Fratura exposta de pilão da tíbia esquerda Redução aberta e fixação interna com fixador externo

CAPÍTULO 1

Meu nome é Ken Rodriguez. Eu sou um cirurgião de trauma ortopédico. Sou o chefe de ortopedia do Beth Israel Deaconness Medical Center, em Boston. Minha prática é principalmente trauma de alta energia e trauma comunitário, e muita geriatria. O caso de hoje é de uma paciente de 44 anos que caiu da escada enquanto carregava um colchão, sofrendo uma fratura distal da tíbia de alta energia e fratura da fíbula com uma pequena abertura. Portanto, é uma fratura tipo um de Gustilo. Ela veio ontem à noite, foi contemporizada durante a noite com algumas talas e está indo para a sala de cirurgia hoje, tanto para desbridamento da fratura exposta quanto para possível fixação se a condição de seus tecidos moles permitir. Isso pode ou não incluir a aplicação de um fixador externo para o manejo de tecidos moles.

CAPÍTULO 2

Raio-X, por favor. Imagem. Ok, é isso. Coloque uma pequena marca lá, uma marca transversal, pessoal. Uma marca, sim. Ok, tudo bem. Ela é muito pequena em seus ossos, certo? Vamos começar consertando a fíbula apenas para alinhá-la um pouco com uma incisão muito pequena, certo? Isso nos permitirá avaliar o comprimento um pouco melhor, momento em que faremos um fixador externo. Sim, você pode voltar um pouco? E vamos ter que lavar esse pequeno local. Eu preciso mais de você, como significativamente mais. Obrigado, sim. Então, essa é uma ótima exposição real aqui, certo? Essa será a nossa incisão anteromedial? Sim, então poderíamos incorporar isso na incisão, certo, se for necessário, dependendo de quanto queremos fazer hoje, certo? O problema é que uma vez que você abre uma incisão, certo, para fazer um desbridamento... Você está comprando. Você está comprando, certo? Então, mas dado que é - a área aberta está na área de onde está uma exposição. Certo, temos uma incisão anteromedial, certo? Temos uma incisão fibular aqui, certo, e provavelmente é isso que devemos fazer. Ok, então vamos fazer isso. 15 lâmina, por favor. Vamos fazer uma exposição muito modesta aqui, certo? Algo assim, certo. Apenas o suficiente para ver o que está acontecendo. Posso ter um Freer, por favor? E vamos fazer, então esta é a área aberta, certo? Tem o, isso é peri, um periósteo despojado, certo? Isso é cominuição, certo? Então, temos muita cominuição acontecendo aqui, certo? Então vamos fazer isso, vamos começar a fazer uma irrigação aqui. Podemos ser capazes de consertar alguns dos anteromedial. Quero fazer essa tomografia computadorizada de volta para poder decidir. Podemos ser capazes de fazer apenas uma placa medial anterior com parafusos unicorticais apenas para preservar o lado medial, certo, sabendo que vamos, que podemos ter que voltar posteriolateralmente, e então aqui faríamos uma incisão posteriolateral aqui. Temos que ter muito cuidado ao fazer isso. Sim, isso vai ser... Então, na verdade, vamos mover isso um pouco anteriormente, certo? Eu quero fazer isso sozinho. Você quer uma câmera 2D? Não, eu só quero o, sim, isso é bom. Agora vá até lá e role para baixo. Sim, isso é bom. Continue, vá, vá, vá. Parece ótimo, continue para que tenhamos, podemos decidir. Ok, bem ali. Sim, fique aí, ok. Então, teremos acesso através da abertura para isso ao lado anteromedial, certo? Ok, irrigue isso. Isso cuidará da parte aberta da incisão, então vamos fazer isso, irrigação. Não tire nenhum osso nem nada. Então vamos, então vamos reparar a fíbula, muito cursivamente, que é como uma pequena placa com pequenas incisões e colocar um ex-fix, e isso pode ser tudo o que fazemos hoje, certo? Então, em preparação para o fixador externo, vamos pegar nossas coisas, as coisas que vamos precisar. Então vamos... Oh, você tem alguns pinos de calip. Incrível, você tem esses dois. Sim. Perfeito, perfeito. Nós vamos pegar isso, certo? E vamos precisar de um... Um, dois - um, dois, três - um, dois, três, quatro destes. O verde, sim. Vamos precisar de quatro desses. E então para ela... Qual é o próximo mais curto? Acho que temos 400. 350, 300 devem estar lá também. Parece que vai a partir daqui. Está bem. Estes são muito longos. Isso pode estar bem. Isso é bom. Coloque-os de lado. Vamos encontrar um que corresponda a isso. Lá vamos nós. Ok, então estamos fazendo uma irrigação e não há ossos particularmente soltos. Tudo parece bem, certo? Então, vamos colocar, vamos fazer nossa fíbula a seguir. Vamos colocar o, vamos primeiro colocar o pino, o pino transcalcâneo para colocar um pouco de tração para nos ajudar com a fíbula. Então vamos montar a estrutura e depois decidir o quanto realmente fazemos deste lado, ok? Então esse será o plano. Isso nos permitirá contemporizar isso, você sabe. Nós vamos com um desses primeiro, na verdade. Okey. Eles também vão para isso? Bem, sim, a mesma coisa. Sim. Então, do seu ponto de vista, como uma perspectiva de cuidados intensivos, isso é algo que você fará o tempo todo em um ambiente específico onde você é o único cirurgião, certo? E envolveria um desbridamento muito superficial do lado aberto. Você tem que ter um pouco de cuidado, porém, quando você tem algo assim que você está mandando embora, porque colocar uma incisão no lugar errado pode queimar uma abordagem de fixação mais tarde. Estamos fazendo isso em alguns dias, então eu sei que vamos fazer uma, olhamos para a tomografia computadorizada com cuidado, e sabemos que estamos fazendo uma exposição anteromedial, e sabemos se vamos fazer uma exposição lateral ou posteriolateral, então vamos ficar bem. Algumas pessoas colocam a fíbula na placa pensando que estão me ajudando quando enviam o caso, e então percebo que preciso fazer uma porção anterolateral ou mediolateral. Eu simplesmente não posso mais fazer isso porque se eu precisar da incisão, isso não me dá a abordagem para frente ou para trás, e queima a ponte. Então, se você não vai fazer o cuidado definitivo sozinho, seja o mais modesto possível, mas sinta-se à vontade para colocar qualquer tipo de moldura. A estrutura que vamos fazer hoje é o que eu prefiro fazer, e vou te dar, vou demonstrar algumas coisas alternativas. Vamos fazer dois pinos de Shantz, pinos de Shantz de cinco milímetros ou pinos de Shantz de quatro milímetros na frente e um ou dois pinos transcalcâneos. Algumas pessoas colocam um único pino transcalcâneo e colocam quatro pinos de pé para prevenir, para controlar o reflexo frontal, mas eu só faço dois pinos de calcâneo, e isso geralmente me dá tempo suficiente. Então esse é o único, esse é o quadro que vamos montar hoje. A vantagem de ter dois pinos de calcâneo é que quanto mais pinos, menor a probabilidade de infeccionar ou ficar como uma sopa e mais durável, o reconhecimento, será o quadro. Às vezes, em algumas situações, seu paciente pode acabar indo para a reabilitação ou para a prisão ou para algum lugar onde você não terá acesso à sala de cirurgia para seus cuidados definitivos por muitos e muitos dias. Uma estrutura robusta ajuda a preservar os tecidos moles. Ok, quantos litros são esses? Quase três. Três litros. Ok, quando você acabar, me avise e começaremos a trabalhar. Então isso vai ser uma coisa. A próxima coisa que vamos fazer é fazer uma pequena placa de fragmentação. Vamos fazer algo simples assim. Tire este. Tudo bem, isso é bom o suficiente.

CAPÍTULO 3

Ok, guarde os materiais de irrigação. Sugue essa água. Vamos colocar isso aqui. Tudo bem, vocês seguram assim. Então, a primeira coisa que vamos fazer é algo muito, muito simples. Eu preciso de uma caneta marcadora. Então, quando eu coloco o pino de tração, certo, ele tem que ir no calcâneo. É muito típico cometer um erro e colocá-lo muito posterior e muito distal. Muito distal, você vai perder, você vai passar pela almofada carnuda. Então eu geralmente descubro, onde é que você quer colocar tração? Você quer colocar tração em algum lugar por aqui. Então, aí está o seu mal medial. Então eu vou adivinhar em algum lugar aqui e aqui, ok? Então, faça uma pequena incisão ali mesmo. Apenas o suficiente com um 15, e vamos pegar um Schnidt. A partir desses dois pontos? No mais posterior. Do tamanho de uma cabeça de parafuso, sim. Ok, é isso, é isso. Então agora você faz isso, você vai assim. Faca de volta para você, certo. Você tem um Schnidt, não um ângulo reto? Sim, certo, então vamos, então temos um bom contato ósseo lá, certo? Vamos ter um pouco de cuidado com isso, certo? Portanto, é uma coisa muito pesada, pesada. Não pressione ainda. Então, estou olhando para a orientação disso, certo? Ok, vá. Ok, um pouco mais. Ok, pare. Essa vai ser a nossa primeira coisa. Ok, então agora vamos pegar isso. Você será nossa tração preliminar. Okey. E você vai fornecer um pouco de tração como essa, certo? Só não, é muito frágil. Vamos fazer isso manualmente aqui, mas preciso de suas mãos fora do caminho para que você não seja irradiado. Sim, então você vai fazer um aqui, certo? Segure-o lá. Ainda não. Faremos isso no final, não se preocupe com isso, e você meio que controlará sua tração assim. Então fique aí. Então eu apenas coloquei, aí está.

CAPÍTULO 4

Apenas muito, ok, então Andrew, se abra sobre isso. Basta abrir algo assim, e eu vou pegar uma tesoura de dissecação e um pequeno Cobb. Isso é bom, isso é bom. Ok, vocês podem reposicionar as luzes um pouco melhor para mim? Gire internamente para mim e eu vou pegar um fórceps. Sim, obtenha uma luz um pouco melhor. Okey. Melhor? Posso, sim, isso é melhor, obrigado. Vou levar esse Cobb. Ok, então eu posso ver que há uma sobreposição significativa aqui, certo? Sim. Então puxe um pouco mais forte agora. Sim, isso vai ser difícil. Ok, relaxe. Tenha cuidado aqui. O que é aquilo? Exército-Marinha. E é isso. O que é isso, Nelson? Quer isso de novo? O tendão fibular. Sim, nervo fibular. Nervo fibular superficial. Então, vamos ter um pouco de cuidado, certo? Estou sentindo falta disso. Bem, é como você se mete em problemas, certo? Então você tem que ser... Tesoura de dissecação. O pequeno fórceps novamente. Auto-retrator, por favor. De modo que, veja, este é o nervo fibular superficial. Então, vamos ser um, e é bastante proeminente, o que é ótimo. Você pode ver isso. Segure isso. Tudo bem, aí está, certo? Está sempre esperando para causar problemas. Muito proeminente, uau. Nervo muito grande, certo? Então você quer ter certeza de que o mobilizamos para fora do caminho para não termos problemas. Ok, então ... Sim, não faz nada. Okey. Tudo bem, então agora, está tudo bem, está tudo bem. Vou pegar o Cobb. Então temos um pouco de osso lá. Certo, um pequeno osso ali. Ok, vamos pegar dois grampos de redução, os pequenos.

CAPÍTULO 5

E nós vamos, agora vamos nos ajudar a ter alguma tração, então puxe um pouco mais forte. Está bem. Vou trocar isso por uma garra de lagosta. E eu vou mudar este, eh, talvez não. Ok, pronto, puxe. Vou trocar isso por uma garra de lagosta também, por favor. Podemos ter a mesa mais alta, como um pé, por favor? Mais um pé para cima? Sim. Gire internamente para mim. Bom? Continue. Isso é ótimo, obrigado, bem ali. Sucção lá. Ok, vamos ver se conseguimos juntar isso. Lá vai ela. Ok, então vamos ajustar isso um pouco. Ali. Ok, isso é muito bom. Você pode relaxar com sua tensão agora, mas não totalmente, só um pouco. Vamos sugar lá mais uma vez. Posso tomar um Freer, por favor? Portanto, não é perfeito. Certo? Parece um pouco estranho de alguma forma. Está girado, correto, então vamos... Girar externamente o pé um pouco mais? Girar internamente a perna é mais útil do que girar externamente o pé. Deixe o, eu vou administrar o pé. Okey. Isso parece melhor. Isso parece melhor. Tudo bem, então agora ...

CAPÍTULO 6

Sim, e então vamos pegar esse prato agora. Essa placa nós selecionamos. Pegue uma dica de Frazier, por favor. Você quer pequeno ou..? Pequeno ou grande? Pequeno. Pequeno. Então, agora vamos colocar o nosso, então vocês mantêm suas posições por enquanto, certo? Este é apenas um terço tubular do pequeno frag? Sim, isso é tudo o que precisamos. Então temos dois de um lado, dois do outro. Na verdade, é uma placa de seis buracos. Você quer um oito para que você possa? Não, está tudo bem. Três e três. Não, vamos fazer isso. Ok, posso ter um Kelly agora? E vamos nos preparar com uma broca de 2,5 milímetros para Andrew. Ok, coloque um, coloque um, tudo bem? Vou fazer as traves. Coloque um parafuso, um parafuso ali, certo? A trave é quando você coloca isso de cada lado, certo, para centralizar o prato. Você pode colocar o que realmente está lá. Exército-Marinha, por favor. Então faça o que está lá. Puxe para baixo um pouco assim, certo? Ok, Andrew, vá, coloque um - sim. Você precisa ir mais por esse caminho, certo? Vá mais, mais. Eu sinto muito. Volte para fora. Portanto, essa é uma ferramenta muito difícil de usar nesse ângulo. Então você tem que realmente sair do caminho. Pronto, coloque seu dispositivo lá agora. Ok, vá. 12, por favor. Sim, 12 sem travamento. E talvez aqui. O Freer ainda está aqui em algum lugar? Está logo atrás, sim, bem aqui. Dê para mim. Ok, prepare-se com a broca mais uma vez. Ok, bom, bom. Agora venha aqui. Vamos fazer a mesma coisa aqui, certo? Deixe-me apenas protegê-lo. Ok, faça isso aí. Agora levante a mão, aí está, lá. E eu vou lá, sim? 12, por favor. Coloque bem ali. Tem um alinhamento muito bom. Ok, vamos fazer um em cada, mais um de cada lado. Incrível. Ok, perfure novamente. Agora vou pegar emprestado aquele Exército-Marinha de você, e você vai fazer, enquanto protegemos os nervos, fazer isso. Tudo bem, vá em frente, sim. 12-por favor. Ok, isso impede que o local gire, e agora vamos fazer mais um deste lado. Gire internamente a perna. Coloque sua mão lá, obrigado. Vê lá? Sim, vá. Outros 12, por favor. Levante a mão, aí está. Está entrando? Então algo está errado, sim. Ok, então vamos fazer mais um. Caminho aqui. Ok, tire isso. Você pode me ajudar com o ajuste da luz para que eu obtenha mais luz aqui? Que nervo muito proeminente, hein? Vou pegar um pequeno Cobb, por favor. Pé-Grande. Você está no buraco aí? Alguém chupa lá se pudesse. Ok, vá. Ok, posso ter um adesivo para isso? Sim, vá. Está tudo bem. Outros 12, por favor. Não capture - não prenda o nervo, certo? Eu não posso ajudá-lo. Você, sim. Okey. Tudo bem, isso é bom. Ok, pode relaxar lá. Isso nos dá comprimento de uma maneira muito fácil de fazer. Ok, entre com o arco cirúrgico por um segundo, por favor. Imagem. Posso ter um Freer, por favor? Imagem. Venha para a lateral completa, por favor. Olha quanto tempo a fíbula tem, certo? Essa é uma fíbula escandalosamente longa. Isso me diz que podemos estar um pouco curtos na tíbia, certo? Ok, imagine lá. Ok, vá um pouco mais distal, que é assim. Imagine lá. Isso parece muito bom, certo? Então, obviamente, está um pouco fora de cogitação. Aí está. É um pouco estranho, mas não ultrajante, certo? Imagine lá. Esse é um alinhamento notavelmente melhorado, certo? Sim, mesmo apenas com a fíbula, certo? Imagem. Então isso é um pouco fora de lá, então fazemos isso. Imagem. Okey. Deixe-me pensar sobre isso. Portanto, seu inchaço não é ruim. Temos uma chance de tentar colocar uma placa medial, obter, garantir esse tipo de alinhamento. Então vamos fazer isso, vamos sair.

CAPÍTULO 7

Posso ter uma lâmina de 15? Eu vou te dar isso. Estes vão ser importantes para você. Quando digo tração, você apenas dá um pouco de tração assim, certo? Então, estou expandindo pelo lado aberto, certo? Schnidt e uma pinça - e uma tesoura de dissecação. Okey. Tudo bem, e há uma veia muito grande. Esse paciente tem veias gigantescas e veias e nervos gigantescos, hein? Muito legal. Isso é como o que um cara de 6 ', 300 libras teria para, ótimo para CABGs hein? Essa é a veia que é enxertada toda, como colhida para fazer, eles ainda fazem CABGs, certo? Certo. Com safena? Veia safena, certo? Sim. Certo, então vamos ver de que maneira podemos mover essa veia. Certo, podemos movê-lo para frente ou para trás, dependendo da maneira como precisamos fazer nossas coisas. Então tem muito hematoma aqui, né? Vamos tirar isso porque esse foi o aberto... Bem, vamos descobrir isso. Posso levar o Weitlaner, por favor? Obrigado. Isso, vamos ter que abrir isso. Você sabe, ela tem que fazer. Cobb, por favor. Vamos, se vamos colocar um prato, vamos ter que expor um pouco do periósteo, apenas o suficiente para que possamos ver o que realmente está acontecendo, sabe o que estou dizendo? Posso ter um, como eles são chamados? Eles são chamados de bebês Hohmanns. Vou te devolver algumas ferramentas. Vou retirar isso e você pode voltar atrás, obrigado. Pronto, vamos dar uma olhada. Vamos cortar isso. Não, não, essa é boa. Esse é um bebê Hohmann padrão versus o bebê gordo Hohmann. Está bem. Então isso nos permite ver isso. Vou pegar a lâmina novamente, por favor. Aqui está. Tesoura de dissecação, por favor. Vamos recuperar mais três litros. Vamos limpar um pouco melhor agora que o expõemos. Lá vamos nós, certo. Então é nisso que eu estava chegando. Vamos Bovie este ramo da safena bem ali. E vamos Bovie aquele ramo da safena bem ali, e agora podemos deixar essa pequena safena cair para trás. Ok, então temos um pouco de hematoma e outras coisas aqui. Então, isso está finalmente aqui, certo, e temos alinhamento lá. Vamos em um minuto para dar uma olhada no - Bovie, por favor. Olhe para o CT. Tudo bem. Ok, você pode deixar isso aí. Então, essas são peças separadas, certo? Esta é uma peça separada. Esta é uma peça separada. Vamos entrar um pouco na articulação. Eu sempre entro no canto anterolateral da articulação aqui. É importante para que possamos entender o que está acontecendo. Lá vamos nós, certo. Então você vê o... Certo? Segure-o, agora você vê o interior, toda a superfície interna dele. Ok, é isso, certo, ok.

CAPÍTULO 8

Então, agora, posso pegar a ferramenta palito, por favor? Dê um pequeno puxão e nem tanto, um pouco menos agressivo. Estamos olhando para a junta dentro. Um pouco, pouco de irrigação, por favor. Chupe a articulação. Certo, e eu estou olhando, você estava dizendo que faltava um pedaço de articulação. Posterolateral. Posteriormente, Chupe lá. Essa peça de que você estava falando aqui é o córtex. Sim, é córtex. É córtex, certo? Isso é importante. Esta é a capa que estava indo aqui. Podemos salvar este pequeno pedaço? Então, isso me dá uma ótima sensação de que não precisamos nos empolgar muito aqui. Ok, vamos aqui por um segundo. Direita, segure a perna. Você, ok, coloque sua mão lá em rotação interna e não solte. Ok, isso vai estar aqui. Ok, posso pegar um fio K de 1,6 milímetros, por favor? Segure-o bem aí. Gire um pouco externamente. Você é bom com esses 1.6s? Vamos precisar de uma série de três ou quatro. Você precisa de ajuda? Na verdade, eles ainda não chegaram. Ok, deixe-me entrar lá. Oh, nós os pegamos. Ok, então isso vai aqui. Muito super fácil, certo, e solte aqui, solte a tração por um segundo. Deixe esse tipo de suga lá. Chupe o canto para que eu possa ver o canto. E eu acho que isso vai lá. Sim, precisamos de 1,6 fios K. O que você tem disponível agora? 2.0 e 1.25. Vou pegar um 1,25 por enquanto. Vamos fazer apenas um assim. Eu preciso fazer uma única peça com esses dois por enquanto. Chupe no canto por um segundo. Eu preciso ver o que está acontecendo. Há um pouco de sangramento lá e não tenho certeza de onde está vindo. Podemos reposicionar as luzes? Segure-o lá. Obrigado. Um pouco de tração agora. Puxe, sim. Obrigado. Vou pegar outro 1.6, por favor. Esperar. Puxe com força lá, com muita força. Ambos os lados, sim. Aí está, obrigado. Sim, aguarde com isso. Posso dar, posso ter? Externamente, gire internamente, por favor. Espere aqui. Ok, posso ter um Kelly, por favor? Ok, agora vamos aqui por um segundo. Posso ter um, segure aqui, segure o pé ali. Posso ter um 1.25? Você não quer o 1.6? 1.6 Se você tiver, sim, sim. Eles simplesmente encontraram. Peguei você. Obrigado, isso é ótimo. Ok, então agora, eu pensei que era seguro. Acho que não, hein? Espere, por favor. Incrível. Ok, deixe ir, deixe ir. Segure-o lá. Driver de fio, por favor. Aqui está. É muito... Então, onde está o buraco dele? Certo? É um pedaço maior do que o que tiramos, certo? Sim. Posso ter um 1.6? Mais um. Pegue isso, tire todas essas ferramentas. Sim, ok, deixe ir por um segundo. Veja o que acontece. Sim, simplesmente não está se mantendo do jeito que eu quero. Ok, esqueça. Temos que fazer outra coisa. Temos uma boa oposição aqui atrás. Você tem uma fratura no tornozelo aqui? Outro o quê? Fratura de tornozelo? Sim, sim, nós fazemos. Deixe aí. Soltar. Gire muito internamente. Obrigado, aguarde aí. Eu não consigo fazer isso ficar. Vou ter que colocar uma moldura. É a única maneira de fazer funcionar. Tire uma foto lá, você se importaria? Veja como isso fica. Assim, foto lá, por favor. Um pouco mais. Você pode me dar um mag? Imagem. Gire um pouco externamente. Imagem. Você pode ir para a lateral? Obrigado. Portanto, esta parte aqui é o que precisa ser feito. E pode ser que nós apenas - Schnidt, por favor. Chupe aqui. Limpe o canto da junta para que eu possa vê-lo. Sim. Ok, driver de fio. Pegue isso. Um pouco de tração nisso. Apenas relaxe lá, deixe-o desmoronar. Simplesmente não vai funcionar muito bem. Driver de fio. Chupe lá, por favor. Obtenha um dispositivo de sucção mais apropriado. Irrigação, por favor. Weitlaner, por favor. Tração. Grampo de redução. Preciso que um de vocês aplique sucção no canto para que eu possa ver isso. Obrigado. Estar a postos. Ok, bem ali. Muito, muito gentilmente. K-fio novamente. Chupe a articulação. Estar a postos. Sim. Espere, vamos aplicar sua braçadeira primeiro - porque vai ser importante garantir a redução enquanto colocamos o fio K. Então deixe-me apenas... Mas eu preciso que vocês me mostrem a articulação enquanto eu aplico isso, certo? Mostre-me lá. Ok, isso é bom. Mais um, por favor. Obrigado. Ok, agora vamos começar de novo. Temos uma peça distal muito boa, certo, que combina. E isso não vai, posso pegar os dois pinos Shantz de quatro milímetros, por favor? Ok, estamos apenas lutando com um comprimento muito inconsistente. Vamos colocar Sabemos que a fíbula é boa. Portanto, só temos que garantir isso da maneira que quisermos.

CAPÍTULO 9

Fizemos todo esse trabalho. Sim, vai ficar tudo bem. Bem, como você mantém isso? Nós vamos colocá-lo no prato. Oh, tudo bem. Oh, nós vamos totalmente colocá-lo no prato. Parece ótimo. Esse recheio nem é tão ruim, mas eu preciso, mas vai ser muito frágil, vai ser como uma placa semitubular de 130 um terço. Ok, pegue seu broche Shantz. Vá um pouco lateral e depois desligue, ok? Ir. Você está no osso? Não, você perdeu. Ok, espere. Espera. Duplo medial. Sim. Sim. Ok, pare. Bom. Mais um, por favor. Posso ficar com o grampo? Posso ficar com a braçadeira, por favor? Deite-o de volta, agradável e paralelo, certo? Vá em frente. Ir. Ok, isso é bom por enquanto. Posso ter mais um como estes? Então, isso é apenas para comparar. Sim, isso parece certo. Podemos ajustar mais tarde daqui a pouco, se precisarmos, mas vamos deixar isso de lado para que possamos continuar trabalhando. Punho G. Doca não muito paralela. Precisamos de um verde, um verde verde. Um segundo? Não. Eu preciso de uma barra de polímero. Coloque-o baixo. Coloque isso em cima, certo, então você vai porque vamos tentar colocá-lo tão posterior quanto nós, você pode colocar isso lá, sim? Certo, então um pouco disso. Ok, você poderia me montar uma coisa semelhante do outro lado, só para equilibrar? O que aconteceu com a capa aqui? Não veio com um. Não veio com um. Posso então ter a alça? Esteja pronto para apertá-lo. Você precisa de um verde prateado, certo? Basta colocar um verde prateado lá. Olhe para o meu lado, certo? Então você quer colocá-lo do lado de fora porque facilita a visualização, certo? Eu acho que é um cinco milímetros. É um cinco. Não, não, não, apenas gire. Oh, eles são universais. Podemos pegar um poli, outra barra de polímero, por favor? Tudo bem, agora deixe-me ficar onde você está. Você pode entrar com um arco em C, por favor? Portanto, temos que ter um pouco de cuidado, imagine aí. Gente, eu preciso ver a tela. Todos vocês precisam sair do caminho, obrigado. Imagem. Imagem. Imagem. Aperte este aqui, aperte aquele lado. A fíbula não precisa de muito, mas eu simplesmente não quero o - aperte proximal lá. Aperte proximal lá. Aperte proximalmente. Ok, espere agora. Algo, algo deu agora, ok. Empurrar a barra um pouco mais alto? Não, apenas deixe estar. Imagem. Imagem. Ok, aperte tudo. Você quer empurrar a barra agora? Não, aperte, apenas aperte, por favor. Apertado proximalmente. E aperte este com a mão, sim. Só preciso que ele pare de se mover para que possamos trabalhar o resto do caminho. Imagine lá. Veja, quando ele para de se mover é mais fácil. Você pode desistir agora. Agora isso, agora temos uma plataforma com a qual podemos trabalhar. Então, vamos pegar isso. Parece muito bom. Eh, sempre fica bem no final. É apenas um pouco de confusão para chegar lá normalmente. Então, sabemos que vai ser assim. Você os quer de volta para você? É tão cominutivo e tão danificado. Posso pegar um terço, um, que tipo de placa medial você tem? Mesmo que você tenha que ficar chique. Você pode me dar isso, o bebê magro Hohmann, por favor? Obrigado. Faça isso lá. Bebê magro Hohmann. Não, ele conseguiu. Muito obrigado. Quer a placa medial Synthes? Você pode me mostrar? Eles não o têm aberto. Eu posso ir pegá-lo. Sim, abra uma placa Synthes, sim. Aqui está o que vamos fazer. Mostre-me aquela peça que tiramos no início. Poderia ser, há algum córtex aqui? O que é aquilo? Sim. Tudo bem, vamos precisar de matriz óssea desmineralizada, pessoal? E cancele essas lascas de osso. O menor recipiente possível. Cinco cc de DBM e 30 de esponjoso. Precisamos preencher uma lacuna. No raio-x, vamos ficar um pouco distraídos medialmente. Não, está tudo bem. Tudo bem. Vamos deixar, lembre-se de que temos uma lacuna na articulação. A articulação tem um espaço. Sim. Então, essencialmente, estou indexando aqui, certo? Okey. Então eu estou, eu preciso manter o comprimento disso, certo, porque o problema é que não é uma fratura limpa. É como várias peças. Sim. Então você está medindo apenas por uma aparência radiográfica, como fica, mas você está olhando para isso aqui, você não tem nada, não há como borda a borda, então você pode fazer com que combine e conserte, então você só precisa dar uma olhada, certo? E há um... E eu tenho um ótimo controle da peça posterior também agora. Certo, é para onde isso vai, então... Você tem um fio K? Vou colocar meu polegar em risco, mas é uma redução tão boa da peça posterior. Vou ter que colocar um fio K da frente para trás. Está tudo bem. Posso fazer com isso o que você estava fazendo com o polegar? Não, eu tenho, eu estou fazendo, eu estou usando o... Ah, perfeito. Coloque o dedo lá embaixo. Muito gentil, todo o caminho para baixo. Todo o caminho de volta. Certo? Sim. Então, é mesmo. Puxe seu dedo para que eu possa colocar o meu. Bom, bom. Tudo bem, e agora vamos colocar isso aqui. E então vamos apenas enfiar isso. Eu preciso abranger isso. Como estão esses pratinhos? Esse é o que não trava, certo? Estes não bloqueiam. Então, os bloqueios estão fora de serviço? Sim, podemos tentar ver se há algum lá embaixo. Posso ter um Cobb, por favor? Obrigado. Um pouco menos do que o ideal, mas funciona. Isso vai segurá-lo. Posso ter um, um exercício de 2,5? Temos que nos arriscar com algo aqui. Você só tem um conjunto de travas distais, hein, para os Synthes, chatice. Posso ter o 2.5? Vamos fazer uma broca de 3,5 furos e um parafuso em um segundo. Cortical sem travamento. Dê-me 26, por favor. 26? Sim. Gire internamente. Sim, você pode deixar ir lá por um segundo, eu peguei você. 26. Obrigado. Bingo. Ok, agora, aí vem uma coisa fundamental. Um, driver de fio. Vai ser perfeito. Sucção, pessoal, no canto aqui. Irrigação, por favor. Acertei. Gire internamente. Ok, broca 2.5, por favor. Quer dizer, acho que um 36. Tudo bem, acionamento por fio - medidor de elevação. Então esse parafuso vai fazer o que o fio K está fazendo? Sim, mas um pouco mais modestamente. Essa é uma boa ideia. Puxa, ok, vamos lá, podemos trazer o arco cirúrgico? Imagem. Veja, não está pegando aquele canto anterolateral. Era com isso que eu estava preocupado. Sair. Vamos tentar pegar aquele canto com isso em um segundo. Então eu preciso de você com isso. Vou usar o seu... Sim. Vou usar isso como um agarrador, certo? Driver de fio, por favor. Gire externamente para mim por um segundo para que eu possa chegar ao fio aqui. Ok, de volta para você. Livre. Então eu vou agarrar você. Este alfinete vai empurrar a cortina. Hmm? Não importa. Pode ter que apenas, você pode ter que ir com isso. Bovie, por favor. O que é aquilo? Bovie. Ok, eu peguei você agora. Deixe ir aqui. O que diabos é isso lá atrás? Okey. Alguém tirou a ferramenta de palito? Sim, obrigado. Está bem ali. Eu só tenho que diminuir um pouco. Uau, ela estava realmente uma bagunça, hein? Vê aquela peça lá atrás? Sim. Eu só tenho que trazer isso. Essa é uma boa fratura. Eu preciso do bebê gordo Hohmann. Bem ali. Agora. Oh, se está bom agora. Posso fazer a broca novamente? Tire isso. Ah, sim, eu tenho a peça com certeza porque eu tenho meu dedo com ela. Ok, agora isso é super importante. Dê-me um 50 em potência, sim, e isso captura essa peça. Canto anterolateral, certo? Ok, isso é ótimo. Isso é ótimo, espere aí. Agora posso pegar o - o - o enxerto ósseo. Tudo bem, ele está ao telefone. É ele? Okey. Podemos preencher isso? Você poderia preencher isso com enxerto? Isso é ótimo. Sim, embale com os dedos, embale com os dedos. Então, o que estamos fazendo agora é que estamos apenas, estou colocando um limite nisso, certo, assim e então vamos apenas - pare, está preso - empacotando isso. Continue. Tudo bem, continue, continue. Perfeito. Preciso de outro, outro fórceps para que possamos trabalhar. Bom, bom. Continue assim. Você tem uma temperatura óssea, como uma temperatura óssea Synthes? Isso é enxerto ósseo. Enxerto ósseo, sim. Isso apenas preenche a lacuna. Ok, perfeito. Ok, e então vamos precisar de outro... Coloque um pouco mais de chipperoos lá. Então vamos tirar esses caras. Temos um parafuso lá, vamos colocar um parafuso aqui. E então vamos fazer uma pausa. Isso é bom, e vou pegar a pequena pegada. Esse carinha. Incrível, aguarde. Aqui vamos nós, espremedor. Eu - espere. Eu empurrei o outro para fora do caminho. Eu não queria fazer isso. Eu preciso pegar isso. O que é aquilo? Sim, sim, está tudo bem. Tudo bem, isso é bom, isso é bom. Ok, pegue o DBM. Driver de fio em seguida. Bem aqui? Sim, sim, basta colocar isso. Basta embalá-lo com os dedos. Vou segurá-lo na frente e segurá-lo de volta. Você enche isso. Legal. Bom, bom, bom. Coloque um pouco na parte de trás, coloque um pouco na frente. Posso ficar com aquele pedacinho que tiramos no início? E uma pinça de bebê de algum tipo. Obrigado, tudo bem. Isso é o suficiente. Esta capa é um pouco... Sim, vamos com isso. Ok, drivers de fio. Vamos fazer um exercício de 2,5 mais uma vez. Medidor de calibre, obrigado. Vamos pegar 40, 44. 44? Sim, e então vamos deixar para lá. Vamos colocar mais alguns parafusos proximais, mas não muitos, apenas o suficiente para... Driver de fio, tire isso. Você pode deixar isso de lado. Vamos precisar de um pouco de irrigação. Em que ponto você quer gostar, amarrar totalmente todos os? Posso dar um - no final. Eu preciso de uma chave de fenda. Assista aqui. Sim, vá em frente. Ok, broca 2.5, Exército-Marinha. Você pode tirar todas essas ferramentas. Em que ponto você quer amarrar totalmente? No final. No final, tudo bem. 2.5 broca. Então, tudo isso é apenas segurar a superfície anterior. Sim, sim. Não sabemos o que está acontecendo com o posterior. Não, não, eu vou, bem, eu sei um pouco o que está acontecendo porque eu senti isso com o dedo. Okey. Certo, mas vou ser muito modesto sobre isso porque sei que é como um medidor de profundidade agora. Mais dois parafusos. Vamos fazer mais um parafuso a seguir. O próximo é um 30, e o seguinte é um 24. Ok, comece com os 30? 30 e 24, sim. Então vamos fazer uma irrigação rápida. Vamos pegar um grama de vancomicina em pó. O próximo. Então, vamos usar um grama de pó de vancomicina para fechar a ferida, e vamos esperar o melhor, e como ela está meio consertada, não vamos fazer o segundo pino de calcâneo. 24. Porque ela é, você sabe, ela está essencialmente fixa neste momento. Sim. Vamos permitir, no entanto, que a peça frontal esteja um pouco flutuante e reconhecemos isso. O que poderíamos fazer é - posso ter a broca 2.5 mais uma vez? Vou tentar acertar esses dois parafusos. Medidor de profundidade. Último parafuso, então estou colocando meu dedo nas costas, certo? Estou empurrando para cima. Sim, está na parte de trás. A peça traseira é uma peça gigante. 40, vamos com um 44. É um parafuso um pouco exagerado, mas quero ter certeza de que ele agarra a peça posterior. Um parafuso bastante grande. Sim. 44. Obrigado. Tire isso, pessoal. Está bem. Empurre essas pedacinhas, veja se tudo isso fecha, hein? Irrigação. Vou pegar um náilon número dois só para colocar um pouco de tensão nisso. Vocês vão colocar o vanco, e vocês vão colocar entre o náilon número dois, certo? Entre e tire algumas fotos. Aperte, você pode apertar o ex-fix agora. Ok, posso ter a alça, por favor? Torne-o uniforme. Isso é o que eu tenho. Sim, e solte-se aqui. Ok, aperte agora. Aperte isso. Ok, então coloque um pouco de vancomicina, vamos dar uma olhada rápida. Um pouco vanco e fazer o melhor fechamento que puder. Coloque o náilon número dois no meio. Ok, pronto, imagine lá. Espere, espere, espere, espere. Posso - vou colocar um pouco mais de tração aqui, pessoal. Manejar. Qual, bem aqui? Oh sim. Ok, cara. É alongamento? Imagem. Pronto, aperte agora. Imagine novamente. Eu preciso, ok, disso, todo mundo está apertado. Vamos tirar algumas fotos legais aqui. Imagem, imagem. Ok, preciso que você faça alguns parafusos percutâneos proximalmente. Eu preciso que você coloque mais um lá em cima, ok? E, mas feche isso primeiro. Feche isso primeiro. Voltarei em cerca de meia hora. Isso parece ótimo. Você pode me dar um lateral? Imagine lá. Ok, pessoal. Oh sim. Ok, bom. Salvar isso? Salve isso. Imagem. Raio-X lá. Imagem. Imagem. Raio-X lá.

CAPÍTULO 10

[Sem diálogo.]

CAPÍTULO 11

Portanto, o caso do nosso paciente de 44 anos correu muito bem. Felizmente, os tecidos moles eram bastante benignos e não havia evidências de bolhas ou inchaço. Então, nosso primeiro passo foi realmente consertar a fíbula para restaurar o comprimento e o alinhamento lateral. Isso foi feito através de uma pequena incisão com apenas uma placa curta. Nesse ponto, apliquei uma armação fixadora externa que consistia em dois spins de Shantz na tíbia e um pino de calcâneo apenas para trazer o lado medial em tração, e realizei a exposição medial que incluía o lado aberto. Então, isso me deu a oportunidade de desbridar muito bem e limpar a fratura exposta. Uma vez que a fratura estava em comprimento, ficou claro que havia uma quantidade significativa de cominuição, como a TC havia sugerido. Consegui restaurar o alinhamento com uma placa medial não bloqueada, que usei para reconstruir a coluna medial, e o aspecto anterior da fratura foi cominutivo e exigiu a colocação de algum enxerto ósseo e restauração da superfície articular anterior, bem como do fragmento posterior e em um fragmento baixo. Isso foi feito de forma aguda e conseguimos fechar a ferida sem problemas significativos, e trataremos o paciente com fixador externo por quatro semanas para contemporizar quaisquer problemas de tecidos moles e proteger o reparo. Ela levará aproximadamente 12 semanas para cicatrizar se tudo estiver bem e estaremos avançando seu peso gradualmente ao longo desse período de tempo.