Bacak uzunluğu tutarsızlığını tedavi etmek için kısaltılmış osteotomiyi takiben semptomatik kaynamama tedavisinde manyetik intramedüller çivi kullanımı

Bu çalışmada, juvenil romatoid artrit ve üveit öyküsü olan 31 yaşında kadın hasta, konservatif tedaviye dirençli bacak uzunluklarında tutarsızlık ve bel ağrısı şikayeti ile kliniğimize başvurdu. Hastaya sol uyluk kemiğinde intramedüller çivi etrafında kısalan osteotomi yapıldı ve kaynamama noktasına geldi. Etkilenen femoral raybalarından otolog kemik grefti alımı ile manyetik intramedüller çivileme ile değişim çivilemesi yapıldı. Manyetik intramedüller çivi yerleştirilmeden önce 2 cm uzatıldı ve daha sonra ameliyathanede hemen kompresyon ile olağan şekilde implante edildi. Ameliyat sonrası hastaya manyetik çivi kullanılarak kompresyon programı uygulandı ve osteotomi bölgesi iyileşmeye devam etti.

Sendika yok; uzuv uzunluğu tutarsızlığı; uzuv uzatma.

Uzuv uzunluğu tutarsızlığı (LLD) yaygındır ve yaygınlık tahminleri popülasyonun %40-90'ı arasında değişmektedir. ^1,2 0-2 cm LLD'si olan hastalar için nonoperatif tedavi endikedir, konservatif tedaviden sonra daha büyük tutarsızlıkları olanlar veya devam eden semptomlar cerrahi müdahaleden yararlanabilir. ^3,4 Cerrahi, kısaltma veya uzatmadan oluşabilir ve intramedüller implant veya ekstramedüller fiksasyon ile stabilize edilebilir. Ek olarak, hem ekstremite kurtarmada kemik taşınması hem de pediatrik ve yetişkin popülasyonlarda LLD'de manyetik cihazlar tanıtılmıştır. ⁵ Kaynamama veya kaynamama nedeniyle kısaltma işlemi uygulanan hastalarda cerrahi müdahale ile %34'e varan komplikasyon riski vardır. ⁶ Bakımımızdaki hastaya, LLD'sini düzelten ancak ağrılı bir kaynamama ile devam eden statik bir intramedüller implant etrafında başlangıçta kısalan bir osteotomi uygulandı. Hasta ile görüştükten sonra, kaynamama durumunu iyileştirmek için manyetik intramedüller implant ve lokal otolog kemik grefti ile çivileme yapılması planlandı.

Hastamız 31 yaşında juvenil romatoid artrit (JRA) öyküsü olan ve üveitli olup, uyluk kemiğine odaklanmış 17 mm LLD (soldan sağdan daha uzun) ile başvurarak bel ağrısına neden olan bir hastaydı. Çocukken sol dizinde bir büyüme durdurma prosedürü uygulandı ve LLD'si ile ilgili semptomları devam etti. Fizik tedavi görmüş ve kortikosteroid ve lokal anestezik ile iki SI eklem enjeksiyonu yapmıştı, bu da kalıcı bir rahatlama sağlamadı. Ofiste değerlendirildi ve ayakta duran filmler LLD'sini doğruladı. Ona bir ayakkabı asansörü verildi ve bunu 7 hafta boyunca denedi. Bununla birlikte, ayakkabı kaldırmayı tipik ayakkabılarına sığdıramadı ve harici bir ayakkabı kaldırıcı giymek istemedi ve ameliyatla ilgilendi. JRA'sı için her 6 haftada bir infliksimab infüzyonu yaparken romatologunu gördü ve perioperatif dönemde ilacı bırakmayı kabul etti. Ameliyat öncesi VKİ'si 33.7 idi, Amerikan Anestezist Derneği (ASA) skoru III idi ve sigara içmiyordu. İmmünoterapisi verilen kaynamama riski tartışıldı. 

Hasta cerrahi tedavi için sol uyluk kemiğinde intramedüller çivi etrafında kısalan osteotomi ile başvurdu. Prosedür için bir kırık masasında sırtüstü yatıyordu ve her zamanki gibi 9x380 mm'lik bir trokanterik giriş çivisi yerleştirildi. Çivi yerleştirildikten sonra, pilot delikler için 2.5 matkap ve osteotomiyi tamamlamak için sagital testere kullanılarak tamamlanan 18 mm'lik bir osteotomi ile femura subvastus yaklaşımı yapıldı. Osteotomi tamamlanmadan önce uyluk kemiği üzerindeki versiyonu işaretlemek için elektrokoter kullanıldı. İki vida proksimal, bir ekson vidası femur boynuna ve biri daha küçük trokantere sabitlendi. Distal kilitlere biri statik diğeri dinamik olmak üzere iki vida yerleştirildi. Yarası, derine yerleştirilmiş 1 g Vankomisin tozu ile katmanlar halinde kapatıldı. Tahmini kan kaybı (EBL) 100 ml ve ameliyat süresi 238 dakika idi. Ameliyat sonrası tolere edildiği kadar ağırlık taşımaya başladı ve ameliyat sonrası 4. günde evine taburcu edildi. 

Ameliyat sonrası ilk ziyaretinde, 3 hafta sonra, yaraları iyi bir şekilde iyileşiyordu. Ne yazık ki, kırık masasına yattıktan sonra jinekoloji tarafından konservatif olarak tedavi edilen labial basınç yaraları geliştirdi. O zamanki plan, Infliximab infüzyonunu ameliyat sonrası toplam 7-9 hafta tutmaktı; Bununla birlikte, üveit alevlenmesi vardı ve infüzyonlarına daha erken devam etmesi gerekiyordu. Ameliyattan 3 ay sonraki takibinde, ayakta çekilen filmler pelvik tiltinin ve LLD'sinin düzeldiğini doğruladı; Bununla birlikte, hala bir yürüteçle yürüyordu ve ağrıya ikincil bir koltuk değneğine geçememişti. Ameliyattan 5 ay sonra kaynamama endişesiyle tekrar görüldü, evde egzersiz programına devam etmesi için teşvik edildi ve kemik stimülatörü verildi. O dönemde kaynamayan laboratuvarlar WBC 6.7, ESR 6, 25 (OH) D Vitamini 23, TSH 0.96, PTH 34, Albümin 4.1 için dikkate değerdi. Ne yazık ki, 6 ay boyunca hala ağrısı vardı ve daha fazla iyileşme yoktu ve otolog kemik grefti ile çivileme değişimi için endikeydi. 

Hasta, donanım sökme ve değiştirme çivileme işleminin ardından 9.5 ay sonra tekrar ameliyathaneye alındı. Hasta fasulye torbası konumlandırıcı ile lateral dekübit içine yerleştirildi. Donanımı, önceki kesileri kullanılarak çıkarıldı. Osteotomi bölgesi, otolog kemik grefti retansiyonunu kolaylaştırmak için 3.5 matkap ile birden fazla medial delikli tek bir lateral delik açılarak revize edildi. Femur 14 mm'ye kadar oyuldu ve otolog kemik greftinin floroskopik olarak medial tarafta biriktiği ve femurun lateral tarafına yerleştirildiği görüldü. Osteotomi osteotom kullanılarak tamamlandı. Yerleştirilmeden önce arka tabla üzerinde 2 cm uzatıldıktan sonra manyetik bir NuVasive Precice çubuğu kullanıldı. Çivi yerleştirildikten sonra, lateral uyluk kemiği üzerinde Judet dekortikasyonu yapıldı ve raybalar yanal olarak bırakıldı. Yara tabakalar halinde kapatıldı ve steril pansumanlar yerleştirildi. Ameliyat süresi 233 dakika, EBL 500 cc idi. Hasta ameliyat sonrası ağırlık taşıyarak yatırıldı ve ameliyat sonrası 2. günde taburcu edildi.

Hasta ameliyattan iki hafta sonra görüldü ve kesileri iyi iyileşti, ofiste kısalma vardı ve touchdown ağırlık taşımaya devam etti. Bu iki hafta boyunca tekrarlandı ve postoperatif 6. haftada tolere edildiği gibi ağırlık taşımaya başladı. Ameliyat sonrası 4 ay sonra köprü kallus görüldükten sonra immünsüpresif ilaçlara devam edildi. Ameliyat sonrası 6. ayda osteotomi bölgesi iyileşti, ağrı ve yürüyüşünde iyileşmeler oldu ve kalıcı bel ağrısı nedeniyle omurgaya yönlendirildi. Ameliyat sonrası 9 ay sonraki en son kontrolünde, kısa mesafeler için ayaktan yardımlardan ayrılmıştı, sırt ağrısı ve bacak ağrısı düzelmişti ve elektif donanımın çıkarılmasını düşünüyordu.

Muayenede hasta iyi görünüyordu, bilateral SI eklemlerinde ağrı vardı ve blok testi ve ayakta duran filmlerde doğrulanan 17 mm LLD (sağdan daha uzun sol) vardı. Sol bacağında herhangi bir cilt değişikliği yoktu ve distal olarak nörovasküler olarak sağlamdı.

Bu hasta için görüntüleme sonuçları Şekil 1-3'te görülebilir.

Şekil 1. Femurdan 17 mm bacak uzunluğu farkı olan (sağ, soldan daha kısa) sunum görüntüleri.

Şekil 2. Ameliyat sonrası üç ay sonra, bacak boyu tutarsızlığının düzeltildiği, ancak inatçı ağrının olduğu, ambulasyon için yürüteç gerektiren ayakta filmler.

Şekil 3. En son takip, ameliyattan 9 ay sonra. Yardımcı cihazlar olmadan kısa mesafelerde yürüyebilme ve 1 yıl sonra implant çıkarılması düşünülebilir.

LLD, yaygın bir sorundur, Gordon ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, incelenen 573 hastanın sadece %10'unun bacak uzunluklarının tam olarak eşit olduğu öne sürülürken, Gurney ve arkadaşları tarafından hazırlanan bir makale, ABD popülasyonunda LLD'nin %40-70 prevalansından bahsetmiştir. ^1,2 JRA'lı hasta popülasyonuna özgü olarak, Simon ve arkadaşları tarafından hazırlanan tarihi bir makale, 1981'de 4 yıl boyunca takip edilen 51 hastanın hepsinin ölçülebilir bir LLD'ye sahip olduğunu ve %70'inin 1,5 cm'nin üzerinde LLD'ye sahip olduğunu belirtmiştir.7 Önceki çalışmalar, 2 cm'nin üzerindeki bir LLD'nin kalça ile ilişkili olabileceğini öne sürmüştür. diz ve omurga osteoartriti ve bu ameliyat için bir endikasyon olarak kullanılmıştır. ^1,8  

LLD'nin birinci basamak tedavisi nonoperatif tedavidir, çünkü 2 cm'ye kadar olan farklılıkların genellikle müdahale olmaksızın iyi tolere edildiği kabul edilir. Bunlar, normal ayakkabılara yerleştirilebilen veya yüksekliği yerleşik özel olarak üretilmiş ayakkabılar şeklinde olabilen ayakkabı asansörleri ile yönetilebilir. Kapalı fiziği olan erişkin hastada cerrahi tedavi ya kısalma osteotomisini ya da uzatma ya da kemik transportunu içerir. Nispeten küçük LLD'de kısaltma yapılabilirken, travma veya enfeksiyon sonrası gibi daha büyük farklılıklarda uzatma tercih edilebilir. ⁴ Kısaltma osteotomileri intramedüller bir cihaz üzerinden yapılabilir veya plak osteosentezi kullanılarak stabilizasyon ile gerçekleştirilebilir. Uzatma standart intramedüller çiviler, manyetik çiviler veya halkalı fiksatörler üzerinden yapılabilir.  

Tedavinin amacı, kısa vadede ağrıyı azaltmak ve fonksiyonu iyileştirmek ve muhtemelen uzun vadede kalça, diz veya spinal dejeneratif değişikliklerin daha fazla sekelini önlemektir.

Hastamızda olduğu gibi konjenital veya pediatrik edinsel durumlardan sonra veya travma veya enfeksiyon sonrasında semptomatik LLD'si olan hastalar, LLD'nin cerrahi düzeltilmesi için endike olabilir.

Bu çalışmada, JRA öyküsü olan, 17 mm LLD'si (sağdan daha uzun solda) olan, fizik tedavi ve ayakkabı kaldırma dahil olmak üzere nonoperatif tedaviye dirençli olan ve cerrahi girişim isteyen 31 yaşında bir hasta sunulmuştur. Statik trokanterik giriş çivisi üzerinde sol uyluk kemiğinin kısaltılmış osteotomisi için ameliyathaneye alındı. Hasta 100 cc EBL ile toplam 238 dakika kırık masasında sırtüstü yattı. Ne yazık ki, traksiyon masasında geçirdiği andan itibaren nonoperatif olarak tedavi edilen labial basınç yaraları geliştirdi. İndeks işleminden 9.5 ay sonra osteotomi bölgesinde ağrılı kaynamama nedeniyle ameliyathaneye geri dönmesi gerekti. Hastaya manyetik implant ile değişim çivileme işlemi yapıldı ve lateral dekübit pozisyonunda, ameliyat süresi 233 dakika ve EBL 500 cc olarak yapıldı. 6 hafta boyunca ağırlık taşıma döneminden sonra, tolere edildiği gibi ağırlık taşımaya başladı ve değişim çivilemesinden 6 ay sonra kaynamama durumunu iyileştirmeye devam etti. Kesileri iyi iyileşti ve hala semptomatik bel ağrısı olmasına rağmen, ağrıları prosedürlerinden öncesine göre iyileşti.

Bu vaka, hastalarda LLD'yi yönetmenin bazı zorluklarını göstermektedir. LLD'si <2 cm olan hastalar nonoperatif olarak tedavi edilebilirken, 4-6 cm arasında tutarsızlıkları olan hastalar uzun ekstremite kısaltma prosedürleri ile tedavi edilebilir ve 6 cm'den fazla tutarsızlığı olan hastalar kısa ekstremitenin uzatılması ve/veya uzun ekstremitenin kısaltılmasının bir kombinasyonundan yararlanabilir. ⁴ Açık fiziği olan hastalar göreceli kısalmayı indüklemek için fiziste büyüme durması kullanabilirken, kapalı fiziği olan yetişkinler kısalma için osteotomi gerektirir. ³ Distraksiyon osteogenezisi yoluyla kemiği uzatmak için eksternal fiksatörlerin kullanımına İlizarov'un öncülüğünü yapmış, ancak daha sonra uzatma süresinin kısaltılması, pin yolu enfeksiyonlarından kaçınma ve açısal hizalamanın korunması ve çerçevenin çıkarılmasından sonra kırılmayı önleme avantajları ile uzatma için bir araç olarak intramedüller cihazlar tanıtıldı. ^9–11 Eksternal fiksatör kullanmadan kemiği taşıyabilen motorlu çiviler, ekstremite uzatmada kullanılmış, bazı olumlu sonuçlar elde edilmiş ancak önemsiz olmayan bir komplikasyon oranı ile kullanılmıştır. ^5,12–14

Kaynamamaların yönetimi ortopedide bir zorluk olmaya devam etmektedir, geleneksel öğreti kaynamamaları biyolojinin bir sorunu olduğu düşünülen atrofik kaynamama sorunlarına, stabilite eksikliğinden kaynaklandığı düşünülen hipertrofik kaynamama ve ara özelliklere sahip oligotrofik kaynamama olarak ikiye ayırmaktadır. Hastamız belirgin laboratuvar anormallikleri olmaksızın atrofik kaynamama ile başvurdu. Bu durumda muhtemelen kaynamama ile ilgili katkıda bulunan bir faktör, immünolojik tedavisinin kullanılmasıydı. Primer total eklem artroplastisi geçiren hastalarda infliksimab gibi DMARD ilaçlarının ameliyat öncesi 5-9 hafta tutulması önerilmekle birlikte, bu ilaçların osteotomilerin uzatılması veya kısaltılması için kullanım zamanlaması ile ilgili net kılavuzlar yoktur. ¹⁵ Hastanın romatoloğu biyolojik tedaviden ayrılmak için uygun bir zamanın belirlenmesinde yer alırken, üveit alevlenmesi tedaviye tekrar başlanmasını gerektirdi.

Değiştirilebilir sistemik biyolojik faktörler olmaksızın, cerrahi tedavi exchange nailing ve kompresyon ile planlandı. Femurda kaynamama durumunu yönetmek için, kompresyon kaplamasına veya ikisinin bir kombinasyonuna kıyasla tek başına değişim çivilemeden farklı seçenekler mevcuttur. ^16–18 Son zamanlarda, motorlu tahrikli çiviler, yüksek kaynama oranlarına sahip, ancak önemsiz olmayan bir komplikasyon profiline sahip, kaynamayan bir bölgede dinamik kompresyon sağlamak için kullanılmıştır. ^6,19 Bu olgu, ekstremite uzatma ameliyatını takiben kaynamama tedavisinde motorlu intramedüller çivilemenin artan kullanımını vurgulamaktadır. Hastamız kaynamama durumunu iyileştirmeye devam etti, ancak yine de semptomatik bel ağrısı vardı ve bu yaygın durumun operatif ve nonoperatif yönetiminin riskleri ve yararları konusunda hastalara danışmanlık yapmanın önemini vurguladı. Bu hastalar için ideal tedavi algoritmasının yanı sıra kırık veya kaynamama cerrahisi olan hastalarda immünolojik tedavinin zamanlamasını daha iyi belirlemek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

• Precice tırnak, Nuvasive.

Açıklanacak bir şey yok.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.