다리 길이 불일치를 치료하기 위해 단축 절골술 후 증상이 있는 무유합을 관리하기 위한 자기 골수 내 손톱 사용

소아 류마티스 관절염 및 포도막염 병력이 있는 31세 여성이 다리 길이 차이와 요통으로 보존적 관리에 불응하여 본 과에 내원한 사례를 소개합니다. 그녀는 왼쪽 대퇴골에서 골수내 손발톱 주위의 단축 절골술을 받았고 불유합으로 진행되었습니다. 그녀는 영향을 받은 대퇴골 리밍에서 자가 뼈 이식편 채취를 사용하여 자기 골수 내 못을 박는 교환 못을 박았습니다. 자기 골수 내 못은 삽입하기 2cm 전에 확장한 다음 수술실에서 즉시 압박하여 일반적인 방식으로 이식했습니다. 수술 후 환자는 자기 못을 사용하여 압박 프로그램을 받았고 절골 부위를 치료했습니다.

비노조; 사지 길이 불일치; 사지 연장.

사지 길이 불일치 (LLD)는 흔하며 유병률은 인구의 40-90 %로 추정됩니다. ^1,2 LLD가 0-2cm인 환자에게는 비수술적 관리가 필요하며, 보존적 관리 후에도 불일치가 더 크거나 증상이 지속되는 환자는 외과적 중재가 도움이 될 수 있습니다. ^3,4 수술은 단축 또는 연장으로 구성될 수 있으며 골수내 임플란트 또는 골수외 고정으로 안정화할 수 있습니다. 또한, 사지 구조 또는 소아 및 성인 인구의 LLD에서 뼈 수송을 위해 자기 장치가 도입되었습니다. ⁵ 불유합 또는 부정유합으로 단축 시술을 받는 환자에서 최대 34%의 외과적 개입으로 인한 합병증 위험이 있습니다. ⁶ 우리가 돌보는 환자는 정적 골수 내 임플란트 주위의 초기 단축 절골술을 받았고 LLD는 교정되었지만 고통스러운 불유합으로 진행되었습니다. 환자와 논의한 후, 자기 골수내 임플란트와 국소 자가 뼈 이식으로 못을 교환하여 그녀의 유합을 치료하는 계획이 세워졌습니다.

환자는 포도막염을 동반한 소아 류마티스 관절염(JRA) 병력이 있는 31세 여성으로, 요통을 유발하는 대퇴골에 초점을 맞춘 17mm LLD(왼쪽이 오른쪽보다 길다)를 내보였습니다. 그녀는 어렸을 때 왼쪽 무릎에 성장 정지 시술을 받았고 LLD와 관련된 증상이 계속 나타났습니다. 그녀는 물리 치료를 받았고 코르티코스테로이드와 국소 마취제를 사용한 SI 관절 주사를 두 번 맞았지만 지속적인 완화를 얻지 못했습니다. 그녀는 사무실에서 평가를 받았고 스탠딩 필름을 통해 그녀의 LLD가 확인되었습니다. 그녀는 신발 리프트를 받았고 7주 동안 이것을 시험해 보았습니다. 그러나 그녀는 신발 리프트를 일반적인 신발에 맞출 수 없었고 외부 신발 리프트를 착용하고 싶지 않아 수술에 관심이 있었습니다. 그녀는 JRA를 위해 6주마다 인플릭시맙을 주입하는 동안 류마티스 전문의의 진찰을 받았고 수술 전후 기간에 약물 복용을 중단하기로 동의했습니다. 수술 전 그녀의 BMI는 33.7이었고 미국 마취과 학회(ASA) 점수 III였으며 비흡연자였습니다. 그녀의 면역 요법을 감안할 때 불유합의 위험에 대해 논의했습니다. 

환자는 골수내 손톱 주위의 왼쪽 대퇴골을 단축하는 절골술을 통해 외과적 관리를 위해 내원했습니다. 그녀는 수술을 위해 골절대에 누워있었고 일반적인 방식으로 9x380mm trochanteric entry 못을 삽입했습니다. 못을 삽입한 후 파일럿 구멍에 2.5 드릴을 사용하고 시상 톱을 사용하여 절골술을 완료하기 위해 18mm 절골술을 완료하여 대퇴골에 광하 접근을 했습니다. 전기 소작술은 절골술을 완료하기 전에 대퇴골에 버전을 표시하는 데 사용되었습니다. 두 개의 나사는 근방에 고정되었는데, 하나는 대퇴골 목에, 다른 하나는 하부 트로챈터에 고정되었습니다. 두 개의 나사, 하나는 정적 및 하나는 동적이지만 말단 인터록에 배치되었습니다. 그녀의 상처는 반코마이신 가루 1g을 깊숙이 넣어 여러 겹으로 봉합했습니다. 그녀의 추정 출혈량(EBL)은 100ml였고 수술 시간은 238분이었습니다. 수술 후 그녀는 견딜 수 있는 체중 부하를 견뎌냈고 수술 후 4일째 되는 날에 집으로 퇴원했습니다. 

수술 후 3주 후 첫 번째 방문에서 그녀의 상처는 잘 아물고 있었습니다. 불행히도, 그녀는 골절 테이블에 오른 후 음순 압박 상처가 발생했고, 산부인과에서 보존적으로 치료했습니다. 당시 계획은 수술 후 총 7-9주 동안 인플릭시맙 주입을 유지하는 것이었습니다. 그러나 그녀는 포도막염 발작을 일으켰고 더 일찍 주입을 재개해야 했습니다. 수술 후 3개월 후 그녀의 다음 추적 관찰에서 스탠딩 필름을 통해 그녀의 골반 기울기와 LLD가 해결되었음을 확인했습니다. 하지만 그녀는 여전히 보행기를 타고 걷고 있었고, 통증으로 인한 이차적인 목발을 짚을 수 없었다. 그녀는 수술 후 5개월 후에 유합 없음에 대한 우려로 다시 진찰을 받았고, 가정 운동 프로그램을 계속하도록 격려받았으며 뼈 자극기를 받았습니다. 당시 비노조 실험실에서는 WBC 6.7, ESR 6, 25(OH) 비타민 D 23, TSH 0.96, PTH 34, 알부민 4.1이 눈에 띄었습니다. 안타깝게도 6개월이 지나도 통증이 계속되었고 더 이상 낫지 않아 자가 뼈 이식술로 못 박기를 해야 했습니다. 

그녀는 하드웨어 제거 및 교체 못을 박기 위한 인덱스 시술을 받은 후 9.5개월 만에 다시 수술실로 옮겨졌습니다. 그녀는 콩 주머니 포지셔너로 측면 욕창에 배치되었습니다. 그녀의 하드웨어는 그녀의 이전 절개 부위를 사용하여 제거되었습니다. 절골 부위는 자가 뼈 이식 유지를 용이하게 하기 위해 여러 개의 내측 구멍이 있는 단일 측면 구멍을 만드는 3.5 드릴로 수정되었습니다. 대퇴골은 최대 14mm까지 넓혀졌으며, 자가 뼈 이식편이 내측에 형광 투시로 침착되어 대퇴골의 측면에 배치되는 것이 관찰되었습니다. 절골술은 절골술을 사용하여 완료되었습니다. 마그네틱 NuVasive Precice 로드는 삽입하기 전에 백 테이블에서 2cm 확장한 후 사용되었습니다. 손톱이 제자리에 놓이면 외측 대퇴골에 Judet decortication을 수행하고 측면으로 리밍을 증착했습니다. 상처 부위를 여러 겹 봉합하고 멸균 드레싱을 삽입했습니다. 수술 시간은 233분, EBL은 500cc였다. 환자는 수술 후 터치다운 체중 부하를 받았고 수술 후 2일째에 퇴원했습니다.

환자는 수술 후 2주 후에 진찰을 받았고 절개 부위가 잘 아물고 있었고 진료실에서 단축을 했으며 터치다운 체중 부하를 유지했습니다. 이런 일이 2주 동안 반복되었고, 수술 후 6주째에 견딜 수 있는 체중 부하가 되었다. 그녀의 면역억제제는 수술 4개월 후 굳은살이 보이자 재개되었습니다. 수술 후 6개월이 되었을 때, 그녀의 절골 부위는 치유되었고, 통증과 걸음걸이가 개선되었으며, 지속적인 요통으로 척추 검사를 의뢰받았습니다. 수술 후 9개월 후의 가장 최근 후속 조치에서 그녀는 단거리 보행 보조 기구에서 벗어났고 허리 통증과 다리 통증이 개선되었으며 선택적 하드웨어 제거를 고려하고 있었습니다.

검사 결과, 환자는 양측 SI 관절에 통증이 있었고 블록 검사와 스탠딩 필름에서 17mm LLD(왼쪽이 오른쪽보다 길음)가 확인되었으나 양호한 양호를 보였습니다. 왼쪽 다리 부위는 피부에 변화가 없었고, 원위부는 신경혈관 상태가 온전했다.

이 환자에 대한 영상 결과는 그림 1–3에서 볼 수 있습니다.

그림 1. 대퇴골에서 17mm 다리 길이 차이(오른쪽이 왼쪽보다 짧음)가 있는 프레젠테이션 이미지.

그림 2. 수술 후 3개월 동안 스탠딩 필름을 착용하고 다리 길이 불일치를 교정했지만 지속적인 통증으로 보행기를 이용하여 보행기를 이용해야 했습니다.

그림 3. 가장 최근의 추적 관찰, 수술 후 9개월. 보조 장치 없이 짧은 거리를 걸을 수 있으며 1년 후 임플란트 제거를 고려하고 있습니다.

LLD는 흔한 문제로, Gordon 등의 한 연구에서는 연구 대상 환자 573명 중 10%만이 정확히 동일한 다리 길이를 가졌다고 제안한 반면, Gurney 등의 논문에서는 미국 인구에서 LLD의 유병률이 40-70%라고 인용했습니다. ^1,2 JRA 환자 집단에 특이적으로, Simon et al.의 한 역사적인 논문은 1981년에 4년 동안 추적 관찰한 51명의 환자 모두가 측정 가능한 LLD를 가지고 있었으며, 70%는 1.5cm 이상의 LLD를 가지고 있었다고 인용했습니다.⁷ 이전 연구에서는 2cm 이상의 LLD가 고관절과 관련이 있을 수 있음을 시사했습니다. 무릎 및 척추 골관절염이 있으며 이는 수술의 적응증으로 사용되었습니다. ^1,8  년

LLD의 1차 치료는 비수술적 관리이며, 일반적으로 최대 2cm의 차이는 중재 없이 잘 견디는 것으로 받아들여집니다. 이들은 일반 신발에 삽입하거나 높이가 내장된 맞춤형 신발 형태로 관리할 수 있는 신발 리프트로 관리할 수 있습니다. 폐쇄성 체질이 있는 성인 환자의 외과적 관리에는 절골절개술 단축 또는 뼈 이식 또는 뼈 운반이 포함됩니다. 상대적으로 작은 LLD의 경우 단축을 추구할 수 있는 반면, 외상 또는 감염 후와 같은 큰 차이의 경우 연장이 선호될 수 있습니다. ⁴ 단축 절골술은 골수 내 장치를 통해 수행하거나 플레이트 골유합을 사용하여 안정화를 수행할 수 있습니다. 연장은 표준 골수내 손톱, 자기 손톱 또는 고리 고정 장치에 대해 수행할 수 있습니다.  

치료의 목표는 단기적으로 통증을 줄이고 기능을 개선하며 장기적으로는 고관절, 무릎 또는 척추 퇴행성 변화의 추가 후유증을 예방하는 것입니다.

본 환자와 같이 선천적 또는 소아적 후천성 질환 후, 또는 외상 또는 감염 후에 증상이 있는 LLD가 있는 환자는 LLD의 외과적 교정을 위해 적응될 수 있습니다.

JRA의 병력이 있는 31세의 환자가 17mm LLD(왼쪽이 오른쪽보다 길음)를 앓고 있으며, 물리치료와 신발 거치술을 포함한 비수술적 치료에 불응하여 외과적 치료를 받은 사례를 소개합니다. 그녀는 수술실로 옮겨져 왼쪽 대퇴골을 짧게 절골하여 정전기 대퇴골 입구 손톱을 삽입했습니다. 그녀는 100cc EBL로 총 238분 동안 골절대에서 누워있었습니다. 불행히도, 그녀는 견인 테이블에 있을 때부터 음순 압박 상처가 발생하여 비수술적으로 관리되었습니다. 그녀는 절골 부위의 통증이 있는 불유합으로 인해 인덱스 시술 후 9.5개월 후에 수술실로 돌아가야 했습니다. 그녀는 233분의 수술 시간과 500cc의 EBL로 외측 욕창 위치에서 수행된 자기 임플란트로 교환 못을 박았습니다. 6주 동안 터치다운 체중 부하를 한 후, 그녀는 허용 가능한 체중 부하가 되었고, 교환 못 박기 후 6개월이 지났을 때 그녀의 불유합을 치료했습니다. 그녀의 절개 부위는 잘 아물었고 수술 전과 비교했을 때 통증도 호전되었지만, 여전히 약간의 증상성 요통이 있었습니다.

이 사례는 환자의 LLD 관리에 따르는 몇 가지 어려움을 보여줍니다. LLD가 <2cm인 환자는 비수술적으로 관리할 수 있지만, 4-6cm의 불일치가 있는 환자는 장지 단축 시술로 관리할 수 있으며, 6cm 이상의 불일치가 있는 환자는 단지 연장 및 장지 단축의 조합으로 이점을 얻을 수 있습니다. ⁴ 개방성 피즈를 가진 환자는 피시스에서 성장 정지를 사용하여 상대적 단축을 유도할 수 있지만, 폐쇄형 피즈를 가진 성인은 짧아짐을 위해 절골술이 필요합니다. ³ 산만 골형성을 통해 뼈를 늘리기 위해 외부 고정장치를 사용하는 것은 Ilizarov에 의해 개척되었지만, 나중에 골수 내 장치가 연장 시간 단축, 핀 요로 감염 방지, 각도 정렬 유지 및 프레임 제거 후 골절 방지의 장점과 함께 연장을 위한 도구로 도입되었습니다. ^9–11 외부 고정 장치를 사용하지 않고 뼈를 운반할 수 있는 전동 구동 못이 사지 연장에 사용되었으며, 일부 긍정적인 결과가 있었지만 합병증 발생률이 적지 않았습니다. ^5,12–14

비유합을 생물학의 문제로 생각되는 위축성 비유합, 안정성 부족으로 인한 것으로 생각되는 비후성 비유합, 중간 특징을 가진 과소영양 비유합으로 나누는 전통적인 교육으로 인해 비유합의 관리는 여전히 어려운 과제로 남아 있습니다. 우리 환자는 명백한 실험실 이상 없이 위축성 불유합을 보였습니다. 이 사례에서 불유합과 관련이 있을 수 있는 한 가지 요인은 그녀의 면역학적 요법의 사용이었다. 인플릭시맙(infliximab)과 같은 DMARD 약물은 1차 관절 전치환술을 받는 환자에게 수술 전 5-9주 동안 투여하는 것이 권장되지만, 절골술을 연장하거나 단축하기 위한 이러한 약물의 사용 시기에 대한 명확한 지침은 존재하지 않습니다. ¹⁵ 환자의 류머티즘 전문의가 생물학적 요법을 중단할 적절한 시기를 결정하는 데 관여하는 동안, 포도막염 발작으로 인해 요법을 다시 시작할 필요가 있었읍니다.

수정 가능한 전신 생물학적 요인이 없는 경우, 외과적 관리는 교환 못박기 및 압박으로 계획되었습니다. 대퇴골의 불유합을 관리하기 위한 다양한 옵션이 존재하며, 압박 도금 또는 이 둘의 조합과 비교하여 교환 못을 박는 방법부터 다양한 옵션이 있습니다. ^16–18 최근에는 전동식 구동 못을 사용하여 비노조 부위 전체에 동적 압축을 제공하고 있으며, 노조율은 높지만 합병증 프로파일은 중요하지 않습니다. ^6,19 이 사례는 사지 연장 수술 후 불유합 관리를 위해 전동 골수내 못박기의 새로운 사용을 강조합니다. 우리 환자는 유합하지 않은 상태를 치료했지만 여전히 증상이 있는 요통이 있었으며, 이 흔한 질환의 수술적 관리와 비수술적 관리의 위험과 이점에 대해 환자에게 상담하는 것의 중요성을 강조했습니다. 이러한 환자에 대한 이상적인 치료 알고리즘을 더 잘 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요하며, 골절 또는 불유합 수술 환자에 대한 면역학적 치료 시기도 결정해야 합니다.

• Precice 못, Nuvasive.

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이 비디오 기사에 언급된 환자는 촬영에 대해 사전 동의를 제공했으며 정보와 이미지가 온라인에 게시될 것임을 알고 있습니다.