左脛骨ピロン開閉骨折、開放復位および外固定器を用いた内固定

第1章

私の名前はケン・ロドリゲスです。私は整形外科外傷外科医です。私はボストンのベス・イスラエル・ディーコンネス医療センターの整形外科部長です。私の診療は主に高エネルギーのトラウマと地域トラウマ、そして多くの高齢者専門医です。本日の症例は、マットレスを運ぶ際に階段から転落し、かなり高エネルギーの遠位脛骨皮隆と小さな開口部を持つ線骨骨折を負った44歳の女性患者です。つまり、グスティロ型1骨折です。昨夜入院し、スプリントで一晩間仮装され、今日は開放骨折のデブリードメントと軟部組織の状態が許せば固定のため手術室に行きます。これには軟部組織管理のための外部固定器の使用が含まれている場合も含まれない場合もあります。

第2章

レントゲンをお願いします。写真。よし、もういい。横方向に小さな印をつけて、みんな。印は、そうだ。わかった、わかった。彼女は骨の髄までとても小柄なんだよね?まずは腓骨を小さな切開で少し合わせるために固定しましょう。これで長さを少し正確に測れるので、その時点で外固定器を設置します。はい、少し話を戻してもらえますか?この小さな部分も洗わなきゃいけない。君の方がもっと、もっとずっと必要だ。ありがとうございます、はい。つまり、これは素晴らしい実際の露出ですよね?それが前内側切開になるの?そうですね、もし必要なら、今日どれだけやるかによって切開に組み込めますよね?問題は、一度切開を開けて、デブリードマンを行うために...信じてるんだね。信じるんだろ?つまり、開いた部分は露出のある場所のことです。そうですね、前内側切開がありますよね?ここに腓骨の切開がありますね。おそらくそれをやるべきです。よし、じゃあやろう。15番のブレードをお願いします。ここでは控えめな露出をしましょう。こんな感じのことだよね。何が起きているのか見極める程度に。フリーをいただけますか?そして、これからやるんだ、ここがオープンエリアだよね?あれはペリ、剥がれた骨膜ですよね?それが粉砕だよね?ここで多くの破壊活動が行われているんだよね?では、ここで灌漑を始めましょう。前内側の一部を治せるかもしれません。CTスキャンを再度撮って決めたいです。内側を保存するために、前方の内側プレートに単皮質スクリューを付けて保存できるかもしれません。後方外側から戻る必要があることを承知しつつ、ここで後外側切開を行うことになります。これを行う際には非常に慎重にならなければなりません。そう、それは...では、少し前に進めてみましょう。自分でやりたい。2Dカメラが欲しいですか?いや、ただ、そう、それでいいんだ。さあ、そこに行ってスクロールしてみて。うん、それはいいね。続けろ、行け、行け、行け。素晴らしいですね、続けてください。私たちが決められるように。よし、そこだ。はい、そこにじっとしていて、いいですか?つまり、この開口部から前内側にアクセスできるということですね?よし、そこに水をやりなさい。それで切開部の開いた部分が解決するから、これから灌漑をやるよ。骨などは取らないで。それから、腓骨を非常に筆記体で修復します。小さな切開のある小さなプレートのようなものです。そしてエクスフィックス(固定針)を入れます。今日はそれだけかもしれませんね?それでは、外固定装置の準備として、必要なものを用意しましょう。じゃあ...ああ、君は二本のカリップピンを手に入れたね。すごい、この二人を手に入れたね。はい。完璧、完璧。これでいいよね?それで、僕たちは...いち、に - いち、に、さん - いち、に、さん、四つ。緑色は、そうだ。これを4つ必要だ。そして彼女にとっては...次に短いのは何?たぶん400人いると思う。350、300も入っているはずだ。ここから先はどうなるかのようです。大丈夫です。これらは長すぎる。これなら大丈夫かも。いいです。それらは脇に置いておけ。それに合うものを見つけよう。さあ行こう。ええと、灌漑をしていて、特に緩い骨はありません。全部大丈夫そうだよね?次にフィブラを作ろうとします。まずは、経骨骨ピンを置いて、腓骨を少し牽引できるようにします。それからフレームを組み立てて、この側でどれだけ作業するか決めますね。それが計画だ。それで時間を稼げるんだよ。まずはこれのうちの1つにしよう。大丈夫です。これらもこの件に適用されますか?ええ、同じことです。はい。ですから、急性期ケアの観点から言うと、これはあなたが唯一の外科医である特定の環境で常に行うことになるということですよね?そして、開いた側の非常に簡単なデブリードメント(デブリードメント)を含みます。ただし、こういったものを送る場合は少し注意が必要です。切開を間違った場所にすると、後で固定アプローチが焼けてしまう可能性があります。数日後に行う予定なので、CTスキャンを注意深く確認し、前内側への露出を行っていることも分かっています。外側か後方側かも分かっているので、問題ないでしょう。中には、症例を送るときに助けていると思って腓骨をプレートする人もいますが、私は前外側か中外側の部分をしなければならないと気づきます。もうこれ以上できません。切開が必要になったら、前方にも後ろにもアプローチできなくなり、橋が燃えてしまうからです。ですので、もし自分で決定的なケアをしないなら、できるだけ控えめにしてください。ただし、どんな形でも自由に構えてください。今日私たちが取り扱うフレームワークは、私がやりたいことであり、いくつかの代替案をご紹介します。前方にシャンツピンを2本、5ミリのシャンツピンまたは4ミリのシャンツピン、そして1本か2本の石骨骨ピンを付けます。一部の人は1本の経骨管ピンと4本の足ピンを付けて前面反射を抑えることがありますが、私は2本の足骨ピンで、それで十分な時間が取れます。これが今日組み立てるフレームです。2本の足骨ピンの利点は、ピンが多いほど感染や腫れが減り、フレームの耐久性が高まることです。場合によっては、患者さんがリハビリや刑務所、あるいは何日も手術室にアクセスできない場所に行くこともあります。頑丈なフレームは軟組織を保存するのに役立ちます。はい、何リットルですか?もうすぐ3つだ。3リットル。わかった、なくなったら教えてくれれば、作業を始めよう。それが一つのポイントです。次にやるのは、小さなフラグプレートを作ることです。こんな簡単なことをやろう。これを出せ。よし、それで十分だ。

第3章

よし、灌漑用具を片付けて。その水を吸い出せ。ここに置こう。よし、みんな、そのまま持ってて。まず最初にやろうと思うのは、とてもシンプルなことです。マーカーペンが必要だ。トラクションピンを付けるときは、カルカネウスに入らなければなりません。ミスをして後方や遠位に置きすぎるのはよくあることです。遠方すぎると外してしまい、肉のパッドを貫通してしまいます。だから私はいつも、どこにトラクションをつけたいのかを考えます。ここをどこかで軌道に乗せたいんだ。これが内側の悪(内側過大)です。だからここやここあたりを推測するよ、いいか?そこで小さな切開をしてください。15点だけで十分、シュニットを取る。この二つの点から?後方の方の方に。ネジの頭くらいの大きさですね。よし、もういい、それでいい。だから今、こうやってやるんだ。ナイフは君に返すよね。シュニットは直角ではなく、シュニット(Schnidt)がありますか?そうですね、骨の接触がしっかりできるので、もう少し気をつけよう、な?とても重いものなんです。まだ押さないで。だから、この向きを見ているんだよね?よし、行け。もう少し。もうやめて。それが最初の課題だ。よし、じゃあこれを取ろう。君が予備の牽引役になる。大丈夫です。こうして少しのトラクションを出すんだよね?ただ、ダメです。あまりにも頼りにくいです。ここで手でやろう。でも放射線に回らないように手をどけてほしい。そう、ここで一つやるんだよね?そこで止まれ。まだです。最後にそれをやるから、心配しないで、こうやってトラクションをコントロールするだけだ。だからあそこに立って。だから、ただ「はい、これでいい」と言いました。

第4章

ただ、とても、アンドリュー、これだけのことをオープンにしてくれ。こんなものを開けてくれれば、解剖用のハサミと小さなコブを持ってくるよ。それはいいね、それはいいね。みんな、ライトの位置をもう少し変えてくれない?私の場合は内回旋をしてくれれば、鉗子を使います。はい、もう少し明るい光をください。大丈夫です。良くなった?いいですか?はい、それでいいです、ありがとうございます。それをもらうよ、コブ。なるほど、ここにはかなりの重複があるのがわかりますよね?はい。だから今、もう少し強く引っ張って。はい、それは難しいでしょう。落ち着いて。ここは気をつけて。あれは、何ですか。陸海軍。それだけです。何だ、ネルソン?もう一度言いたい?腓骨腱です。はい、腓骨神経です。表浅腓骨神経。だから、もう少し気をつけようよ、ね?それが恋しいです。まあ、それがトラブルに巻き込まれる方法だろ?だから君は...解剖用のハサミ。また小さな鉗子です。セルフリトラクターをお願いします。つまり、これは浅い腓骨神経です。だから私たちは、かなり目立つ存在になるので、それは素晴らしいことです。見えるよ。それをしっかり持ってて。よし、これだろ?いつもトラブルを起こすのを待っている。とても目立つ作品ですね、すごいですね。すごく厚かいな?だから、問題に巻き込まれないように動員して排除したいのですね。じゃあ...はい、何も起こりません。大丈夫です。よし、もう大丈夫、大丈夫。コブを取るよ。だから少し骨が入った。そう、ちょっと骨があってね。よし、小さい子たちを2つ減らすクランプを用意しよう。

第5章

これから、少しだけトラクションを取るから、もう少し強く引っ張って。大丈夫です。これをロブスタークローに替えるよ。そして、この件は入れ替えるよ、うーん、たぶん違うかも。よし、準備、引っ張れ。これもロブスタークローに交換します。テーブルを1フィートくらい高くしてもらえますか?もう一歩足を上げる?はい。私の場合は内部回転を担当します。よし。そのまま頑張ってください。それは素晴らしいですね、ありがとうございます。そこに吸引を入れて。よし、これを組み合わせられるか見てみよう。ああ、行った。では、少し調整しましょう。そこ。うん、なかなか気持ちいいね。今は緊張を和らげられますが、完全にではなく、少しだけ。もう一度、そこに吸い込んでみよう。フリーアをもらえますか?だから完璧ではありません。右。どこか違和感があります。回転してる、正解だ、じゃあ...足をもう少し外側に回してみてはどうでしょうか?脚を内旋させる方が、足を外旋させるよりも効果的です。俺が足をやる。大丈夫です。これの方が良さそうだ。これの方が良さそうだ。さて、今度は...

第6章

そうだ、じゃあ今その皿を取ろう。選んだあのプレート。フレイジャーのチップを取ってください。小さいサイズがいいですか、それとも...?小さいの?大きいの?小さい。小さい。では、今から私たちは、みんなは今のところ自分のポジションを守っていていいですよね?これは小さな破片から3分の1の管状に過ぎない?そう、それだけで十分です。片側に2つ、もう片側に2つ。実は6穴のプレートなんだ。8が欲しいのか?いいえ大丈夫です。3対3。いや、それをやるんだ。じゃあ、ケリーをもらっていい?アンドリューのために2.5ミリドリルを用意します。よし、一つ、一つ、いいか?ゴールポストをやるつもりだ。ここにネジを一本、一本だけネジで締めてくれ、いいか?ゴールポストは、プレートを中央にするために両側にこれを置くことです。実はあそこに置いてもいいよ。陸海軍でお願いします。あそこにいるのも同じように。少しだけ下に引っ張って、そうだろ?よし、アンドリュー、行って、入れて - はい。もっとあっちに行かないといけないよね?もっと、もっと。たいへんすみません。戻ってきて。だからこの角度で使うには難しすぎる道具です。だから本当に邪魔にならないようにしなければなりません。はい、今すぐデバイスを入れてください。よし、行け。12番でお願いします。はい、12のロック不良です。そしておそらくここで。フリーアはまだどこかにいるのか?すぐ後ろ、そう、ここにある。私にください。よし、もう一度ドリルの準備をして。よし、よかった、よかった。さあ、こっちに来て。ここでも同じことをするんだよね?ちょっと安全にしてあげるよ。よし、そこをやってみて。さあ、手を上げて、そうそう、そう。そして私はそこに行くのですね?12番でお願いします。そこに置いて。とてもきれいなアライメントができています。よし、それぞれに一つずつ、両側にもう一つずつやる。素晴らしい。よし、もう一度訓練しよう。今から君からそのアーミー・ネイビーを借りるよ。神経を守るために、君はそれをやってくれ。よし、どうぞ。12、お願いします。これで回転は防げます。今度はこちら側でもう一つやりましょう。脚を内旋させます。そこに手を置いて、ありがとう。あそこが見える?そう、行け。もう12本お願いします。手を上げて、そうそう。入るのか?それなら何かがおかしい、はい。じゃあ、もう一回やろう。こっちだ。よし、これを脱いで。もっと光を当てるように光の調整を手伝ってもらえますか?なんて神経が立つんだ、な?小さなコブをください。とても大きいです。あそこ、穴の中にいるのか?誰かができるなら、そこにはダメな人をいただく。よし、行け。じゃあ、これのシールをもらえる?そう、行け。大丈夫です。もう12本お願いします。それを捉えないように、神経を絡めないようにしましょう。あなたを助けられません。君なら、そうだ。大丈夫です。いいね、それはいいね。よし、そこは安心できる。それによって非常に簡単に長さが得られます。ちょっとCアームを持って入ってくれ。写真。フリーをいただけますか?写真。全横方向に来てください。腓骨の長さを見てみろよ、わかるか?これはとんでもなく長い腓骨ですね。それって、脛骨が少し足りないかもしれないってことだよね?はい、そこに写真があります。じゃあ、もう少し遠く、あっちの方向に行って。そこに写真がある。なかなか良さそうだよね?だから明らかに、少し物語がずれています。さあ行こう。少し違和感はありますが、とんでもないほどではありませんよね?そこに写真がある。これは驚くほど改善されたアライメントですよね?はい、フィブラだけでもいいですよね?写真。少しずれているので、こうします。写真。大丈夫です。ちょっと考えさせて。だから腫れはひどくありません。内側プレートを取り付けて、そのアライメントを確保するチャンスは一度だけです。だから、そうしよう、出よう。

第7章

15枚のブレードをもらえますか?これをあげるよ。これらはあなたにとって重要になります。トラクションと言うと、ちょっとだけグリップを与えるだけだよね?つまり、開いた側を横切って拡大しているということですね?シュニットと鉗子、そして解離用のハサミ。大丈夫です。よし、すごく大きな静脈がある。この患者は巨大な静脈と巨大な血管と神経を持っているな?とてもかっこいいです。身長6フィート、体重300ポンドの男が持つようなもので、CABGには最高だよね?その静脈は移植されるもので、採取されるのですが、CABGも行われていますよね?右。サプエンヌス?大伏在静脈ですよね?はい。よし、じゃあこの静脈をどっちに動かせるか見てみよう。そうですね、必要に応じて前後に動かせます。ここにはたくさんの血腫があるんですよね?それは出そう、あれはオープンだった...さあ、解決しよう。ワイトラーナーを取ってもいいですか?ありがとうございます。これ、開けないといけないな。わかってるだろ、彼女はそうしなきゃいけないんだ。コブ、お願い。プレートを置くなら、骨膜の一部を少し露出させて、実際に何が起きているのか見えるようにしなければならない、わかるだろ?名前は何ていうの?彼らは赤ちゃんホーマンズのような名前で呼ばれています。道具をいくつか返すよ。これ返品するから、君もこれを持っていっていいよ、ありがとう。ほら、見てみましょう。これをカットしよう。いやいや、それはいい話だ。これは標準的な赤ちゃんホーマン対太った赤ちゃんホーマンです。大丈夫です。それでそれがわかります。もう一度刃を取ってくれ。はいどうぞ。解剖用のハサミをお願いします。あと3リットルも取り戻す。露出したから、もう少しきれいに片付けるつもりだ。はい、そうですね。つまり、私が言いたかったのはこういうことです。このサプフェナスの枝をボヴィーでやろう。そして、あの大続本の枝をボヴィーで処理して、この大続本を後ろに落とすことができる。さて、ここに少し血腫とか何かがあります。これがここにあるので、アライメントも含まれています。もうすぐ行って、ボービーをちょっと見てみます。CTを見て。よし。はい、そこに置いておいていいですよ。つまり、これらは別々のパーツですよね?これは別の作品です。これは別の作品です。少し入りましょう。私はいつも関節の前外側の隅に入ってしまいます。何が起きているのか理解するためには、かなり重要なことです。はい、そうですね。だから、わかるだろう...右。ここで内部、つまり内部全体が見えます。よし、これだ、そうだな。

第8章

じゃあ、爪楊枝の道具をもらってもいい?少し引っ張って、あまり強くはなく、もう少し控えめに。中にあるジョイントを見ています。少し、少しだけ灌漑をお願いします。ジョイントを吸い込め。そうですね、そしてあなたはジョイントの一部が欠けていると言っていましたね。後外側側。後外側ですよね?そこに吸い込め。あなたが話していたあの部分はコルテックスです。はい、それはコルテックスです。皮質のことだよね?これは重要なことです。これがここに使う予定だったカバーです。この小さな部分を救えるか?だからこそ、ここであまり調子に乗る必要はないという大きな感覚を与えてくれます。ちょっとここを離して。よし、足を押さえろ。あなたは、内旋で手をそこに置いて離さないでください。よし、ここに置くよ。1.6ミリのKワイヤーを貸してもいいですか?そこで止まれ。少し外側を回してみて。1.6のエンジンは大丈夫ですか?3、4本のシリーズが必要になる。手伝おうか?実はまだ入っていません。よし、中に入らせてくれ。ああ、捕まえたよ。じゃあ、ここを置いて。とても簡単で、ここで離して、少しだけトラクションを離す。これを、ちょっと、吸い込んでおいて。隅を引っ込めて、角が見えるようにして。そして、それはそこに関係していると思います。はい、1.6Kワイヤーが必要です。今、そこで何が手に入るのですか?2.0と1.25。とりあえず1.25を取ることにします。こんな感じで一つだけやるつもりだ。今はこの2つを一つにして作りたい。ちょっと隅に吸い込んでください。何が起きているのか確かめたい。少し出血があって、どこから来ているのか分かりません。ライトの位置を変えられる?そこで止まれ。ありがとうございます。少しだけ動きが出てきた。引っ張る、はい。ありがとうございます。もう1.6ドルください。待つ。強く引っ張ってください、本当に強く。両方とも、はい。はい、どうぞ、ありがとうございます。はい、その点で待機してください。あげてもいい?もらってもいい?外側、内側から回してください。ここで待て。ケリーを一つもらえますか?さて、ちょっとここを離して。ここに、足をそこに持っててくれない?1.25ドルいただけますか?1.6は欲しくないのですか?もし持っていれば1.6、はい、はい。彼らはただ見つけたばかりだ。なるほど。ありがとうございます、それは素晴らしいです。さて、今は安全だと思っていました。そうじゃないみたいだね?少々お待ちください。素晴らしい。よし、離して、離して。そこで止まれ。ワイヤードライバーをお願いします。はいどうぞ。たくさんの...じゃあ、彼の穴はどこ?右。取り出したより大きいんだろ?はい。1.6をいただけますか?もうひとつ。これを持っていけ、この道具を全部片付けろ。うん、ちょっと離して。どうなるか見てみよう。はい、ただ自分の望むようには耐えられません。もういいよ。他のことをしなきゃ。こちらの後ろには良い対戦相手がいます。ここに足首の骨折はありますか?また何?足首骨折?はい、はい、あります。そこに置いておけ。放して下さい。内輪回転をたくさんします。ありがとう、待機してて。これを長引かせることができません。フレームを置かないといけないな。それが唯一うまくいく方法なんだ。写真を撮ってもらえますか?これがどう見えるか見てみろ。そういう感じで、そこに写真を撮ってください。もう少し。マグ入りのやつをくれない?写真。少し外側を回してみて。写真。ラテラルに行ける?ありがとうございます。ここでやるべきことはここにあります。そして、もしかしたら私たちはただ――シュニット、お願いします。ここに吸い込まれて。継ぎ目の角をきれいにして、見えるようにしてください。そうですね。よし、ワイヤードライバー。これをとって下さい。少し動きをつけてみて。そこでリラックスして、崩れ落ちるのを見守って。うまくいかないでしょう。ワイヤードライバー。そこに吸い込んでください。もっと適切な吸引器具を用意してください。灌漑をお願いします。ワイトレーナーをお願いします。トラクション。リダクションクランプ。誰か角に吸引をかけてくれない?これを見せてほしい。ありがとうございます。待機してください。よし、そこだ。とても、とても優しく。またKワイヤーだ。ジョイントを吸い込め。待機してください。はい。ちょっと待って、まずクランプを当てて、Kワイヤーを挿入する間、縮小部をしっかり固定することが重要だから。だからちょっと...でもこれを塗るときに、みんなに関節の中を案内してほしいんだよね?そこを見せてくれ。よし、それでいい。もう一つお願いします。ありがとうございます。よし、最初からやり直そう。とてもきれいな遠位部の部品がありますね、それが一致しています。これは無理だ。4ミリのシャンツピンを2本もらえますか?ええと、非常に不安定な長さに苦戦しています。とにかく、はい、今からエクスフィックスをやります。腓骨は問題ないのは分かってる。だから、私たちはこれを望む形で確保しなければなりません。

第9章

私たちはこれだけの努力をしました。はい、大丈夫です。どうやってそれを維持しているのですか?盛り付けるよ。ああ、そうなんだ。ああ、絶対に盛り付けるよ。とても素晴らしいです。この詰め物自体はそれほど悪くありませんが、とても薄くて、130の1/3セミチューブラープレートのようなものになるでしょう。よし、シャンツのピンを持っていけ。少し横に動いてから、曲がっていい?行け。骨の部にいるの?いや、外したよ。ちょっと待って。待機。ダブル・メディン。はい。はい。もうやめて。よし。もう一つお願いします。クランプをもらえますか?クランプを貸してもらえますか?後ろに倒して、平行にね?さあ、どうぞ。行け。よし、今のところはこれでいい。こんなのをもう一つもらえますか?これはあくまで比較のためです。はい、その通りですね。必要なら後で調整できますが、このまま作業を続けましょう。Gハンドル。あまり並列ドックではありません。緑が必要だ、緑の緑だ。二つ目?いいえ。ポリマーバーが必要だ。低くして。これを上に置いて、そうですね。後ろに置くようにします。そこに置いてくれる?さて、少しだけこれについて。じゃあ、反対側にも似たようなものを組み立ててバランスを取ってくれない?この表紙はどうなったの?付属していなかった。そのカードは付いていなかった。じゃあ、取っ手をもらえますか?締める準備をしておいてください。シルバーグリーンが必要だよね?そこに銀色の緑色を塗ればいい。俺の側を見てみろよ?だから外側に置くのはイメージしやすいからだよね?たぶん5ミリだと思う。5だ。いやいや、ただ回して。ああ、それは普遍的なものだ。ポリアレクター、もう一本ポリマーバーをお願いします。よし、今立っている場所に立たせてくれ。Cアームを持ってきてくれないか?だから少し注意しなければなりません。あそこに写真を撮ってください。みんな、画面を見せてくれ。みんなどいてくれ、ありがとう。写真。写真。写真。こっちを締めて、あっち側も締めて。腓骨はそれほど強くは必要ありませんが、近位部を締め付けたくありません。近接部を締めて。近接部を締めてください。よし、待機して。何か、何かが今、何かが与えられたんだ、わかったか。バーをもう少し高く押し上げる?いや、そのままにしておけ。写真。写真。よし、全部締めて。今度はバーを押してみる?いや、締めて、お願いだから締めて。近位部がタイトです。そして、手でこれを締めてください。動かなくなると、残りの作業ができる。そこに写真がある。ほら、動かなくなると楽になるんだ。もう引き下がっていいよ。これで、私たちが使えるプラットフォームができました。では、これを取ろう。とても美味しそうです。まあ、最後にはいつも見栄えがいいですよね。たいていは少し手間がかかるだけです。だから、これがこうなることは分かっています。返してほしいのか?それはただただ粉砕的で、損傷しているだけです。3分の1を取ってもいいですか?えっと、どんな種類の内側プレートをお持ちですか?たとえ凝ったものを用意しなければならなくても。これ、細身のベイビー・ホーマンをちょうだい?ありがとうございます。そこでそれをやってください。スキニーベイビー・ホーマン。いや、彼が持ってる。どうもありがとうございます。Synthesの内側プレートが欲しいですか?見せてくれる?開けてないんだ。取りに行くよ。はい、Synthesプレートを開けてください。これからやることを考えましょう。最初に取り外したあのパーツを見せて。もしかして、ここに何か皮質があるのでしょうか?あれは、何ですか。はい。よし、脱灰骨マトリックスが必要だな、みんな?そして骨片もキャンセルしろ。できるだけ小さな容器を。DBMは5cc、キャンセルロウは30ccです。ギャップを埋める必要があります。レントゲンで、内側で少し気が散るかもしれません。いいえ大丈夫です。大丈夫です。そのままにします、関節に隙間があるのを忘れないでください。関節にはスペースがあります。はい。つまり、ここでインデックスを付けているということですよね?大丈夫です。だから、この長さを保つ必要があるんです。問題は、これはきれいな骨折ではないということです。まるで複数のピースが分かっているようなものです。はい。つまり、X線写真の見た目だけで判断しているのですが、ここで見ていると、端と端が一致していないので、合わせれば直せるので、目分量で判断するしかないのです。そして...そして今、後部の部分もしっかりコントロールできています。そう、これがここに入るんだ、だから...Kワイヤーはありますか?親指を危険にさらすこともありますが、後部の部分をとても良く縮小しています。前から後ろへのKワイヤーを引かないといけないな。大丈夫です。これで親指でやってたことを私もできる?いや、やらなきゃ、使ってるんだ...ああ、完璧だ。そこに指を置いて。とても優しく、最後まで。完全に戻って。右。はい。だから、五分五分だ。指を抜いて、僕の指を出せるようにして。いい。よし、これをここに置こう。そしてこれを押し込むだけだ。これをカバーしなければなりません。あの小さな皿はどう?あれはロックしないやつだよね?これらはロックなしです。ロックは使えなくなったのでしょうか?そうだね、下に何かあるか見てみよう。コブを一杯いただけますか?ありがとうございます。少し理想的とは言えませんが、機能しています。これで支えられる。1、2.5インチのドリルをもらえますか?ここで何か賭けをしなきゃ。シンセスには遠位ロックが一組しかないな、残念だな。2.5インチをもらえますか?3.5穴のドリルとネジをすぐに使います。皮質の非ロック。26をください。26?はい。内側回転。はい、ちょっとだけ手を離していいですよ、任せて。26。ありがとう。その通りです。さて、ここで重要なポイントがあります。一つ目はワイヤードライバー。完璧になるよ。吸引部、みんな、隅に。灌漑をお願いします。私はそれを手に入れました。内側回転。よし、2.5ドリルをお願いします。つまり、36くらいかな。よし、ワイヤードライブ - リフトゲージ。つまり、そのネジはK線と同じことをするのですか?はい、でももう少し控えめに。でもそれはいい話だね。じゃあ、じゃあCアームを持参してもいい?写真。ほら、前方の角には当てていないんだ。それが心配だったんだ。出てきて。あの角をすぐに捕まえよう。だからこれに君が必要なんだ。君の...はい。これを掴みに使うつもりだよね?ワイヤードライバーをお願いします。外側を少し回転させて、ここまで手を差し伸べます。さて、あなたに話を戻します。より自由だった。だから君を捕まえるよ。このカルピンがカーテンを突き破るぞ。んん。かまいません。もしかしたら、このまま進むしかないかもしれません。ボービーをお願いします。あれは、何ですか。ボービー。よし、今度は君を支えた。ここを離して。あれは一体何だ?大丈夫です。誰かが爪楊枝の道具を取り上げたの?はいありがとうございます。そこにあるよ。少しだけ下げればいいんだ。わあ、彼女は本当にひどい状態だったんだね?あの部品が見えるか?はい。それを持っていくだけだ。いい骨折だね。太った赤ちゃんのホーマンが必要だ。ちょうどそこに。今。ああ、今はいいならね。もう一度ドリルをもらえますか?これを脱いで。ああ、そうだ、指がついてるから確実に持ってる。さて、これはとても重要なことです。パワー50を出して、そうすればその部分を捉えられます。前外側の角ですよね?よし、これは素晴らしい。いいね、そこで止まって。次は骨移植をしてもいいですか?よし、電話中だ。あれは彼でしたか。大丈夫です。それを満たすことはできますか?そこに接ぎ目で埋められるか?これはすごいです。そう、フィンガーパック、フィンガーパック。今やっているのは、これに制限を設けて、そういう感じで、それから止まって、指で詰め込むことです。そのまま頑張ってください。よし、続けろ、続けろ。完ぺきですね。もう一つ、鉗子も必要だ。二人とも働けるように。いい。続けてください。Synthesの骨温のような骨温はありますか?これは骨移植です。骨移植はそうです。これはその空白を埋めるだけです。よし、完璧だ。じゃあ、もう一つ...もう少しチッパーを置いて。それから、この連中を外します。あそこにネジが一つあるから、ここにネジを一つ取り付ける。それから休憩を取る。いいね、小さな足跡をもらうよ。この小さなやつ。素晴らしい、待機して。さあ、マッシャー。ちょっと待って。もう一方を押しのけた。そんなつもりじゃなかったんだ。電話に出なきゃ。あれは、何ですか。はいはい、それで大丈夫です。よし、それでいい、いいぞ。よし、DBMを受け取って。次はワイヤードライバーです。ちょうどここに。はいはい、それを入力してください。指で詰めてみて。前を押さえて、後ろに押さえます。くたばれ。すごい。いいね、いいね、いいね。後ろにも、前にも少し。最初に取り外したあの小さな部分をもらえますか?それと、何かのベビーピンセットも。ありがとうございます、大丈夫です。十分です。このカバーはちょっと...そうですね、それでいきましょう。よし、ワイヤードライバーだ。もう一度2.5のドリルをやります。ゲージーゲージ、ありがとう。40、44分を取ろう。44?そう、それからそのままにしておくことにします。近位にもう少しネジを入れるけど、多すぎず、ちょうど...ワイヤードライバー、それを外せ。これを手放していいよ。灌漑が必要だな。どの時点で全部完全に結びたいですか?最後に一言言っていい?ドライバーが必要だ。こっちを見てて。はい、どうぞ。よし、2.5の訓練、陸海軍。これらの道具をすべて取り上げることができます。どの時点で完全に同点にしたいですか?最後の方で。最後の方で、わかった。2.5のドリル。つまり、これらはすべて前面を保持しているだけです。そうそう。後部がどうなっているのか分かりません。いや、いや、指で感じたから少しは何が起きているか分かるよ。大丈夫です。そうですが、今は深さ計のようなものなので、控えめに話します。あと2本のネジ。次はもう一つネジを打ちます。次は30、その次は24です。じゃあ、30から始める?30歳と24歳、そうだ。それから簡単な灌漑を行います。バンコマイシン粉末を1グラム取りましょう。次。ですので、バンコマイシンの粉末1グラムを使って傷口を閉じます。うまくいくことを願います。彼女はほぼ固定されているので、2回目の足骨ピンは行いません。24歳。彼女は、まあ、今やほぼ固定されている状態だからです。そうですね。ただし、前面のパーツが少し浮いている部分は認めます。できることは、2.5インチのドリルをもう一度使ってもらえますか?この2本のネジをちゃんと通そうと思っています。深度計。最後のネジが終わったから、指を後ろに入れるんだよね?私は押している。はい、裏面にあります。背面のパーツは巨大なパーツです。40で、44にしよう。少し大げさなネジですが、後部のパーツをしっかり掴みたいんです。かなり大きなネジだ。はい。44。ありがとう。それを取り出せ、みんな。大丈夫です。その小さな破片を押し込んで、全部閉まるか見てみろよ。灌漑。テンションをつけるために2番ナイロンを買います。バンコを置いて、ナンバー2ナイロンの間に囲むんだよね?中に入って写真を撮ってください。締めて、今度はエクスフィックスを締めていいよ。じゃあ、ハンドルを教えてもらえますか?均等にしろ。それが私の手元です。そうだ、ここでリラックスして。よし、今締めて。これを締めて。では、バンコマイシンを少し塗って、ちょっと見てみましょう。少しバンコを吸って、できるだけ良いクロージングをしてください。間に2番ナイロンを置く。はい、準備はいいですか、写真を撮ってください。待て、待て、待て、待て。ちょっとグリップをつけてみるよ、みんな。手を取れ。どれ、ここ?ああ、そうです。わかったよ、兄弟。ストレッチですか?写真。はい、今締めて。もう一度イメージして。みんなが緊張してるんだ。ここで素敵な写真を撮りましょう。写真、写真。では、近位部に経皮的なスクリューを入れてください。もう一つあそこに撮ってくれ、いいか?それと、まずはこれを閉じて。まずこれを閉めて。30分ほどで戻ってくるよ。これは素晴らしい見た目です。ラテラルを取ってくれる?そこに写真がある。さあ、みんな。ああ、そうです。ええいいです。それを取っておいた?それは取っておいて。写真。レントゲンだ。写真。写真。レントゲンだ。

第10章

[セリフなし。]

第11章

44歳の患者のケースは非常にうまくいきました。幸いにも軟部組織はかなり良性で、水ぶくれや腫れの兆候はありませんでした。最初のステップは、実際に腓骨を修理して横の長さと位置を回復させることでした。これは短いプレートで小さな切開を行いました。その時点で、脛骨に2回のシャンツスピンと、内側を牽引するために1本の踵骨ピンからなる外固定器フレームを装着し、開いた側を含む内側の露露を行いました。そのため、非常に丁寧にデブリードし、開放骨折をきれいにする機会がありました。骨折が長くなると、CTが示唆した通りかなりの粉砕が行われていることが明らかになりました。内側の非ロックプレートでアライメントを回復し、それを使って内側柱を再建しました。骨折の前方部分は粉砕され、骨移植片の挿入と前関節面および後方の断片の修復が必要となり、低部の断片で修復されました。これらはすべて急性期に行われ、大きな問題なく傷口を閉じることができ、軟部組織の問題を一時的に抑え、修復を保護するために4週間にわたり外固定器で治療を行う予定です。回復には約12週間かかり、その間に徐々に体重負荷を上げていく予定です。