短縮骨切開後の症状性非結合の管理における磁気骨内釘の使用による脚の長さの不一致治療

私たちは、31歳の女性で、若年性関節リウマチおよびぶどう膜炎の既往があり、脚の長さの不一致と保存的治療に耐える腰痛を訴えて当科に来院した症例を提示します。彼女は左大腿骨の髄内爪の周りに短縮骨切開術を受け、その後非癒合しました。彼女は磁気髄内釘で、影響を受けた大腿骨の骨移植片を用いて交換釘を受けました。磁気髄内釘は挿入前に2cm延長され、手術室で通常の方法で即座に圧迫して埋め込まれました。術後、患者は磁気ネイルを用いた圧迫プログラムを受け、骨切り部位の治癒を進めました。

非組合;四肢の長さの不一致;手足の延長。

四肢長の不一致(LLD)は一般的で、人口の40〜90%の有病率が推定されています。^1,2 非手術的管理は、0–2cmのLLD患者に適応され、より大きな不一致や保存的管理後も症状が続く患者には外科的介入の恩恵を受けることができます。^3,4 手術は短縮または延長のいずれかで構成され、髄内インプラントや骨髄外固定で安定化できます。さらに、磁気装置は四肢回収や小児・成人のLLDにおける骨輸送の両方に導入されています。⁵ 非癒合または不結合による短縮手術を受ける患者では、外科的介入による合併症のリスクが最大34%に及びます。⁶ 当院の患者は、静的髄内インプラントを中心にした初期の短縮骨切開術を受け、LLDは矯正されましたが、痛みを伴う非癒合に至りました。患者さんとの話し合いの結果、磁気髄内インプラントと局所自家骨移植による交換釘で非結合を治癒する計画が決まりました。

患者は31歳の女性で、若年性関節リウマチ(JRA)とぶどう膜炎の既往があり、17mmのLLD(左が右より長く)で大腿骨に焦点を当て、腰痛を引き起こしました。彼女は子供の頃に左膝で成長停止手術を受け、LLDに関連する症状が続きました。彼女は理学療法を受け、仙腸関節にコルチコステロイドと局所麻酔を2回注射しましたが、持続的な緩和は得られませんでした。診療所で評価を受け、映し出された映像でLLDが確認されました。彼女は靴リフト手術を受け、7週間試しました。しかし、普段の履物にシューリフトを装着できず、外付けのシューリフトを履きたくなかったため、手術に興味を持っていました。彼女はJRAのために6週間ごとにインフリキシマブを点滴していたためリウマチ専門医にかかり、周術期中に薬を中止することに同意しました。手術前のBMIは33.7で、アメリカ麻酔学会(ASA)スコアIIIで、非喫煙者でした。免疫療法による非癒合のリスクについても議論されました。 

患者は、骨髄内爪の周り左大腿骨の短縮型骨切開術を受けて外科的治療を受診しました。手術中は骨折台に仰向けで、通常の方法で9×380mmの大転子入爪が挿入されました。釘を挿入した後、2.5インチドリルでパイロットホールを開け、矢状状のノコギリを用いて18mmの骨切り術を用いて大腿骨に入骨術を行いました。骨切開が完了する前に、電気焼灼術で大腿骨のバージョンをマークしました。2本のネジは近位部に固定され、1本は大腿骨頸部に、もう1本は小転子に固定されていました。遠位インターロックには、静的ネジとダイナミックネジの2本が設置されました。彼女の傷は1gのバンコマイシン粉末を深く埋めて層状に閉じられました。推定出血量(EBL)は100mlで、手術時間は238分でした。術後は耐えられる範囲で体重を支えられ、術後4日目に自宅に退院しました。 

術後3週間の最初の受診時には、傷は順調に治っていました。残念ながら、骨折台に置かれた後に小唇圧迫傷ができ、婦人科で保存的に治療されました。当時の計画では、術後合計7〜9週間インフリキシマブの点滴を継続する予定でした。しかし、ぶどう膜炎の再発が起きたため、早期に点滴を再開する必要がありました。術後3か月後の次のフォローアップでは、立ったXで骨盤傾斜とLLDが解消していることが確認されました。しかし、まだ歩行器を使って歩いており、痛みのために松葉杖に切り替えることができませんでした。術後5ヶ月後に再診し、非癒合の可能性を懸念し、自宅での運動プログラムを続けるよう勧められ、骨刺激装置も投与されました。当時の非結合検査機関では、白血球比6.7、ESR 6、ビタミンD23、TSH 0.96、PTH 34、アルブミン4.1が注目されていました。残念ながら、6ヶ月経っても痛みは続き、治癒は見られず、自己移植と交換釘の手術が推奨されました。 

彼女はインデックス手術の後、9.5か月後に再び手術室に戻され、ハードウェアの除去と交換用釘を打ちました。彼女はビーンバッグポジショナー付きの横デキュビタス(横デキュビタス姿勢)に置かれました。彼女のハードウェアは以前の切開で除去されました。骨切開部位は3.5インチのドリルで再開され、単一の側穴と複数の内側穴を開けて自家骨移植片の保持を容易にしました。大腿骨は最大14mmまで再加工され、内側に透視検査で自家骨移植片が着着し、大腿骨の外側に移植された。骨切り術はオステオトームを用いて行われました。磁気式NuVasive Preciceロッドは、挿入前に背面テーブルで2cm伸ばした後に使用されました。釘が装着されると、外側大腿骨にジュデ脱皮化術が行われ、外側にリアミングが敷かれました。傷は層で閉じられ、無菌の包帯が敷かれました。手術時間は233分で、EBLは500ccでした。患者は術後、着地式で体重をかけ、術後2日目に退院しました。

患者は術後2週間で診察を受け、切開部は良好に治癒し、診療所では短縮手術を受け、着地式の体重維持を続けていました。この手術は2週間続き、術後6週目には耐えられる範囲で体重をかけられるようになりました。架橋のたこが見られたため、術後4か月で免疫抑制薬の投与を再開しました。術後6ヶ月で、彼女の骨切開部位は治癒し、痛みと歩行も改善し、腰椎の痛みが持続するため脊椎科に紹介されました。術後9ヶ月後の直近のフォローアップでは、短距離の歩行補助具を徐々にやめ、腰痛と脚の痛みが改善し、選択的なハードウェア除去を検討していました。

検査では患者は良好で、両側の仙腸関節に痛みがあり、ブロック検査と立ったフィルムで17mm LLD(左より長く)が確認されました。左脚の皮膚に変化はなく、遠位神経血管も無事でした。

この患者の画像検査結果は図1–3に示されています。

図1。大 腿骨からの17mm脚長の不一致(右が左より短い)の提示画像。

図2。術後3か月の立ち姿検査で脚の長さの不一致は矯正されましたが、持続的な痛みがあり歩行器が必要でした。

図3。 最新のフォローアップは手術後9ヶ月後です。補助具なしで短距離を歩けるようで、1年後にインプラントの除去を検討しています。

LLDは一般的な問題であり、Gordonらの研究では573人の患者のうち脚の長さが完全に等しいのはわずか10%であると示唆され、Gurneyらの論文では米国の人口でLLDの有病率が40〜70%であると報告されています。^1,2 JRA患者の集団に特化したものとして、Simonらによる歴史的な論文の一つは、1981年に4年間の追跡期間を行った51人の患者全員が測定可能なLLDを持ち、そのうち70%が1.5cmを超えるLLDを持っていたと述べています。⁷ 先行の研究では、2cmを超えるLLDが股関節と関連している可能性が示唆されています。 膝関節症や脊椎変形性関節症であり、これは手術の適応として使われています。^1,8  

LLDの第一選択治療は非手術的管理であり、最大2cmの差は介入なしでも一般的に良好に耐容性が認められています。これらは通常の靴に装着できるシューリフトや、高さ内蔵のカスタムメイドシューズの形で管理できます。閉鎖性骨を持つ成人患者の外科的管理は、短縮骨切開術または骨移植のいずれかを含みます。比較的小さなLLDでは短縮が求められることがあり、外傷や感染後のような大きな差がある場合は延長が好まれることがあります。⁴ 短縮骨切開術は髄内装置で行うことも、プレート骨合成による安定化手術で行うこともできます。延長は、標準的な髄内釘、磁気釘、またはリング固定器で行うことができます。 

治療の目的は、短期的に痛みを軽減し機能を改善すること、そして長期的には股関節、膝、脊椎の変性変化のさらなる後遺症を防ぐことです。

先天性または小児後天性疾患、または外傷や感染症後に症状のあるLLD患者は、LLDの外科的矯正が適応となる場合があります。

本件は、JRAの既往があり、17mmのLLD(左が右より長く)を持ち、理学療法や靴上げなどの非手術的治療に抵抗性で手術を受けた31歳の患者を紹介します。彼女は左大腿骨の短く骨切開術を受け、静止した大転子の入骨爪に移されました。彼女は100ccのEBLで合計238分間、骨折台に仰向けになっていました。残念ながら、牽引台での時間から唇側の圧迫傷を負い、それらは非手術で管理されていました。彼女は骨切り部位の痛みを伴う非癒合のため、屈指手術から9.5か月後に手術室に戻る必要がありました。彼女は磁気インプラントを用いた交換ネイルを受け、側側デキュビタス姿勢で手術時間233分、EBLは500ccでした。6週間の着地重量負荷期間の後、許容範囲で体重を支えられ、交換の釘付けから6ヶ月で非結合を回復しました。切開部はよく治り、処置前と比べて痛みも改善しましたが、まだ腰痛は少し残っていました。

この事例は、患者におけるLLD管理のいくつかの課題を示しています。<2 cmのLLD患者は非手術で管理可能ですが、4〜6 cmの不一致患者は長肢の短縮手術で管理され、6 cmを超える患者は短い四肢の延長と長い四肢の短縮の組み合わせで恩恵を受けることがあります。⁴ 開いた体を持つ患者は相対的な短縮を誘発するために成長停止を用いることがありますが、閉鎖性の成人は短縮のために骨切り術を必要とします。³ 外固定器を用いて牽引骨形成術による骨の延長はイリザロフによって先駆けられましたが、その後、延長の道具として髄内装置が導入されました。延長時間の短縮、針路感染の回避、骨格除去後の角度の維持と骨折の回避という利点がありました。^9–11外固定器を使わずに骨を運搬できるモーター駆動釘が四肢延長に用いられており、いくつかの良い結果が得られましたが、合併症率はかなり高いです。^5章12–14節

非結合の管理は整形外科において依然として課題であり、伝統的な教えでは非結合は生物学的な問題と考えられる萎縮性非結合、安定性の欠如による肥大性非結合、中間的特徴を持つ少栄養性非結合に分けられています。患者は明らかな検査異常なしに萎縮性非癒合を呈しました。今回の非結合に関連する要因の一つは、彼女の免疫療法の使用でした。インフリキシマブなどのDMARD薬は、一次関節全関節置換術を受ける患者では術前5〜9週間に服用することが推奨されていますが、骨切開術の延長または短縮のためのこれらの薬剤の使用時期に関する明確なガイドラインは存在しません。¹⁵ 患者のリウマチ専門医が生物学的治療を中止する適切な時期の決定に関わっていたが、ぶどう膜炎の再発により治療を再開する必要が生じた。

変異可能な全身生物学的要因がない場合、交換釘と圧迫を伴う外科的管理が計画された。大腿骨の非結合の管理には、交換用釘だけで行う方法、圧縮プレート、または両者の組み合わせなど、さまざまな選択肢があります。^16–18 近年では、モーター駆動の打ち込み釘が非結合部位全体で動的圧縮を行うために用いられ、結合率は高いものの、合併症プロファイルは少なくありません。^6,19 この症例は、四肢延長手術後の非結合の管理におけるモーター式髄内釘の利用が台頭していることを示しています。患者は非癒合を治しましたが、症状性腰痛は残っており、この一般的な疾患のリスクと利益について患者にカウンセリングすることの重要性を強調しました。これらの患者に最適な治療アルゴリズムや、骨折や非癒合手術における免疫療法のタイミングをより正確に特定するためには、さらなる研究が必要です。

• プレシスネイル、ヌヴァシブ。

特に開示することはない。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。