使用磁性髓内钉治疗缩短截骨术后症状性骨不连以治疗腿长差异

我们介绍了一名 31 岁女性的病例，有青少年类风湿性关节炎和葡萄膜炎病史，她因腿长差异和腰痛而就诊，保守治疗无效。她在左股骨上接受了髓内钉的缩短截骨术，该手术后来导致骨不连。她接受了磁性髓内钉的交换钉，并从受影响的股骨扩孔中收获了自体骨移植物。磁性髓内钉在插入前延长 2 cm，然后以通常的方式植入手术室，并立即加压。术后，患者接受了使用磁钉的加压程序，并继续治愈她的截骨部位。

骨;肢体长度差异;肢体延长。

肢体长度差异 （LLD） 很常见，估计患病率为人口的 40-90%。^1,2 非手术治疗适用于 0-2cm 的 LLD 患者，而保守治疗后差异较大或症状持续的患者可以从手术干预中受益。^3,4 手术可以包括缩短或延长，可以通过髓内植入物或髓外固定来稳定。此外，磁性装置已被引入用于儿科和成人保肢或 LLD 中的骨运输。⁵ 对于因骨不连或畸形愈合而接受缩短手术的患者，手术干预的并发症风险高达 34%。⁶ 我们照顾的患者在静态髓内植入物周围接受了最初的缩短截骨术，该手术矫正了她的 LLD，但继续发展为痛苦的骨不连。在与患者讨论后，计划是用磁性髓内植入物和局部自体骨移植物交换钉，以治愈她的骨不连。

我们的患者是一名 31 岁的女性，有幼年类风湿性关节炎 （JRA） 伴葡萄膜炎病史，表现为 17 mm LLD （左长于右） 集中在股骨上，引起腰痛。她小时候在左膝盖上进行了生长停滞手术，并继续出现与她的 LLD 相关的症状。她做了物理治疗，并接受了两次 SI 关节注射皮质类固醇和局部麻醉剂，但没有提供持久的缓解。她在办公室接受了评估，常设影片证实了她的法学博士学位。她接受了一次鞋子提升术，并试用了 7 周。然而，她无法将鞋升降机安装到她的典型鞋子中，也不想佩戴外部鞋升降机，并且对手术感兴趣。她去看了风湿病医生，因为她每 6 周输注一次英夫利昔单抗治疗 JRA，并同意在围手术期停药。术前她的 BMI 为 33.7，她的美国麻醉师协会 （ASA） 评分为 III，并且她是一名非吸烟者。讨论了她的免疫治疗导致骨不连的风险。 

患者因左股骨围绕髓内钉的缩短截骨术接受手术治疗。她仰卧在骨折台上进行手术，并以通常的方式插入了 9x380 毫米的转子入口钉。插入钉子后，对股骨进行股下入路，使用 2.5 毫米钻头进行 2.5 毫米截骨术，并使用矢状锯完成截骨术。在完成截骨术之前，使用电烙术在股骨上标记版本。两颗螺钉固定在近端，一颗位于股骨颈，一颗位于小转子中。两个螺钉，一个静态和一个动态被放置在远端联锁中。她的伤口分层缝合，深埋 1 g 万古霉素粉末。她的估计失血量 （EBL） 为 100 ml，手术时间为 238 min。术后她可以耐受负重，并在术后第 4 天出院回家。 

3 周后，在她第一次术后就诊时，她的伤口愈合良好。不幸的是，她在骨折台上后确实出现了阴唇压伤，妇科对这些伤口进行了保守治疗。当时的计划是在术后保持她的英夫利昔单抗输注总共 7-9 周;然而，她有葡萄膜炎发作，需要更早地恢复输液。在她术后 3 个月的下一次随访中，站立位片证实她的骨盆倾斜和 LLD 已经消退;然而，她仍然用助行器走路，并且无法断奶，使用继发于疼痛的拐杖。术后 5 个月，她因担心骨不连再次就诊，鼓励她继续进行家庭锻炼计划，并给予骨刺激器。当时的非人骨连接实验室以 WBC 6.7、ESR 6、25（OH） 维生素 D 23、TSH 0.96、PTH 34、白蛋白 4.1 而著称。不幸的是，到 6 个月时，她仍然感到疼痛并且没有进一步愈合，并且需要用自体骨移植进行换钉术。 

她在接受硬件移除和交换钉的索引程序后 9.5 个月被带回手术室。她被放置在带有豆袋定位器的侧卧位中。她的硬件是使用她之前的切口移除的。截骨部位用 3.5 钻头进行了修改，制作了一个带有多个内侧孔的横向孔，以促进自体骨移植物的保留。股骨扩孔至 14 mm，透视可见自体骨移植物沉积在内侧并放置在股骨外侧。截骨术使用截骨术完成。在插入前在后台上延长 2 cm 后使用磁性 NuVasive Precice 棒。钉子就位后，对股骨外侧进行 Judet 剥脱术，并在侧面沉积扩孔。伤口分层缝合，并放置无菌敷料。手术时间为 233 分钟，EBL 为 500 cc。患者术后负重，术后第 2 天出院。

患者术后两周就诊，切口愈合良好，她在诊室缩短了手术时间，并保持了触地负重能力。重复此作两周，并在术后第 6 周按照耐受情况进行负重。术后 4 个月，一旦发现桥接愈伤组织，她的免疫抑制药物就恢复了治疗。术后 6 个月，她的截骨部位已经愈合，疼痛和步态有所改善，她因持续性腰背痛被转诊至脊柱。在术后 9 个月的最近一次随访中，她已经短距离脱离了动态辅助设备，她的背痛和腿痛有所改善，她正在考虑选择性移除硬件。

检查时，患者一般状况良好，双侧 SI 关节疼痛，块试验和站立片证实了 17 毫米 LLD（左长于右长）。左腿的皮肤没有变化，远端神经血管完整。

该患者的影像学检查结果如图 1-3 所示。

图 1.股骨 腿长差异为 17 毫米（右短于左）的演示图像。

图 2.术后 3 个月的站立片，矫正了腿长差异但持续疼痛，需要助行器行走。

图 3. 最近一次随访，手术后 9 个月。能够在没有辅助设备的情况下短距离行走，并考虑在 1 年后移除植入物。

LLD 是一个常见的问题，Gordon 等人的一项研究表明，在研究的 10 名患者中，只有 573% 的腿长完全相等，而 Gurney 等人的一篇论文引用了美国人群中 LLD 患病率为 40-70%。^1,2 针对 JRA 患者群体，Simon 等人的一篇历史性论文引用了 1981 年随访超过 4 年的 51 名患者中，所有患者的 LLD 都是可测量的，其中 70% 的 LLD 超过 1.5 ^cm.7 先前的研究表明，超过 2 cm 的 LLD 可能与髋关节有关， 膝关节和脊柱骨关节炎，这已被用作手术的适应症。^1,8  

LLD 的一线治疗是非手术治疗，因为通常认为高达 2 cm 的差异无需干预即可耐受性良好。这些可以通过鞋垫进行管理，鞋垫可以插入普通鞋类中，也可以以内置高度的定制鞋的形式进行管理。骨骺闭合成年患者的手术治疗包括缩短截骨术或延长或骨运输。对于相对较小的 LLD，可以进行缩短，而对于较大的差异，例如在创伤或感染后，可能首选延长。⁴ 缩短截骨术可以通过髓内装置进行，也可以使用钢板接骨术进行稳定。可以通过标准髓内钉、磁性钉或环形固定器进行延长。 

治疗的目标是在短期内减轻疼痛和改善功能，并可能在长期内防止髋关节、膝关节或脊柱退行性变化的进一步后遗症。

有症状的 LLD 患者，无论是在先天性或儿科获得性疾病之后，还是在创伤或感染后，都可以进行 LLD 手术矫正。

我们介绍了一名 31 岁有 JRA 病史的患者的病例，他的 LLD 为 17 毫米（左侧长于右侧），非手术治疗（包括物理治疗和鞋子提升）难治，并寻求手术干预。她被送往手术室，在静态转子入口钉上对左股骨进行缩短截骨术。她仰卧在骨折台上总共 238 分钟，使用 100 cc EBL。不幸的是，她从使用牵引台开始就出现了阴唇压伤，这些伤口是通过非手术处理的。她需要在指数手术后 9.5 个月返回手术室，因为她的截骨部位出现疼痛的骨不连。她接受了磁性植入物的交换钉，该手术在侧卧位完成，手术时间为 233 分钟，EBL 为 500 cc。经过一段时间的着陆负重 6 周后，她在达到耐受状态后进行了负重治疗，并在置换钉术后 6 个月继续治愈了她的骨不连。她的切口愈合得很好，与手术前相比，她的疼痛有所改善，尽管她仍然有一些症状性的腰痛。

本案例展示了管理患者 LLD 的一些挑战。虽然 LLD 为 <2 cm 的患者可以进行非手术治疗，但 4-6 cm 差异的患者可以通过较长肢体的缩短手术进行管理，而差异大于 6 cm 的患者可能会受益于延长较短肢体和/或缩短较长肢体的组合。⁴ 虽然骺开放的患者可以使用骺板生长停滞来诱导相对缩短，但骺封闭的成年人需要截骨术来缩短。³ 使用外固定器通过牵引成骨延长骨是 Ilizarov 开创的，但后来引入了髓内装置作为延长工具，其优点是缩短了延长时间，避免了针道感染，以及框架移除后保持角度对齐和避免骨折。^{9 月 11} 日能够在不使用外固定器的情况下运输骨骼的电动驱动钉已被用于肢体延长，取得了一些积极的结果，但并发症发生率并非微不足道。^5,12–14

骨科骨區连的管理仍然是一个挑战，传统教学将骨不连分为萎缩性骨不连被认为是生物学问题，肥厚性骨不连被认为是由于缺乏稳定性，以及具有中间特征的寡营养性骨不连。我们的患者表现为萎缩性骨不连，无明显的实验室异常。在这种情况下，可能与骨不连相关的一个促成因素是使用她的免疫疗法。虽然建议在接受初次全关节置换术的患者术前 5-9 周使用英夫利昔单抗等 DMARD 药物，但关于使用这些药物进行延长或缩短截骨术的时间，尚无明确的指南。¹⁵ 虽然患者的风湿病学家参与确定停止生物治疗的适当时间，但葡萄膜炎发作需要再次开始治疗。

在没有可改变的全身生物因素的情况下，计划采用换栓钉和加压进行手术治疗。处理股骨骨不连有不同的选择，从单独的置换钉与加压钢板或两者的组合。^16-18 岁最近，电动驱动钉已被用于在骨不连部位提供动态压缩，愈合率高，但并发症概况并非微不足道。^6,19 本案例突出了电动髓内钉治疗肢体延长手术后骨不连的新兴应用。我们的患者继续治愈她的骨不连，但仍然有症状的腰痛，这强调了就这种常见病症的手术与非手术管理的风险和益处向患者提供咨询的重要性。需要进一步的研究来更好地确定这些患者的理想治疗流程，以及骨折或骨不连手术患者免疫治疗的时机。

• Precice nail，Nuvasive。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。