短縮骨切開後の症状性非結合の管理における磁気骨内釘の使用による脚の長さの不一致治療

第1章

こんにちは、私の名前はニシャント・スネジャです。私はボストンのブリガム・アンド・ウィメンズ病院で整形外科外傷外科医をしており、ハーバード医科大学の教員でもあります。今日、32歳の女性患者さんがいます。彼女は脚の長さに大きな不一致と骨盤の傾きがあります。そしてそれが何年も彼女を悩ませてきたのです。数ヶ月前に行われた最初の手術は、大腿骨の短縮型骨切り術でした。大腿骨を短くし、髄間釘で固定しました。その後、脚の長さは良好で骨盤の傾きも解決しましたが、その後非癒合を発症しました。彼女は免疫抑制剤やレミケードのような薬を服用しているため、関節リウマチなどの医療的な持病があるため、非組合になるリスクが高いと言われました。さらに、ぶどう膜炎もあり、免疫抑制剤で治療されています。そのため、彼女は非組合のリスクが高く、実際に発症しました。この非組合を治療するために、いくつかの選択肢がありました。彼女の非結合は萎縮または少栄養性でした。そこにはあまりタコがなかったので、釘のサイズを大きくしたり固定を増やしたりしても問題は解決しないだろうと考えました。選択肢としては、釘をそのままにしてプレートを追加して圧迫する方法がありました。これと一緒に釘もダイナマイズしました。この場合、ダイナミゼーションだけではうまくいかなかったでしょう。なぜなら、タコの蓄積がなく、特に免疫抑制剤を使っているため、生物学的な要素が欠けているのではないかと心配していたからです。そこで、この非結合を固定する方法として、Preciceの釘を使い、大腿骨に挿入する前に長くし、その後短くして非結合を圧縮する方法を選びました。また、皮質の脱皮と骨移植片(髄質管からの骨移植片)や合成骨移植片の追加も予定しています。ですから、非組合の場合は伝統的に、非組合の検査(検査を含む)が行われ、甲状腺、副甲状腺ホルモン、エストロゲンのレベル、継続中の感染症など代謝異常がないかを判断します。これらのシナリオをすべて除外した結果、生物学的な要素が欠けていることにようやく気づきました。でも、医学的にはこれ以上最適化できるものはなかった。この手術では、髄間用釘を装着し、骨幹不連合があります。この特定のケースでは、髄質間棒を取り除く計画です。以前と同じ切開を使い、亜水槽アプローチを行い、棒を取り外し、回転を維持します。非癒合部の線維組織が固定するため、おそらく回転させるでしょう。回転をマークし、非結合側を外し、髄間管を大きな釘にリーミングして安定させました。その後、新しいPreciceの爪を外側に伸ばして挿入し、骨移植を追加し、手術中に爪を短くし、さらに骨移植を加えて生物学的な効果を増やします。

第2章

切開。さて、こちらは32歳の女性で、脚の長さに大きな不一致があり、長年悩まされていた骨盤の傾きがあります。ラップをお願いします。骨盤の傾きを短縮する骨切り術を行い、脚の長さは今は正しいです。しかし、彼女は大腿骨幹の萎縮性不結合を発症しました。彼女はリウマチの治療で生涯免疫抑制剤(レミケードを含む)を服用しており、それが非癒合症の大きなリスク要因です。今日は彼女の非癒合の修復のために来ており、それを圧迫爪で行う予定です。ここにチーフレジデントのフィルがいて、前の手術でできた瘢痕組織を除去している。さて、瘢痕組織を除去しました。彼女は前の手術でケロイドができていました。これは大腿骨への直接の横方アプローチです。ここでは水管下アプローチで、脂肪や過去の瘢痕組織を順に進めます。トニー、ノーフォークリトラクターを取ってくれないか?素晴らしい、ただし近づきすぎないように気をつけて。じゃあ、コブを一杯ください。ITバンドの脂肪を削り落とすだけです。前の切開箇所を探してみてください。このような再修復症では、ITバンドに多くの瘢痕組織が蓄積するため、さらに難しいです。重要なのはその層を見つけることで、閉じるときにずっと楽になります。よし、これだ。大丈夫です。トニー、ノーフォークのリトラクターはもう手に入った?ボービー。この場合、瘢痕組織がずっと多くなります。最初のアプローチよりも少し難しくなっています。大丈夫です。これがITバンドですね。この線に沿って進めるべきだと思います。さて、何が必要?ボニーをください。このラインを取って。はい。もう少し深く。前の手術よりも厚くなるでしょう。筋肉がある。大丈夫です。本当に終わったのか?それはヴァーストゥス、完璧だ。大丈夫です。よし、ここでITバンドを切開していて、下に膨らんでいる筋肉、それが広谷筋だ。もっと近接して。さて、もう少し深く考えてみましょう。では、これから水管下アプローチを行い、広谷筋を前方に取ります。最後に鼻中隔の修理用に小さなカフを残しておきます。では、指で鼻中隔を感じてみてください。だから、まさに鼻中隔のところにいるんだ。見たか?セプタムはそこにいる。この高さで少しカフを残して、そのレベルで取れば、穿孔筋を避けられると思います。トニー、ボニーのピックアップはある?少し左?はい、それは完璧です。彼女は麻痺しているのか?そうですね。ありがとうございます。吸引。筋膜だけです。いいね、素晴らしい。そのまま頑張ってください。そこに傷跡があるんだ。これはまさに前回と同じアプローチです。後ろをキープ。あれは筋肉だろ?そのまま頑張ってください。続けて、筋膜を開けて。トニー、熊手持ってる?もう少し後ろに。あの傷跡が見えるか?前に引っ張って。はい。つまり、まだ広空筋を通っていて、後鼻中隔まで約1センチの広さが残っています。そうすれば後部区画に入る周辺機器に遭遇しにくいです。近位と遠位の両方を続けてください。より近接的です。より近接的です。はい、それを終わらせてください。わかった、手伝うよ。素晴らしい、今すぐ遠位に来て。もっと後方に。それです。いいですね、続けてください。中心部だけでなく、近位と遠位の両方を進め続けてください。骨が露出したらレントゲンを撮ります。トニー、Cアームを持ってきてくれる?大丈夫です。もっと遠位のここだ。チャンスがあれば、長いボービーのチップをもらおう。遠位を続けてください。瘢痕組織を通っていればあまり出血は起きないですよね?非常にいいです。ここが出血している部分なので注意してください。骨を感じられるか確認してください。あれは骨だ。この骨はこの部分を通っています。近接で終わったのか?それとも私にやってほしいの?ここからはよく見える。はい、続けてください。ちょっと待って、あそこに穿孔器があります。骨の上、それは良いことです。よし、遠位に行け。さあ、これを終わらせて。テーブルを下ろしてもらえますか?テーブルを下ろしてもいい?誰が上にいるの?麻酔?そして骨の下には入らないでください。うん、かなりいいと思うよ。よし、コブを買おう。それからトニー、この後はベネットリトラクターを使う。いいね、いいね、いいね、いいね。撤回のために何が欲しい?ベネット。ベネット。そう、あの大きなベネットだ。もっとボヴィーにしたいですか?それです。ここで少し切って、入れるようにして。少し出血があるだけです。あれが大腿骨です。すごくいいです。よし、トニー、今からベネットを乗ろう。はい、出てきていいですよ。さあ行こう。これが大腿骨への水下アプローチです。あれは大腿骨で、昔の非組合のサイトです。私たちは広筋を邪魔にならないように移動させ、前回の手術と同じ瘢痕組織を通して水槽下露出を続けます。よし、もう少し近接部を露出させてみて。吸引。俺と交代して、この男を連れて行け。あいつは俺がやった。大腿骨幹は外側に露出しており、これが私たちの亜水管アプローチの完成です。じゃあ、レントゲンを持ってきていい?もちろん。すぐに横方向に進み、そこからショットを撮ろう。

第3章

それが彼女の非組合サイトです。吸引。あれは彼女の非組合サイトだ。そこを撃った。さて、これはより萎縮性かつ少栄養性の非結合であることがわかります。冷酷な感情の蓄積はない。よし、じゃあこのロッドを外してみよう。大丈夫です。それが非組合の原因です。行きましょう。

第4章

つまり、骨幹不連合です。骨幹部不癒合の治療法の中には爪をダイナミングする方法もありますが、この場合、タコがなければ爪のサイズを大きくしてもあまり効果がないかもしれません。非癒合骨は骨折隙間の縮小、安定性の向上、骨の成長促進を求めています。骨移植か継続的な圧迫で。さあ、どうぞ。偵察釘が刺さった古い切開部を使っています。同じ切開で棒を取り出す。わかった、ナイフをもらうよ。おそらくレントゲンで遠位に来るでしょう。テーブルの上にナイフを一瞬置く。周回して。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。北へ行ってください、はい。そこを撃った。ワイヤーをくれ。黒いやつ。さて、今から爪を抜くための露出です。トニー、陸軍・海軍の関係者はいるのか?そこを撃った。ここで釘の先端を探しています。それを見つけたら、カニューレで釘に刺して取り除きます。またレントゲンだ。ラテラルに来て。だから彼に電報を送れ。ワイヤーをそこに差し込めるか試してみて。以前より少し横方向に動いています。大丈夫です。下がってください。そこを撃ってくれ。はい、少しでも露出を増やす手助けができます。そこを撃った。トニー、もう少しバンプをもらえる?それともメインスタンドをもう少し上げてくれないか。反対側の景色に来てくれますか?もっと内側、もっと奥深くに行くべきです。撃たれた。その上に道を作ってみるよ。ボビーで片付けろ。いいです。それは完璧ですね。46度を向いている。自分の進む道が見えるように。抽出機を準備できる。レントゲンだ。それは取っておいて。では、ちょっと見てみます。はい、そこにはまっすぐな道があります。非常にいいです。よし、そのエクストラクターボルトを取ろう。もし簡単なら、これに付けてもいいよ。はい、あれにかけてください。金属が見えるか確認してください。見える?もっとフリーが欲しい?準備はいい?そうですね。よし、ワイヤーを引き抜いて。お返しします。レントゲンをお願いします。それは取っておいて。整列、マレット。レントゲンをお願いします。もう一人はトニーだ。もう一人?はい。軽く叩いて、位置を合わせるだけです。とても優しく。撃たれた。セーブして、続けて。スレッドが引き込まれているようですね。撃たれた。よし、回し始めて。もう一方の視点をちょっと見てみましょう。これを確定させよう。ネジを全部外して。この釘にはセットスクリューがないから―違う。頭内膜の釘にはセットスクリューがあります。マレットで返す。そこを撃った。それは取っておいて。さあ、少し軽く叩いてみて。レントゲン。いい感じだね。もうちょっと。よし、回れ、回れ。糸がぴったりと繋がっている。たいへん良い。そこを撃った。レントゲンをお願いします。APに戻ります。もう少し手を挙げてください。つまり、より前方にいるということですね。内側側を確認してください。押し込め。そこを撃った。よし、手をもっと内側に持ってきて。手を下ろして。そこを撃った。さあ、どうぞ。行くの?はい。もっと前方に。そこを撃った。だんだん良くなってきています。そのまま頑張ってください。レントゲン。かなりしっかりしています。そうです。よし、じゃあ今すぐネジを全部外そう。このジグで釘をカニュレーションするんだ。これでネジが全部外れる。よし、まず膝から行こう。レントゲン。実はまずここに来て。シュニット。少し北に。レントゲンをお願いします。レントゲンをお願いします。レントゲンだ。マレット。入るぞ。来るの?そうですね。レントゲンをお願いします。セーブ、そう。ちゃんと合わせておけ?レントゲン。よし、続けろ。レントゲン。シュニット、お願いだ。私にとってはノーフォークです。テーブルを下げてください。続けて、私が取れる。それは良かった、ありがとう。そのまま頑張ってください。よし、ネジを一つ抜いて。よし、次の人を探しよう。よし、暴露しよう。レントゲンをお願いします。レントゲンだ。だからもっと高く行かなきゃいけないんだ。同じ切開部を使ってもいいですよ。だから、ここに脂肪を落としておいて。ピックアップをお願いします。古い瘢痕組織、感じる。シュニット、お願いだ。ベネットをそこに置け。さらに水下アプローチを続け、より近接的に進めます。それが今取り外したネジの全部だよね?マレット、お願い。そこを撃った。ネジをタップしてネジと合わせました。ドライバーをタップしてネジとより重くし、ネジの頭が剥がれないようにしました。シュニット。そこを撃った。セーブ。よし、ハードウェアは外れてる、レントゲンはそっちにいる。膝をついて。さあ、フィル、交代しよう。シュニットでネジの頭を触った?そう思います。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。レントゲン。レントゲン。まっすぐ上下に。X線、X線。もしかするとネジ頭が十分にきれいでないのかもしれませんね?そこを撃った。骨に当たっているのがわかる。そこを撃った。撃たれた。今回は手を床と平行に保つんだよね?この方向には行かないでください。ネジの頭がこのように脚を伸ばすと真上に向いているように見えます。これがあるべき姿です。大丈夫?マレット。必ず入っているか確認してください。そうしないと、ストリップしてしまうことになります。そこを撃った。レントゲン。よし、取り出せ。レントゲンだ。上手です。そこを撃った。いや、取り出して。つまり、他の人を指針にしているのですか?ねじれ。だから、また真っ直ぐ上下になるんですよね?ネジ頭が直角に見えるからです。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。レントゲン。大丈夫です。大丈夫です。スラップハンマーを取って、そこに撃て。それは取っておいて、いい?いや、テーブルでいいよ。わかった、それでいいよ。大丈夫です。北へ来い。中に。そこを撃った。ノーフォーク製リトラクターを手に入れられますか?この作業中は、非ユニオンの部位をよく確認することが非常に重要です。脚を下ろして引っ張り、回転や隙間が出ないか確認して、そのままの状態を保つようにします。大丈夫です。さあ、どうぞ。そこを撃った。よし、釘は抜いた。さあ始めます。

第5章

次はドリルビットをもらいます。2-4、2-7、セットにあるものは何でもいい、非組合の現場に換気穴を開ける。彼女にTXAを1グラムもらえますか?彼女はそうした。最初はそうだったの?今ならもう一つ多分。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。じゃあ、ロドニー、こんな角度で来てみたら?そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。レントゲン。そこに2〜5人分のものがあります。そこを撃った。レントゲン。だから、そのまま掘り下げていきます。そこに吸引。ドリルと一緒に降りろ。だから外側皮質に1つの穴を開けますが、できれば内側に3つの出口を開けます。だからリアムしているときは、骨移植片はすべて内側に行き、内部に留まります。そこを撃った。レントゲン。レントゲン。そこを撃った。そこを撃った。かなりスムーズに進みました。レントゲン。これより大きなドリルはありますか?何がしたいですか。どのサイズを選びましたか?2-8号機はありますか?それともおすすめのものはありますか?私は無菌の3-5を持っています。3-5、それが一番いい、それでいい。ああ、実はそうしたいんだけど、100%確信はないけど。大丈夫です。ジョーはまだここにいる?はい、まだここにいます。ジョー、もっと大きなドリルはあるのか?見に行ってみるよ。大丈夫です。3-5の評価は取れました。それでいいよ。大丈夫です。そこを撃った。それは取っておいてくれ。わかった、それでいいよ。そこを撃った。3-5で確認しよう。吸引。そこを撃った。またレントゲンだ。では、同じ道を走ってみて。動くみたいだ。では、まずはローテーションをマークしましょう。トニー、君に話を戻す。吸引。そうそう。数行目をマークして回転を教えてくれ、いいか?ここでやろう。さて、ベネット、ローテーションが決まりました。わかった、トニー、ドリルは戻すよ。ドリルの後、長いガイドワイヤーを使ってリーミングを始める。はい。撃たれた。レントゲンだ。そこを撃った。大丈夫です。今、また出てきます。同じ横の穴を保ちます。そこを撃った。さて、少し別の話題に移ります。そこを撃った。こちらは少し内側前方に位置します。よし、もう一つ。そこを撃った。そう、そしてさらに手を下ろそうとします。また同じスタート地点です。また、新しい皮質がそこにあります。そこを撃った。じゃあもう一度後内側をやろう。吸引をお願いします。そこを撃った。レントゲン。レントゲン。また新しい皮質です。そこを撃った。そこを撃った。よし、ボールチップワイヤーを使おう。内側に少なくとも4つの穴、外側に1つ穴がある。つまり、取れた骨移植はすべて内側に残り、治癒を助けます。ぜひやってみて。

第6章

はい。ジョーが持っている。どうやら彼はそれを手に入れるらしい。参加する?レントゲンをお願いします。大丈夫です。レントゲン。それは彼の作品の一つだ。これはセンテシスの話です。とにかく最大回して。レントゲンをお願いします。よし、今からこれをリミング始めよう。では、9時から5時のリーマーから始めましょう。だから12点まで狙ってみます。前の釘は9だったんだよね?9mmなので、爪を大きくします。もっと安定させてください。レントゲン。少し遠くに来い、ロドニー。そう、そこを撃った。もう少し遠位に。そこを撃った。もういい、もう出てきていいよ。一つ上げよう。ここは9時から5時、10時から5時まで上に行く?はい。大丈夫です。上手ですね。そうですね。次は11-5に上げます。ゆっくり。骨が出てこないか見てるんだ。何もないよね?よし、戻ってきて。ここで何か手に入れるべきだ。じゃあ、今回はゆっくり進めて。12-5?12時から5時で、それで終わりだと思う。レントゲン撮りたい?はいもちろん。レントゲンをお願いします。そうですね。何もない。多少の抵抗はあったが、特に雑談はなかった。少しだけそこにあります。そのまま頑張ってください。戻してくれ。レントゲンだ。じゃあ、言ってみて。とにかくリーミングし続けてください。行ったり来たりする。続けて、続けて。そのエリアをもう一度徹底的に叩きつけてください。さあ、出てきて。もう一つ上に行こう。じゃあ、標本瓶とピックアップをもらえますか?そう、完璧です。もし足りなければ、リムしてもっと手に入れればいい。大丈夫です。この骨移植片はそのままにしておけ。改訂版を手に入れたら混ぜる。これからもこういうことが続くでしょう。もしかしたら13のリーマーに行けるかもしれない。10-7の釘ですよね?了解、了解。- たぶん13歳で、骨移植をもっと受けられるかも。噂が広がってるな?はい。このリーマーはどのサイズですか?12-5。これは手札の12-5だ。たいていはそうだ。はい。よし、もういい。深くまで行く必要はありません。帰り道は必ずリムしてね。それを下さい。。。行ったり来たりして、そして出てきてください。もう出てきていいよ。出てきて。どうしたの、詰まったの?まだ出てない。俺たちはそこに閉じ込められている。続けて撃て、そこを撃て。はい、そのエリアをたくさん見てください。さあ、どうぞ。出てこい、出てこい、出てこい。13のリーマーにしよう。持ってきて、持ち上げて。以上ですね。わかりました、ありがとうございます。ありがとうございます。改訂版はあるのか?はい。骨移植をもう少し受けよう。大丈夫です。今、その部分を前後にリムして、今はおしゃべりがあるんだろ?その方がいい。前方に進むときのグリップが良くなります。だからもう必要ない。これで十分だ、はい。ピックアップ。閉じて、だから...14まで行けると思う?私たちはできます。じゃあ12-5のネイルに行く?仮の時間ですよね?はい。ボア径は十分ある。しかも、術前の計画に基づいているんだよね?約20mmからほぼ25mmまで伸びることもあります...14に到達したいなら、そうしたほうがいいでしょう。そこに閉じ込められたのか?それがそこにありました。行ったり来たりする。上に行こう。14?はい。あそこにあるリーマーを見てみよう、あそこが撃たれている。長さも測ってみていいよね?レントゲンはそうだ。戻って。そこを撃った。つまり、12-5ってことだよね?そこを撃った。これは13時か12時から5時か?手札にあるのは13、1-3だ。そうですね、じゃあ12-5ネイルにしようと思います。12や12-5も簡単に入れられるからです。はい、13のリーマーです。次は何をするつもりですか?次は14をやろう。1つ上に行けるの?はい。大丈夫です。大丈夫、大丈夫。骨移植はたくさんあります。はい。こちら側に骨移植が入っていますが、ほとんどは内側に移っていますよね?はい。ここには穴が一つしかない。大丈夫です。よし、ゆっくり始めて。行ったり来たりする。え?移植片。すぐにまた移植片を作ってくるよ。じゃあ、トニー、14時から5時まで行って、それで終わりだ。大丈夫です。大丈夫です。進展は?はい。そこを撃った。ああ、そうです。出てきて。最後まで行く必要はありません。ただそこにいて、それを世に出そうと努力してください。もう少し押して。そこで止まれ。少しバックして引っ張ってください。よし、前に進んで、そうだ。そこを撃った。もう出てるんだろ?取り出して、そこを撃て。はい大丈夫です。そこを撃った。もっと出てきて。手で出せると思う?いや、この男とやれ。この釘の開口リーマーは小さかったからです。ロドニー、北へ行け。そう、そこを撃った。うん、そうだね。さあ、どうぞ。よし、最後のリーマーを捕まえよう。そう、4.5です。だからこっち側でいいんだよね?ここで何度もやり取りしよう。帰り道に大きな面倒がないように。じゃあ、戻らないの?いいえ、確実に横渡りはしますが、渡るときはそこに時間をかけてください。はい、それでいい。はい、ここで続けてください。そこを撃った。このエリアを行ったり来たりしています。そのまま頑張ってください。うん、うん、行ったり来たり。よし。やり取りはあります。実際にリーミングしてるんだよね。通り抜けようとしているわけじゃない。ゆっくりと。少し引っ張って。全速力、今度は行ったり来たり。レントゲンだ。よし。すぐに緩めろ。それで終わりだ、わかった。では、爪のサイズはどのくらい、長さはどうしたのですか?なぜか245と365のテンプレートを作っていて、私はそのグループには参加していませんでしたが、305か335はあります。どちらでもいいですね。だから、たぶん――もう一本の爪の長さは分かりません。トニー、釘の長さは何だった?ここにあるよ。でも君の爪はまっすぐな爪だよね?はい。でもトロックエントリー?はい。大丈夫です。両方持っていますが...私はトロックエントリーを使うつもりです。ですからこれは。これは380だ。380。それで335をやって、360に伸ばしました。はい、でも爪にはカーブがないので、335度は多すぎるですよね?弓にカーブがなければ、ミスマッチかもしれません。はい。だから。。。本当にそうなの?はい。彼女には前方弓があります。だから305を測って、ワイヤーでどうなるか見てみることもできる。大丈夫?そうですね。骨移植片だ。これはまっすぐな爪です。ですから、長く使いすぎると前皮質を壊してしまいます。よし、トニー、大丈夫だ。ここですべての復習を混ぜていいよ。さて、ロドニー、君は少し遠くまで来た。ボールチップがどこまで続くか見てみましょう。そこだ、撃った。じゃあ、ボールチップを少し戻しましょう。レントゲンをお願いします。レントゲン。そこを撃った。だから、非組合のサイトはどれだけ外にいるかを決める必要があります...8歳以上...3プラス――まあ、今回は延長しているわけではありません。はい、だからあまり重要ではありません。1つ足す4か5。大丈夫です。この事件では特に問題ではありません。はい、圧縮されているからです。よし、さっと横方向に動こう。大腿骨の弓を見てみましょう。問題は、彼女の曲率半径が短く、つまり丸みを帯びていて、まっすぐな釘を刺すと前皮質が貫通してしまうことです。もし彼女の曲率半径が平らで大きいなら、長い爪でも問題ありません。ああ、あの素敵な骨移植を見て。よし、完璧だ。ありがとう、トニー。よし、レントゲンだ。彼女は確かに良い曲線をしています。見たか?はい。はい。だから、もし爪の端がもう少し近いところにあるなら...そこを撃った。あっちなら大丈夫だよ。長さ、測定器をくれ。金属は骨まで入り込み、ただ押し出されるだけです。ワイヤーを少し押さないといけないんだよね。レントゲン。ワイヤーが押し下げられたので、引き戻してください。ワイヤーは抜けないから、強く押しすぎてはいけない。そこを撃った。レントゲン。そこを撃った。さあ、どうぞ。この人をスライドさせれば、ワイヤーは下に通るはずです。大丈夫です。レントゲン。よし、235を測っている。釘にはどんな選択肢がありますか?つまり245...はい。それが25年長くなります。もっと長く、はい。そして305と335があります。だから、最初の選択肢を選びましょう。背の低い方?短い方。そして2倍伸ばしてから圧縮する、ということですよね?大丈夫です。この件を決める前に、まずAPに少し話を聞きましょう。そうでなければ、305をやる。ちょっと確認しよう。APにどれだけ時間がかかるか、そしてどれだけ短く見えるか。それ以上の支援も必要です。単なる圧縮だけではありません。305でやろう。それは短すぎる。じゃあ330点になるってこと?そう、25歳、そうだ。見せてあげるよ。つまり、12.5×305です。有効期限は2025年です。大丈夫です。トロックエントリー。そうですね、つまり20mmまで伸ばせるということですよね?基本的に325に?はい。術前の計画では25mgでした。20でいい、20で十分だ、そうだね。ワイヤーが抜けるように。非カニュラーの釘なので、ワイヤーを外してください。もちろん、北へ行け。そこを撃った。それは下だ。あそこまで下だよ。レントゲン。それは何を測っているのですか?230か?では、305はどのようなものになるのでしょうか?はい、そこからはそれしか手に入りません。ちょっと待って、もう一つの持ってるのは何?ちょっと待って。もう一つは240だって言ってたよね?245はもう一つの場所です。245。遠位から来て。そこを撃った。よし、ワイヤーを245に押そう。だから、その上を押して、少し下に押し込んでください。よし、続けて、続けて。わかった、それでいいよ。250でいい、あそこで撃て。今すぐ北へ来い。つまり、245プラス20です。だから245足す25で、270になります。では270に行き、それがどんな感じか見てみましょう。つまり、270です。そこを撃った。よし、遠位から来て。レントゲン。それだけで十分だ。遠位に行ってください。そこを撃った。はい。まだ開店していないので、私はそうしようと思います。いいえ。だから、そちらでいこうと思います。はい。降りる?はい。245?それ以上進む理由はないよね?あなたはすでにサポートを最大化しています。だからアダムはテンプレートを作ったんだ。それは納得がいく。よし、やろう。大丈夫です。そして25延長します。だから270にしよう。さて、APに戻りましょう。では、今度は爪に2.5cm足します。右。右。そして彼女がここにいる間に少なくとも1センチは内部で圧迫し、実際に圧迫ができるか確認してください。そして、良い圧縮が得られれば、これ以上圧縮する必要はありません。でもクリニックでは圧迫し続けられるんだよ。3週間ごとに来るたびに、少しずつ圧迫します。こっち側にどれだけ骨移植が出たか見てみよう。さて、今度は骨切りの場所の途中で釘を差し込みます。オステオトームを受けて、骨切りをやり直しましょう。回転がちゃんと揃っているか確認してください。だから絶対にデローテーションしないからね、いい?もしよければ、あなたから灌漑をもらいます。ですから、これらの骨切開術(延長でも短縮でも)の鍵は、低エネルギーで行うことだと思います。例えば、手術用のノコギリではなく、オステオトームを使うように。熱ダメージのリスクが低くなります。

第7章

はい、その通りです。よし、やってみろ。はい。うまく行っています。では、通常どれくらいがはみ出しているのでしょうか?3センチのスティック、そう、そう、なんていうか...5。5。よし、続けて。5.5ドルかそれくらい。1分間に7mmの速度が必要です。これは最高回転のドリルです。あなたのものが750かはわかりません。そして、私たちは前に進み続けられます。やめる理由はないよね?はい。大丈夫です。事件の最後にはユダットの装飾をします。そうですね。実は骨幹不結合があり、ほとんどタコの成長がありません。だから、この釘を単に大きくするだけでは彼女には合わない。ほとんどの非結合者は肥大型なら安定性が必要です。つまり、ネイルをダイナマイズする方法が第一です。2つ目の選択肢は、釘を大きくして、リーミングして、さらに大きくすることです。どちらの選択肢でも、少栄養性か萎縮性であればうまく機能しません。つまり、このゲームが求めているのは圧縮です。最初の考えでは骨移植と圧迫で、プレートで行うこともできますが、釘はコントロールされた圧迫を提供します。私たちは実際にどれだけ圧縮するか、いつ圧縮するかをコントロールできます。これは正確に5.2の数値です。それっていいこと?はい、それで十分だと思います。じゃあ、それでいこう。5歳でいい。つまり、2センチ以上下げられるということですよね?はい。大丈夫です。一度だけ試してみる。もう一度どう動いたか見せて。どこに置くの?おお、すごい。ここに置いて。はい。でも、回転など、それが示すものは見えるかもしれません。そう、だから...はい。この二人をまとめなきゃいけないんだろ?時には短縮することもあります。はい。逆の方法を使いましょう。そうだ、どうぞ。方向が見えるところ...うん、それで十分だよね?大丈夫です。あれはあくまで裁判のためだったんだ、わかった?ジグに乗せよう。そして、骨切りの部位まで全部届いたら、また外側部に戻り、最後に骨切りを終えます。そして、あなたがそこに届いたら、また線を印をつけます。ラインが見えるようにしてくれ。地峡まで落ちているので、釘で全体を本来の形で減らすはずです。レントゲンだ。北へ行け。そこを撃った。もう少し北に、ほんの少しだけ。そう、そこを撃った。もう少しだけ。そう、X線、完璧だ。わかりました、内側のワイヤーを外してください。ラップの2回。だからその部位で出血しないように注意してください。ネジで固定できますか?それともペグで固定したほうがいいですか?いやいや、ペグの方が確実に強い。それは見える、一本の線だ。ここにもう一つ、吸引はこちら。回転を助ける3本の線があります。引っ越しが心配なら、EXフィックスを付けるのも一つの方法です。よし、準備はいい?よし、骨折箇所まで全部入れて。レントゲンだ。もう少し北に。ほんの少し北に、ほんの少しだけ。それです。ブームを突き入れろ。奥まで。そうですね。よし、君は参加だ。もう少し深く掘り下げてみて。木槌はある?そうだ、そうだ。ただし、覚えておいてください、まずは手を前から。こっちに来て、それから持ち帰る。そこを撃った。トニー、もう一つマレット持ってる?そう、そこを撃った。はい、そのままにしておいて。いやいや、少し引いて。ほんの少しだけ。よし、撃った。もう少し入れて。入って、入って、出るんじゃなくて、入って。撃たれた。はい、そのままにしておいて。吸引してくれ。大腿骨を折った瞬間に非常に不安定に感じます。トニー、大きな骨を固定する鉗子は準備できた?この男を押さえて。念のため、後で置くのではなく、今のうちにこれを着ておきますね。トニー、フリーかレーンかジョーカーをもらえますか。骨保持鉗子をそこに置いてください。つまり、あなたは全体をコントロールできるんですよね?そうですね。よし、吸引。オステオトーム。勃起した。私は木槌をもらいます。そこを撃った。そこを撃った。レントゲン。撃たれた。あと数回パスをやらなければなりません。回転がまだ良いか見てみよう。なるほど、後皮質が消えたということですね。今度は前皮質を取らなきゃ。そこを撃った。吸引。だから回転が少し動いているのが見えるよね?でも、それは直せる。ラインは良いです。もう一回。撃った。そこを撃った。さて、今度はテストをやろう。そうですね。見て、完全に動いてる、移動してる、完全に動く、うん?そうですね。よし、レントゲンだ。よし、釘が通る準備はできた。これがほとんどの骨切り術のやり方ですね。エネルギーが低く、ノコギリも使えない。待つ。もう減っていませんよ、見てください。ボールスパイク。ボールスパイク。すみません、あなたは...いや、いや、いや。レントゲンだ。では、それを簡潔にしましょう。さあ、釘を回して。優しく。さあ、回し始めて。回れ、回れ、回れ、回れ、回れ。曲がる、そう。よし、そこで止まれ。そこを撃った。大丈夫です。少し遠位から来てください。そこを撃った。はい、修正されるはずです。そのまま続けて、優しく叩いて、吸引して。待つ。ハンドルが後方に押しすぎています。だから、これが最後だ。行かないの?動かない。動かないなら、横方向を確認して...レントゲンをお願いします。はい、横方向にしてください。とにかく骨折箇所を調べよう。そこがリーマーたちがくっついていた場所だ。さて、APに戻りましょう。APでは、どこに向かおうとしているのか、どこに押し出そうとしているのかを見極めてください。だからハンドルを使って、そちらをそらしてください。レントゲンだ。私はあなたの手を彼女の方へ押し出します。よし、ボールスパイクを返してくれ。待つ。回転しろ。はい、優しく叩いて。いいね。だからもう少し続けてください。はい。吸引を頼む。ローテーションを見てください。それがラインだ 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並んでいる。完璧だよね?後ろのラインは完璧に揃ってた?はい。3本の列が並んでいる。とても優しく、優しく。俺がこの男を押さえてる、そしてこの男は動くな。見て、X線。あとどれだけ残ってる?2。はい。よし、続けて。手加減?はい。大丈夫です。もう一度吸引。骨移植がたくさんあるんだ、見て?そのまま頑張ってください。レントゲンを撮ってもいいですか?もう少し北に行け。よし、やってみろ。大丈夫です。それで十分だと思いますよね?二つ目のネジは小さい...かまいません。はい、2本目のネジは...小さい方はもう埋もれてるから、そこは問題ない。遠位部に来てください。上部で見るのが一番簡単ですか?そう、それだけです。レントゲン、遠位から来て。そこを撃った。そう、X線だ。素晴らしい。よし、腰に背中を戻そう。そこを撃った。逆に、全体をローテーションしたくありません。もしかしたら私と一緒にローテーションできるかも。この人を押さえて、二人とも内旋に切り替えたい、優しく内旋に切り替えたい。絶対に行けない。少し角度を外して。そう、そこを撃った。ずっと良くなったよね?私たちは良い状況にいると思います。2つ目は小さい方に入れて、上の方は問題ありません。うん、今のところで満足してるよ。鍵をかけよう、やろう。トニー、準備はいい?ナイフ。フィルに。両方に一箇所切開できるか見てみましょう。いいえ、切開が2つあります。15番のブレードをお願いします。もう測ったけど、彼らは...だから二回、二回切開して。あそこに一つ、そしてあそこに一つ。もう少し大きく、もう少し大きく。いや、遠位、遠位に行こう。二人とも一つにまとめられるか見てみよう。行け、行け、行け。行け、それだけだ。よし、ドリルだ。ナイフが戻ってくる。ありがとうございます。ドリル。ありがとうございます。これらは校正されていませんが、もしよければディップスティックがあります。大丈夫です。最後まで行け。どこから出てくるか見てみよう。始めて。完璧だ、この人を使う。だからこれはオフだ。それでいい。ぜひやってみて。今は骨を飲んでるの?そこを撃った。レントゲン。押さないで。そこにいました。無理に押しすぎないで。そこを撃った。そのまま頑張ってください。取り出せ。生理食塩水をください。温かい生理食塩水をもう1リットルもらえますか?ぜひやってみて。この男を抱えてるのにぐるぐる回すなよ、わかったか?回るぞ。良くなった。無理に押しすぎないで。X線、全部取り出して。大丈夫。よし、やってみろ。はい。さあ行こう。レントゲン。大丈夫です。その側を触ってみて。気をつけて、そこを撃った。あそこに感じる?それだけです。それだけだよ――50か?もう一度行け、通れ。そして止まれ。35、レントゲンだ。たぶん55、行け。止まれ、レントゲン。まだ終わっていません。60マイルか55マイルのどちらかに走り続けてください。止まれ、そこを撃て。ちょうど60度です。60にする?少しずれてる。さて、見てみましょう。55でやろう、いいか。55?そうですね。少し沈めることもできる。入るべきだ。カニューレは正しくないのでしょうか?うまくいかない...袖を出してたよ。いや、内側の袖が出てる。外側のスリーブが通っていません。よし、これでいい。レントゲンをお願いします。もう少しだけ。撃たれた。わあ、長いね?大丈夫、いいバイト?取り外したいですか?いや、45で出かけようか?よし、45。さあ、どうぞ。これは45だ。いや、君が...55. 55.だから50ドルくれ。はい、続けてください。うまくいってほしいですね。さあ、そうだ。そうだ、坊や。大丈夫です。ロックオンされているのか?大丈夫です。これが55ドル、これは50ドルだ。大丈夫です。これは50だ。50。レントゲン。良くなった。噛みつく?いや、レントゲンだ。いいよ、見せて。そこを撃った。入りたくないんだろ?ハンマーをくれ。この男を優しく叩くだけだ。とても優しい。大丈夫です。そこを撃った。噛みつきがないな?大丈夫です。このネジのオプションはありますか?ただし、5-0でドリルした。大丈夫です。はい。だって、あまり歯がつかないから。噛みつきがない。よし、次をやろう。これをどうやって元に戻すんだ、トニー?ドライバーをよこせ。ネジのサイズは?5-0?はい、5-0です。でももう5-0で練習したんだろ?でも、たった一つだけ。だから4-3で訓練できるし、次の...これを脱いで。5-0のフルスレッドです。はい、5-0はフルスレッドです。ドリル。こちらですね。はい。撃たれた。よし、続けて。やめて。60が近い。レントゲンをお願いします。やめて。レントゲン。まだ順調です。そこを撃った。これは65の測定ですが、60と55のどちらにしたほうがいいでしょうか?60でいこう、実は55で大丈夫だ。55で手に入れたの?はい、たしか55分、そこで撮影されました。取り出せ。はい、計量しましょう。測るためのディップスティックか実際の深度計をください。ディップスティックは、おそらく長さが足りないかもしれません。じゃあ、やろう...小さなディップスティックがあって...いいよ、55、やろう、5対5。つまり、ピンの方がネジより優れているということですか?もっと強く。まあ、もう少し体重を支える力があるけど...だって5-0コアだからだよね?撃たれた。そうですね、両側にスレッドがあれば便利だったでしょうね。それがより鋭い力を生み出します。はい、願わくば。撃たれた。55歳が正解だった。測ってるみたいだな?測定がかなりずれています。それは何かを手に入れるのです。そのままにしておけばいい。ああ、そうです。大丈夫だと思う。レントゲン。そこを撃った。レントゲン。今はただ回っているだけです。だから、そのままにしておけ。そこを撃った。もしかしたら力が落ちているのか、硬くなっているのかも。どちらか一方が起きています。大丈夫です。ローテーションは良いです。今度は遠くにロックしろ。締める、なぜ締めるんだ?緩めろ、緩めろ。そうだ、続けろ、続けろ。それで十分だろう。よし、吸引。ただ、ああ、いや、いや、いや。骨移植にはない。あれが俺たちのセリフだ、見てみろ?実は、ピックアップをくれ。これを保存して、そこに移すよ。そこに吸引。うん、うちのラインはかなりいいと思うよ。ローテーションは問題ない。だから、どうぞ。完璧な円を閉じ込めよう。完璧な円は、このサークルは外側から内側への円ですか、それともAからPへの円ですか?APオプションもあると思いますが、中側側の2つがあります。外側から内側への痛みですよね?はい。そこを撃った。次の電話を呼んでもいいですか?次の患者、はい。そこを撃った。撃たれた。大丈夫です。少しだけCに下がって、ショット。もう少しだけショット。そこを撃った。そこを撃った。大丈夫です。そこを撃った。吸引、トニー、ライトを動かして、もう一度回転を確認しさせて。少し引いて。引き込め、引き抜け。引き下がってください。それと、この件にアイオバンをつけて。これを保存して、そこに移すよ。ロックされて、すでにこの人と一緒に動いているので動かせて、今は位置に合っています。大丈夫です。トニー、この足は絶対に動かさないでくれよ?それは回転だからです。さあ、入って。イオバンを使えますか...この件にはアイオバン。釘はまさに狙い通りに落ちたと思います。そうだね、弓がすぐ下から始まるのが見える?右。もしもっと長く続けていたら、問題になっていたよね?もっと前後に傾ける必要があるんだ、いい?撃たれた。そこを撃った。機械を屋上まで持っていけ。そのまま頑張ってください。そこを撃った。まだローテーション中だと思います。度を超えた。度を超えた。そこを撃った。そこを撃った。もう少しだけ。そこを撃った。ドン。大丈夫です。機械をもっと上げてくれない?ナイフを持っていっていいよ。違う、逆だ、90度ひっくり返せ。こうやって上向きに向かって。あそこ、あそこ、あそこ、あそこ、あそこ。レントゲン、レントゲン、レントゲン。ロドニー、スクリーン貸してくれない?レントゲンだ。レントゲンだ。引き下がれ。私はナイフの先端だけを見るのが好きです。続けて、穴の中央で仕上げろ。そうすれば、どこにも行けないとわかります。ドリルビットに負担をかけることはないでしょう。皮膚の切開が前方や後方にある場合、軟組織と戦うことになります。特に体格が大きい人では、遠位に入らず太ももの中央に切開します。ナイフは君のマヨネーズにかかってる。ドリルをお願いします。ドリルは持っているのか?5-0、そうだ。同じピン、似たようなピン。レントゲンをお願いします。レントゲン。レントゲン。いえいえ。ちょっとだけやろうかな。そのまま頑張ってください。まず穴の中央にある先端を見てください。穴の中央にある先端だけです。レントゲン。レントゲン。レントゲン。レントゲン。レントゲン。それは実は問題ありません。さあ、手を近づけて。そこを撃った。手を自分の方に出せ、ショット。もう少し君の方に。そう、完璧だ、やってみろ。つまり、5-0ドリルってことだよね?そう、5-0だ。切断してください。シュニット、お願いだ。ちょうどここに。ドリルビットの計測ゲージも使えますよ。これを使え、上のところだ。そうですね。いや、開けてみて。この男をコントロールする。表面は平らですよね?そう、その通りです。レントゲンだ。よし、それでいい。思い切って、叩いてみて。たぶん入るんだ。見てみろ、あそこが撃たれている。さあ、どうぞ。レントゲン。上げて下ろそう。実はまだ回転させたくないんだ。だから、どうぞ。次。じゃあ、一つ試してみるよ。これに深度計があるんですか?普通の深度計?AP、お願いだ。いや、やめとけ。終わらせて、大丈夫?バッテリーが切れているのですか?バッテリーが切れています。新しいバッテリー。はい。さて、次は私の番。ああ、今度はこっちに行かなきゃ。まずは遠位側の手術を優先すべきです。それはどうしてですか。だって今、俺の方を見てるし、俺は準備できてるんだ、わかるだろ?そこを撃った。そこを撃った。レントゲン、大丈夫だ。そこを撃った。レントゲン。そこを撃った。撃たれた。レントゲン。レントゲン。撃たれた。レントゲン。そこを撃った。そこを撃った。レントゲン。撃たれた。レントゲン。そこを撃った。そこを撃った。はい、どちらもかなり良い見た目です。レントゲン。そこを撃った。マレット。そこを撃った。そこを撃った。とにかく終わらせるよ。ん?私が仕上げる。いいです。レントゲン。そこを撃った。そこを撃った。レントゲン。深度計。ここにあるよ。レントゲンだ。撃たれた。そこを撃った。これも5ドルで売るの?ファイブス、はい。25。わかったか?はい。そこを撃った。そちらならもっと釣れそうです。はい、骨幹骨です。そこを撃った。そうですね。とにかく引き継いでください。そこを撃った。はい、さらに25分の数字で合っています。そこを撃った。それはかなり良い話に聞こえます。そう、それ以上のことはないよね?はい。レントゲン。このまま続けたら、もうぐるぐる回ってしまうと思います。大丈夫です。緩めて。そこを撃った。大丈夫です。25、準備はいい?そうですね。ちょっと確認したいだけです。ハンドルを外すだけでいいですよ。ただ外して引っ張れば準備ができます。おい、全部バラバラにしておいたぞ。ああ、あなたは最高です、ありがとう。パズル、ほら。もう一度測り直すだけだと思います。25歳を超えてるって?30歳以上。変に見えるかもしれませんが、30でいいと思います。30。よし、準備はいい?準備はいいか。レントゲン。レントゲン。噛まれたのか?はい。レントゲン。非常に厚い骨幹骨です。じゃあ、これを置いていきたいの?少しだけやれば、少し緩むかもしれないから。ここで緩めないぞ。あなたの骨幹部はずっと厚いです。遠位1つは非常に、非常に薄い骨幹でした。撃たれた。それです。触らせて、そこに置いておいていいよ。ああ、これはしっかりしたんだろ?さて、最後ののは何だった?25歳か...35. 30.3-0。よし。よし、準備はいいか?ERCマシン。先に移植片を入れたいですか?いや、まずERCを入れて圧迫してから移植片を入れる。すでに十分に移植されたものが出ています。これから磁石にマーキングをします。はい。そこを撃った。さあ、出てきて、APで出てきて。実は、北に行けばいい。それです。今すぐ全力で押せ。ナイドルドライバーかぽっちゃりが必要だ。骨移植がどこにあるか見てみましょう。そう、回転は完璧だ。見た目はいいですね。よし、準備できた。ここから進むんだよね?前方?現場が目に見えます。大丈夫です。開いています。はい。

第8章

だから今度はX線でできる限り釘を圧縮します。ロドニー、レントゲンだ。よし、非組合サイトが見える。今度は圧縮して。角度をつけて近づける?もっとその。よし、今度は北へ行け。よし、レントゲンだ。さらに角度を、少しだけ角度をつけて。引き戻して、少なくとも半センチは短くします。じゃあ5回やるよ。5mm、はい。そこを撃った。骨同士が触れ合うようにしたいんだよね?もしあと5回やりたいなら、もう一度全部繰り返せばいいの?はい。大丈夫です。5回やって、さらに5回やろう。だから、磁石がある側に線を合わせるだけでいいんだ。磁石はそこにあるよね?明るさを上げてくれる?ロドニー。これで磁石がよく見えるようになりました。どれが磁石?これ。上の方だよ。磁石と通信しなければ動作しません。だから画面に緑色の点滅灯が点いているなら...それが教えてくれるでしょう。1ミリあたり約3分半かかります。うわっ。画面は...1ミリメートルあたり3分半?通常は手術室で1ミリ程度しか開かないからです。はい。術中は通常、抜歯するだけなので圧迫しています...それで、1ミリメートルあたり3分半と言いましたね。つまり、だいたい20分くらいか?全部のため?そうですね。速いやつ使えない?できるよね?はい。しかし、制御されていません。はい。制御されていません。そうだよね?じゃあ、これを10秒くらい試してみて、どうなるか見て、速い方に移ろう。はい。大丈夫です。なかなかのドレープだね。骨が触れ合うようにして、この男に1ミリもかけられる。今、骨の間に隙間があるのがわかります。速い奴で圧縮できる。はい。では、これから始めましょう。だから。。。足元を狙いましょう。今切った。ほら。横のポジションでもできます、あなたが...足の方を指さしてください。それからこいつを片付けるんだ、な?こいつは必要ない。よし、磁石はその上にある。ここあたりだ。そうですね。これ全部外せるよね?はい。全部脱いでいこう。メイヨースタンドのT字柄。はい、それは待っておきます。大丈夫ですよね。もう一度腹周を撮りたいだけなんだけど、いい?大丈夫?はい、大丈夫です。さあ行こう。よし、腹回しをお願いします。お願いだから。この部品が磁石なの?そうですね。そうですね。白い線が見える?はい。そのラインは...だから、ちょうどその通りの...そして、それは機能しません。ラインが合っていないと電源が切れます。合ってない。で、点滅する緑のライトが見える?延長セッションを使うと書かれています。そんなことはしたくない。いや、いや、見せてくれ。再プログラムされたのでしょうか?ショート。ショーテン、はい。そうですね。青信号が点滅しています。見てみる?引きはマイナス5.55mmと表示しています。わかりました。ショート、センサーオン。大丈夫です。だから短縮すればいい?そうですね。始まった。質問中で、短縮ボタンを押すと...短縮のままにしておくしかないと思います。緑のボタンを押すの?そうですね。そうですね。点滅していますか?それは昔も今もそうです。今、稼働中です。大丈夫です。そして、進捗が見せてくれる。それは取っておいて。つまり、それは交換してみて。よし、レントゲンだ。おお、すごい。つまり、作業中に何も表示されないのですか?ただ持って行って見るだけです。大丈夫です。今は半ミリメートルだと表示されています。0.025。はい。速く動いている、動いている。これは可能です。もうすぐだ―もうすぐだ。いえいえいえ。ああ、0.1だ。3分半かかる...はい、もう一つの準備をしましょう。そうしましょう。よし、始めてくれ。何かあったか見てみよう。それを持って、皮膚のすぐ上、磁石の上に当てるんだ。そうですね。レントゲン撮ってもいい?そう、そこを撃った。磁石が正確にどこにあるかをマークしたほうがいいかもしれません。マグネットの中央、マーカーなどがあれば。内側が少し圧迫されているのが見えます。レントゲン。あそこか?そこを撃った。その上に手をかざして。このように。はい、手のひらをそのまま重ねてゆっくり始めてからクランクを回してください。そう、そこを撃った。じゃあ、もう一度シュニットをくれ。ちゃんと整っているか確認してください。シュニット。シュニットをここに置いてみるよ。おお、すごい。シュニットを俺から離せ。どけ、ほら。よし、そこを撃った。レントゲン。撃たれた。レントゲン。そこを撃った。レントゲン。そこを撃った。あそこか?よし、そこを撃った。よし、これで大丈夫だ。骨切り術の側面以外に見ることができるのは、その下のギアボックスです。あれはリードスクリューだ。そう、正確にはそこで撮影した。磁石に乗ってる。これは他のどんなものよりも素晴らしい。そこにちゃんと書いてあるよ。はい。よし、行こう。持っていなければならないのか、それとも回らせていいのか?はい、回転するので保持しなければなりません。大丈夫です。そこを撃った。それは効果があった。ちょっと。だから続けよう。そこを撃った。頑張っている。外側はそうではありませんが、内側は頑張っています。見たか?はい。そこで撃たれたのか?遠位部に来てください。いや、それは...レントゲン。ああ、そう。でもネジは曲がってない。ネジが曲がっているか確認したいんだ。そう、最後の写真について、全体として...マグネットは走っていた。はい、わかりました、そちらに行ってください。近位ネジを狙って、そこを撃て。近位のネジも曲がっていないので、今は続けられますよね?それは話をそらすようなもので、スミスは実はこれについて話していました。そこを撃った。そこを撃った。よし、これでいいはずだ。レントゲン。何か変化はありますか?ギアが何か動いているか分かりますか?わからない。前回とは違うな。あまり動かなかったように見えました。ミリ単位で動いているから...いや、これは速い。そこで撮影された。それは1ミリメートルの速さです。そこを撃った。その時は確かに動いた。そうなの?歯車が動いているのを見ることができますか?左右の写真を見ると、少し動いていると思います。そこを撃った。レントゲン。レントゲン。ネジを見てください。遠位に行って、ネジを見てみましょう。そこを撃った。ネジが少し曲がった。上に戻れ。もう少し長く、そこを撮ってみよう。レントゲン。そこを撃った。今、マグネットで。そこを撃った。内側に着地しているように見えるよ。はい、そしてラテラルも近づいてきました。はい、そうです。遠位に移って、もう一度ネジを見てみましょう。曲がってるみたいだな。上向きのやつが曲がってるみたいだろ?ただし、上位のものは逆の方向に進むでしょう。よし、もう一度やって終わりだ。そこを撃った。そこを撃った。そこを撃った。それは重要なことです。ちょっとだけ、実はワイトレーナーの話を。あるいはノーフォークも良い。非組合の現場の圧縮が見られます。よし、最後の一周しよう。ああ、そうです。レントゲン。そこを撃った。よし、遠位から来て、そこを撃て。実際には爪に曲がりはないよね?ネジの曲がりもありません。そこを撃った。レントゲンだ。レントゲン。レントゲンだ。レントゲン。遠位に行ってください。北に戻れ。確実にかなり閉鎖されました。はい。問題は、このまま進み続けるか、それともそこで終わらせるかです。最後のラウンド、20秒。君がやって、来い。試してみてください。骨移植の準備をするよ。それに少しオステオトームも。皮質の皮質を剥奪します。見て下さい。レントゲン。うん、いいね。20秒か30秒で十分だ。まずは小さなオステオトームが必要だ。曲がったやつ、そう、完璧だ。終わった後に。30秒?20。30秒。あと10秒で終わりだ。レントゲンだ。よし、決めろ。レントゲンをお願いします。よし、ノーフォークを手に入れよう。ジュデの装飾を少しやろう。オステオトームをお願いします。洗いたい?まだ洗うチャンスはある。シュニットをください。見つけたよ。新しいヤンカウアーも手に入れられますか?

第9章

バラの花びらみたいに取ってるの?はい、その通りです。その領域、外側皮質の中です。そこで近位・遠位両方のレントゲンを受けました。主に遠位側なので、覚醒状態です。良いコンプレッションが入っています。うまくいくといいですね。つまり、そこです。そこを撃った。大丈夫です。私は彼女の味方をしたと思います。そう思います。そこを撃った。これで骨移植をそこに入れられます。骨移植をいただけますか?それでいいよ、はい。ありがとうございます。すべてここに置かなければならない。かなり簡単です。すべてを手放さなければならない。いい匂いだ。大丈夫です。これで大丈夫でしょう。とにかく期末試験を取ってください。

第10章

よし、そこを撃った。わかった、それは取っておいて。テーブルを前に動かしたから、内部回転をちょうだい。だから脚を上に回すだけです。それです。そう、それだ、そこだ。そこを撃った。それは取っておいて。 遠位部に来てください。そこを撃った。それは取っておいて。レントゲンだ。もっと遠位に行ってください。私?はい。動くな。動くレントゲンでも撮ってるの?そこへ降りて。そうですね。大丈夫です。待つ。内側の回転をもっと増やしましょう。レントゲンをお願いします。大丈夫です。北、北、北、そう、そこだ。内部でもっとローテーションしましょう。そこを撃った。はい、その側はかなり圧縮されているように見えます。それはいいですね。北へ行け。撃たれた。よし、完璧だ、全部終わった。

第11章

縫合を取るよ。実は、まずは小さな洗面器で灌漑をくれ、トニー。そもそもこれを固定すべきでしょうか?ヴァスタス?骨移植を覆うためだけに。通常は広筋の部位を閉じませんが、今回は骨移植片がしっかりと固定されるようにするために閉じています。動かして体勢を変えても、動かなくなりました。もう一つ、トニー、最後の一つ。ゲルピー。質問はあるか、フィル?いいえ、良かったです。そんなの見たことがない。非組合の対応にはさまざまな方法があります。その後、彼女にこれを歩かせたのか?え?その後、彼女にこれを歩かせたのか?いいえ、それは爪によります。以前は体重を支える爪を持つ別の爪がありました。わかりました。つまり、この釘は体重をかける釘ではありません。体重を支えるには強度が足りません。しかし、体重を受け入れられるものを作っています。この爪の最大は約25ポンドだと思います。実は、いや、それ以上だ。だって12.5インチの釘だからね。この釘に50ポンドの重さがある。わあ。はい。部分的なものか?タッチダウン。タッチダウン。その釘はありましたが、体重をかけられるものでしたが、なぜか市場から撤退しました。だから彼女は一晩入院することになる。そうですね。必要ならもっと長く。彼女です。そう思います。それならわかります。特に非組合の場合はなおさらです。はい。ほら、こうやって、こっちに。トニー、他にナンバーワンはいるのか?私が買ってあげる。これがITです。これ見える?それです。じゃあ、これを下に隠していい?さあ、手伝うよ。ダンクできるか試してみて...はい、これでどうするか考えてみます。コッチャーをちょうだい、ちょっとだけ。2倍で、あなたに縫合が戻ってきます。では、ITの話をします。大丈夫です。だから、どうぞ。これを引き抜いて、取り出して。これがITだよね。ちょっと取り出して。この男と一緒に行って、ここで詰めよう。ここから進むか、自分にとって楽な方法を選んでください。あと2本、ナンバーワンライト級をもらえますか?そうですね、そしてその位置に付けるのもいいかもしれません。あれ見える?この筋肉だ。はいもちろん。仰向け?仰向け。骨折と同じ側のレントゲンです。そこにタックしておけばいい。はい、これ持ってて。私も自分の側から一つやります。次のピースのための三角形?三角形はない。いいえ。骨の形。骨の形。戻れる?フィルはもう一つのナンバーワンを取る。またナンバーワンを取るの?フィルはそうだ。はい、いただきます。ハサミをください。もう一つあるの?します。もしこれでホチキスがあれば、私はそれを受け取ります。また2-0をもらうよ。おそらくもう一つホチキスが必要になるでしょう。それで終わりですよね?鍵がかかっている?あっ、ごめん。それはいいですね。ここでもう一つ欲しいだろう。もう一杯お願いします。ありがとうございます。彼が閉じる間にこの傷を手当てできる。湿式と乾式のゼロフォームをください。あるいはアクアセル、今あるものでもいい。わかった、アクアセルを置こうと思う。ゼロフォームは不要です。全体に届く。その部分を取り除くことができます。はいそうです。届くよ。そうしましょう。ここにあるものの一部は、取り除くことができます。そうしましょう。ちょうどいいサイズで、いいよ。こちらの人たちにも同じことをしてほしいですか?あれは小さなアクアセルがあれば使えるよね?はい。大丈夫です。俺は2-0だ。走ったら、こっち側を閉め始める。EBL 500。これは面白いやり方ですね。また、時には骨切り術のサイトを開けなくてもよいこともあるのではないかとも考えていました。しかし、もし肥厚性非癒合であれば、骨折にもう少し安定性を加えるだけで問題が解決すると分かっているので、とても安心しています。それは生物学的な問題ではなく機械的な問題だからです。彼女にとっては、すべての安定があった。ナインネイルだったのは理解していますが、彼女にとっては主に生物学的な問題でした。なぜなら、ノコギリは基本的に熱損傷を引き起こすからですよね?そうですね。それが一つ目です。もう一つは、ダイナミズムではなく静的にロックされていたことです。技術的には、彼女はダイナミズムされているはずだった。もしダイナミングされていたら、圧迫はあったでしょう。一貫した圧迫や制御された圧迫ではなく、圧迫はあって治癒を助けたはずです。この段階では、私たちは彼女のためにいくつかのことができたはずです。最初は爪にダイナミングをするだけでもよかったのですが、彼女はそれで治るかどうかを示すタコがありません。だから、それは少なすぎる。だから私はそうしませんでした。それも選択肢の一つだった。それは下からネジを一つだけ外すだけです。もう一つの選択肢は、釘を大きくして修正釘を打ち込むことです。しかし、その結果は様々で議論の余地があります。しかし、それによって彼女の安定性は高まるでしょう。運河も大変なことになるでしょう。右。これは、過密栄養性または萎縮性非結合を持つ人にとって十分でしょうか?そうは思いません。だから非組合は...最近、修正釘打ちがうまくいくという論文が出ましたが、もしやり直す必要があったとしても、まだ効果があると記載されていたと思います。私はリビジョンで何度も人を成功させましたが、とてもうまくいっています。脛骨骨折を負った女性が一人いました。彼女はすでに3回も犯され、非組合も経験していたので、もう一度やってみたらうまくいきました。そして彼女は癒されました。2-0。すべての要素に対応できるかどうかによります。今回は、12の釘にしたことで安定性が増したと思いますよね?12-5の釘だった。12-5で大金を叩いたよ、そうだ。かなりの量の骨移植を行い、圧迫も施しました。ここですべてのパラメータに触れました。うまくいくといいな。彼女に不利なのは薬と医療状態です。もし彼女が危険にさらされていなければ、若くて健康なまま確実に治っていただろう。剪定してもいいから教えて。ハサミをあげるよ。はい。あと一つ小さなものが必要だと思う。

第12章

全体的に見て、手術はほぼ計画通りに進みました。患者の側方デキュビタスを位置づけました。最初の手術では骨折台の上で仰向けでしたが、太ももと非癒合部位をよりよく見たかったため、この場合は側方デキュビタス手術が適切でした。釘を取り除きました。事件も問題もなかった。非組合の現場を調べた。目視で見て取れた線維性の結合部がありましたが、骨折部位には可動性がありました。そこでロッドを外し、新しいガイドワイヤーを取り付け、12-5のプレシス釘用に14までリリームしました。釘を取る前に、3-5ドリルでドリルを開け、ドリルビットで内側にいくつか穴を開けましたが、横方向は1つだけでした。この方法が骨移植片を内側から採取するのに役立ちました。これが将来の回復に役立つでしょう。リーム作業中に、私たちが掘った穴から横方向に骨移植片が出ているのが見えましたし、その骨移植片も採取しました。しかし内側では、いくつかの穴や骨移植片が患者に残りました。だから、それが回復中の自動移植片として機能します。私たちは彼女を徹底的に治療し、オステオトームで再び骨切りをクリアし、その後プレシスのネイルを置き、骨にボービーマークをつけて回転を維持し、手術中に回転を失わないようにしました。私が驚いたこと、あるいは私たちが知っていたことの一つは、すでに患者の体内に釘が入っているときに爪を短くするのにどれだけ時間がかかるかということです。つまり、従来のERC装置を使っていて、圧縮の量をよりコントロールできるのではなく、ドリルビットを使って釘のすぐ隣に磁石を回転させ、より速く圧縮しました。そして、磁石を転がした後のX線撮影でかなりの圧縮を得ることができました。そして術後のケアも続けます。3週間ごとに繰り返しクリニックに連れて行きます。さらに圧縮したい場合は、ERCデバイスを使って外部から行うことができます。治癒するまではこの脚で体重をかけず、回復したら手足の体重をかけ始められます。そして爪は約1年で外れます。