L’utilisation d’un clou intramédullaire magnétique pour la prise en charge d’une non-consolidation symptomatique après une ostéotomie de raccourcissement pour traiter l’écart de longueur de jambe

Nous présentons le cas d’une femme de 31 ans ayant des antécédents de polyarthrite rhumatoïde juvénile et d’uvéite qui s’est présentée à notre service avec une différence de longueur de jambe et une lombalgie réfractaire à la prise en charge conservatrice. Elle a subi une ostéotomie de raccourcissement du fémur gauche autour d’un clou intramédullaire qui s’est ensuite soldé par une non-consolidation. Elle a subi un clouage d’échange avec un clouage intramédullaire magnétique avec greffe osseuse autologue prélevée sur ses alésages fémoraux affectés. Le clou magnétique intramédullaire a été prolongé de 2 cm avant l’insertion, puis implanté de la manière habituelle avec une compression immédiate dans la salle d’opération. Après l’opération, la patiente a subi un programme de compression à l’aide du clou magnétique et a ensuite guéri son site d’ostéotomie.

Non-syndiqué ; écart de longueur des membres ; allongement des membres.

L’écart entre la longueur des membres (LLD) est courant, avec des estimations de prévalence allant de 40 à 90 % de la population. La prise en charge non chirurgicale ^1,2 est indiquée pour les patients présentant une LLD de 0 à 2 cm, tandis que ceux présentant des écarts plus importants ou des symptômes persistants après une prise en charge conservatrice peuvent bénéficier d’une intervention chirurgicale. ^3.4 La chirurgie peut consister en un raccourcissement ou un allongement et peut être stabilisée par un implant intramédullaire ou une fixation extramédullaire. De plus, des dispositifs magnétiques ont été introduits pour le transport osseux dans le sauvetage des membres ou dans la LLD dans les populations pédiatriques et adultes. ⁵ Il existe un risque de complications avec l’intervention chirurgicale allant jusqu’à 34 % chez les patients subissant une procédure de raccourcissement pour non-consolidation ou malunion. ⁶ La patiente dont nous nous occupions a subi une ostéotomie initiale de raccourcissement autour d’un implant intramédullaire statique qui a corrigé sa LLD, mais qui s’est ensuite transformée en une non-consolidation douloureuse. Après discussion avec la patiente, il était prévu de procéder à un remplacement par clouage avec un implant intramédullaire magnétique et une greffe osseuse autologue locale pour guérir sa non-consolidation.

Notre patiente était une femme de 31 ans ayant des antécédents de polyarthrite rhumatoïde juvénile (JRA) avec uvéite qui présentait une LLD de 17 mm (plus longue à gauche qu’à droite) axée sur le fémur causant des douleurs lombaires. Elle a subi un arrêt de croissance sur son genou gauche lorsqu’elle était enfant et a continué à présenter des symptômes liés à sa LLD. Elle avait fait de la physiothérapie et avait reçu deux injections de corticostéroïdes et d’anesthésique local dans l’articulation sacro-iliaque, ce qui n’a pas apporté de soulagement durable. Elle a été évaluée au bureau et des films debout ont confirmé son doctorat en droit. On lui a donné un élévateur à chaussures et elle l’a essayé pendant 7 semaines. Cependant, elle n’a pas été en mesure d’installer le lève-chaussures dans ses chaussures habituelles et ne voulait pas porter de soulève-chaussures externe et s’intéressait à la chirurgie. Elle a consulté son rhumatologue car elle recevait une perfusion d’infliximab toutes les 6 semaines pour son ARJ et a accepté d’arrêter le médicament pendant la période périopératoire. Avant l’opération, son IMC était de 33,7, elle avait un score III de l’American Society of Anaesthesiologist (ASA) et elle était non-fumeuse. Le risque de non-consolidation compte tenu de son immunothérapie a été discuté. 

Le patient s’est présenté pour une prise en charge chirurgicale avec une ostéotomie raccourcissante du fémur gauche autour d’un clou intramédullaire. Elle était couchée sur une table de fracture pour l’intervention et on lui a inséré un clou d’entrée trochantérien de 9 x 380 mm de la manière habituelle. Après l’insertion du clou, une approche subvastus a été effectuée vers le fémur avec une ostéotomie de 18 mm réalisée à l’aide d’une perceuse de 2,5 pour trous pilotes et d’une scie sagittale pour compléter l’ostéotomie. L’électrocautérisation a été utilisée pour marquer la version sur le fémur avant de terminer l’ostéotomie. Deux vis ont été fixées proximalement, une vis de reconnaissance dans le col du fémur et une dans le petit trochanter. Deux vis, l’une statique et l’autre dynamique, ont été placées dans les verrouillages distaux. Sa plaie a été fermée en couches avec 1 g de poudre de vancomycine placée en profondeur. Sa perte de sang estimée était de 100 ml et la durée de l’opération était de 238 minutes. Après l’opération, elle a porté la charge comme elle l’avait toléré et est rentrée chez elle le 4e jour postopératoire. 

Lors de sa première visite postopératoire 3 semaines plus tard, ses plaies cicatrisaient bien. Malheureusement, elle a développé des plaies de pression labiale après avoir été sur la table de fracture, qui ont été traitées de manière conservatrice par la gynécologie. À l’époque, il était prévu de tenir sa perfusion d’Infliximab pendant un total de 7 à 9 semaines après l’opération. Cependant, elle a eu une poussée d’uvéite et a dû reprendre ses perfusions plus tôt. Lors de son suivi suivant 3 mois après l’opération, des films debout ont confirmé que son inclinaison pelvienne et sa LLD avaient disparu ; Cependant, elle marchait toujours avec un déambulateur et n’avait pas été en mesure de se sevrer à une béquille secondaire à la douleur. Elle a été revue à nouveau 5 mois après l’opération avec des inquiétudes pour une non-consolidation, a été encouragée à poursuivre un programme d’exercices à domicile et a reçu un stimulateur osseux. À l’époque, les laboratoires non syndiqués se distinguaient par des globules blancs de 6,7, des taux d’ESR de 6, de 25(OH), de vitamine D de 23, de TSH de 0,96, de PTH 34 et d’albumine de 4,1. Malheureusement, à 6 mois, elle avait toujours de la douleur et ne guérissait plus et était indiquée pour l’échange de clous avec greffe osseuse autologues. 

Elle a été ramenée à la salle d’opération 9,5 mois après sa procédure d’indexation pour le retrait du matériel et le clouage d’échange. Elle a été placée en décubitus latéral avec un positionneur de pouf. Son matériel a été retiré à l’aide de ses incisions antérieures. Le site de l’ostéotomie a été révisé avec une perceuse de 3,5 faisant un seul trou latéral avec plusieurs trous médiaux pour faciliter la rétention autologue de la greffe osseuse. Le fémur a été alésé jusqu’à 14 mm, et une greffe osseuse autologue a été observée se déposant sur la face médiale par fluoroscopie et placée sur la face latérale du fémur. L’ostéotomie a été réalisée à l’aide d’un ostéotome. Une tige magnétique NuVasive Precice a été utilisée après avoir été déployée de 2 cm sur la table arrière avant d’être insérée. Une fois le clou en place, la décortication Judet a été effectuée sur le fémur latéral et les alésages ont été déposés latéralement. La plaie a été fermée en couches et des pansements stériles ont été placés. Le temps opératoire était de 233 minutes et l’EBL de 500 cc. Le patient a touché le poids en postopératoire et a reçu son congé le 2e jour postopératoire.

La patiente a été vue deux semaines après l’opération et ses incisions guérissaient bien, elle avait un raccourcissement au bureau et maintenait sa mise en charge. Cela a été répété pendant deux semaines et elle a été mise en charge comme tolérée à la 6e semaine postopératoire. Ses immunosuppresseurs ont été repris 4 mois après l’opération, une fois qu’elle a constaté un cal de pontage. À 6 mois après l’opération, son site d’ostéotomie avait guéri, sa douleur et sa démarche s’étaient améliorées, et elle a été référée à la colonne vertébrale pour des douleurs lombaires persistantes. Lors de son suivi le plus récent, 9 mois après l’opération, elle s’était sevrée des aides ambulatoires sur de courtes distances, ses douleurs dorsales et ses douleurs aux jambes s’étaient améliorées et elle envisageait de retirer du matériel électif.

À l’examen, le patient semblait bien portant, avec une douleur au niveau des articulations sacro-iliaques bilatérales et une LLD de 17 mm (plus longue à gauche qu’à droite) confirmée par des tests de bloc et des films debout. Il n’y avait aucun changement cutané sur la jambe gauche, et elle était neurovasculairement intacte distalement.

Les résultats d’imagerie de ce patient sont visibles dans les figures 1 à 3.

Graphique 1. Images de présentation avec un écart de 17 mm entre la longueur de la patte (plus courte à droite qu’à gauche), à partir du fémur.

Graphique 2. Films postopératoires debout de trois mois avec correction de l’écart de longueur des jambes mais douleur persistante, nécessitant un déambulateur pour la marche.

Graphique 3. Suivi le plus récent, 9 mois après la chirurgie. Capable de marcher sur de courtes distances sans appareils d’assistance, et envisageant le retrait de l’implant après 1 an.

La LLD est un problème courant, une étude de Gordon et al suggérant que seulement 10 % des 573 patients étudiés avaient des longueurs de jambes exactement égales, tandis qu’un article de Gurney et al. citait une prévalence de 40 à 70 % de LLD dans la population américaine. ^1,2 En ce qui concerne la population de patients atteints d’AJR, un article historique de Simon et al. a cité que sur 51 patients avec un suivi sur 4 ans en 1981, tous avaient une LLD mesurable, 70 % ayant une LLD de plus de 1,5 ^cm.7 Des études antérieures ont suggéré qu’une LLD de plus de 2 cm pourrait être associée à la hanche, l’arthrose du genou et de la colonne vertébrale, et cela a été utilisé comme indication pour la chirurgie. ^1,8  

Le traitement de première intention de la LLD est la prise en charge non chirurgicale, car il est généralement admis que des différences allant jusqu’à 2 cm sont bien tolérées sans intervention. Ceux-ci peuvent être gérés à l’aide de souliers qui peuvent être insérés soit dans des chaussures ordinaires, soit sous la forme de chaussures fabriquées sur mesure avec hauteur intégrée. La prise en charge chirurgicale chez le patient adulte présentant des physes fermées implique soit une ostéotomie de raccourcissement, soit un allongement ou un transport osseux. Un raccourcissement peut être recherché pour les LLD relativement petits, tandis que pour des différences plus importantes telles qu’après un traumatisme ou une infection, un allongement peut être préféré. ⁴ Les ostéotomies de raccourcissement peuvent être effectuées à l’aide d’un dispositif intramédullaire ou peuvent être réalisées avec stabilisation à l’aide de l’ostéosynthèse sur plaques. L’allongement peut être effectué sur des clous intramédullaires standard, des clous magnétiques ou des fixateurs annelés.  

L’objectif du traitement est de réduire la douleur et d’améliorer la fonction à court terme, et éventuellement de prévenir d’autres séquelles de changements dégénératifs de la hanche, du genou ou de la colonne vertébrale à long terme.

Les patients qui ont une LLD symptomatique, que ce soit après des conditions congénitales ou acquises chez l’enfant comme chez notre patient, ou après un traumatisme ou une infection, peuvent être indiqués pour la correction chirurgicale de la LLD.

Nous présentons le cas d’un patient de 31 ans ayant des antécédents d’ARJ qui avait une LLD de 17 mm (gauche plus longue que droite), qui était réfractaire au traitement non chirurgical, y compris la physiothérapie et les soulève-chaussures, et qui a demandé une intervention chirurgicale. Elle a été emmenée en salle d’opération pour une ostéotomie raccourcissante de son fémur gauche sur un clou d’entrée trochantérien statique. Elle est restée en décubitus dorsal sur une table de fracture pendant un total de 238 minutes avec une EBL de 100 cc. Malheureusement, elle a développé des plaies de pression labiale à partir du temps passé sur la table de traction qui ont été gérées sans opération. Elle a dû retourner en salle d’opération 9,5 mois après son intervention index en raison d’une non-consolidation douloureuse sur son site d’ostéotomie. Elle a subi un clouer d’échange avec un implant magnétique qui a été effectué en position de décubitus latéral avec un temps opératoire de 233 minutes et une EBL de 500 cc. Après une période de mise en charge pendant 6 semaines, elle a été mise en poids comme tolérée et a continué à guérir sa non-consolidation 6 mois après son clouage d’échange. Ses incisions ont bien guéri et sa douleur s’est améliorée par rapport à avant ses procédures, bien qu’elle ait encore des douleurs lombaires symptomatiques.

Ce cas démontre certains des défis de la prise en charge de la LLD chez les patients. Alors que les patients présentant une LLD de <2 cm peuvent être pris en charge non chirurgicalement, les patients présentant des écarts de 4 à 6 cm peuvent être pris en charge par des procédures de raccourcissement sur le membre le plus long, et les patients présentant un écart supérieur à 6 cm peuvent bénéficier d’une combinaison d’allongement du membre le plus court et/ou de raccourcissement du membre le plus long. ⁴ Alors que les patients avec des physes ouvertes peuvent utiliser l’arrêt de croissance au niveau du physis pour induire un raccourcissement relatif, les adultes avec des physes fermées nécessitent une ostéotomie pour le raccourcissement. ³ L’utilisation de fixateurs externes pour allonger l’os par ostéogenèse de distraction a été mise au point par Ilizarov, mais plus tard, les dispositifs intramédullaires ont été introduits comme outil d’allongement, avec les avantages d’un temps d’allongement plus court, d’éviter les infections du tractus de l’épingle, de maintenir l’alignement angulaire et d’éviter les fractures après le retrait du cadre. ^{9 à 11} Des ongles motorisés capables de transporter l’os sans l’utilisation de fixateurs externes ont été utilisés dans l’allongement des membres, avec quelques résultats positifs mais un taux de complications non négligeable. ^5,12–14

La prise en charge des non-consolidés reste un défi en orthopédie, l’enseignement traditionnel divisant les non-consolidés en non-consolidations atrophiques considérées comme un problème de biologie, les non-consolidations hypertrophiques considérées comme dues à un manque de stabilité et les non-consolidations oligotrophes avec des caractéristiques intermédiaires. Notre patient présentait une non-consolidation atrophique sans anomalies de laboratoire évidentes. L’un des facteurs contributifs possiblement liés à la non-consolidation dans ce cas était l’utilisation de son traitement immunologique. Bien qu’il soit recommandé de tenir les médicaments ARMM tels que l’infliximab pendant 5 à 9 semaines avant l’opération chez les patients subissant une arthroplastie articulaire totale primaire, il n’existe pas de directives claires concernant le moment de l’utilisation de ces médicaments pour allonger ou raccourcir les ostéotomies. ¹⁵ Bien que le rhumatologue de la patiente ait participé à la détermination du moment approprié pour arrêter son traitement biologique, une poussée d’uvéite a nécessité la reprise du traitement.

En l’absence de facteurs biologiques systémiques modifiables, la prise en charge chirurgicale a été planifiée avec un clouage d’échange et une compression. Différentes options existent pour gérer la non-consolidation du fémur, du clouage d’échange seul au placage de compression ou une combinaison des deux. ^{16 à 18} Récemment, des clous motorisés ont été utilisés pour fournir une compression dynamique sur un site non consolidé, avec des taux élevés de consolidation mais un profil de complication non négligeable. ^6,19 Ce cas met en évidence une utilisation émergente du clouage intramédullaire motorisé pour la prise en charge des non-consolidation après une chirurgie d’allongement des membres. Notre patiente a continué à guérir sa non-consolidation mais avait toujours des douleurs lombaires symptomatiques, soulignant l’importance de conseiller les patients sur les risques et les avantages de la prise en charge chirurgicale par rapport à la prise en charge non chirurgicale de cette affection courante. D’autres recherches sont nécessaires pour mieux déterminer l’algorithme de traitement idéal pour ces patients, ainsi que le moment de la thérapie immunologique chez les patients subissant une fracture ou une chirurgie non consolidée.

• Clou, Nuvasive.

Rien à divulguer.

Le patient visé dans cet article vidéo a donné son consentement éclairé pour être filmé et est conscient que des informations et des images seront publiées en ligne.