Sol Tibia Pilon Açık Kırığı Açık Redüksiyon ve Eksternal Fiksatör ile İnternal Fiksasyon

BÖLÜM 1

Benim adım Ken Rodriguez. Ortopedik travma cerrahıyım. Boston'daki Beth Israel Deaconness Tıp Merkezi'nde ortopedi şefiyim. Benim pratiğim çoğunlukla yüksek enerjili travma ve toplum travması ve çok fazla geriatri üzerinedir. Bugünkü vaka, yatak taşırken merdivenlerden düşen, oldukça yüksek enerjili distal tibia pilonu ve küçük bir açıklıkla fibula kırığı geçiren 44 yaşında bir kadın hastadır. Yani bu bir Gustilo tipi birinci kırık. Dün gece geldi, gece boyunca bazı splintlerle geçici olarak tedavi edildi ve bugün hem açık kırığın debridmanı hem de yumuşak dokularının durumu izin verirse olası fiksasyon için ameliyathaneye gidiyor. Bu, yumuşak doku yönetimi için harici bir fiksatörün uygulanmasını içerebilir veya içermeyebilir.

2. BÖLÜM

Röntgen lütfen. Resim. Tamam, bu kadar. Oraya küçük bir işaret koyun, enine bir işaret, çocuklar. Bir işaret, evet. Tamam, tamam. Kemiklerinde çok minyon, değil mi? Fibulayı çok küçük bir kesi ile biraz hizalamak için sabitleyerek başlayalım, değil mi? Bu, uzunluğu biraz daha iyi ölçmemizi sağlayacak, bu noktada harici bir fiksatör yapacağız. Evet, biraz yedekleyebilir misin? Ve bu küçük noktayı yıkamak zorunda kalacağız. Sana daha çok ihtiyacım var, çok daha fazlası gibi. Teşekkür ederim, evet. Yani bu harika bir gerçek teşhir, değil mi? Bu bizim anteromedial kesimiz mi olacak? Evet, bunu kesiğe dahil edebiliriz, değil mi, eğer mecbur kalırsak, bugün ne kadar yapmak istediğimize bağlı olarak, değil mi? Sorun şu ki, bir kesi açtığınızda, doğru, bir debridman yapmak için... Onu satın alıyorsunuz. Satın alıyorsun, değil mi? Yani, ama öyle olduğu göz önüne alındığında - açık alan, maruziyetin olduğu alandadır. Doğru, anteromedial bir kesimiz var, değil mi? Burada fibula şeklinde bir kesik var, değil mi, ve muhtemelen yapmamız gereken de bu. Tamam, hadi bunu yapalım. 15 bıçak lütfen. Burada çok mütevazı bir pozlama yapalım, değil mi? Bunun gibi bir şey, doğru. Neler olup bittiğini görmek için yeterli. Daha özgür olabilir miyim lütfen? Ve yapacağız, yani burası açık alan, değil mi? İşte, bu peri, soyulmuş bir periosteum, değil mi? Bu ufalama, değil mi? Yani burada çok fazla ufalama oluyor, değil mi? Öyleyse yapalım, burada bir sulama yapmaya başlayalım. Anteromedialin bir kısmını düzeltebiliriz. Karar verebilmem için o CT taramasını geri almak istiyorum. Sadece medial tarafı korumak için unikorikal vidalarla sadece bir ön medial plak yapabiliriz, değil mi, bunu yapacağımızı bilerek, posteriolateral olarak geri gelmek zorunda kalabileceğimizi bilerek, ve sonra burada posteriolateral bir insizyon yapardık. Bunu yaparken çok dikkatli olmalıyız. Evet, bu olacak... Aslında, bunu biraz öne taşıyalım, değil mi? Kendim yapmak istiyorum. 2D kamera ister misiniz? Hayır, sadece istiyorum, evet, bu iyi. Şimdi oraya gidin ve aşağı kaydırın. Evet, bu iyi. Devam et, git, git, git. Harika görünüyor, devam edelim ki karar verebilelim. Tamam, tam orada. Evet, orada kal, tamam. Bunun için açıklıktan anteromedial tarafa erişimimiz olacak, değil mi? Tamam, onu sulayın. Bu, insizyonun açık kısmıyla ilgilenecek, bu yüzden bunu yapacağız, sulama. Herhangi bir kemik ya da başka bir şey çıkarmayın. Sonra yapacağız, sonra fibulayı tamir edeceğiz, çok el yazısıyla, küçük kesiklerle küçük bir plaka gibi ve eski bir düzeltme koyacağız ve bugün yaptığımız tek şey bu olabilir, değil mi? Bu yüzden eksternal fiksatöre hazırlanırken, hadi eşyalarımızı, ihtiyacımız olan şeyleri alalım. Öyleyse hadi ... Oh, birkaç calip iğnen var. Harika, bu ikisine sahipsin. evet. Mükemmel, mükemmel. Bunu alacağız, değil mi? Ve bir... Bir, iki - bir, iki, üç - bir, iki, üç, dört. Yeşil, evet. Bunlardan dördüne ihtiyacımız olacak. Ve sonra onun için... Bir sonraki en kısa nedir? Sanırım 400 tane var. 350, 300 kişi de orada olmalı. Buradan gidiyor gibi görünüyor. Anlaşıldı. Bunlar çok uzun. Bunlar iyi olabilir. Bu iyi. Bunları bir kenara koyun. Buna uygun birini bulalım. İşte başlıyoruz. Tamam, bir sulama yapıyoruz ve özellikle gevşek kemikler yok. Her şey yolunda görünüyor, değil mi? Bu yüzden koyacağız, bir sonraki fibulamızı yapacağız. Koyacağız, önce pimi koyacağız, fibula konusunda bize yardımcı olması için transkalkaneal pimi biraz çekiş sağlamak için. Sonra çerçeveyi monte edeceğiz ve sonra bu tarafta ne kadar yapacağımıza karar vereceğiz, tamam mı? Yani plan bu olacak. Bu, bunu geçici hale getirmemize izin verecek, biliyorsunuz. Aslında önce bunlardan biriyle gideceğiz. Tamam. Bunlar bunun üzerine de devam ediyor mu? Evet, aynı şey. evet. Yani sizin bakış açınızdan, akut bakım perspektifinden olduğu gibi, bu, tek cerrah olduğunuz belirli bir ortamda her zaman yapacağınız bir şey, değil mi? Ve bu, açık tarafın çok üstünkörü bir debridmanını içerecektir. Yine de, gönderdiğiniz böyle bir şey olduğunda biraz dikkatli olmalısınız, çünkü yanlış yere bir kesi koymak daha sonra bir sabitleme yaklaşımını yakabilir. Bunu birkaç gün içinde yapıyoruz, bu yüzden bir şey yapacağımızı biliyorum, CT taramasına dikkatlice baktık ve anteromedial bir pozlama yaptığımızı biliyoruz ve lateral mı yoksa posteriolateral bir pozlama mı yapacağımızı biliyoruz, bu yüzden iyi olacağız. Bazı insanlar vakayı gönderdiklerinde bana yardım ettiklerini düşünerek fibulayı plakalayacaklar ve sonra anterolateral veya mediolateral bir kısım yapmam gerektiğini fark ediyorum. Artık yapamıyorum çünkü kesiye ihtiyacım olursa, bu bana ileri veya geri yaklaşımı vermiyor ve köprüyü yakıyor. Bu nedenle, kesin bakımı kendiniz yapmayacaksanız, mümkün olduğunca mütevazı olun, ancak herhangi bir çerçeve koymaktan çekinmeyin. Bugün yapacağımız çerçeve benim yapmayı tercih ettiğim şey ve size vereceğim, birkaç alternatif şey göstereceğim. Önde iki Shantz pimi, beş milimetre Shantz pimi veya dört milimetre Shantz pimi ve bir veya iki transkalkaneal pim yapacağız. Bazı insanlar ön yansımayı kontrol etmek için tek bir transkalkaneal pim koyar ve önlemek için dört ayak pimi koyar, ancak ben sadece iki kalkaneal pim yaparım ve bu genellikle bana yeterli zaman verir. İşte bu, bugün bir araya getireceğimiz çerçeve bu. İki kalkaneal pime sahip olmanın avantajı, ne kadar çok pim olursa, enfekte olma veya çorba gibi olma olasılığının o kadar düşük olması ve çerçevenin o kadar dayanıklı olmasıdır. Bazen bazı durumlarda, hastanız rehabilitasyona veya hapse ya da günlerce kesin bakımınız için ameliyathaneye erişemeyeceğiniz bir yere gidebilir. Sağlam bir çerçeve, yumuşak dokuları korumanıza yardımcı olur. Tamam, bu kaç litre? Neredeyse üç. Üç litre. Tamam, bittiğinde bana haber ver ve çalışmaya başlayalım. Yani bu bir şey olacak. Yapacağımız bir sonraki şey küçük bir parça plakası yapmak. Bunun gibi basit bir şey yapacağız. Bunu çıkar. Pekala, bu yeterince iyi.

BÖLÜM 3

Tamam, sulama malzemelerini kaldırın. O suyu em. Bunu buraya koyalım. Pekala, siz öyle tutun. Yapacağımız ilk şey çok, çok basit bir şey. Bir işaretleme kalemine ihtiyacım var. Bu yüzden çekiş pimini koyduğumda, doğru, kalkaneusun içine girmesi gerekiyor. Bir hata yapmak ve onu çok arkaya ve çok uzağa koymak çok tipiktir. Çok distal, özleyeceksin, etli pedden geçeceksin. Bu yüzden genellikle anlarım, çekiş yapmak istediğiniz yer neresi? Burada bir yere çekiş sağlamak istiyorsun. Yani senin medial malın var. Yani burada ve burada bir yerde tahmin edeceğim, tamam mı? Bu yüzden orada küçük bir kesi yapın. 15 ile yeterli ve bir Schnidt alacağız. Bu iki noktadan mı? Daha arka olanda. Sadece bir vida başı boyutunda, evet. Tamam, bu kadar, bu kadar. Yani şimdi yap, böyle gidiyorsun. Bıçak sana geri döndü, değil mi? Dik açı değil de Schnidt'iniz var mı? Evet, doğru, öyleyse gidiyoruz, bu yüzden orada iyi bir kemik teması var, değil mi? Bu konuda biraz dikkatli olalım, değil mi? Yani bu çok ağır, ağır bir şey. Henüz basmayın. Yani bunun yönelimine bakıyorum, değil mi? Tamam, git. Tamam, biraz daha. Tamam, dur. Bu bizim ilk işimiz olacak. Tamam, şimdi bunu alacağız. Siz bizim ön çekiş gücümüz olacaksınız. Tamam. Ve bunun gibi biraz çekiş sağlayacaksınız, değil mi? Sadece hayır, çok dayanıksız. Burada elle yapalım, ama yayılmamanız için ellerinizin yoldan çekilmesine ihtiyacım var. Evet, burada bir tane yapacaksın, değil mi? Orada tut. Henüz değil. Sonunda bunu yapacağız, endişelenmeyin ve çekişinizi bu şekilde kontrol edeceksiniz. Öyleyse orada dur. Bu yüzden sadece koydum, işte gidiyorsun.

4. BÖLÜM

Sadece çok, tamam, öyleyse Andrew, bu kadarını aç. Sadece böyle bir şey açın, ve bir diseksiyon makası ve küçük bir Cobb alacağım. Bu iyi, bu iyi. Tamam, ışıkları benim için biraz daha iyi konumlandırabilir misiniz? Benim için dahili olarak döndür ve bir forseps alacağım. Evet, biraz daha iyi ışık elde edin. Tamam. Daha iyi? Yapabilir miyim, evet, bu daha iyi, teşekkür ederim. O Cobb'u alacağım. Tamam, burada önemli bir örtüşme olduğunu görebiliyorum, değil mi? evet. Bu yüzden şimdi biraz daha sert çekin. Evet, bu zor olacak. Tamam, rahatla. Burada dikkatli ol. Bu nedir? Ordu-Donanma. Ve bu kadar. Bu da ne, Nelson? Bunu tekrar mı istiyorsun? Peroneal tendon. Evet, peroneal sinir. Yüzeysel peroneal sinir. Öyleyse biraz dikkatli olalım, değil mi? Bunu özlüyorum. İşte böyle başın belaya girer, değil mi? Yani olmalısın... Diseksiyon makası. Küçük forseps tekrar. Kendi kendine ekartör lütfen. Yani, bakın, bu yüzeysel peroneal sinir. Yani biz bir olacağız ve bu oldukça belirgin bir tanesi, ki bu harika. Bunu görebilirsiniz. Buna tutunun. Tamam, işte burada, değil mi? Her zaman sorun çıkarmak için bekliyor. Çok belirgin olanı, vay canına. Çok büyük bir sinir, değil mi? Bu yüzden, başımızı belaya sokmamak için onu yoldan çektiğimizden emin olmak istersiniz. Tamam, öyleyse... Evet, hiçbir şey yapmıyor. Tamam. Tamam, şimdi sorun değil, sorun değil. Cobb'u alacağım. Yani orada biraz kemik parçamız var. Doğru, orada küçük bir kemik. Tamam, iki redüksiyon kelepçesi alacağız, küçük olanlar.

5. BÖLÜM

Ve biz sadece yapacağız, şimdi kendimize biraz çekiş için yardım edeceğiz, bu yüzden biraz daha sert çekin. Anlaşıldı. Bunu bir ıstakoz pençesi ile değiştireceğim. Ve bunu değiştireceğim, eh, belki de değil. Tamam, hazır, çek. Bunu da bir ıstakoz pençesi ile değiştireceğim lütfen. Masayı bir ayak gibi daha yükseğe çıkarabilir miyiz lütfen? Bir adım daha mı yükseldi? evet. Benim için dahili olarak döndür. İyi? Devam et. Bu harika, teşekkür ederim, tam orada. Orada emme. Tamam, bakalım bunu bir araya getirebilecek miyiz? İşte gidiyor. Tamam, hadi bunu bir dokunuşla ayarlayalım. Orada. Tamam, bu oldukça iyi hissettiriyor. Şimdi gerginliğinizle rahatlayabilirsiniz, ama tamamen değil, sadece biraz. Hadi bir kez daha oraya çekelim. Freer alabilir miyim lütfen? Bu yüzden mükemmel değil. Sağ? Bir şekilde biraz kapalı hissediyor. Döndürüldü, doğru, hadi bakalım... Dışarıdan ayağı biraz daha döndürebilir misiniz? Bacağı içten döndürmek, ayağı dıştan döndürmekten daha faydalıdır. Bırak, ayağı ben idare edeceğim. Tamam. Bu daha iyi görünüyor. Bu daha iyi görünüyor. Tamam, öyleyse şimdi...

6. BÖLÜM

Evet, o zaman şimdi o tabağı alacağız. O plakayı seçtik. Bir Frazier ipucu alın lütfen. Küçük istiyorsun ya da..? Küçük mü büyük mü? Küçük. Küçük. Şimdi kendimizinkini koyacağız, böylece sizler şimdilik pozisyonlarınızı koruyun, değil mi? Bu, küçük parçadan sadece üçte biri boru şeklinde mi? Evet, ihtiyacımız olan tek şey bu. Yani bir tarafta iki, diğer tarafta iki tane var. Aslında altı delikli bir plaka. Yapabilmek için sekiz mi istiyorsun? Hayır, sorun değil. Üç ve üç. Hayır, bunu yapacağız. Tamam, şimdi bir Kelly alabilir miyim? Ve Andrew için 2,5 milimetrelik bir matkapla hazırlanacağız. Tamam, bir tane koy, bir tane koy, tamam mı? Kale direklerini yapacağım. Bir vida koy, bir vida tam oraya, tamam mı? Kale direği, plakayı ortalamak için bunu her iki tarafa da koyduğunuz zamandır. Aslında oraya bir tane koyabilirsin. Ordu-Donanma lütfen. Oradakini de yap. Biraz böyle aşağı çekin, değil mi? Tamam, Andrew, git, koy - evet. Bu şekilde daha fazla gitmelisin, değil mi? Daha fazlasını, daha fazlasını git. Çok üzgünüm. Geri dön. Yani bu, bu açıda kullanmak için çok zor bir araçtır. Bu yüzden gerçekten yoldan çıkmanız gerekiyor. İşte, cihazınızı şimdi oraya koyun. Tamam, git. 12, lütfen. Evet, 12 kilitlenmiyor. Ve belki burada. Freer hala burada bir yerlerde mi? Hemen arkasında, evet, tam burada. Ver bana. Tamam, matkapla bir kez daha hazırlanın. Tamam, güzel, güzel. Şimdi buraya gel. Burada da aynı şeyi yapacağız, değil mi? Sadece seni güvence altına almama izin ver. Tamam, bunu orada yap. Şimdi elinizi kaldırın, işte buradasınız, işte. Ve oraya gidiyorum, tamam mı? 12, lütfen. Hemen oraya koy. Çok güzel bir hizalama var. Tamam, her birinde bir tane yapacağız, her iki tarafta bir tane daha. Harika. Tamam, tekrar delin. Şimdi sizden o Ordu-Donanmayı ödünç alacağım ve siz de bizim sinirimizi koruduğumuz gibi bunu yapacaksınız. Tamam, devam et, evet. 12-Lütfen. Tamam, bu yerin dönmesini engelliyor ve şimdi bu tarafta bir tane daha yapacağız. Bacağı dahili olarak döndürün. Elini oraya koy, teşekkür ederim. Orayı gördün mü? Evet, git. 12 tane daha lütfen. Elini kaldır, işte başlıyorsun. İçeri giriyor mu? O zaman bir şeyler ters gidiyor, evet. Tamam, hadi bir tane daha yapalım. Buraya kadar. Tamam, bunu çıkar. Burada daha fazla ışık almam için ışığı ayarlama konusunda bana yardımcı olabilir misiniz? Ne kadar belirgin bir sinir, ha? Küçük bir Cobb alacağım lütfen. Çok büyük. Oradaki deliğin içinde misin? Birisi yapabilseydi orada berbat ederdi. Tamam, git. Tamam, bunun için bir çıkartma alabilir miyim? Evet, git. Sorun değil. 12 tane daha lütfen. Onu yakalamayın - siniri tuzağa düşürmeyin, değil mi? Sana yardım edemem. Öyle mi, evet. Tamam. Tamam, bu güzel. Tamam, orada rahatlayabilirim. Bu bize çok kolay bir şekilde uzunluk kazandırıyor. Tamam, bir saniyeliğine C koluyla içeri gelin lütfen. Resim. Daha özgür olabilir miyim lütfen? Resim. Tam yanal gelin lütfen. Fibulanın ne kadar uzun olduğuna bakın, değil mi? Bu aşırı derecede uzun bir fibula. Bu bana kaval kemiğinde biraz kısa olabileceğimizi söylüyor, değil mi? Tamam, orada bir resim. Tamam, biraz daha uzaklaşın, ki bu böyle. Orada resim. Bu oldukça iyi görünüyor, değil mi? Açıkçası biraz resim dışı. Buyrun. Biraz kapalı, ama çirkin değil, değil mi? Orada resim. Bu oldukça geliştirilmiş bir hizalama, değil mi? Evet, sadece fibula ile bile, değil mi? Resim. Yani bu biraz uzakta, bu yüzden bunu yapıyoruz. Resim. Tamam. Bunun hakkında düşünmeme izin ver. Yani şişmesi fena değil. Medial bir plaka koymaya çalışmak, bu tür bir hizalamayı sağlamak, güvence altına almak için tek bir şansımız var. Öyleyse bunu yapalım, dışarı çıkalım.

7. BÖLÜM

15 bıçak alabilir miyim? Sana bunları vereceğim. Bunlar sizin için önemli olacak. Çekiş dediğimde, sadece biraz böyle çekiş sağlıyorsunuz, değil mi? Bu yüzden açık tarafa doğru genişliyorum, değil mi? Schnidt ve bir forseps - ve bir diseksiyon makası. Tamam. Pekala, çok büyük bir damar var. Bu hastanın devasa damarları ve devasa damarları ve sinirleri var, değil mi? Çok havalı. Bu, 6 ', 300 kiloluk bir adamın sahip olacağı gibi, CABG'ler için harika, değil mi? Hepsi aşılanan damar bu, yapmak için hasat edilmiş gibi, hala CABG yapıyorlar, değil mi? Sağ. Safen ile mi? Safen damarı, değil mi? evet. Pekala, bu damarı hangi yöne hareket ettirebileceğimizi görelim. Doğru, işimizi hangi şekilde yapmamız gerektiğine bağlı olarak onu öne veya arkaya hareket ettirebiliriz. Yani burada çok fazla hematom var, değil mi? Hadi bunu çıkaralım çünkü bu açıktı... Peki, bunu sadece çözelim. Weitlaner'ı alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. Bu, bunu açmamız gerekecek. Biliyorsun, yapmak zorunda. Cobb lütfen. Eğer bir tabak koyacaksak, periosteumanın bir kısmını açığa çıkarmamız gerekecek, sadece gerçekte neler olduğunu görebilmemiz için, ne dediğimi anlıyor musunuz? Alabilir miyim, onlara ne denir? Onlara bebek Hohmann'lar gibi deniyorlar. Sana bazı araçları geri vereceğim. Bunu geri alacağım ve bunu geri alabilirsin, teşekkür ederim. Orada, bir göz atalım. Hadi bunu keselim. Hayır, hayır, bu iyi bir şey. Bu, şişman bebek Hohmann'a karşı standart bir bebek Hohmann. Anlaşıldı. Bu da bunu görmemizi sağlıyor. Bıçağı tekrar alacağım lütfen. Hadi bakalım. Diseksiyon makası lütfen. Üç litre daha geri alacağız. Artık açığa çıkardığımız için biraz daha iyi temizleyeceğiz. İşte başlıyoruz, doğru. İşte benim vardığım nokta buydu. Hadi bu safen dalını tam orada Bovie edelim. Ve hadi şu safen dalını tam şuraya koyalım, ve şimdi bu küçük safenin geriye düşmesine izin verebiliriz. Tamam, burada biraz hematom ve benzeri şeyler var. Yani bu şimdi uzun uzadı, değil mi, ve orada uyum sağladık. Bir dakika içinde şuna bakacağız - Bovie lütfen. Bilgisayarlı tomografiye bakın. Tamam. Tamam, bunu orada bırakabilirsin. Yani bu, bunlar ayrı parçalar, değil mi? Bu ayrı bir parça. Bu ayrı bir parça. Biraz eklemin içine girelim. Burada her zaman eklemin anterolateral köşesine girerim. Neler olduğunu anlayabilmemiz için bu biraz önemli. İşte başlıyoruz, doğru. Yani görüyorsunuz ki... Sağ? Tutun, şimdi iç mekanı, tüm iç yüzeyini görüyorsunuz. Tamam, işte bu, doğru, tamam.

8. BÖLÜM

Şimdi, kürdan aletini alabilir miyim lütfen? Biraz yank verin ve çok fazla değil, biraz daha az agresif. İçerideki bağlantıya bakıyoruz. Biraz, biraz sulama lütfen. Eklemi emmek. Doğru, ve bakıyorum, bir eklem parçasının eksik olduğunu söylüyordunuz. Posterolateral. Posteriorolateral, değil mi? Orayı emmek. Burada bahsettiğiniz parça korteks. Evet, bu korteks. Bu korteks, değil mi? Bu önemli. Buraya giden kapak bu. Bu küçük parçayı kurtarabilir miyiz? Bu bana harika bir his veriyor, burada kendimizi çok fazla kaptırmamız gerekmediğine dair harika bir his. Tamam, bir saniyeliğine burayı bırakalım. Doğru, bacağını tut. Sen, tamam, elini oraya iç rotasyona sok ve bırakma. Tamam, bu burada olacak. Tamam, 1.6 milimetrelik bir K teli alabilir miyim lütfen? Orada tut. Dışarıdan biraz döndürün. Bu 1.6'larla iyi misin? Üç veya dört kişilik bir seriye ihtiyacımız olacak. Yardıma mı ihtiyacın var? Aslında henüz içeri girmediler. Tamam, oraya girmeme izin ver. Oh, onları yakaladık. Tamam, bu buraya geliyor. Çok süper kolay, değil mi, ve burada bırak, bir saniyeliğine çekişi bırak. Bu biraz, orayı emelim. Köşeyi emmek ki köşeyi görebileyim. Ve bence bu oraya gidiyor. Evet, 1.6 K kablosuna ihtiyacımız var. Şu anda orada ne var? 2.0 ve 1.25. O zaman şimdilik 1.25 alacağım. Bunun gibi bir tane yapacağız. Şimdilik bu ikisinden tek bir parça yapmam gerekiyor. Oradaki köşeyi bir saniyeliğine em. Neler olduğunu görmem gerekiyor. Orada biraz kanama var ve nereden geldiğinden emin değilim. Işıkları yeniden konumlandırabilir miyiz? Orada tut. Teşekkür ederim. Şimdi biraz çekiş var. Çekin, evet. Teşekkür ederim. Bir 1.6 daha alacağım lütfen. Bekleyin. Orada sertçe çekin, gerçekten sert gibi. Her iki taraf da, evet. Buyrun, teşekkür ederim. Evet, buna seyirci kalın. Verebilir miyim, alabilir miyim? Harici olarak, dahili olarak döndürün lütfen. Burada bekle. Tamam, bir Kelly alabilir miyim lütfen? Tamam, şimdi bir saniyeliğine burayı bırakalım. Bir tane alabilir miyim, burada tutabilir miyim, ayağımı tam orada tutabilir miyim? 1.25 alabilir miyim? 1.6'yı istemiyor musun? 1.6 Eğer varsa, evet, evet. Sadece buldular. Anladım. Teşekkür ederim, bu harika. Tamam, şimdi güvenli olduğunu düşündüm. Sanırım değil, ha? Bekleyin lütfen. Harika. Tamam, bırak gitsin, bırak gitsin. Orada tut. Tel sürücüsü lütfen. Hadi bakalım. Bu çok fazla... Peki deliği nerede? Sağ? Çıkardığımızdan daha büyük bir parça, değil mi? evet. 1.6 alabilir miyim? Bir tane daha. Bunu al, tüm bu araçları al. Evet, tamam, bir saniyeliğine bırak. Bakalım ne olacak. Evet, sadece istediğim gibi durmuyor. Tamam, unut gitsin. Başka bir şey yapmalıyız. Burada arkada güzel bir rakibimiz var. Burada ayak bileği kırığı var mı? Başka bir ne? Ayak bileği kırığı? Evet, evet yaparız. Orada bırak. Bırak gitsin. Dahili olarak çok döndürün. Teşekkür ederim, orada durun. Bunun kalmasını sağlayamam. Bir çerçeve koymam gerekecek. Onu çalıştırmanın tek yolu bu. Orada bir resim çek, sakıncası var mı? Bunun nasıl göründüğünü görün. Aynen böyle, orada resim lütfen. Biraz daha. Bana bir mag tane verebilir misin? Resim. Dışarıdan biraz döndürün. Resim. Yanal gidebilir misin? Teşekkür ederim. İşte burada yapılması gereken kısım budur. Ve belki de biz sadece - Schnidt, lütfen. Burayı emmek. Eklemin köşesini temizleyin ki görebileyim. Evet. Tamam, tel sürücüsü. Bunu al. Bu konuda biraz çekiş. Sadece orada rahatla, çökmesine izin ver. Sadece çok iyi çalışmayacak. Tel sürücüsü. Orayı em, lütfen. Daha uygun bir aspirasyon cihazı alın. Sulama lütfen. Weitlaner lütfen. Traksiyon. Redüksiyon kelepçesi. Bunu görebilmem için sizden birinin oradaki köşeye emme uygulamasına ihtiyacım var. Teşekkür ederim. Beklemede. Tamam, tam orada. Çok, çok nazikçe. Tekrar K-teli. Eklemi emmek. Beklemede. evet. Bekleyin, önce kelepçenizi uygulayalım - çünkü K-telini takarken redüksiyonu güvence altına almak önemli olacak. Öyleyse sadece izin ver... Ama bunu uygularken bana eklemin içini göstermenize ihtiyacım var, değil mi? Bana orada göster. Tamam, bu iyi. Bir tane daha lütfen. Teşekkür ederim. Tamam, şimdi baştan başlayalım. Çok güzel bir distal parçamız var, değil mi, eşleşiyor. Ve bu olmayacak, iki adet dört milimetrelik Shantz pimini alabilir miyim, lütfen? Tamam, sadece çok tutarsız bir uzunlukla mücadele ediyoruz. Basitçe söyleyelim, evet, şimdi eski düzeltmeyi yapacağız. Fibulanın iyi olduğunu biliyoruz. Bu yüzden bunu istediğimiz yerde güvence altına almalıyız.

9. BÖLÜM

Bütün bu işleri yaptık. Evet, iyi olacak. Peki, bunu nasıl sürdürüyorsunuz? Onu tabağa koyacağız. Oh, tamam. Oh, tamamen plakaya koyacağız. Harika görünüyor. Bu dolgu o kadar da kötü değil, ama ihtiyacım var, ama çok dayanıksız olacak, 130 üçte bir yarı boru şeklinde bir plaka gibi olacak. Tamam, Shantz pininizi alın. Biraz yanal git ve sonra kapat, tamam mı? Gitmek. Kemikli misin? Hayır, kaçırdın. Tamam, bekle. Bekleme. Çift medial. evet. evet. Tamam, dur. İyi. Bir tane daha lütfen. Kelepçeyi alabilir miyim? Kelepçeyi alabilir miyim lütfen? Arkanıza yaslanın, güzel ve paralel, değil mi? Devam et. Gitmek. Tamam, şimdilik bu iyi. Bunun gibi bir tane daha alabilir miyim? Yani bu sadece karşılaştırmak için. Evet, kulağa doğru geliyor. Gerekirse daha sonra biraz ayarlama yapabiliriz, ancak çalışmaya devam edebilmemiz için bunu bir kenara bırakalım. G kolu. Çok paralel rıhtım değil. Bir yeşile, yeşil bir yeşile ihtiyacımız var. İkincisi mi? Hayır. Bir polimer çubuğa ihtiyacım var. Alçak koy. Bunu en üste koy, tamam, çünkü biz onu bizim kadar arkaya koymaya çalışacağız, lütfen bunu oraya koyabilir misin, tamam mı? Doğru, yani bundan biraz. Tamam, dengelemek için bana diğer tarafta da benzer bir şey monte edebilir misiniz? Buradaki kapağa ne oldu? Bir tane ile gelmedi. Bir tane ile gelmedi. O zaman kolu alabilir miyim? Sıkmaya hazır olun. Gümüş yeşiline ihtiyacın var, değil mi? Oraya sadece gümüş bir yeşil koy. Benim tarafıma bak, değil mi? Yani onu dışarıya koymak istiyorsunuz çünkü görselleştirmeyi kolaylaştırıyor, değil mi? Sanırım bu beş milimetre. Bu bir beş. Hayır, hayır, hayır, sadece döndürün. Oh, onlar evrenseldir. Bir poli, başka bir polimer çubuk alabilir miyiz lütfen? Pekala, şimdi senin durduğun yerde durmama izin ver. Bir C kolu ile içeri girebilir misiniz lütfen? Bu yüzden biraz dikkatli olmalıyız, oradaki resim. Beyler, ekranı görmem gerekiyor. Hepinizin yoldan çıkması gerekiyor, teşekkür ederim. Resim. Resim. Resim. Bunu burada sıkın, şu tarafı sıkın. Fibulanın çok fazla ihtiyacı yok, ama sadece istiyorum - orada proksimal sıkın. Orada proksimal sıkın. Proksimal olarak sıkın. Tamam, artık bekleyin. Bir şey, bir şey şu anda verdi, tamam. Çıtayı biraz daha yükseğe mi itiyorsunuz? Hayır, sadece olmasına izin ver. Resim. Resim. Tamam, her şeyi sıkın. Şimdi çıtayı zorlamak ister misin? Hayır, sıkın, sadece sıkın lütfen. Proksimal olarak sıkı. Ve bunu elinizle sıkın, evet. Sadece hareket etmeyi bırakmasına ihtiyacımız var, böylece yolun geri kalanında çalışabiliriz. Orada resim. Bakın, hareket etmeyi bıraktığında daha kolay. Şimdi geri dönebilirsin. Şimdi bu, artık birlikte çalışabileceğimiz bir platformumuz var. Öyleyse bunu ele alalım. Çok iyi görünüyor. Eh, sonunda her zaman iyi görünüyor. Genellikle oraya ulaşmak için biraz telaşlanıyor. Yani bunun böyle olacağını biliyoruz. Onları sana geri mi istiyorsun? O kadar parçalanmış ve o kadar hasar görmüş ki. Üçte birini alabilir miyim, a, ne tür bir medial plakanız var? Süslü olmak zorunda olsan bile. Bana bunu verebilir misin, sıska bebek Hohmann lütfen? Teşekkür ederim. Bunu orada yap. Sıska bebek Hohmann. Hayır, anladı. Çok teşekkür ederim. Synthes medial plakasını ister misiniz? Bana gösterebilir misin? Açıkları yok. Gidip onu alabilirim. Evet, bir Synthes plakası açın, evet. İşte yapacağımız şey. Bana başlangıçta çıkardığımız o parçayı göster. Olabilir mi, burada bir korteks var mı? Bu nedir? evet. Pekala, demineralize kemik matrisine ihtiyacımız olacak arkadaşlar? Ve o kemik parçalarını iptal edin. Mümkün olan en küçük konteyner. Beş cc DBM ve 30 süngerimsi. Bir boşluğu doldurmamız gerekiyor. Röntgende, medial olarak biraz fazla dikkatimiz dağılacak mı? Hayır, sorun değil. Sorun değil. Buna izin vereceğiz, eklemde bir boşluğumuz olduğunu unutmayın. Eklemin bir boşluğu vardır. evet. Yani aslında tam burada indeksliyorum, değil mi? Tamam. Bu yüzden, bunun uzunluğunu korumam gerekiyor, değil mi, çünkü sorun şu ki, bu temiz bir kırık değil. Birden fazla parça gibi. evet. Yani sadece radyografik bir görünümle ölçüyorsunuz, nasıl göründüğünü, ama burada şuna bakıyorsunuz, hiçbir şeyiniz yok, kenardan kenara benzer bir şey yok, böylece onu eşleştirebilir ve düzeltebilir, bu yüzden sadece göz atmanız gerekiyor, değil mi? Ve bir... Ve şu anda arka parça üzerinde de büyük bir kontrole sahibim. Doğru, bunun gittiği yer burası, yani... K teliniz var mı? Baş parmağımı riske atacağım, ama bu arka parçanın çok iyi bir şekilde küçültülmesi. Önden arkaya bir K-kablosu koymam gerekecek. Sorun değil. Baş parmağınla yaptığın şeyi bununla yapabilir miyim? Hayır, yapmalıyım, yapıyorum, kullanıyorum... Ah, mükemmel. Parmağınızı oraya koyun. Çok nazik, sonuna kadar. Sonuna kadar içeri. Sağ? evet. Yani, eşit. Parmağını çek ki benimkini koyabileyim. İyi, güzel. Pekala, şimdi bunu buraya koyacağız. Ve sonra bunu sadece içine iteceğiz. Bunu yaymam gerekiyor. Bu küçük tabaklar nasıl görünüyor? Kilitlenmeyen olan bu, değil mi? Bunlar kilitli değildir. Peki lokavtlar devre dışı mı? Evet, alt katta olup olmadığını görmeye çalışabiliriz. Bir Cobb alabilir miyim lütfen? Teşekkür ederim. İdealden biraz daha az, ama işe yarıyor. Bu onu tutacak. Bir tane 2.5 matkap alabilir miyim? Burada bir şeye şans vermeliyiz. Sadece bir set distal kilidiniz var, ha, Synthes için,. 2.5'i alabilir miyim? Saniyede 3,5 delikli bir matkap ve bir vida yapacağız. Kortikal kilitlenmez. Bana 26 tane ver lütfen. 26? Evet. Dahili olarak döndürün. Evet, bir saniyeliğine oraya gitmesine izin verebilirsin, seni yakaladım. 26. Teşekkür ederim. Bingo. Tamam şimdi, işte önemli bir şey geliyor. Bir, tel sürücüsü. Mükemmel olacak. Emme, çocuklar, buradaki köşede. Sulama lütfen. Anladım. Dahili olarak döndürün. Tamam, 2.5 matkap lütfen. Yani, sanırım bir 36. Pekala, tel tahrik - kaldırma göstergesi. Yani bu vida K telinin yaptığını yapacak mı? Evet, ama biraz daha mütevazı. Yine de bu iyi bir şey. Vay canına, tamam, hadi gidelim, C kolunu getirebilir miyiz? Resim. Bakın, o anterolateral köşeyi yakalamıyor. Endişelendiğim şey buydu. Çıkmak. Birazdan bununla o köşeyi yakalamaya çalışacağız. Bu yüzden sana bu konuda ihtiyacım var. Senin kullanacağım... evet. Bunu bir kavrayıcı olarak kullanacağım, değil mi? Tel sürücüsü lütfen. Dışarıdan benim için bir saniye döndürün, böylece buradaki kabloya ulaşabilirim. Tamam, sana geri dönelim. Daha özgür. Bu yüzden seni yakalayacağım. Bu cal-pin perdeyi itecek. Hmm? Önemli değil. Sadece bununla gitmek zorunda kalabilirsiniz. Bovie lütfen. Bu nedir? Bovie. Tamam, şimdi seni yakaladım. Burayı bırak. Oradaki da ne? Tamam. Birisi kürdan aletini aldı mı? Evet teşekkür ederim. Tam orada. Sadece bir dokunuş indirmem gerekiyor. Vay canına, o gerçekten bir karmaşaydı, ha? Oradaki parçayı görüyor musun? evet. Sadece onu getirmem gerekiyor. Bu güzel bir kırık. Şişman bebek Hohmann'a ihtiyacım var. Tam orada. Şimdi. Ah, şimdi güzelse. Matkabı tekrar alabilir miyim? Çıkar şunu. Ah, evet, parçayı kesinlikle aldım çünkü parmağım da var. Tamam, şimdi bu çok önemli. Bana 50 güç ver, evet, ve bu o parçayı yakalar. Anterolateral köşe, değil mi? Tamam, bu harika. Bu harika, orada tut. Şimdi bir sonraki kemik greftini alabilir miyim? Tamam, telefonda konuşuyor. Bu o mu? Tamam. Bunu doldurabilir miyiz? Bunu greft ile doldurabilir misiniz? Bu harika. Evet, parmakla paketleyin, parmakla paketleyin. Yani şu anda yaptığımız şey, biz sadece, buna bir sınır koyuyorum, doğru, bunun gibi ve sonra sadece - dur, sıkışıp kaldı - bunu parmakla paketleyeceğiz. Devam et. Tamam, devam et, devam et. Kusursuz. Bir başkasına, başka bir forseps'e ihtiyacım var, böylece ikimiz de çalışabiliriz. İyi, güzel. Devam et. Synthes kemik sıcaklığı gibi bir kemik sıcaklığınız var mı? Bu kemik greftidir. Kemik grefti, evet. Bu sadece boşluğu doldurur. Tamam, mükemmel. Tamam, sonra bir tane daha ihtiyacımız olacak... Oraya biraz daha fazla chipperoo koyun. Sonra bu adamları çıkaracağız. Orada bir vidamız var, buraya bir vida koyacağız. Ve sonra bir mola vereceğiz. Bu iyi bir şey ve küçük ayak izini alacağım. Bu küçük adam. Harika, beklemede. İşte başlıyoruz, ezici. Ben - bekle. Diğerini yoldan ittim. Bunu yapmak istemedim. Bunu almam gerekiyor. Bu nedir? Evet, evet, her şey yolunda. Tamam, bu iyi, bu iyi. Tamam, DBM'yi alın. Sıradaki tel sürücüsü. Tam burada? Evet, evet, sadece onu koy. Sadece parmakla paketleyin. Onu önde tutacağım ve geri tutacağım. Sen doldur. Büyük. İyi, güzel, güzel. Birazını arkaya, birazını öne koy. Başlangıçta çıkardığımız o küçük parçayı alabilir miyim? Ve bir çeşit bebek cımbızı. Teşekkür ederim, sorun değil. Bu kadarı yeter. Bu kapak biraz... Evet, bununla devam edelim. Tamam, tel sürücüleri. Bir kez daha 2.5 matkap alacağız. Gaugey göstergesi, teşekkür ederim. 40, 44'ü ele alalım. 44? Evet, ve sonra olmasına izin vereceğiz. Birkaç tane daha yakın vida koyacağız ama çok fazla değil, sadece... Tel sürücü, çıkar şunu. Bunu bırakabilirsin. Biraz sulamaya ihtiyacımız olacak. Hangi noktada beğenmek, hepsini tamamen bağlamak istersiniz? En sonunda bir - alabilir miyim. Bir tornavidaya ihtiyacım var. Buradan izleyin. Evet, devam et. Tamam, 2.5 tatbikat, Ordu-Donanma. Tüm bu araçları elinizden alabilirsiniz. Hangi noktada tamamen bağlamak istersiniz? En sonunda. En sonunda, tamam. 2.5 Matkap. Yani tüm bunlar sadece ön yüzeyi tutuyor. Evet, evet. Arka kısımda neler olduğunu bilmiyoruz. Hayır, hayır, gidiyorum, neler olduğunu biraz biliyorum çünkü parmağımla hissettim. Tamam. Doğru, ama bu konuda çok mütevazı olacağım çünkü artık bir derinlik ölçer gibi olduğunu biliyorum. İki vida daha. Bundan sonra bir vida daha yapacağız. Bir sonraki 30 ve ondan sonraki 24'tür. Tamam, 30 ile başla? 30 ve 24, evet. Sonra hızlı bir sulama yapacağız. Bir gram vankomisin tozu alalım. Sıradaki. Bu yüzden yaranın üzerini kapatmak için bir gram vankomisin tozu kullanacağız ve en iyisini umacağız, ve bir nevi sabit olduğu için, ikinci kalkaneal pimi yapmayacağız. 24. Çünkü o, bilirsiniz, esasen bu noktada sabittir. Evet. Bununla birlikte, ön parçanın biraz yüzmesine izin vereceğiz ve bunun farkındayız. Yapabileceğimiz şey şu: 2.5 matkabı bir kez daha alabilir miyim? Bu iki vidayı doğru bir şekilde elde etmeye çalışacağım. Derinlik ölçer. Son vida ve bu yüzden parmağımı arkaya koyuyorum, değil mi? Onu yukarı itiyorum. Evet, arkada. Sırt parçası dev bir parçadır. 40, hadi 44 ile gidelim. Biraz abartılı bir vida ama arka parçayı tuttuğundan emin olmak istiyorum. Oldukça büyük bir vida. evet. 44. Teşekkür ederim. Çıkarın bunu beyler. Anlaşıldı. O küçük parçaları içeri itin, bakın bakalım tüm bunlar kapanacak mı, ha? Sulama. Bu konuyu biraz gerginleştirmek için iki numaralı naylon alacağım. Siz vanco'yu koyacaksınız ve iki numaralı naylonun arasına koyacaksınız, değil mi? İçeri gelin ve birkaç fotoğraf çekin. Sıkın, şimdi ex-fix'i sıkabilirsiniz. Tamam, kolu alabilir miyim lütfen? Eşit hale getirin. Sahip olduğum şey buydu. Evet ve burada gevşetin. Tamam, şimdi sıkın. Bunu sıkın. Tamam, öyleyse biraz vankomisin koyun, hızlıca bir göz atalım. Biraz vanco ve elinizden gelen en iyi kapanışı yapın. Araya iki numaralı naylonu koyun. Tamam, hazır, orada resim var. Bekle, bekle, bekle, bekle. Yapabilir miyim - buraya biraz daha fazla ilgi göstereceğim beyler. Kulp. Hangisi, tam burada? Ah evet. Tamam dostum. Geriliyor mu? Resim. İşte, şimdi sıkın. Tekrar resim. İhtiyacım var, tamam, bu, herkes sıkı. Burada güzel fotoğraflar çekelim. Resim, resim. Tamam, proksimal olarak bazı perkütan vidalar yapmanı istiyorum. Oraya bir tane daha getirmene ihtiyacım var, tamam mı? Ve ama önce bunu kapatın. Önce bunu kapatın. Yaklaşık yarım saat içinde geri geleceğim. Bu harika görünüyor. Bana bir yanal alabilir misin? Orada resim. Tamam beyler. Ah evet. Tamam, güzel. Kaydet şunu? Kaydet şunu. Resim. Röntgen orada. Resim. Resim. Röntgen orada.

10. BÖLÜM

[Diyalog yok.]

11. BÖLÜM

Yani 44 yaşındaki hastamızın durumu çok iyi geçti. Neyse ki, yumuşak dokular oldukça iyi huyluydu ve kabarma veya şişme belirtisi yoktu. Bu yüzden ilk adımımız, yanal uzunluğu ve hizalamayı eski haline getirmek için fibulayı gerçekten sabitlemekti. Bu, sadece kısa bir plaka ile küçük bir kesi ile yapıldı. Bu noktada, sadece medial tarafı çekişe getirmek için tibia üzerinde iki Shantz dönüşü ve bir kalkaneal pimden oluşan bir eksternal fiksatör çerçevesi uyguladım ve açık tarafı içeren medial pozlamayı gerçekleştirdim. Bu yüzden bana çok iyi debride etme ve açık kırığı temizleme fırsatı verdi. Kırık uzadığında, BT'nin önerdiği gibi önemli miktarda ufalanma olduğu açıktı. Medial kolonu yeniden oluşturmak için kullandığım medial kilitlenmeyen bir plaka ile hizalamayı yeniden sağlayabildim ve kırığın ön yüzü parçalandı ve bir miktar kemik greftinin yerleştirilmesi ve ön eklem yüzeyinin yanı sıra arka parçanın restorasyonu ve düşük bir fragmanda gerekliydi. Bu tamamen akut bir şekilde yapıldı ve yarayı önemli bir sorun olmadan kapatabildik ve herhangi bir yumuşak doku sorununu geçici hale getirmek ve onarımı korumak için hastayı dört hafta boyunca eksternal fiksatör ile tedavi edeceğiz. Her şey yolunda giderse iyileşmesi yaklaşık 12 hafta sürecek ve bu süre zarfında kademeli olarak ağırlığını ilerleteceğiz.