O uso de uma haste intramedular magnética para o tratamento de uma pseudoartrose sintomática após osteotomia de encurtamento para tratar a discrepância no comprimento da perna

CAPÍTULO 1

Olá, meu nome é Nishant Suneja. Sou cirurgião de trauma ortopédico aqui no Brigham and Women's Hospital em Boston e sou professor da Harvard Medical School. Hoje, temos uma paciente, ela é uma mulher de 32 anos, que tem discrepância significativa no comprimento das pernas e inclinação pélvica. E isso a incomoda há muitos, muitos anos. Então, sua cirurgia inicial que foi feita há muitos meses foi uma osteotomia de encurtamento de seu fêmur. Encurtamos o fêmur e o fixamos com uma haste intermedular. Posteriormente, o comprimento das pernas era bom e a inclinação pélvica foi resolvida, mas ela desenvolveu uma pseudoartrose. Ela corria alto risco de contrair uma pseudoartrose porque tem condições médicas como artrite reumatóide para o que ela está tomando um imunossupressor, medicamentos como Remicade. E ela também tem uveíte que é tratada com imunossupressores. Então, ela estava em alto risco de não união, que ela desenvolveu. Então, para tratar essa não união, tínhamos algumas opções. Sua pseudoartrose era atrófica ou oligotrófica. Não havia muito insensível lá, então pensamos que aumentar o tamanho da unha ou apenas adicionar mais fixação provavelmente não resolveria esse problema. Então, as opções que tínhamos eram deixar o prego no lugar e adicionar uma placa e comprimi-la. Também dinamizaríamos o prego junto com isso. A dinamização por si só, neste caso, não teria funcionado bem novamente porque não havia acúmulo insensível e estávamos preocupados que sua biologia estivesse faltando, especialmente ela tomando imunossupressores. Então, escolhemos uma maneira não tradicional de consertar essa pseudoartrose usando uma unha de Precice, que alongamos antes de colocá-la no fêmur e posteriormente encurtamos para comprimir a pseudoartrose. Também planejamos decorticar os córtices e adicionar enxerto ósseo, que é de seu canal medular ou também enxerto ósseo sintético. Então, para não uniões, tradicionalmente, sempre teremos uma investigação de não união, incluindo laboratórios, que irão decifrar se ela tem alguma anormalidade metabólica, incluindo tireoide, hormônio da paratireoide, seus níveis de estrogênio, se há uma infecção que está em andamento ou não. Descartamos todos esses cenários, então finalmente percebemos que a biologia estava faltando. Mas, você sabe, medicamente, não havia mais nada de otimização que pudéssemos fazer por ela. Então, para esta cirurgia, ela tem uma haste intermedular no lugar e uma pseudoartrose diafisária. Portanto, nosso plano neste caso específico seria retirar a haste intermedular. Usaríamos as mesmas incisões que usamos antes, faríamos uma abordagem subvastus, retiraríamos a haste, manteríamos sua rotação, que provavelmente seria girada porque o tecido fibroso da pseudoartrose a manteria no lugar. Marcávamos sua rotação, descíamos o lado da pseudoartrose, alargávamos o canal intermedular para uma unha de tamanho maior para dar a ela um pouco mais de estabilidade. Em seguida, colocaríamos a nova haste Precice que seria alongada do lado de fora e depois a colocaríamos, adicionaríamos o enxerto ósseo, encurtaríamos a haste enquanto estivéssemos na cirurgia e, em seguida, adicionaríamos mais enxerto ósseo para adicionar um pouco mais de biologia.

CAPÍTULO 2

Incisão. Tudo bem, então esta é uma mulher de 32 anos que tem discrepância significativa no comprimento das pernas e uma inclinação pélvica que a incomodava há muitos anos. Volta, por favor. Realizamos uma osteotomia de encurtamento nela e em sua inclinação pélvica e o comprimento da perna agora está correto. No entanto, ela desenvolveu o que temos como uma pseudoartrose atrófica de sua diáfise femoral. Ela tomou imunossupressores durante toda a vida para artrite reumatóide, incluindo Remicade, e isso é um grande fator de risco para ela desenvolver uma pseudoartrose. Hoje, estamos aqui para reparar sua união e vamos fazer isso com uma haste de compressão. Temos o residente-chefe aqui, Phil, que está retirando o tecido cicatricial de nossa cirurgia anterior. Ok, então acabamos de remover o tecido cicatricial. Ela tinha alguma formação de queloide de sua cirurgia anterior. Portanto, esta é uma abordagem lateral direta ao fêmur. Faremos uma abordagem subvasto aqui, passando por gordura e tecido cicatricial anterior. Tony, podemos pegar o afastador Norfolk? Excelente, apenas certifique-se de não deslizar para perto de você. Tudo bem, posso pegar um Cobb, por favor? Apenas tirando a gordura da banda de TI. Tente encontrar a incisão anterior. É muito mais difícil em um caso de revisão como este porque há muito tecido cicatricial acumulado na banda de TI. É importante encontrar essa camada, então quando a fechamos, é muito mais fácil. Ok, aí está. Okey. Tony, já temos aqueles afastadores de Norfolk? Bovie. Muito mais tecido cicatricial nesses casos. Tornando-o um pouco mais difícil em comparação com a primeira abordagem. Okey. Então, essa é a sua banda de TI. Acho que levamos isso ao longo dessa linha. Ok, o que você precisa? Um Bonney, por favor. Pegue esta linha. Sim. Um pouco mais profundo. Vai ser mais grosso em comparação com a cirurgia anterior. Há um músculo lá. Okey. Tem certeza de que acabou? Isso é vasto, perfeito. Okey. Bom, estamos incisando a banda IT aqui e o músculo que está protuberante abaixo, que é o vasto letralis. Continue, mais proximal. Ok, vamos colocar isso um pouco mais fundo. Tudo bem, então agora vamos fazer uma abordagem subvastus, pegando o músculo vasto anteriormente. Vamos deixá-lo um pequeno manguito para reparo do septo no final. Então, sinta o septo com o dedo. Então você está bem no septo, bem ali. Vê isso? O septo está bem ali. Então, levando isso direto para esse nível, deixando um pequeno manguito. Acho que se você acertar nesse nível, evitará os perfuradores. Tony, você tem um captador Bonney para mim? Um pouco à esquerda? Sim, isso é perfeito. Ela está paralisada? Sim. Obrigado. Sucção. Apenas a fáscia. Bom, excelente. Continue. Então há cicatriz lá. Portanto, essa é exatamente a mesma abordagem da última vez. Mantenha-se posterior. Isso é músculo, certo? Continue. Continue abrindo o painel. Tony, você tem um ancinho? Um pouco mais posterior. Vê aquela cicatriz ali? Puxe-o para frente. Sim. Então, ainda estamos passando pelo músculo vasto, deixando cerca de um centímetro de vasto para trás até o septo posterior. Dessa forma, não encontramos periféricos indo para o compartimento posterior. Continue indo proximal e distal. Mais proximal. Mais proximal. Sim, termine isso. Ok, eu vou te ajudar. Excelente, venha distal agora. Mais posterior. É isso. Bom, sim, então continue. Apenas continue indo proximal e distal, para não irmos apenas para o centro. Agora, uma vez que o osso esteja exposto, faremos um raio-X. Tony, você pode vir com o C-Arm, por favor? Okey. Mais distal, bem aqui. E quando você tiver uma chance, daremos uma longa dica de Bovie. Continue indo distal. Então você não vai ter muito sangramento se estiver passando por tecido cicatricial, certo? Muito bom. Esta é a área onde você tem sangramento, então tome cuidado. Certifique-se de que você pode sentir o osso. Isso é osso ali. Então, esse osso passa por essa área. Você terminou proximalmente? Ou você quer que eu faça isso? Eu posso ver melhor daqui. Sim, continue, espere, há um perfurador bem ali. Bem no osso, o que é bom. Ok, vá distal. Vá em frente e termine isso. Podemos baixar a mesa, por favor? Podemos baixar a mesa? Quem está lá em cima? Anestesia? E então não vá para baixo do osso. Ok, eu acho que é muito bom. Ok, vamos pegar um Cobb. E então, Tony, usaremos um afastador Bennett depois disso. Bom, bom, bom, bom. O que você quer para retratação? Bennett. Bennett. Sim, o grande Bennett. Quer Bovie que mais ou? É isso. Talvez faça um pequeno corte aqui, para que você possa entrar. Só um pouco de sangramento. Esse é o osso do fêmur bem ali, você pode ver. Muito bom. Tudo bem, Tony, vamos pegar o Bennett agora. Ok, você pode sair. Aí está. Então essa é a abordagem subvasto do fêmur. Esse é o fêmur, esse é o antigo local de não união. Movemos o músculo vasto para fora do caminho, continuando com nossa exposição subvasto através do mesmo tecido cicatricial da cirurgia anterior. Ok, vá em frente, exponha um pouco mais proximal. Sucção. Troque comigo, pegue esse cara. Eu peguei aquele cara. A diáfise femoral é exposta lateralmente e essa é a conclusão de nossa abordagem subvastus. Ok, podemos entrar com o raio-X, por favor? Certo. Vamos direto para uma lateral, filmamos lá.

CAPÍTULO 3

Então esse é o site dela não sindicalizado ali. Sucção. Esse é o site dela sem sindicato. Tiro lá. Tudo bem, então você pode ver que esta é mais uma pseudoartrose atrófica e oligotrófica. Não há acúmulo insensível. Tudo bem, então vamos em frente e tirar essa vara agora. Okey. Isso está causando a não união. Vamos.

CAPÍTULO 4

Portanto, é uma pseudoartrose diafisária. Algumas maneiras de tratar a pseudoartrose diafisária é dinamizar a unha, você sabe, mas neste caso, quando não temos calosidade, até mesmo aumentar o tamanho da unha pode não ser tão benéfico. O osso não consolidado deseja redução da lacuna da fratura, mais estabilidade e estímulo ao crescimento ósseo. Seja com enxerto ósseo ou compressão constante. Vá em frente. Então, estamos usando a incisão antiga a partir da qual o prego de reconhecimento foi colocado. Usaremos a mesma incisão para retirar a haste. Ok, vou pegar uma faca. Provavelmente venha distal com o raio-X. Faca para baixo por um segundo na mesa. Dê uma volta. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Vá para o norte, por favor, sim. Tiro lá. Dê-me um fio. O preto. Tudo bem, então a exposição para remoção da unha agora. Tony, você tem um Exército-Marinha? Tiro lá. Então, aqui estamos procurando a ponta do prego. Assim que descobrirmos isso, podemos canular e entrar na unha para removê-la. Raio-X novamente. Venha para um lateral. Então dê a ele um fio. Veja se você pode colocar o fio bem ali. Eu sou um pouco mais lateral do que era. Tudo bem. Afaste-se, por favor. Tiro lá, por favor. Sim, eu posso ajudá-lo a dar-lhe uma exposição um pouco melhor lá. Tiro lá. Tony, posso obter um pouco mais de solavanco ou apenas levantar um pouco o suporte principal. Você pode chegar à outra visão, por favor? Deve ir mais medial, mais profundo lá. Injeção. Vou fazer um caminho em cima disso. Basta limpar com Bovie. Isso é bom. Isso é perfeito, sim. Está enfrentando 46. Então você pode ver seu caminho. Podemos preparar o extrator. Raio-X lá. Salve isso. Então, deixe-me dar uma olhada rapidamente. Sim, há um caminho reto lá. Muito bom. Ok, vamos pegar esse parafuso extrator. Eu posso colocá-lo nisso se for mais fácil. Sim, coloque nesse. Certifique-se de ver o metal. Você pode ver isso? Você quer um mais livre? Pronto? Sim. Ok, puxe o fio. De volta para você. Raio-X lá, por favor. Salve isso. Alinhado, martelo. Raio-X lá, por favor. O outro, Tony. O outro? Sim. Basta toques suaves e alinhá-lo. Apenas muito gentil. Injeção. Salve, continue. Parece que os tópicos estão se envolvendo. Injeção. Ok, comece a girá-lo. Vamos verificar a outra visão bem rápido. Vamos bloquear isso. Retire todos os parafusos. Porque não há parafuso de fixação neste prego - Não. A haste cefalomedular tem um parafuso de fixação. Martelo de volta. Tiro lá. Salve isso. Vá em frente, toque um pouco. Raio X. Isso parece bom. Um pouco mais. Ok, vire, vire. Eles estão enfiando firme. Excelente. Tiro lá. Raio-X, por favor. De volta ao AP. Levante a mão um pouco mais assim. Então, mais anterior, sim. Verifique o mediolateral. Empurre. Tiro lá. Ok, traga sua mão mais medial. Basta abaixar a mão. Tiro lá. Ok, vá em frente. Indo? Sim. Mais anterior. Tiro lá. Está chegando lá. Continue. Raio X. É bastante sólido. Você entendeu. Ok, então vamos tirar todos os parafusos agora. Então, canulamos o prego com este gabarito. Agora todos os parafusos podem sair. Ok, vamos nos ajoelhar primeiro. Raio X. Na verdade, venha aqui primeiro. Schnidt. Um pouco ao norte. Raio-X, por favor. Raio-X, por favor. Raio-X lá. Malho. Está entrando. Está chegando? Sim. Raio-X, por favor. Salve, sim. Alinhe-o, certo? Raio X. Bom, continue. Raio X. Schnidt, por favor. Norfolk para mim. Mesa abaixo, por favor. Continue, eu posso agarrá-lo. Isso é bom, obrigado. Continue. Tudo bem, aparafuse um parafuso. Ok, vamos encontrar o próximo. Certo, vamos expor. Raio-X, por favor. Raio-X lá. Então temos que ir muito mais alto. Você pode usar a mesma incisão. Então, pegue a gordura aqui embaixo. Captadores, por favor. Tecido cicatricial antigo, eu posso sentir isso. Schnidt, por favor. Coloque o Bennett bem ali. Continuamos com nossa abordagem subvastus, mais proximal. Esse é todo o parafuso que você acabou de tirar, certo? Marreta, por favor. Tiro lá. Batemos no parafuso para que ele se alinhe com o parafuso. Batemos na chave de fenda para que ela se torne mais colinear com o parafuso e não retire a cabeça do parafuso. Schnidt. Tiro lá. Salvar. Ok, o hardware está fora, X-Ray lá. Venha para o joelho. Venha, Phil, troque comigo. Você sentiu a cabeça do parafuso com o Schnidt? Eu acho que sim. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Raio X. Raio X. Em linha reta para cima e para baixo. Raio-X, Raio-X. Talvez não esteja limpo o suficiente na cabeça do parafuso? Tiro lá. Eu posso sentir que está no osso lá. Tiro lá. Injeção. Então você mantém sua mão paralela ao chão desta vez, certo? Não vá nessa direção porque a cabeça do parafuso parece estar apontando para cima com uma perna como essa. É assim que deve ser. Ok, você está bem aí? Malho. Certifique-se de que você está dentro, caso contrário, acabe retirando-o. Tiro lá. Raio X. Ok, tire-o. Raio-X lá. Você é bom. Tiro lá. Não, tire-o. Então, você o usa como um guia para o outro? Aparafuse de volta. Então, novamente, vai ser direto para cima e para baixo, certo? Porque a cabeça do parafuso parece perpendicular. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Raio X. Okey. Okey. Pegue o martelo de tapa, atirado lá. Salve isso, ok. Não, a mesa está bem. Ok, tudo bem. Okey. Venha para o norte. Dentro. Tiro lá. Posso obter um afastador Norfolk. Portanto, é muito importante olharmos para o local não sindicalizado enquanto fazemos isso, deixe-me abaixar a perna, puxá-la para trás, garantir que ela não gire ou se abra no local, para que fique do jeito que está. Okey. Vá em frente. Tiro lá. Ok, o prego saiu. Aqui vamos nós.

CAPÍTULO 5

Agora vou pegar uma broca. 2-4, 2-7, o que quer que você tenha em seu conjunto, faremos alguns orifícios de ventilação no site não sindicalizado. Ela pode obter um grama de TXA, por favor? Ela fez. Ela fez no começo? Mais um provavelmente agora. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Então, Rodney, por que você não vem em um ângulo como este? Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Raio X. Eu tenho algo para como um 2-5 lá. Tiro lá. Raio X. Então, vamos detalhar isso. Sucção lá. Solte com a furadeira. Então, faremos um buraco no córtex lateral, mas esperamos três pontos de saída no lado medial. Então, quando você está fresando, todo o enxerto ósseo vai medialmente e fica dentro. Tiro lá. Raio X. Raio X. Tiro lá. Tiro lá. Foi muito fácil. Raio X. Você tem uma broca maior do que esta? O que você quer? Que tamanho você conseguiu? Você tem um 2-8 ou o que você recomenda? Eu tenho um 3-5 estéril. 3-5, isso será melhor, vamos pegar isso. Oh, na verdade espero que sim, não tenho 100% de certeza. Okey. Joe ainda está aqui? Sim, eu ainda estou aqui. Joe, você tem uma furadeira maior? Eu posso ir ver. Okey. Eu tenho um 3-5, sim. Eu vou aceitar. Okey. Tiro lá. Salve isso, por favor. Ok, tudo bem. Tiro lá. Vamos obter um 3-5 sobre isso. Sucção. Tiro lá. Raio-X novamente. Ok, então agora tente seguir o mesmo caminho. Parece que vai se mover. Então, por que não marcamos nossa rotação agora primeiro? Tony, de volta para você. Sucção. Sim, sim. Marque algumas linhas para nos dar a rotação, ok? Vamos fazer isso aqui. Ok, então temos nossa rotação lá, Bennett, por favor. Ok, Tony, vou pegar a broca de volta. Após a broca, pegaremos o fio-guia longo e começaremos a alargar. Sim. Injeção. Raio-X lá. Tiro lá. Okey. Agora voltando. Mantendo o mesmo orifício lateral. Tiro lá. Agora indo um pouco para um ponto diferente. Tiro lá. E isso é um pouco mais anteromedial. Ok, outro. Tiro lá. Sim, e então tento até mesmo soltar mais a minha mão. Mesmo ponto de partida novamente. Novamente, novo córtex lá. Tiro lá. Ok, e então faremos mais um posteromedial. Sucção, por favor. Tiro lá. Raio X. Raio X. Mais uma vez, novo córtex. Tiro lá. Tiro lá. Ok, vamos pegar o fio da ponta esférica, agora temos pelo menos quatro orifícios no lado medial e um no lado lateral. Assim, todo o enxerto ósseo que sai vai ficar medial e fica lá e ajuda no processo de cicatrização. Vá em frente.

CAPÍTULO 6

Sim. Joe tem. Aparentemente, ele vai conseguir. Você está dentro? Raio-X, por favor. Okey. Raio X. É uma das coisas dele. É coisa de Centesis. Basta virar até o fim. Raio-X lá, por favor. Ok, podemos começar a alargar isso agora. Então, vamos começar com o alargador 9-5. Então, vamos tentar alargar para um 12. Então a unha anterior era nove, certo? 9 mm, então vamos aumentar o tamanho da unha. Dê mais estabilidade. Raio X. Venha um pouco distal, Rodney. É isso, tiro lá. Um pouco mais distal. Tiro lá. É isso, você pode voltar. Vamos subir um. Então isso é 9-5, você quer subir 10-5? Sim. Okey. Você é bom? Sim. Iremos até 11-5 em seguida. Lento. Estou observando para ver se algum osso está saindo. Nada, certo? Ok, volte. Você deve conseguir algo aqui. Ok, então vá devagar neste. 12-5? 12-5 e deve ser isso, eu acho. Você quer fazer um raio-X? Sim, claro. Raio-X lá, por favor. Sim. Nada? Alguma resistência, mas nenhuma conversa real. Isso é um pouco lá. Continue. Traga-o de volta. Raio-X lá. Ok, então resma. Apenas continue alargando. Para frente e para trás. Continue, continue. Resma essa área novamente. Ok, vá em frente, saia. Vamos subir outro. Ok, posso obter um frasco de amostra e uma coleta? Sim, perfeito. Se não tivermos o suficiente, podemos alargar e obter mais. Okey. Guarde este enxerto ósseo. Vamos misturar a revisão assim que conseguirmos. Teremos mais disso chegando. Talvez possamos até ir para um alargador 13. É um prego 10-7, certo? 10-7, sim. - Poderíamos ir 13, provavelmente, fazer mais enxerto ósseo. Há alguma conversa lá, hein? Sim. Qual é o tamanho desse alargador? 12-5. Este é 12-5 em sua mão. Geralmente faz. Sim. Ok, é isso. Você não precisa ir fundo no fundo. Agora, no caminho de volta, certifique-se de alargar. Me dê isso... Para frente e para trás, depois saia. Você pode sair agora. Sair. O que aconteceu, preso? Ainda não saiu. Estamos presos lá. Continue alargando, atire lá. Sim, então resma essa área. Vá em frente. Saia, saia, saia. Vamos com 13 alargadores. Traga-o, levante-o. É isso, certo? Ok, obrigado. Obrigado. Temos a revisão? Sim. Vamos pegar mais um pouco de enxerto ósseo. Okey. Resma agora, quando você estiver entrando, resma essa área para frente e para trás agora. Agora você tem conversa, certo? É melhor. Melhor aderência no caminho anterior. Portanto, não precisamos mais. Isso é bom o suficiente, sim. Pickups. Feche-o, então... Você acha que pode chegar a 14? Nós podemos. Então vá para o prego 12-5? É tentador, certo? Sim. Ela tem diâmetro de furo suficiente. E com base no plano pré-operatório, certo? Pode obter cerca de 20 - quase 25 mm... Pode muito bem se quisermos chegar a 14. Você ficou preso aí? Aí está. Para frente e para trás. Vamos subir nisso. 14? Sim. Vamos dar uma olhada no alargador lá, filmado lá. Meça o comprimento também, certo? Raio-X, sim. Volte. Tiro lá. Então isso é um 12-5, certo? Tiro lá. Isso é 13 ou 12-5? O que você tem em sua mão é- 13, 1-3. Sim, então acho que vamos com o prego 12-5, então. Porque podemos facilmente obter um 12 lá, 12-5 pol. É um alargador de 13, sim. O que você vai fazer a seguir? Vamos fazer um 14 a seguir. Você pode subir por um? Sim. Okey. Você é bom, você é bom. Temos muito enxerto ósseo. Sim. Então, temos algum enxerto ósseo vindo deste lado, mas a maior parte foi para o lado medial, certo? Sim. Há apenas um buraco aqui. Okey. Ok, comece e vá devagar. Para frente e para trás. Hem? Enxerto. Terei mais enxertos em um segundo. Então, Tony, vamos para 14-5 e então é isso. Okey. Okey? Progredindo? Sim. Tiro lá. Oh sim. Sair. Você não precisa ir até o fim. Apenas fique lá e tente divulgá-lo. Um pouco mais de empurrão. Pare por aí. Vá para trás por um segundo e recue. Ok, vá em frente, sim. Tiro lá. Você está fora, certo? Tire-o, atire lá. Sim, tudo bem. Tiro lá. Saia, saia mais. Pode sair à mão, você acha? Não, faça isso com esse cara. Porque o alargador de abertura para este prego era pequeno. Rodney, vá para o norte. É isso, tiro lá. Ok, sim. Vá em frente. Ok, vamos pegar o último alargador. Sim, 4,5. Então, faça esse lado, certo? Vamos e voltamos aqui várias vezes, então no caminho de volta não será um grande aborrecimento. Então, você não cruza de volta? Não, você definitivamente cruza de um lado para o outro, mas passa algum tempo lá quando estiver cruzando. Pronto, é isso. Sim, continue executando aqui. Tiro lá. Para frente e para trás, esta área. Continue. Sim, sim, para frente e para trás. Bom. Para frente e para trás, sim. Você está realmente alargando, certo. Você não está tentando passar. Devagar. Puxe-o um pouco para trás. A toda velocidade, agora para frente e para trás novamente. Raio-X lá. Bom. Afrouxe-o rapidamente. É isso, ok. Então, qual o tamanho da unha que moldamos, o comprimento? Por alguma razão, vocês modelaram um 245 e um 365 e eu não fazia parte desse, mas temos um 305 ou um 335. Ok, qualquer um serve. Então talvez - eu não sei qual era o comprimento daquela outra unha. Tony, qual era o comprimento da unha? Eu tenho isso aqui. Mas sua unha é uma unha reta, certo? Sim. Mas entrada de troc? Sim. Okey. Temos os dois, mas... A entrada Troc é o que vou usar. Então isso é? Este é um 380. 380. Então fizemos o 335 e aumentamos para 360. Sim, mas sua unha não tem curva, então ir 335 vai ser demais, certo? Sem uma curva em seu arco, pode ser uma incompatibilidade. Sim. Então... Quero dizer, é? Sim. Ela tem um arco anterior. Então, poderíamos até medir 305 e ver como fica com o fio. Ok, você está bem? Sim. Meu enxerto ósseo. Então, essas são unhas retas. Então, se você ficar muito tempo com eles, você vai quebrar seu córtex anterior. Ok, Tony, você está bem. Você pode misturar toda a revisão aqui. Então, agora, Rodney, você vem um pouco distal. Vamos ver onde termina a ponta da bola. Bem ali, filmado ali. Ok, então vamos trazer a ponta da bola um pouco para trás. Raio-X, por favor. Raio X. Tiro lá. Portanto, precisamos que o site não sindicalizado seja o quanto fora do... Mais oito... Três mais - bem, neste caso não estamos alongando. Sim, então isso realmente não importa muito. Um mais quatro ou cinco. Okey. Não é realmente um problema com este caso. Sim, porque está comprimindo. Ok, vamos fazer uma lateral bem rápido. Vejamos o arco do fêmur. O problema se tornará, se ela tiver um raio de curvatura curto, o que significa que ela é mais arredondada e eu colocar uma unha reta, ela perfurará o córtex anterior. Se ela tiver um raio de curvatura mais plano, que é maior, uma unha comprida será suficiente. Ah, olhe para aquele belo enxerto ósseo. Bom, perfeito. Obrigado, Tony. Ok, raio-X. Ela tem uma boa curvatura. Vê isso? Sim. Sim. Então, se sua unha terminar um pouco mais proximal a isso... Tiro lá. Nós vamos ficar bem lá. Comprimento, dê-me o dispositivo de medição. O metal desce até o osso, ele apenas o empurra para fora. Você tem que segurar o fio um pouco, você sabe, para empurrá-lo para baixo. Raio X. O fio foi empurrado para baixo, puxe o fio de volta para fora. O fio não sai, então você não pode empurrar com muita força. Tiro lá. Raio X. Tiro lá. Ok, vá em frente. Basta deslizar esse cara, o fio deve descer. Okey. Raio X. Tudo bem, então estamos medindo um 235. Que opções temos para a unha? Portanto, temos 245... Sim. Que se tornará 25 a mais. Mais tempo, sim. Então, e então temos 305 e 335. Então acho que vamos com a opção, a primeira. O curto? O curto. E alongue-o em dois e depois comprima-o, certo? Okey. Vamos ao AP bem rápido antes de decidirmos sobre isso. Caso contrário, fazemos o 305. Vamos apenas verificar. Quanto no AP e quão curto parece. Ela precisa de apoio além disso também. Não apenas compressão. Vamos fazer 305. Isso é muito curto. Ok, então será um 330? Sim, 25, sim. Deixe-me mostrar para você. Portanto, temos um 12,5 por 305. A expiração é 2025. Okey. Entrada Troc. Sim, então podemos alongá-lo para 20 mm, certo? Para 325, basicamente? Sim. Em seu plano pré-operatório, ele fez 25. Vamos fazer 20, 20 é o suficiente, sim. Então o fio pode sair. É um prego não canular, retire o fio. Claro, vá para o norte. Tiro lá. Isso está para baixo. Isso está lá embaixo. Raio X. O que isso está medindo? 230, hein? Então, como será o 305? Sim, isso é tudo que posso chegar lá. Um segundo, qual é o outro que você tem? Um segundo, espere. Você disse que o outro é 240, certo? 245 é o outro. 245. Venha distal. Tiro lá. Ok, vamos empurrar o fio para 245. Então, basta empurrar esse cara no topo, empurrá-lo um pouco para baixo. Ok, continue, continue. Ok, tudo bem. 250 está bem, tiro lá. Venha para o norte agora. Então, 245 mais 20. Então, 245 mais 25, isso fará com que seja 270. Então, vamos para 270 e ver como isso se parece. Então são 270 bem ali. Tiro lá. Ok, venha distal. Raio X. Isso seria suficiente, na verdade. Vá distal. Tiro lá. Sim. Acho que vou com - ainda não está aberto, certo? Não. Então eu acho que vamos com esse. Sim. Nós descemos? Sim. O 245? Não há razão para ir além disso, certo? Você já maximizou o suporte, sim. É por isso que Adam o modelou. Isso fazia sentido. Ok, vamos fazer isso. Okey. E vamos alongar em 25. Então, vamos chegar a 270. Ok, de volta ao AP. Então, agora vamos adicionar 2,5 cm à unha. Certo. Certo? E então comprima-o por dentro enquanto ela está aqui em pelo menos um centímetro, veja-o comprimir de verdade, veja você obter compressão. E então, se estivermos obtendo uma boa compactação, não precisamos compactar mais. Mas eu posso continuar comprimindo ela na clínica, sabe? A cada três semanas ela entra, eu a comprimo um pouco mais. Vamos ver quanto enxerto ósseo saiu deste lado. Então, agora vamos levar a unha até a metade do local da osteotomia. Pegue o osteótomo, refaça sua osteotomia. Certifique-se de que suas linhas de rotação estejam alinhadas. Então não a desrotacionamos de forma alguma, ok? Vou tirar um pouco de irrigação de você, se você não se importar. Então eu acho que a chave com essas osteotomias, seja alongando ou encurtando, é fazê-las com baixa energia, como não usar uma serra cirúrgica, usar um osteótomo. Menos chance de sofrer qualquer tipo de dano térmico.

CAPÍTULO 7

Sim, está correto. Ok, vá em frente. Sim. Está funcionando. Então, geralmente quanto está saindo? Palitos de três centímetros, sim, precisamos começar a gostar, você sabe... Cinco. Cinco. Ok, continue. 5.5 ou qualquer outra coisa. Vai demorar 7 mm por minuto. É a broca de RPM mais alta. Não sei se o seu é 750. E podemos continuar. Não há razão para parar, certo? Sim. Okey. Então, no final do caso, faremos uma decorticação de Judet. Sim. Porque ela realmente tem uma pseudoartrose diafisária, que quase não tem crescimento insensível. Então, apenas aumentar o tamanho dessa unha não funcionaria para ela. A maioria das pseudoartroses precisa de estabilidade se for hipertrófica. Então você pode basicamente dinamizar a unha, opção número um. A opção número dois é aumentar o tamanho da unha, alargar e aumentar o tamanho da unha. Em ambas as opções, se você for oligotrófico ou atrófico, eles não funcionarão bem. Então, o que isso quer é compressão. Então, o pensamento inicial era enxerto ósseo e compressão e isso pode ser feito com a placa, mas a unha oferece uma compressão controlada. Na verdade, podemos controlar o quanto estamos comprimindo-a e quando a estamos comprimindo. Isso está medindo cerca de, isso é exatamente um 5,2. Isso é bom? Sim, eu acho que é suficiente. Ok, vamos com isso. Cinco é bom. Então, podemos descer mais dois centímetros, certo? Sim. Okey. Deixe-me tentar isso uma vez. Deixe-me ver como funcionou novamente. Onde você coloca isso? Oh, uau. Coloque aqui. Sim. Mas você pode ver o que ele diz, como a rotação. Sim, então eu posso... Sim. Eu tenho que segurar esses dois juntos, certo? Às vezes encurtamos. Sim. Use o oposto. É isso, vá em frente. Onde você vê a direção... Sim, isso deve ser suficiente, certo? Okey. Isso foi apenas para fins de teste, ok. Vamos colocá-lo no gabarito. E então, quando você chegar ao local da osteotomia, vamos voltar para a lateral, então completaremos a osteotomia. E então, quando você chegar lá, marcarei minhas linhas novamente. Certifique-se de que minhas linhas estejam visíveis. Depende do istmo, então a unha deve reduzir tudo do jeito que deveria ser. Raio-X lá. Vá para o norte. Tiro lá. Um pouco mais ao norte, um pouquinho. É isso, tiro lá. Um pouquinho mais. É isso, Raio-X, perfeito. Ok, tire o fio No lado medial, sim. Volta vezes dois. Portanto, evite que não sangre nesse local. Podemos fazer parafusos ou devemos fazer pinos? Não, não, os pinos são definitivamente mais fortes. Isso é visível, uma linha. Outro aqui, sucção aqui. Então, temos essas três linhas que temos que nos ajudarão na rotação. Outra opção é colocar um ex-fix se você estiver preocupado em se mudar. Ok, estamos prontos? Ok, entre, até o local da fratura. Raio-X lá. Norte um pouco. Um pouco ao norte, um pouquinho. É isso. Empurre a lança para dentro. Todo o caminho. Sim. Ok, você está dentro. Vá um pouco mais fundo. Existe um martelo? É isso, é isso. Mas, lembre-se, mão anterior primeiro. Dessa forma, e depois vamos trazê-lo de volta. Tiro lá. Tony, você tem outro martelo? É isso, tiro lá. Ok, mantenha-o lá. Não, não - puxe-o um pouco para trás. Só um pouquinho. Ok, baleado. Um pouco mais. Dentro, dentro, não fora, dentro. Injeção. Ok, mantenha-o lá, sim. Sucção para mim. Portanto, vai parecer muito instável no momento em que eu quebrar o fêmur. Ok, Tony, temos aquelas grandes pinças de osso prontas? Segure esse cara. Deixe-me ir em frente, colocar isso apenas no caso agora, em vez de colocá-lo mais tarde. Tony, posso conseguir um freer ou uma lane ou um joker. Coloque minha pinça de retenção óssea ali mesmo. Então, você pode controlar a coisa toda, certo? Sim. Ok, sucção. Osteótomo. Levantei-o. Vou pegar o martelo. Tiro lá. Tiro lá. Raio X. Injeção. Precisa fazer mais alguns passes. Deixe-me ver se a rotação ainda parece boa. Ok, então esse foi o córtex posterior que se foi. Agora temos que obter o córtex anterior. Tiro lá. Sucção. Então você pode ver a rotação se movendo um pouco, certo? Mas eu posso consertar isso. As linhas são boas. Mais um passe. Tiro lá. Tiro lá. Ok, então agora vamos apenas fazer um teste. Sim. Veja que se move totalmente, móvel, totalmente, sim? Sim. Ok, raio-X. Tudo bem, então estamos prontos para o prego passar agora. Então é assim que você quer fazer a maioria de suas osteotomias. Baixa energia, sem serra. Esperar. Não é mais reduzido, viu isso? Espigão de bola. Espigão de bola. Desculpe, você fez... Não, não, não. Ok, então vamos reduzir isso. Vá em frente, passe o prego. Gentil. Agora comece a girá-lo. Vire, vire, vire, vire, vire. Vire-se, sim. Ok, pare por aí. Tiro lá. Okey. Venha um pouco distal. Tiro lá. Ok, deve corrigir. Continue, toque suave, sucção. Esperar. A alça é muito posterior. Então, seria isso. Não vai? Não vai. Se não estiver indo, verifique a lateral para ter certeza de que não está... Raio-X, por favor. Ok, lateral, por favor. Vamos apenas verificar, o local da fratura. É aí que os alargadores estavam ficando presos. Ok, de volta ao AP. No AP, olhe para onde ele quer ir e para onde está tentando empurrá-lo. Então, basta usar seu identificador e redirecioná-lo. Raio-X lá. Eu empurraria sua mão em direção a ela. Ok, me devolva o pico da bola. Esperar. Girar. Ok, toques suaves. Simpático. Então continue um pouco mais. Sim. Sucção para mim. Olhe para a rotação. Essa é a linha - alinhada. Perfeito, certo? Aquela linha na parte de trás alinhada perfeitamente? Sim. Todas as três linhas estão alinhadas. Tão gentil, gentil. Estou segurando esse cara, e esse cara - não se mova. Confira, Raio-X. Quanto mais nos resta? Dois. Sim. Ok, continue. Indo com calma? Sim. Okey. Sucção novamente. Temos bastante enxerto ósseo lá, viu isso? Continue. Posso fazer um raio-X, por favor? Vá um pouco para o norte. Ok, vá em frente, acerte. Okey. Eu acho que isso é o suficiente, certo? É aquele segundo parafuso que eu entrei no menor... Não importa. Sim, o segundo parafuso é... No menor - esse já está enterrado, então estamos bem lá. Venha distal. Isso seria mais fácil de ver no topo? Sim, é isso. Raio-X, venha distal. Tiro lá. Sim, raio-X ali. Fantástico. Ok, de volta ao quadril. Tiro lá. De outra forma, não quero girar a coisa toda. Talvez você possa girar comigo. Segure esse cara e nós dois vamos querer ir para a rotação interna, suavemente rotação interna. Não há como ele ir. Saia um pouco do seu ângulo. É isso, tiro lá. Muito melhor, certo? Acho que estamos em boa posição. O segundo vai para o menor, o superior está bem. Ok, estou feliz com onde está. Vamos trancá-lo, vamos fazê-lo. Tony, pronto? Faca. Para Phil. Vamos ver se podemos fazer uma incisão para ambos. Não, duas incisões. Vou pegar uma lâmina de 15, por favor. Eu já os medi e eles são... Então, basta fazer duas, duas incisões. Um ali e depois um ali. Um pouco maior, um pouco maior. Não, distal, vamos distal. Vamos ver se conseguimos os dois em um. Vá, vá, vá. Vá - é isso. Ok, perfure. A faca está voltando. Obrigado. Broca. Obrigado. Estes não são calibrados, mas temos uma vareta de mergulho se você... Está bem. Vá até o fim. Vamos ver onde você sai. Começar. Perfeito, vamos usar esse cara. Então isso está desligado. Tudo bem. Vá em frente. Você está no osso agora? Tiro lá. Raio X. Não empurre para baixo. Aí está você. Não force demais. Tiro lá. Continue. Tire-o. Dê-me uma solução salina, por favor. Posso tomar outro litro de solução salina morna, por favor? Vá em frente. Não gire segurando esse cara, ok. Vai girar. Melhor. Não force demais. Raio-X, tire tudo. Não há problema. Ok, vá em frente. Sim. Lá vamos nós. Raio X. Está bem. Sinta esse lado. Tenha cuidado, atire lá. Sente isso aí? É isso aí. Isso é um pouco disso - 50, hein? Vá de novo, passe. E pare. 35, Raio-X lá. 55, provavelmente, vá. Pare, raio-X. Ainda não acabou. Ou você vai 60 ou 55, continue. Pare, atire lá. Isso é medindo 60 em ponto. Devemos ir aos 60? Estamos um pouco fora. Então, vamos ver. Vamos fazer 55, ok. 55? Sim. Você pode afundar um pouco também. Deve entrar. A cânula não está correta? Não vai... Você estava com a manga aberta. Não, a manga interna está fora. A manga externa não está passando por ele. Ok, lá vamos nós. Raio-X, por favor. Um pouco mais. Injeção. Uau, é longo, hein? Tudo bem, boa mordida? Deseja removê-lo? Não, vamos tirá-lo por um 45? Ok, 45. Vá em frente. Este é um 45. Não, você me deu um... 55. 55. Então me dê um 50. Sim, continue. Espero que esteja nele. Vamos, oh, sim. Sim, garoto. Okey. Está travado? Okey. Este é o 55 que eu lhe dei, este é um 50. Okey. Isso é 50. 50. Raio-X. Melhor. Morder? Não, raio-X. Tudo bem, deixe-me ver. Tiro lá. Não quer entrar, hein? Dê-me um martelo. Você apenas toca suavemente nesse cara. Muito gentil. Okey. Tiro lá. Nenhuma mordida no pino, hein? Está tudo bem? Você tem uma opção de parafuso nisso? Exceto que perfuramos com um 5-0. Okey. Sim. Porque não há muita mordida. Não há mordida. Ok, vamos fazer o próximo. Como você desfaz isso, Tony? Dê-me a chave de fenda. Qual é o tamanho do parafuso? 5-0? Sim, 5-0. Mas já treinamos com um 5-0, hein? Apenas para um. Assim, podemos perfurar com o 4-3 e o próximo... Tire isso. Um 5-0 totalmente encadeado. Sim, temos 5-0 totalmente encadeados. Broca. Este, certo? Sim. Injeção. Ok, continue. Parar. Anos 60 chegando. Raio-X, por favor. Parar. Raio X. Ainda está indo bem. Tiro lá. Podemos fazer, isso é medir 65, devemos fazer apenas 60 ou 55? Vamos fazer 60, 55 vai ficar bem, na verdade. Conseguiu aos 55? Sim, acho que 55, filmado lá. Tire-o. Sim, vamos medir. Dê-me aquela vareta para medir ou o medidor de profundidade real. A vareta, que provavelmente pode não ser longa o suficiente para passar. Então vamos fazer... Há uma pequena vareta que... Tudo bem, 55, vamos fazer isso, 5-5. Então os pinos são considerados melhores do que os parafusos? Forte. Bem, eles têm um pouco mais de suporte de peso ... Porque é um núcleo de 5-0, certo? Injeção. Sim, teria sido útil ter, tipo, tópicos em ambos os lados. Dá-lhe mais mordida. Sim, espero. Injeção. 55 era a opção certa. Está medindo, hein? A coisa está medindo muito fora. Isso é conseguir alguma coisa. Apenas deixe isso aí, sim. Oh sim. Acho que vai ficar tudo bem. Raio X. Tiro lá. Raio X. Está apenas girando lá agora. Então, deixe isso aí. Tiro lá. Talvez eu esteja apenas perdendo força ou esteja ficando mais apertado. Uma das duas coisas está acontecendo. Okey. A rotação é boa. Agora tranque-o distalmente. Apertando, por que você está apertando? Afrouxe, solte. É isso, continue, continue. Isso deve ser suficiente. Ok, sucção . Só não no, oh não, não, não. Não no enxerto ósseo. Essa é a nossa linha ali, viu isso? Na verdade, me dê um captador. Vou salvar isso e movê-lo para lá. Sucção lá. Sim, acho que nossa linha é muito boa. Estamos bem com a rotação. Então, vá em frente. Vamos trancá-lo, círculos perfeitos. Os círculos perfeitos, eles são laterais a medial ou A-a a P neste? Acho que há uma opção de AP, mas há dois mediolaterais. Lateral-medial, certo? Sim. Tiro lá. Podemos chamar o nosso próximo? Próximo paciente, sim. Tiro lá. Injeção. Okey. Volte um pouco para o C, tiro. Pouco mais Shot lá. Tiro lá. Tiro lá. Okey. Tiro lá. Sucção, Tony, mova a luz, deixe-me verificar a rotação novamente. Afaste-se por um segundo. Puxe para fora, puxe para fora. Afaste-se, por favor. E coloque um Ioban nessa coisa. Vou salvar isso e movê-lo para lá. Ele travou, então já está se movendo com esse cara, então eu consegui movê-lo, agora está alinhado. Okey. Tony, não mova essa perna, certo? Porque é rotação. Ok, venha agora. Posso usar o Ioban para o... Ioban por isso. Acho que o prego caiu exatamente onde queríamos. Certo, vê o arco começando logo abaixo? Certo. Então, se tivéssemos ido mais longe, seria um problema, certo? Precisa de mais inclinação para frente e para trás, ok? Injeção. Tiro lá. Leve a máquina até o teto. Continue. Tiro lá. Acho que ainda está em rotação. Exagerado. Exagerado. Tiro lá. Tiro lá. Só um pouco mais. Tiro lá. Bum. Okey. Você pode levantar mais a máquina? Você pode pegar a faca. Não, de outra forma, vire 90 graus. Como tê-lo apontando para cima assim. Raio-X lá, Raio-X ali, Raio-X ali. Raio-X lá, Raio-X, Raio-X. Rodney, posso ficar com sua tela? Raio-X lá. Raio-X lá. Puxar para trás. Gosto de ver apenas a ponta da faca. Continue, termine, no centro do buraco. Dessa forma, você sabe que não vai a lugar nenhum. Você não vai estressar sua broca. Se a sua incisão na pele for anterior ou posterior, você está lutando contra o tecido mole, então, especialmente em uma pessoa maior, quando você não está indo distal o suficiente, você está indo para o meio da coxa. A faca está na sua maionese. Vou fazer a broca, por favor. Ele tem a broca? 5-0, sim. Mesmos pinos, pinos semelhantes. Raio-X, por favor. Raio X. Raio X. Não, não. Acho que deveria fazer um só para, você sabe. Continue. Veja a ponta no centro do buraco primeiro. Apenas a ponta no centro do buraco. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Isso é realmente bom. Agora traga sua mão. Tiro lá. Traga sua mão em sua direção, baleado. Um pouco mais para você. É isso, perfeito, vá em frente. Então, broca de 5-0, certo? Sim, é um 5-0. Desligar. Schnidt, por favor. Bem aqui. Há um medidor de medição de broca, se você quiser. Use isso, na parte superior, bem ali. Sim. Não, abra-o. Controle sobre esse cara. Há uma superfície plana nele, certo? Sim, aí está. Raio-X lá. Tudo bem, isso é bom. Vá em frente, acerte. Provavelmente está entrando. Dê uma olhada, tiro lá. Ok, vá em frente. Raio X. Vamos subir e descer. Na verdade, eu não quero girá-lo ainda. Então vá em frente. O próximo. Ok, deixe-me tentar um. Temos um medidor de profundidade para isso? Um medidor de profundidade regular? AP, por favor. Na verdade, você sabe o que, deixe-o. Termine, você está bem? A bateria acabou? A bateria está descarregada. Bateria nova. Sim. Ok, minha vez. Oh, agora eu tenho que ir por esse caminho. Você deve sempre fazer o distal primeiro. Por que é que? Porque está olhando na minha direção agora e estou pronto, sabe? Tiro lá. Tiro lá. Raio-X, está tudo bem. Tiro lá. Raio X. Tiro lá. Injeção. Raio X. Raio X. Injeção. Raio X. Tiro lá. Tiro lá. Raio X. Injeção. Raio X. Tiro lá. Tiro lá. Sim, ambos parecem muito bons. Raio X. Tiro lá. Malho. Tiro lá. Tiro lá. Vou terminar. Hm? Eu vou terminar. Isso é bom. Raio X. Tiro lá. Tiro lá. Raio X. Medidor de profundidade. Eu tenho isso aqui. Raio-X lá. Injeção. Tiro lá. Estes vão por cincos também? Cinco, sim. 25. Você entendeu? Sim. Tiro lá. Provavelmente dê uma mordida melhor lá. Sim, osso diafisário. Tiro lá. Sim. Apenas assuma o controle. Tiro lá. Sim, outros 25 estão corretos. Tiro lá. Então isso soa muito bem lá. Sim, nada mais, certo? Sim. Raio X. Vai girar agora se eu continuar, eu acho. Okey. Afrouxador. Tiro lá. Okey. 25, pronto? Sim. Só quero verificar. Você pode simplesmente soltar a alça. Basta desconectá-lo, puxá-lo para trás e então você pode se preparar. Ei, nós quebramos as peças inteiras para você. Oh, você é o melhor, obrigado. Quebra-cabeça, aí está. Acho que apenas medimos novamente. Medindo mais de 25, hein? Mais de 30. Vai parecer estranho, mas vá para 30, eu acho. 30. Ok, pronto? Pronto. Raio X. Raio X. Você tem mordida? Sim. Raio X. Osso diafisário muito grosso lá. Então você quer deixar isso? Porque parece que se formos um pouco, pode afrouxar um pouco. Você não vai afrouxar aqui. Sua diáfise é muito mais espessa. O distal era uma diáfise muito, muito fina. Injeção. É isso. Deixe-me sentir, você pode deixá-lo lá. Oh, sim, isso é sólido, certo? Ok, qual foi o último? 25 ou... 35. 30. 3-0. Tudo bem. Tudo bem, pronto? Máquina ERC. Você quer colocar seu enxerto primeiro ou? Não, vamos colocar o ERC primeiro, comprimi-lo e depois colocar o enxerto. Há enxerto suficiente que já estava lá e saiu. Então, o que vamos fazer é marcar o ímã. Sim. Tiro lá. Ok, saia, um AP e saia. Na verdade, basta ir para o norte. É isso. Empurre agora, até o fim. Precisa de um motorista de agulha ou gordinho. Vamos ver onde está o enxerto ósseo. Sim, a rotação é perfeita. Parece ótimo. Ok, estamos prontos. Vamos partir daqui, certo? Na frente? Eu posso ver visualmente o site. Okey. Está aberto. Sim.

CAPÍTULO 8

Então, agora vamos comprimir a unha o máximo que pudermos sob o raio-X. Rodney, Raio-X lá. Ok, vemos o site não sindicalizado, agora comprima-o. Você pode inclinar? Mais. Ok, agora vá para o norte. Ok, raio-X lá. Ainda mais ângulo, um pouco mais de ângulo. Puxe para trás, mais curto agora em pelo menos meio centímetro. Ok, então eu vou fazer cinco. Cinco mm, sim. Tiro lá. Eu quero os ossos se tocando, certo? Então, se eu quiser fazer mais cinco, podemos simplesmente repetir tudo de novo? Sim. Okey. Vamos fazer mais cinco, depois cinco. Então, tudo o que você precisa fazer é, você sabe, alinhar essa linha no lado onde está o ímã. Então, o ímã está bem ali, certo? Você pode aumentar o brilho, Rodney? Agora podemos ver melhor o ímã. Qual é o ímã? Este. O primeiro, ok. E não funcionará se não estiver se comunicando com o ímã, então se for uma luz verde piscando na tela... Ele vai nos dizer, sim. Demora uns bons três minutos e meio por milímetro. Uau. A tela vai em direção ao... Três minutos e meio por milímetro? Porque normalmente estamos fazendo apenas um milímetro na sala de cirurgia. Sim. No intraoperatório, geralmente estamos extraindo, então estamos comprimindo, você sabe... Então, você disse três minutos e meio por milímetro. Isso significa cerca de 20 minutos, hein? Para a coisa toda? Sim. Não podemos usar o rápido? Nós podemos, certo? Sim. Mas é descontrolado. Sim. Não é controlado. Sim, você pode, certo? Então, vamos tentar isso por uns 10 segundos, ver como funciona, vamos para o rápido. Sim. Okey. Essa é uma cortina e tanto. Eu posso fazer o osso tocar e então eu posso ir um milímetro nesse cara. Porque agora podemos ver que há uma lacuna entre os ossos. Eu posso fazer isso comprimir com o cara rápido. Sim. Ok, vamos começar com este. Então... Mire nos pés. Eu apenas cortei. Aqui. Você também pode fazer isso na posição lateral, desde que esteja em... Aponte para os pés. E então eu vou tirar esse cara, eu acho, certo? Você não precisa desse cara. Ok, e o ímã está acima da coisa. Então, é sobre aqui. Sim. Podemos tirar tudo isso, certo? Sim. Vamos tirar tudo. A alça em T no suporte Mayo. Sim, eu vou segurar isso. Você está bem? Eu só quero dar mais uma volta, se estiver tudo bem? Estamos bem? Sim, estamos bem. Aí está. Ok, colo, por favor. Sem essa. Então essa parte é o ímã? Sim. Sim. Vê aquela linha onde está o branco? Sim. Essa linha é até onde... Então, certo, deveria haver ... E não vai funcionar. Ele será desligado se não estiver alinhado. Não está alinhado. Então, você vê a luz verde piscando? Diz usar sessão de alongamento. Eu não quero fazer isso. Não, não, deixe-me ver? Ele se reprogramou? Encurtar. Encurtar, sim. Sim. A luz verde está piscando. Você quer dar uma olhada? Puxar diz menos 5,55 mm. Encurtar, sensor ligado. Okey. Então, encurtar, sim? Sim. Está ligado. Está perguntando - quando eu pressiono encurtar, diz ... Apenas deixe como encurtar, eu acho. Eu pressiono o botão verde ou? Sim. Sim. Está piscando? Era, é agora. Está funcionando agora. Okey. E isso mostrará seu progresso. Salve isso. Quero dizer, troque isso. Ok, raio-X. Oh, uau. Então não vai nos mostrar nada enquanto estamos fazendo isso? Você só precisa tirá-lo para olhar para ele. Okey. Diz que estamos em meio milímetro agora. 0,025. Sim. Está se movendo rápido, está se movendo. Isso é factível. Isso está chegando - já está chegando em um. Não, não, não. Oh, 0,1. Demora três minutos e meio... Sim, vamos preparar o outro. Vamos fazer isso. Ok, tire isso. Vamos ver se alguma coisa aconteceu. Então, aquele que você vai segurar, coloque-o bem sobre a pele, bem sobre o ímã. Sim. Podemos fazer um raio-X? Sim, tiro lá. Você pode querer marcar onde o ímã está exatamente. O meio do ímã, se você conseguir um marcador ou algo assim. Você pode ver o lado medial provavelmente comprimido um pouco. Raio X. Bem ali, hein? Tiro lá. Segure sua mão sobre isso. Assim? Sim, coloque a palma da mão sobre ele e comece devagar e depois dê partida. Sim, tiro lá. Ok, me dê um Schnidt novamente. Certifique-se de que está alinhado. Schnidt. Vou colocar o Schnidt aqui e ver. Oh, uau. Tire o Schnit de mim. Tire isso, aí está. Ok, tiro lá. Raio X. Injeção. Raio X. Tiro lá. Raio X. Tiro lá. Bem ali, hein? Ok, tiro lá. Ok, isso deve bastar. A outra coisa que você pode observar além do lado da osteotomia é a caixa de engrenagens abaixo dela. Esse é o parafuso de avanço. Sim, então vamos exatamente, filmado lá. Estou no ímã. Isso é melhor do que qualquer outra coisa. Está bem ali. Sim. Ok, então vamos lá. Eu tenho que segurá-lo ou posso deixá-lo girar? Sim, você tem que segurá-lo porque ele vai girar. Okey. Tiro lá. Funcionou. Um pouco. Então vamos continuar. Tiro lá. Está tentando. O lado lateral não é, mas o lado medial está tentando. Vê isso? Sim. Baleado lá? Venha distal. Não, é o... Raio X. Oh, sim, sim, sim. Mas o parafuso não está dobrando. Quero ter certeza de que o parafuso está dobrando. Sim, nessa última foto, o todo... Magnet estava funcionando. Sim, ok, vá para aquele. Vá parafusos proximais, tiro lá. Os parafusos proximais também não estão dobrando, então podemos continuar agora, certo? Está desviando, Smith falou sobre isso, na verdade. Tiro lá. Tiro lá. Ok, isso deve ser bom. Raio X. Existe alguma mudança? Você pode dizer se o equipamento está fazendo alguma coisa? Eu não posso dizer. Não parece da última vez, não. Não parecia que se movia muito. Está se movendo em uma escala de milímetros, então ... Não, essa coisa se move rápido. Então, tiro lá. É um milímetro rápido. Tiro lá. Mudou-se com certeza daquela vez. Aconteceu? Você pode olhar para as engrenagens se movendo? Olhando para a imagem à esquerda e à direita, acho que ela mudou um pouco. Tiro lá. Raio X. Raio X. Olhe para os parafusos. Vamos distal, olhar para os parafusos. Tiro lá. Uma pequena dobra no parafuso. Volte para cima. Vamos tentar um pouco mais, filmar lá, de novo. Raio X. Tiro lá. No ímã agora. Tiro lá. Parece que você está tocando medialmente. Sim, e a lateral também se aproximou. Sim, aconteceu. Vamos distal, olhar para os parafusos novamente. Esses parecem dobrados. Os de cima parecem dobrados, hein? Os melhores irão para o outro lado, no entanto. Ok, vamos fazer mais uma vez e pronto. Tiro lá. Tiro lá. Tiro lá. Isso é significativo. Ok, me dê - na verdade, um Weitlaner por um segundo. Ou um Norfolk é bom. Você pode ver a compactação do site sem união. Ok, vamos fazer uma última volta. Oh sim. Raio X. Tiro lá. Ok, venha distal, tiro lá. Ainda não há dobra na unha, certo? Sem dobra nos parafusos. Tiro lá. Raio-X lá. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Vá distal. Volte para o norte. Definitivamente fechou significativamente. Sim. A questão é se continuamos ou deixamos lá? Uma última rodada, 20 segundos. Você faz isso, vem. Experimente. Vou preparar o enxerto ósseo para nós. E um pouco de osteótomo. Vou fazer alguma decorticação do córtex. Dê uma olhada. Raio X. Sim, bom. 20 segundos ou 30 segundos e isso é o suficiente. Eu só preciso de um pequeno osteótomo primeiro. Curvo, sim, perfeito. Depois que ele terminar. 30 segundos? 20. 30 segundos. Mais 10 segundos e pronto. Raio-X lá. Ok, ligue. Raio-X lá, por favor. Tudo bem, vamos pegar nosso Norfolk. Faremos uma decorticação de Judet. Vou pegar o osteótomo, por favor. Queremos lavar? Ainda há uma chance de lavar. Dê-me um Schnidt, por favor. Eu encontrei um. Também posso obter um novo Yankauer?

CAPÍTULO 9

Então você está tirando como uma pétala de rosa? Sim, exatamente. Nessa área, no córtex lateral. Então cheguei ao raio-X, tanto proximal quanto distal. Principalmente lado distal, por isso é despertado. Alguma boa compressão lá. Espero que isso se cure. Então, bem ali. Tiro lá. Okey. Acho que fiquei do lado dela. Acho que sim. Tiro lá. Agora você pode colocar o enxerto ósseo lá. Posso fazer o enxerto ósseo, por favor? Tudo bem, sim. Obrigado. Tudo deve ir aqui. É muito fácil. Tudo deve ir. Cheira bem. Okey. Isso deve bastar. Basta conseguir algumas finais.

CAPÍTULO 10

Ok, tiro lá. Ok, salve isso. Dê-me alguma rotação interna, porque movemos a tabela para cima. Então eu apenas giro a perna para cima. É isso. É isso, é isso aí. Tiro lá. Salve isso. Venha distal. Tiro lá. Salve isso. Raio-X lá. Vá mais distal. Me? Sim. Pare de se mover. Você está fazendo um raio-X em movimento ou algo assim? Desça, bem ali. Sim. Okey. Esperar. Gire mais internamente. Raio-X, por favor. Okey. Norte, norte, norte, sim, bem ali. Gire mais, internamente. Tiro lá. Sim, esse lado parece muito comprimido. Isso é bom. Vá para o norte. Injeção. Ok, perfeito, tudo feito.

CAPÍTULO 11

Vou fazer suturas. Na verdade, dê-me irrigação primeiro, Tony, em uma pequena bacia. Devemos resolver isso? O Vastus? Tipo, apenas para cobrir o enxerto ósseo. Normalmente não fechamos o local do vasto, mas estou fechando apenas porque quero ter certeza de que o enxerto ósseo realmente fica onde eu o coloquei. À medida que a movemos e reposicionamos, ela não se move. Mais um, Tony, o último. Gelpie. Você tem perguntas, Phil? Não, foi bom. Eu não vi nada disso antes. Existem diferentes maneiras de lidar com a não união. Você a deixou andar nisso depois? Hem? Você a deixou andar nisso depois? Não, depende da unha. Eles costumavam ter um prego diferente que tem um prego de sustentação de peso. Peguei. Portanto, este prego não é um prego que suporta peso. Não é forte o suficiente para acomodar seu peso corporal. Mas eles estão fazendo um que pode acomodar o peso corporal. Então, o máximo neste prego é de cerca de 25 libras, eu acredito. Na verdade, não, mais. Porque é um prego de 12,5, certo. Então, 50 libras neste prego. Uau. Sim. Parcial ou? Touchdown. Touchdown. Eles tinham aquele prego, que permitia o suporte de peso, mas o retiraram do mercado por algum motivo. Então ela vai ficar no hospital por uma noite. Sim. Ou mais, se ela precisar. É ela? Eu acho que sim. Isso faz sentido. Especialmente uma não união. Sim. Veja, assim para isso aqui. Você tem outro número um, Tony? Eu vou te dar um. Então, isso é isso aqui. Vê essa coisa? É isso. Então, podemos colocar isso por baixo? Aqui, vou te dar uma mão. Veja se consigo enterrá-lo como eu... Sim, vou ver o que faço com isso. Dê-me um Kocher, por favor, bem rápido. Vezes dois, há uma sutura de volta para você. Então aqui está a TI. Okey. Então vá em frente. Puxe isso, tire. Isso é TI, certo. Tire-o por um segundo. Vamos com esse cara e depois embalá-lo aqui. Vá daqui ou o que for mais fácil para você. Posso ter mais dois pesos leves número um? Sim, e então talvez prendê-lo em algum lugar lá. Vê isso aí? Esse músculo aqui. Sim, claro. Supino? Supino. Raio-X do mesmo lado da fratura. Basta aderir lá. Ok, segure isso. Vou fazer um do meu lado. Algum triângulo para a próxima peça? Sem triângulo. Não. Forma óssea. Forma óssea. Você pode voltar? Phil vai levar outro número um. Você está pegando outro número um? Phil é. Eu aceito, sim. Tesoura, por favor. Você tem outro? Eu faço. Vou levar grampos se você tiver depois disso. Vou levar 2-0 novamente. Você provavelmente precisará de mais um grampeador. Bem, é isso, certo? Trancado? Opa, desculpe. Isso é bom. Você quer mais um aqui, provavelmente. Vamos pegar outro, por favor. Obrigado. Eu posso fazer um curativo nessa ferida enquanto ele está fechando. Dê-me um Xeroform úmido e seco. Ou podemos fazer Aquacel, o que quer que tenhamos. Ok, acho que vou colocar o Aquacel. Não é necessário Xeroform. Você pode alcançar a coisa toda. Podemos remover algumas dessas coisas. Sim, você está certo. Vai alcançar. Vamos fazer isso. Parte disso aqui, você pode removê-lo. Vamos fazer isso. Esse é o tamanho perfeito, é bom. Você quer que eu faça a mesma coisa por eles aqui? Bem, esse podemos usar um pequeno Aquacel se eles tiverem um, certo? Sim. Okey. 2-0 para mim. Depois de correr, começarei a fechar deste lado. EBL 500. Esta é uma maneira legal de fazer isso, você sabe. Eu também estava pensando que às vezes você nem precisa abrir o local da osteotomia. Mas se for uma pseudoartrose hipertrófica, me sinto muito confortável porque sei que apenas adicionar um pouco mais de estabilidade à fratura resolverá o problema. Porque é uma questão mecânica, não uma questão de biologia. Para ela, ela tinha toda a estabilidade. Era um nove pregos, eu entendo isso, mas era principalmente biologia para ela, porque a serra basicamente causa lesão térmica, certo? Sim. Então esse é um. Outra coisa era que ela estava estaticamente trancada, não dinamizada. Tecnicamente, ela deveria ter sido dinamizada. Porque se ela fosse dinamizada, teria havido, você sabe, compressão, compressão não consistente ou compressão não controlada, mas ela teria compressão, isso a ajudaria a se curar. Nesta fase, poderíamos ter feito várias coisas por ela. Poderíamos ter começado apenas dinamizando a unha, mas ela não tem nenhum calo para me mostrar que isso iria curar. Então isso seria muito pouco. Então eu não fiz isso. Essa era uma opção. Isso seria apenas tirar um parafuso da parte inferior. Outra opção, novamente, é apenas aumentar o tamanho da unha e revisar o prego. E isso tem resultados variados e é discutível. Mas isso aumentaria sua estabilidade. Também alargaria o canal. Certo. Isso seria suficiente para alguém que tem uma pseudoartrose oligotrófica ou atrófica? Eu não acho. Então, a não união é como... Um artigo acabou de sair falando sobre, você sabe, a revisão de pregar como funciona muito bem, mas acho que eles incluíam, tipo, se você tivesse que voltar e fazer isso de novo como ainda funcionando. Eu acertei as pessoas várias vezes e elas funcionaram muito bem. Houve uma senhora que veio com uma fratura na tíbia. Ela já havia sido pregada três vezes e ela tinha uma não-união e eu decidi pregá-la mais uma vez e funcionou. E ela se curou. Mais 2-0. Depende apenas se você abordar todos os fatores. Nesse caso, acho que foi adicionada mais estabilidade porque fomos para um prego 12, certo? Foi um prego 12-5. Alargado, 12-5, sim. Deu uma quantidade significativa de enxerto ósseo E deu-lhe compressão. Então, meio que abordei todos os parâmetros aqui. Então, espero que funcione. O que está trabalhando contra ela é sua medicação e seu estado médico. Se ela não estivesse comprometida, ela teria se curado com certeza, sendo jovem e saudável. Você poderia cortar, me avise. Vou te dar uma tesoura. Sim. Acho que precisamos de mais um pequeno.

CAPÍTULO 12

Então, no geral, nossa cirurgia correu praticamente como planejado. Posicionamos o decúbito lateral do paciente. A cirurgia inicial quando a fizemos foi em decúbito dorsal em uma mesa de fratura, mas como queríamos uma melhor exposição à coxa e ao local da pseudoartrose, o decúbito lateral foi uma boa decisão neste caso. Tiramos o prego. Não houve incidentes, nem problemas lá. Examinamos o local de pseudoartrose. Havia uma união fibrosa que podíamos ver visualmente, mas havia mobilidade no local da fratura. Então tiramos a haste, colocamos um novo fio-guia, alargamos até 14 para um prego Precice 12-5. Antes de alargarmos o prego, perfuramos com a broca 3-5 e fizemos vários furos com a broca medialmente, mas apenas um furo lateralmente. O que isso fez foi nos ajudar a coletar o enxerto ósseo medialmente. Isso a ajudaria a se curar melhor no futuro. Então, durante a fresagem, pudemos ver algum enxerto ósseo saindo lateralmente do orifício que fizemos, e aquele enxerto ósseo que coletamos. Mas medialmente, os vários buracos, o enxerto ósseo que saiu ficou no paciente. Então, isso funcionará como um autoenxerto para ela quando ela estiver se curando. Nós a fresamos, limpamos a osteotomia novamente usando um osteótomo e, em seguida, colocamos a haste Precice, mantemos a rotação fazendo marcas de Bovie no osso, para não perdermos nossa rotação durante a cirurgia. Uma coisa que me surpreendeu ou que não desconhecíamos, é quanto tempo levaria para encurtar a unha quando ela já está no corpo do paciente. Então, em vez de usar um dispositivo ERC que é tradicionalmente usado e é mais controlado na quantidade de compressão que podemos fazer, usamos uma broca para girar um ímã ao lado do prego para comprimi-lo mais rapidamente. E conseguimos obter uma compressão significativa em comparação com o raio-X depois que o ímã foi lançado. E então continuaremos no pós-operatório, você sabe, levando-a à clínica repetidamente a cada três semanas. E se quisermos comprimir mais, podemos fazê-lo externamente usando o dispositivo ERC. Até que ela esteja curada, ela não suportará peso nesta perna e, uma vez curada, poderá começar a suportar peso em sua extremidade. E o prego sairá em cerca de um ano.