左胫骨 Pilon 开放性骨折切开复位内固定外固定术

胫骨板状或皮隆骨折占所有下肢骨折的 5% 至 10%，与高能量创伤有关。它们是主要轴向载荷的结果，导致典型的三片和粉碎模式。¹ 由于干骺端骨薄弱、缺乏强大的软组织覆盖和复杂的关节内伸展，这些骨折的不愈合、骨不愈合和伤口愈合问题的发生率很高。

早期研究表明，急性期管理后并发症的发生率较高，这促进了“分期”管理策略。^2,3 在这种方法中，最初使用临时外固定稳定初始损伤，然后延迟最终固定，直到软组织适合切口的初步闭合。虽然分期管理被认为是实践标准，但最近的研究报告称，在经过充分选择的患者中，急性确定性固定具有良好的结局。^4,5

在这份手稿和视频中，我们展示了通过结合内固定和外固定的混合固定方法急性治疗的胫骨 pilon 骨折。

重点病史应包括患者的年龄、既往病史和功能状态，并应阐明损伤机制。胫骨 pilon 骨折急性治疗的主要关注点（尤其是在考虑急性内固定时）是软组织包膜的完整性。检查员必须发现任何可能影响皮肤或延迟愈合的医疗状况、药物或社交习惯。重要的例子包括糖尿病、外周血管疾病、使用免疫抑制药物、长期使用皮质类固醇以及主动吸烟或其他尼古丁使用。年轻患者的高能量损伤表明软组织损伤区域较大，并且更有可能在受伤后几天内导致显着肿胀。低能量机制，例如在老年患者中常见的机制，可能不会对周围组织造成那么多的额外损害。

在这种情况下，患者是一名 44 岁的女性，她在到急诊科就诊的前一天在楼下时跌倒。她过去的病史对焦虑、抑郁和主动吸烟具有重要意义。她的体重指数 （BMI） 为 25。她最初到另一个机构就诊，在那里她被诊断出患有 Gustillo-Anderson 1 型开放性左胫骨和腓骨骨折，并接受了静脉注射头孢唑林。她的腿被夹板固定，以便在转移到我们的直觉之前进行初步固定。到我们机构入院时，受伤已经过去了 24 小时。获得的实验室标志物无显著性，血细胞比容和白细胞计数在正常范围内。

在高能量下肢损伤的情况下，必须评估整个肢体。首先，评估可能与损伤区骨折部位直接相关或连续的开放性伤口。急诊科对开放性损伤的处理应包括早期冲洗，以清除任何明显的异物或伤口的严重污染。在我们的机构中，我们在急诊科对所有与骨折相关的开放性伤口进行盐水灌洗，然后用浸泡在碘溶液中的纱布覆盖伤口。在评估开放性伤口后，应考虑其余软组织的整体状态。应注意肿胀的程度;没有皮肤皱纹表明严重的水肿，可能会影响愈合。应识别任何骨折水疱并用石油浸渍敷料覆盖。移位的骨折碎片可引起皮肤紧张，从而阻碍灌注并导致皮肤破损。皮肤威胁是指皮肤发白，覆盖在骨碎片上，必须识别。在评估伤口和其他覆盖的皮肤缺陷后，必须进行完整的神经运动和血管检查。

必须记录肌肉群的感觉水平和功能，以及脉搏的存在与否和良好的毛细血管再充盈。当担心血管损伤时，获得计算机断层扫描 （CT） 血管造影，以进一步定义骨折稳定后的血管损伤。

我们患者对左下肢的整体体格检查对于明显的畸形有显著的意义，在踝关节内侧有一个小伤口 （< 1 cm）。软组织在其他方面维护良好。腿部肿胀轻微，无骨折水泡。没有发现其他威胁皮肤的区域。腿很柔软，所有隔间都是可压缩的。患者踝关节触诊时有压痛，但膝盖和脚趾的被动活动范围无痛。她能够激活胫骨前肌、拇长伸肌和拇长屈肌。大隐神经、腓肠神经、腓浅神经和腓深神经的分布感觉完好无损。在足背动脉和胫后动脉上可见阳性可触及脉搏。脚趾灌注良好。

就诊时应获取 X 线片。初始 X 线片应包括整个胫骨和腓骨的视图，以确定损伤的近端范围，以及包括榫眼（15 度内旋）视图的踝关节系列，以评估胫骨平台的对齐和粉碎。CT 扫描是大多数胫骨平台骨折术前评估的关键和常规组成部分。CT 扫描已被证明可以提高对骨折碎片数量和位置、关节受累程度和主要骨折线位置的理解。  6 与单独使用 X 线片相比，CT 评估经常导致手术计划发生变化。⁶ 轴位 CT 图像对于识别主要骨折碎片和规划手术切口的位置特别有用。 1

在这种情况下获得的影像学检查包括显示胫骨远端和腓骨骨折的 tib-fib X 光片。腓骨骨折是下胫腓联合水平以上的简单横向骨折。在侧位片中，注意到骨折的缩短和根尖后角。胫骨远端骨折是腓骨骨折同一水平的斜骨折。关节内伸展在前后 （AP） 和侧位片中均难以评估。 

下肢的 CT 扫描显示胫骨平台水平轴向切口的典型“Y 形图案”。在轴向切口中观察到一个非常粉碎的 Volkmann（后外侧）碎片、一个同样粉碎的 Chaput（前外侧）碎片和一个内踝碎片。

在冠状面上，注意到胫骨在干骺端的长斜骨折线水平上外翻，在冠状面上，在平台中间还有一个小的嵌塞和翻转的碎片。

几乎所有病例的胫骨平台骨折都要手术治疗，因为非手术治疗的畸形愈合率很高。⁷ 如果担心软组织的状态，例如明显的水肿和/或骨折水泡形成，初始管理可能包括放置临时单平面跨踝外固定器。如果使用，外固定通常会保持 7-21 天，直到肿胀消退并且皮肤可以闭合切口。相反，如果肿胀轻微，可以尝试急性确定性内固定。确定性外固定，通常采用细线框架，可用于伤口愈合并发症风险极高的特定患者。近年来，一些外科医生提倡通过后足逆行髓内钉利用原发性胫骨局部 （TTC） 融合作为一些低需求老年患者、糖尿病控制不佳的患者和/或极度关节粉碎病例的 pilon 骨折的根治性治疗。然而，后足钉以踝关节和距下关节运动的损失为代价实现了踝关节的稳定性，因此仍然适用于有限病例。⁸ 在绝大多数病例中，确定性手术治疗包括使用钢板和螺钉结构的切开复位内固定 （ORIF）。

ORIF 可以通过多种手术方法完成。每种方法都利用不同的肌内间隔来主要暴露胫骨和/或腓骨的特定方面。通常，多种方法会结合使用。计划的切口和入路应根据患者独特的骨折类型量身定制，同时考虑踝关节周围的任何伤口。¹ 最常用的方法是前外侧、前内侧和后外侧。在前外侧入路中，利用前房肌腱和腓骨之间的间隔。在第 3 和第 4 跖骨之间的空间内做一个切口，从踝关节远端开始，延伸到关节近端约 5 cm。^9,10 必须小心避免损伤腓浅神经。前室的肌腱向内侧抬起和缩回，以暴露胫骨外侧远端和前平台。前内侧入路利用胫骨前肌腱 （TA） 和内踝之间的空间来暴露胫骨的内侧柱。切口从内踝远端的内侧开始，并沿 TA 向更近端的前方弯曲。可以抬起皮瓣以暴露内踝和内侧胫骨，TA 和相邻的前室肌腱可以横向缩回以暴露前关节线。在合并腓骨骨折的情况下，前内侧入路可与直接外侧入路相结合进行腓骨固定。¹⁰ 胫骨后柱最常通过拇长屈肌 （FHL） 和腓骨长肌 （PL） 肌腱之间的后外侧间隔进入。这种方法通常在患者俯卧位时进行。后外侧切口位于跟腱和外踝之间的中间。深筋膜暴露在外，注意避免损伤腓肠神经。筋膜打开，腓骨肌腱横向缩回。通过抬高 FHL 的远端肌纤维来暴露胫骨后肌。相关的腓骨骨折通常也可以通过后外侧切口进入和固定。已经描述了许多其他方法，并且经常采用，包括直接前内侧和后内侧入路。

在许多情况下，可能需要多种手术方法来充分减少骨折并应用固定。固定相关的腓骨骨折是使用第二个切口的常见原因。腓骨可以通过直接外侧入路进入，该入路利用趾长伸肌（腓深神经）和腓骨短肌（腓浅神经）之间的神经间间隔。使用第二个切口会增加对伤口愈合并发症和皮桥坏死的担忧。通常认为切口必须至少相隔 7 厘米。然而，小心处理软组织并使用保留灌注的缝合技术闭合切口可以允许较小的皮肤桥。一项对 46 例 pilon 骨折的前瞻性研究发现，当避免过度的软组织解剖和过度用力的回缩并使用 Allgower-Donati 技术缝合伤口时，皮桥平均为 5.9 厘米，83% 的皮桥为 <7 厘米，伤口愈合并发症的风险较低。¹¹ 为了降低多切口伤口愈合并发症的风险，应在术前仔细规划所有必要的切口的位置。

一旦暴露出骨折的胫骨，就可以打开皮质碎片以暴露受影响的关节碎片。使用完整的距骨圆顶作为模板处理和减少单个碎片。可以使用基什内尔线 （k-wires） 和尖头异径钳的组合进行临时复位。根据骨折类型，通过在抵抗外翻或外翻塌陷的位置应用解剖学轮廓的小碎片锁定板进行最终固定。碎片之间可以使用独立的 3.5 毫米 （mm） 或 2.7 毫米螺钉来重建关节面。^{11,121314–17}

胫骨平台骨折的治疗目标是解剖学复位关节碎片以重建一致的关节表面，保留关节软骨，恢复解剖关系和腿部和踝关节的机械对齐。

鉴于存在开放性骨折，紧急需要对该患者进行手术。手术从伤口探查、冲洗和清创开始，以解决开放性骨折。然后选择前内侧切口作为主要方法，同时考虑两个因素：1） CT 扫描表明骨折模式可以通过这种方法固定，同时还允许进入踝关节的前内侧角以观察关节以进行适当的解剖复位，以及 2） 开放性伤口可以合并到计划的切口中。由于皮肤肿胀轻微，并且已经需要一个切口来冲洗和清创开放性骨折，因此我们进行了急性 ORIF。术中采用外固定器进行临时稳定，并在病例结束时留在原位。

使用前内侧入路有助于解决外侧受压的胫骨轴向衰竭，因此，前内侧入路将使我们能够解决这种冠状动脉畸形。通过这种方法，我们能够用 k 线减少 Chaput 和 Volkmann 片段，并最终与板固定。使用第二个切口来解决腓骨骨折有助于获得长度并恢复胫骨和腓骨的对齐。

我们患者的受伤导致了高度粉碎性骨折，需要切开复位和内固定，并额外应用外固定器以进一步稳定并保护下面的固定和软组织。应用外固定器的决定是在术中做出的，有助于保持胫骨和腓骨的整体长度和对齐。术前 CT 有助于了解骨折类型和计划适当的手术方法。¹⁰

初始评估时存在开放性伤口，应立即开始静脉抗生素治疗。抗生素的选择取决于损伤的软组织损伤，由 Gustilo-Anderson 分类决定。¹² 已经提出了许多抗生素方案。最常见的是，I 型和 II 型骨折使用第一代头孢菌素（例如头孢唑啉）治疗，而 III 型骨折则额外使用氨基糖苷类药物（例如庆大霉素），而青霉素则用于广泛的土壤污染。最近提出的方案使用头孢唑啉治疗 I 型和 II 型骨折，使用头孢曲松治疗 III 型骨折。¹³ 为了减轻急诊科一线医务人员的决策负担，我们机构使用简化方案，其中 I 型骨折使用头孢唑啉，任何 II 型或更高类型骨折使用哌拉西林-他唑巴坦。

术中使用大腿止血带可以改善骨折碎片的可视化并减少术中失血。止血带在治疗 pilon 骨折时可能特别有用，因为血肿会掩盖小关节碎片的复位读数。使用止血带的代价是术中和术后疼痛增加，并且神经和肌肉损伤的风险很小。应遵循安全的止血带做法，包括连续将止血带充气不超过 2.5 小时，并在 2.5 小时时松开止血带进行 10 分钟的再灌注，此后每小时一次14。

胫骨平台骨折（通常称为 pilon 骨折）是腿部远端的复杂损伤，伴有严重的骨和软组织破坏。从历史上看，胫骨平台骨折的非手术治疗与关节面复位不良、踝关节机械对线维护不良以及结果功能低下有关。因此，在目前的实践中，这些骨折几乎总是被视为手术损伤。

外科医生在计划胫骨平台骨折的手术治疗时面临多种选择。在最初出现损伤时，外科医生必须决定急性确定性固定与临时外固定的分期入路。关于 pilon 骨折急性与分期管理的数据存在冲突。主要考虑的是急性手术固定后伤口并发症的风险。胫骨 pilon 骨折通常是高能量损伤，会迅速发展为急性软组织肿胀，包括水疱。这主要是由于踝关节皮肤薄，几乎没有保护性皮下组织。胫骨和腓骨都在脚踝水平的皮下。在这些情况下，应用跨踝外固定器是一种有用的临时方法，可以保护创伤的软组织包膜，并在软组织得到改善并且可以更好地耐受手术时（7 天或更长时间）进行安全的分期确定性固定。在某些情况下，外固定可以作为确定性治疗。^15,16,17 其他研究表明，急性切开复位和内固定术 （ORIF） 如果实施得当，尊重软组织的完整性，具有适当的切口大小和位置，可以产生类似的结果，手术时间和总体治疗成本更少。^18-21 岁一些研究证明了早期固定的有效性和安全性，明确的标准包括没有过度的软组织肿胀和没有骨折水疱。有许多已知的变量会增加感染和伤口并发症的风险，无论固定时间如何（男性、吸烟和糖尿病）。最近的研究大多同意，软组织包膜良好、存在皮肤皱纹、精力不足且无明显合并症的患者，急性固定可能是合理和安全的。^19,20 元

存在开放性骨折需要手术切口进行彻底冲洗和清创。在这种情况下，外科医生可能更有可能选择至少以急性方式进行部分内固定。一旦决定进行确定性内固定，外科医生必须选择能够安全地进入关键骨折碎片的手术方法，以便能够重建胫骨平台并恢复和维持胫骨的长度和机械对齐。已经描述了利用前、后和外侧肌内间隔的多种手术方法，每一种间隔都提供进入胫骨特定区域的通道。

在本视频中描述的病例中，需要一个切口来冲洗和清创开放性骨折。外伤伤口位于前内侧入路的切口路径上，该入路被利用。由于正在做这个切口并且受伤后 24 小时内皮肤肿胀保持轻微，因此软组织包膜被认为适合急性手术固定且安全，我们选择进行急性确定性 ORIF。我们进行了一种混合方法，急性固定与外固定相辅相成。首先，放置了一个经跟骨针，以便能够拉动牵引并协助减少腓骨和胫骨以进行电镀，从而恢复解剖长度。复位后，将六孔 1/3 非锁定、半管状、3.5 毫米板应用于腓骨。使用克氏针用于临时稳定性。

固定腓骨后，通过在胫骨上添加 Shantz 针并连接适当的夹子和杆来构建一个跨踝的外固定器。然后在透视成像下通过作外固定器实现恢复内侧柱长度的胫骨解剖对齐，并收紧框架。然后，应用解剖轮廓的胫骨内侧远端 3.5 毫米非锁定板，横跨粉碎区域。使用垂直于前后骨折平面的 3.5 mm 螺钉实现额外固定。随着钢板的应用，下面的骨空隙被由松质同种异体移植物芯片组成的骨移植物填充。然后用生理盐水充分冲洗伤口，并在伤口闭合期间主要使用 1 克万古霉素粉末闭合。虽然在胫骨 pilon 骨折的 ORIF 后通常会移除外固定器，但在这种情况下，我们选择在术后保留它。这样做有多种原因。首先，考虑到胫骨皮层的粉碎，ex-fix 在早期愈合阶段提供了更高的稳定性，以防止外翻失败。其次，鉴于开放性骨折和主动吸烟，患者发生伤口愈合并发症的风险增加;保持外固定器可以保持软组织休息的稳定性，同时让切口易于监测，这在术后短腿夹板中是不可能的。

患者在术后第 4 天使用辅助设备安全独立地行走并实现适当的疼痛管理后出院回家。患者在手术肢体上不受负重 （NWB），外固定装置排除了踝关节水平的任何活动范围。第一次随访是在术后 15 天，当时患者表现出切口愈合良好，并且在放射学评估中所有硬件都完好无损。她被要求保持在左下肢的 NWB。术后第 4 周，将患者送回手术室进行外固定肌取出和检查。检查显示固定结构稳定，无硬件故障或其他影像学问题的迹象。

• 大型外固定器。
• 各种尺寸的克氏线。
• 各种尺寸的 Weber 变径夹。
• 解剖学轮廓的远端胫骨板。
• 小碎片锁定和非锁定板。
• 小碎片锁定和非锁定螺钉。