El uso de un clavo magnético intramedular para el tratamiento de una pseudoartrosis sintomática después de una osteotomía de acortamiento para tratar la discrepancia en la longitud de la pierna

Presentamos el caso de una mujer de 31 años con antecedentes de artritis reumatoide juvenil y uveítis que acudió a nuestro servicio con discrepancia en la longitud de las piernas y lumbalgia refractaria al tratamiento conservador. Se le realizó una osteotomía de acortamiento en el fémur izquierdo alrededor de un clavo intramedular que pasó a la pseudoartrosis. Se sometió a un clavo de intercambio con un clavo magnético intramedular con injerto óseo autólogo extraído de sus escariados femorales afectados. El clavo magnético intramedular se extendió 2 cm antes de la inserción y luego se implantó de la manera habitual con compresión inmediata en el quirófano. En el postoperatorio, la paciente se sometió a un programa compresivo con el clavo magnético y se procedió a la cicatrización de la osteotomía.

Ausencia de unión; discrepancia en la longitud de las extremidades; Alargamiento de extremidades.

La discrepancia en la longitud de las extremidades (LLD) es común, con estimaciones de prevalencia que oscilan entre el 40 y el 90% de la población. ^1,2 El tratamiento no quirúrgico está indicado para pacientes con LLD de 0 a 2 cm, mientras que aquellos con mayores discrepancias o síntomas continuos después del tratamiento conservador pueden beneficiarse de la intervención quirúrgica. ^3,4 La cirugía puede consistir en un acortamiento o alargamiento y puede estabilizarse con un implante intramedular o una fijación extramedular. Además, se han introducido dispositivos magnéticos tanto para el transporte óseo en el rescate de extremidades como para la LLD en poblaciones pediátricas y adultas. ⁵ Existe un riesgo de complicaciones con la intervención quirúrgica de hasta el 34% en pacientes sometidos a un procedimiento de acortamiento por pseudoartrosis o malunión. ⁶ La paciente bajo nuestro cuidado se sometió a una osteotomía inicial de acortamiento alrededor de un implante intramedular estático que corrigió su LLD, pero continuó con una pseudoartrosis dolorosa. Después de discutirlo con la paciente, el plan era un intercambio de clavos con un implante intramedular magnético y un injerto óseo autólogo local para curar su pseudoartrosis.

Se trata de una mujer de 31 años con antecedentes de artritis reumatoide juvenil (ARJ) con uveítis que presentó una LLD de 17 mm (izquierda más larga que derecha) focalizada en el fémur causando lumbalgia. Se sometió a un procedimiento de detención del crecimiento en la rodilla izquierda cuando era niña y continuó teniendo síntomas relacionados con su LLD. Había hecho fisioterapia y se había sometido a dos inyecciones de la articulación sacroilíaca con corticosteroides y anestésico local, que no proporcionaron un alivio duradero. Fue evaluada en la oficina y las películas de pie confirmaron su LLD. Se le colocó un elevador de zapatos y lo probó durante 7 semanas. Sin embargo, no pudo colocar el elevador de zapatos en su calzado típico y no quería usar un elevador de zapatos externo y estaba interesada en la cirugía. Acudió a su reumatólogo ya que estaba tomando una infusión de infliximab cada 6 semanas para su ARJ y acordó suspender la medicación en el período perioperatorio. Antes de la operación, su IMC era de 33,7, tenía una puntuación III de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y no fumaba. Se discutió el riesgo de pseudoartrosis dada la inmunoterapia. 

El paciente acudió a tratamiento quirúrgico con una osteotomía acortante del fémur izquierdo alrededor de un clavo intramedular. Estaba en decúbito supino sobre una mesa de fracturas para el procedimiento y se le insertó un clavo de entrada trocantéreo de 9x380 mm de la manera habitual. Después de la inserción del clavo, se realizó un abordaje subvasto del fémur con una osteotomía de 18 mm completada con un taladro de 2,5 para orificios piloto y una sierra sagital para completar la osteotomía. Se utilizó electrocauterio para marcar la versión en el fémur antes de completar la osteotomía. Se fijaron dos tornillos proximalmente, uno en el cuello femoral y otro en el trocánter menor. Se colocaron dos tornillos, uno estático y otro dinámico en los enclavamientos distales. Su herida se cerró en capas con 1 g de polvo de vancomicina colocado profundamente. Su pérdida sanguínea estimada (EBL) fue de 100 ml y el tiempo operatorio fue de 238 minutos. En el postoperatorio soportó el peso tolerado y fue dada de alta en casa el día 4 del postoperatorio. 

En su primera visita postoperatoria, 3 semanas después, sus heridas estaban cicatrizando bien. Desafortunadamente, desarrolló heridas por presión labial después de estar en la mesa de fracturas, que fueron tratadas de manera conservadora por ginecología. El plan en ese momento era mantener su infusión de infliximab durante un total de 7 a 9 semanas después de la operación; Sin embargo, tuvo un brote de uveítis y necesitó reanudar sus infusiones antes. En su siguiente seguimiento 3 meses después de la operación, las radiografías de pie confirmaron que su inclinación pélvica y su LLD se habían resuelto; Sin embargo, seguía caminando con un andador y no había podido destetarse a una muleta secundaria al dolor. La volvieron a ver 5 meses después de la operación con preocupación por una falta de unión, se le animó a continuar con un programa de ejercicios en casa y se le administró un estimulador óseo. Los laboratorios no sindicalizados en ese momento se destacaban por WBC 6.7, ESR 6, 25 (OH) Vitamina D de 23, TSH 0.96, PTH 34, Albúmina 4.1. Desafortunadamente, a los 6 meses todavía tenía dolor y no se curaba más y se indicó el intercambio de clavos con injerto óseo autólogo. 

Fue llevada de nuevo al quirófano 9,5 meses después de su procedimiento de índice para la extracción de hardware y el clavo de intercambio. Se le colocó en decúbito lateral con un posicionador de bolsas de frijoles. Sus herrajes fueron extraídos usando sus incisiones previas. El sitio de osteotomía se revisó con una fresa de 3,5 haciendo un solo orificio lateral con múltiples orificios mediales para facilitar la retención del injerto óseo autólogo. El fémur se escarió hasta 14 mm, y se observó un injerto óseo autólogo que se depositaba fluoroscópicamente en el lado medial y se colocaba en el lado lateral del fémur. La osteotomía se completó con un osteótomo. Se utilizó una varilla magnética NuVasive Precice después de extenderla 2 cm en la mesa trasera antes de la inserción. Una vez colocado el clavo, se realizó la decorticación de Judet en el fémur lateral y se depositaron lateralmente los escariados. La herida se cerró en capas y se colocaron apósitos estériles. El tiempo de funcionamiento fue de 233 minutos y el EBL de 500 cc. El paciente fue cargado de peso en el postoperatorio y fue dado de alta el día 2 del postoperatorio.

La paciente fue atendida dos semanas después de la operación y sus incisiones estaban bien cicatrizadas, tenía una manteca en el consultorio y mantenía el soporte de peso de touchdown. Esto se repitió durante dos semanas, y se le hizo soportar el peso según lo tolerado en la semana postoperatoria 6. Sus inmunosupresores se reanudaron a los 4 meses del postoperatorio, una vez que se observó un callo puente. A los 6 meses después de la operación, el sitio de la osteotomía se había curado, tenía mejoras en el dolor y la marcha, y fue remitida a columna vertebral por dolor lumbar persistente. En su seguimiento más reciente, 9 meses después de la operación, había dejado de usar ayudas ambulatorias para distancias cortas, su dolor de espalda y dolor en las piernas había mejorado, y estaba considerando la posibilidad de retirar el hardware de forma electiva.

A la exploración el paciente presentaba un buen aspecto, con dolor en las articulaciones sacroilíacas bilaterales y una LLD de 17 mm (izquierda más larga que la derecha) confirmada en la prueba de bloqueo y en las radiografías. No había cambios en la piel de la pierna izquierda y estaba neurovascularmente intacta distalmente.

Los resultados de las imágenes de este paciente se pueden ver en las figuras 1-3.

Figura 1. Imágenes de presentación con una discrepancia de 17 mm en la longitud de la pierna (derecha más corta que izquierda), del fémur.

Figura 2. Tres meses postoperatorios con radiografía de bipedestación con corrección de la discrepancia en la longitud de la pierna pero dolor persistente, que requirió andador para la deambulación.

Figura 3. Seguimiento más reciente, 9 meses después de la cirugía. Capaz de caminar distancias cortas sin dispositivos de asistencia y considerando la extracción del implante después de 1 año.

La LLD es un problema común, con un estudio de Gordon et al que sugiere que solo el 10% de los 573 pacientes estudiados tenían exactamente la misma longitud de pierna, mientras que un artículo de Gurney et al. citó una prevalencia del 40-70% de LLD en la población de los EE. UU. ^1,2 En cuanto a la población de pacientes con ARJ, un artículo histórico de Simon et al. citó que de 51 pacientes con seguimiento durante 4 años en 1981, todos tenían una LDL medible, y el 70% tenía una LLD de más de 1,5 ^cm.7 Estudios previos han sugerido que una LLD de más de 2 cm puede estar asociada con la cadera, osteoartritis de rodilla y columna vertebral, y esto se ha utilizado como indicación para la cirugía. ^1,8  

El tratamiento de primera línea para la LLD es el manejo no quirúrgico, ya que generalmente se acepta que las diferencias de hasta 2 cm se toleran bien sin intervención. Estos se pueden manejar con elevadores de zapatos, que se pueden insertar en el calzado normal o en forma de zapatos hechos a medida con altura incorporada. El tratamiento quirúrgico en el paciente adulto con physis cerrada implica una osteotomía de acortamiento o un alargamiento o transporte óseo. Se puede buscar el acortamiento para LDL relativamente pequeño, mientras que para diferencias más grandes, como después de un traumatismo o infección, se puede preferir el alargamiento. ⁴ Las osteotomías de acortamiento se pueden realizar sobre un dispositivo intramedular o se pueden realizar con estabilización mediante osteosíntesis en placa. El alargamiento se puede realizar sobre clavos intramedulares estándar, clavos magnéticos o fijadores anillados.  

El objetivo del tratamiento es reducir el dolor y mejorar la función a corto plazo, y posiblemente prevenir más secuelas de cambios degenerativos de cadera, rodilla o columna vertebral a largo plazo.

Los pacientes que presentan LLD sintomática, ya sea después de condiciones adquiridas congénitas o pediátricas como en nuestro paciente, o después de un traumatismo o infección, pueden estar indicados para la corrección quirúrgica de la LLD.

Presentamos el caso de un paciente de 31 años, con antecedentes de ARJ, que presentaba una LLD de 17 mm (izquierda más larga que la derecha), refractaria al tratamiento no quirúrgico que incluía fisioterapia y lifting de zapatos, y que acudió a intervención quirúrgica. Fue llevada al quirófano para una osteotomía de acortamiento del fémur izquierdo sobre un clavo de entrada trocantéreo estático. Estuvo en decúbito supino sobre una mesa de fracturas durante un total de 238 minutos con EBL de 100 cc. Desafortunadamente, desarrolló heridas por presión labial desde el momento en la mesa de tracción que se manejaron de manera no quirúrgica. Requirió regresar al quirófano 9,5 meses después de su procedimiento índice debido a una dolorosa pseudoartrosis en el sitio de la osteotomía. Se le realizó un clavo de intercambio con implante magnético que se realizó en decúbito lateral con un tiempo operatorio de 233 minutos y una LBE de 500 cc. Después de un período de carga de peso durante 6 semanas, se hizo que soportara el peso tolerado y se curó de su falta de unión a los 6 meses después de su clavado de intercambio. Sus incisiones sanaron bien y su dolor mejoró en comparación con antes de sus procedimientos, aunque todavía tenía algo de dolor lumbar sintomático.

Este caso demuestra algunos de los desafíos del manejo de la LLD en pacientes. Mientras que los pacientes con LLD de <2 cm se pueden tratar de forma no quirúrgica, los pacientes con discrepancias de 4 a 6 cm se pueden tratar con procedimientos de acortamiento en la extremidad más larga, y los pacientes con más de 6 cm de discrepancia pueden beneficiarse de una combinación de alargamiento de la extremidad más corta o acortamiento de la extremidad más larga. ⁴ Mientras que los pacientes con physs abierta pueden usar la detención del crecimiento en la physis para inducir un acortamiento relativo, los adultos con physs cerrada necesitan una osteotomía para el acortamiento. ³ El uso de fijadores externos para alargar el hueso a través de la osteogénesis por distracción fue iniciado por Ilizarov, pero más tarde se introdujeron dispositivos intramedulares como una herramienta para el alargamiento, con las ventajas de acortar el tiempo para el alargamiento, evitar infecciones del tracto de alfiler y mantener la alineación angular y evitar la fractura después de la extracción del marco. ^{De 9 a 11} años En el alargamiento de las extremidades se han utilizado clavos motorizados que son capaces de transportar hueso sin el uso de fijadores externos, con algunos resultados positivos pero una tasa de complicaciones no insignificante. ^5,12–14

El tratamiento de las pseudoartrosis sigue siendo un reto en la ortopedia, ya que la enseñanza tradicional divide las pseudoartrosis en pseudoartrosis atróficas que se consideran un problema de biología, las pseudoartrosis hipertróficas que se deben a la falta de estabilidad y las pseudoartrosis oligotróficas con características intermedias. Nuestro paciente presentó una pseudoartrosis atrófica sin alteraciones analíticas evidentes. Un factor contribuyente, posiblemente relacionado con la pseudoartrosis en este caso, fue el uso de su terapia inmunológica. Si bien se recomienda que los medicamentos DMARD, como el infliximab, se mantengan de 5 a 9 semanas antes de la operación en pacientes que se someten a una artroplastia articular total primaria, no existen pautas claras sobre el momento del uso de estos medicamentos para alargar o acortar las osteotomías. ¹⁵ Si bien el reumatólogo de la paciente participó en la determinación de un momento apropiado para suspender su terapia biológica, un brote de uveítis requirió comenzar la terapia nuevamente.

Sin factores biológicos sistémicos modificables, el manejo quirúrgico se planificó con clavos de intercambio y compresión. Existen diferentes opciones para tratar la pseudoartrosis en el fémur, desde el clavo de intercambio solo en comparación con el recubrimiento por compresión o una combinación de ambos. ^{De 16 a 18} años Recientemente, se han utilizado clavos motorizados para proporcionar compresión dinámica a través de un sitio sin unión, con altas tasas de unión pero un perfil de complicación no insignificante. ^6,19 Este caso pone de relieve un uso emergente de la colocación de clavos intramedulares motorizados para el tratamiento de la pseudoartrosis después de la cirugía de alargamiento de extremidades. Nuestra paciente se curó de la falta de unión, pero aún tenía dolor lumbar sintomático, lo que destaca la importancia de asesorar a los pacientes sobre los riesgos y beneficios del tratamiento quirúrgico frente al no quirúrgico de esta afección común. Se necesita más investigación para determinar mejor el algoritmo de tratamiento ideal para estos pacientes, así como el momento de la terapia inmunológica en pacientes con fractura o cirugía sin artrosis.

• Clavo de púceo, Nuvasivo.

Nada que revelar.

El paciente al que se refiere este artículo en vídeo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.