla. Esta es una operación técnicamente desafiante con una curva de aprendizaje empinada; sin embargo, es una opción útil para pacientes con hernias bilaterales, hernias recurrentes o cuando se desea un enfoque mínimamente invasivo. Proporciona una reparación sin tensión y permite la exposición a toda el área de la ingle para evaluar y reparar hernias indirectas, directas y femorales. La única contraindicación absoluta para las reparaciones laparoscópicas de TEP es la imposibilidad de someterse a anestesia general debido a una enfermedad cardiopulmonar significativa u otros factores.

Laparoscópica; reparación totalmente extraperitoneal; TEP; hernia inguinal.

Se trata del caso de un hombre sano de 60 años que presentó una protuberancia en la ingle izquierda y se sometió a una ecografía que mostraba una hernia inguinal izquierda que contenía grasa. Fue remitido a nuestra clínica de cirugía mínimamente invasiva y posteriormente se sometió a una reparación laparoscópica de hernia inguinal izquierda totalmente extraperitoneal (TEP) con malla. El paciente fue dado de alta el mismo día de la cirugía en condición estable.

Este paciente es un hombre sano de 60 años de edad con antecedentes quirúrgicos de una apendicectomía que se presentó como paciente ambulatorio con quejas de una protuberancia en la ingle izquierda y síntomas que incluían empeoramiento de las molestias e hinchazón del área durante todo el día. Se le realizó una ecografía, que se interpretó como una hernia inguinal izquierda con contenido de grasa y posteriormente fue remitido a cirugía para consulta. Cabe destacar que el paciente expresó su preocupación por la posibilidad de una hernia femoral durante su visita preoperatoria. Estaba programado para una reparación laparoscópica electiva de la hernia inguinal izquierda.

En el examen físico focalizado del abdomen, el abdomen del paciente estaba blando, no distendido y no doloroso. Tanto los cordones espermáticos como los testículos estaban en posición normal sin anomalías palpables. No se identificó hernia en el lado derecho; sin embargo, había una hernia inguinal fácilmente identificable en el lado izquierdo, ya sea en el espacio directo o indirecto. También se examinó el espacio femoral y no se identificó ninguna hernia en esa zona.

El diagnóstico de una hernia inguinal se basa principalmente en los hallazgos clínicos y los pacientes solo necesitan más investigación si existe incertidumbre diagnóstica o características de complicación. A este paciente se le realizó una ecografía previa a la consulta quirúrgica, que se interpretó como una hernia inguinal izquierda con contenido de grasa.

Existen dos tipos de hernias inguinales, directas e indirectas, y se definen por su relación con los vasos epigástricos inferiores. Las hernias inguinales directas son mediales a los vasos epigástricos inferiores, mientras que las indirectas se localizan lateralmente. ^1,4 Las hernias indirectas se deben a un proceso vaginal persistente, mientras que las hernias directas se deben a un debilitamiento de la fascia de la pared abdominal. Las hernias inguinales indirectas son más comunes que las directas independientemente del sexo, y es más común que las hernias inguinales indirectas ocurran en el lado derecho debido al retraso en el cierre del proceso vaginal en comparación con el lado izquierdo. ¹ Las hernias femorales también son un subtipo de hernias inguinales, pero son menos comunes que las hernias inguinales. Las mujeres tienen una mayor incidencia de hernias femorales en comparación con los hombres, pero las hernias inguinales directas e indirectas siguen siendo las más comunes en las mujeres. ⁵ Los factores de riesgo más comunes para desarrollar una hernia incluyen el sexo masculino, la edad avanzada, el aumento de la presión intraabdominal y el alto índice de masa corporal (IMC).

La reparación de hernia inguinal es una de las operaciones de cirugía general que se realizan con mayor frecuencia. Si las hernias son asintomáticas o mínimamente sintomáticas, es razonable hacer un enfoque de espera vigilante; Sin embargo, los pacientes deben comprender las posibles complicaciones que podrían ocurrir, incluido el encarcelamiento, la obstrucción y el estrangulamiento. Los tres tipos principales de hernia inguinal incluyen la de tejido abierto, la abierta sin tensión (malla) y la mínimamente invasiva (laparoscópica o robótica, sin tensión de malla). Los abordajes mínimamente invasivos incluyen (transabdominal preperitoneal (TAPP) y TEP). El procedimiento de TEP no requiere la entrada en la cavidad peritoneal, lo que puede ser ventajoso en pacientes con cirugía previa. ^1,3 Las reparaciones mínimamente invasivas también tienen una disminución de las tasas de formación de hematomas y seroma, así como una disminución del dolor postoperatorio, lo que permite a los pacientes regresar al trabajo y a las actividades diarias más rápido en comparación con las operaciones abiertas, lo que lleva a una mejor calidad de vida en general. ^5,6 Con el abordaje laparoscópico, se mejora la visualización de todas las áreas anatómicas para la formación de hernias (espacio indirecto, directo y femoral) en comparación con la de una técnica abierta. ⁵ Sin embargo, los cirujanos deben ser conscientes del triángulo de la perdición y el triángulo del dolor al realizar una reparación laparoscópica. El triángulo de la perdición es donde se encuentra la arteria y la vena ilíaca externa, y el triángulo del dolor contiene el nervio cutáneo femoral lateral, la rama femoral del nervio genitofemoral y el nervio femoral. Es fundamental evitar la fijación de la malla a estas áreas, ya que puede causar lesiones vasculares importantes o lesiones nerviosas que podrían provocar dolor crónico. ⁴ La Figura 1 muestra la relación anatómica de estas estructuras críticas descritas anteriormente.

Figura 1. Anatomía laparoscópica de la hernia inguinal que representa los espacios de hernia indirecta, directa y femoral junto con el triángulo de la fatalidad y el dolor en relación con los vasos epigástricos, el cordón espermático y el tracto iliopúbico.

El objetivo de tratar las hernias inguinales con cirugía es reducir los riesgos a largo plazo de encarcelamiento, obstrucción y estrangulamiento. Esto se hace mediante la reducción del contenido dentro de la hernia y el refuerzo de la debilidad dentro de la pared abdominal. El abordaje laparoscópico permite la visualización bilateral de la ingle al tiempo que proporciona una reparación sin tensión y proporciona exposición a todos los sitios de posibles defectos de hernia (directos, indirectos y femorales). ^{número arábigo}

Este procedimiento se realiza por vía laparoscópica con los siguientes equipos:

• Equipo laparoscópico que incluye una cámara de 5 mm o 10 mm a 30 grados
• Dos trócares de 5 mm
• Trocar inicial de disector con balón para crear espacio preperitoneal
• Operación de trocar de globo
• Tubo de insuflación
• Dos pinzas laparoscópicas
• Malla de elección (sintética o biológica): utilizamos polipropileno ligero (necesitará uno para cada lado si se hace una reparación bilateral)
• Método de fijación de elección (tachuelas, pegamento, sutura)
• Suturas para el cierre de la fascia y la piel (0 Vicryl y 4-0 Monocryl)

La decisión de realizar cada abordaje quirúrgico para la reparación de una hernia inguinal es específica del paciente, así como también se basa en la experiencia del cirujano. Las reparaciones laparoscópicas de la TEP generalmente están indicadas para hernias bilaterales, hernias recurrentes después de una reparación abierta o pacientes con cirugía intraabdominal previa. Es una operación técnicamente desafiante con una curva de aprendizaje empinada; Sin embargo, es una gran herramienta para tener, ya que permite la exposición a todos los sitios de posibles hernias inguinales y evita la entrada en el abdomen. ² La única contraindicación absoluta para las reparaciones laparoscópicas de la TEP es la imposibilidad de someterse a anestesia general debido a una enfermedad cardiopulmonar importante. ³

Nada que revelar.

El paciente al que se hace referencia en este videoartículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.