Tibia gauche, Pilon Fracture ouverte, Réduction ouverte et fixation interne avec fixateur externe

CHAPITRE 1

Je m’appelle Ken Rodriguez. Je suis chirurgien orthopédique traumatologue. Je suis le chef du service d’orthopédie au Beth Israel Deaconness Medical Center à Boston. Ma pratique est principalement axée sur les traumatismes à haute énergie et les traumatismes communautaires, et beaucoup sur la gériatrie. Le cas d’aujourd’hui est celui d’une patiente de 44 ans qui est tombée dans les escaliers alors qu’elle portait un matelas, subissant une fracture du tibia pilon distal à haute énergie et du péroné avec une petite ouverture. Il s’agit donc d’une fracture de type Gustilo 1. Elle est arrivée hier soir, elle a été temporisée pendant la nuit avec des attelles, et elle va au bloc opératoire aujourd’hui, à la fois pour le débridement de la fracture ouverte et pour une éventuelle fixation si l’état de ses tissus mous le permet. Cela peut inclure ou non l’application d’un fixateur externe pour la gestion des tissus mous.

CHAPITRE 2

Radiographie, s’il vous plaît. Image. D’accord, c’est tout. Mettez une petite marque là-bas, une marque transversale, les gars. Une marque, oui. D’accord, d’accord. Elle est très petite dans ses os, n’est-ce pas ? Commençons par réparer le péroné juste pour l’aligner un peu avec une très petite incision, n’est-ce pas ? Cela nous permettra de mesurer un peu mieux la longueur, après quoi nous allons faire un fixateur externe. Oui, pouvez-vous revenir un peu en arrière ? Et nous allons devoir laver cette petite tache. J’ai besoin de toi plus, beaucoup plus. Merci, oui. C’est donc une excellente exposition réelle ici, n’est-ce pas ? Ce sera notre incision antéromédiale ? Oui, donc nous pourrions incorporer cela dans l’incision, n’est-ce pas, si nous le devons, en fonction de ce que nous voulons faire aujourd’hui, n’est-ce pas ? Le problème, c’est qu’une fois que vous ouvrez une incision, n’est-ce pas, pour effectuer un débridement... Vous l’achetez. Vous l’achetez, n’est-ce pas ? Donc, mais étant donné qu’il s’agit d’une zone ouverte, la zone ouverte se trouve dans la zone où se trouve une exposition. D’accord, nous avons une incision antéromédiale, n’est-ce pas ? Nous avons une incision fibulaire ici, n’est-ce pas, et c’est probablement ce que nous devrions faire. D’accord, alors faisons-le. 15 lame, s’il vous plaît. Faisons une exposition très modeste ici, n’est-ce pas ? Quelque chose comme ça, c’est vrai. Juste assez pour voir ce qui se passe. Puis-je avoir un Freer, s’il vous plaît ? Et nous allons le faire, donc c’est la zone ouverte, n’est-ce pas ? Il y a le, c’est la périoste, un périoste dépouillé, n’est-ce pas ? C’est de la comminution, n’est-ce pas ? Il y a donc beaucoup de fragmentation ici, n’est-ce pas ? Alors faisons-le, commençons à faire une irrigation ici. Nous pourrons peut-être réparer une partie de l’antéro-médiale. Je veux faire revenir cette tomodensitométrie pour que je puisse décider. Nous pourrions être en mesure de faire une plaque médiale antérieure avec des vis unicorticales juste pour préserver le côté médial, n’est-ce pas, sachant que nous allons, que nous devrons peut-être revenir postérieurement, et puis ici nous ferions une incision postérolatérale ici. Nous devons être très prudents à ce sujet. Ouais, ça va être... Donc, en fait, déplaçons-le un peu vers l’avant, n’est-ce pas ? Je veux le faire moi-même. Voulez-vous une caméra 2D ? Non, je veux juste le, oui, c’est bien. Maintenant, montez là-haut et faites défiler vers le bas. Oui, c’est bien. Continuez, allez, allez, allez. Ça a l’air génial, continuez pour que nous ayons, nous puissions décider. D’accord, juste là. Oui, restez là, d’accord. Nous allons donc avoir accès par l’ouverture pour cela au côté antéro-médial, n’est-ce pas ? D’accord, irriguez ça. Cela s’occupera de la partie ouverte de l’incision, donc nous allons le faire, l’irrigation. N’enlevez aucun os ou quoi que ce soit. Ensuite, nous allons, puis nous allons réparer le péroné, très cursivement, qui est comme une petite plaque avec de petites incisions et mettre un ex-fix, et c’est peut-être tout ce que nous faisons aujourd’hui, n’est-ce pas ? Donc, en préparation du fixateur externe, récupérons nos affaires, les choses dont nous allons avoir besoin. Alors... Oh, vous avez quelques goupilles de calip. Génial, vous avez ces deux-là. oui. Parfait, parfait. Nous allons prendre ça, n’est-ce pas ? Et nous allons avoir besoin d’un... Un, deux, un, deux, trois, un, deux, trois, quatre de ceux-ci. Le vert, oui. Nous allons en avoir besoin de quatre. Et puis pour elle... Quel est le prochain plus court ? Je pense que nous en avons 400. 350, 300 devraient être là aussi. On dirait que ça va de là. D’accord. Ceux-ci sont trop longs. Ceux-ci pourraient être corrects. C’est très bien. Mettez ceux-ci de côté. Trouvons-en un qui correspond à cela. Et voilà. D’accord, nous faisons une irrigation, et il n’y a pas d’os particulièrement lâches. Tout semble correct, n’est-ce pas ? Nous allons donc mettre, nous allons faire notre péroné ensuite. On va mettre la, on va d’abord mettre la goupille, la goupille transcalcanéenne pour mettre un peu de traction pour nous aider avec le péroné. Ensuite, nous allons assembler le cadre, puis nous allons décider de ce que nous faisons réellement de ce côté, d’accord ? Ce sera donc le plan. Cela nous permettra de temporiser cela, vous savez. Nous allons d’abord choisir l’un d’entre eux, en fait. D’accord. Est-ce que cela va aussi ? Eh bien, oui, c’est la même chose. oui. Donc, de votre point de vue, comme du point de vue des soins aigus, c’est quelque chose que vous ferez tout le temps dans un cadre particulier où vous êtes le seul chirurgien, n’est-ce pas ? Et cela impliquerait un débridement très superficiel du côté ouvert. Vous devez cependant être un peu prudent, lorsque vous avez quelque chose comme ça que vous envoyez, car mettre une incision au mauvais endroit peut brûler une approche de fixation plus tard. Nous le ferons dans quelques jours, donc je sais que nous allons faire un, nous avons examiné attentivement la tomodensitométrie, et nous savons que nous faisons une exposition antéromédiale, et nous savons si nous allons faire une exposition latérale ou postérolatérale, donc tout ira bien. Certaines personnes plaquent le péroné en pensant qu’elles m’aident lorsqu’elles envoient le cas, puis je me rends compte que je dois faire une partie antérolatérale ou médiolatérale. Je ne peux plus le faire parce que si j’ai besoin de l’incision, cela ne me donne pas l’approche vers l’avant ou vers l’arrière, et cela brûle le pont. Donc, si vous n’allez pas faire les soins définitifs vous-même, soyez aussi modeste que possible, mais n’hésitez pas à mettre n’importe quel type de cadre. Le cadre que nous allons faire aujourd’hui est ce que je préfère faire, et je vais vous donner, je vais vous montrer quelques choses alternatives. Nous allons faire deux broches Shantz, des broches Shantz de cinq millimètres ou des broches Shantz de quatre millimètres à l’avant, et une ou deux broches transcalcanéennes. Certaines personnes mettent une seule broche transcalcanéenne et mettent quatre broches de pied pour empêcher, pour contrôler la réflexion avant, mais je ne fais que deux broches calcanéennes, et cela me donne généralement assez de temps. C’est donc celui-là, c’est le cadre que nous allons assembler aujourd’hui. L’avantage d’avoir deux broches calcanéennes est que plus il y a de broches, moins il y a de risques qu’il s’infecte ou se mouille et plus le cadre sera durable. Parfois, dans certaines situations, votre patient peut finir par aller en cure de désintoxication ou en prison ou dans un endroit où vous n’aurez pas accès à la salle d’opération pour vos soins définitifs pendant de très nombreux jours. Un cadre robuste vous aide à préserver les tissus mous. D’accord, combien de litres cela fait-il ? Presque trois. Trois litres. D’accord, une fois que vous n’aurez plus de poste, faites-le moi savoir et nous commencerons à travailler. Ce sera donc une chose. La prochaine chose que nous allons faire est de faire une petite plaque de frag. Nous allons faire quelque chose de simple comme ça. Sortez celui-ci. D’accord, c’est suffisant.

CHAPITRE 3

D’accord, rangez les matériaux d’irrigation. Aspirez cette eau. Mettons cela ici. D’accord, vous le tenez comme ça. La première chose que nous allons faire est quelque chose de très, très simple. J’ai besoin d’un marqueur. Donc, quand je mets la goupille de traction, à droite, elle doit aller dans le calcanéum. Il est très typique de faire une erreur et de la mettre trop en arrière et trop distale. Trop distal, vous raterez, vous passerez à travers le coussinet charnu. Donc, je me demande généralement, où voulez-vous mettre de la traction ? Vous voulez mettre de la traction quelque part par ici. Voilà donc votre mal médial. Donc, je vais deviner quelque part ici et ici, d’accord ? Faites donc une petite incision juste là. Juste assez avec un 15, et on va prendre un Schnidt. De ces deux points ? Sur le plus postérieur. Juste la taille d’une tête de vis, oui. D’accord, c’est ça, c’est tout. Alors maintenant vous le faites, vous allez comme ça. Couteau, c’est vrai. Avez-vous un Schnidt, pas un angle droit ? Oui, c’est vrai, donc nous allons, pour avoir un bon contact osseux là-bas, n’est-ce pas ? Soyons un peu prudents avec cela, n’est-ce pas ? C’est donc une chose très lourde. N’insistez pas encore. Je regarde donc l’orientation de cela, n’est-ce pas ? D’accord, allez-y. D’accord, un peu plus. D’accord, arrêtez. Ce sera notre première chose. D’accord, maintenant nous allons prendre ça. Vous allez être notre traction préliminaire. D’accord. Et vous allez fournir un peu de traction comme ça, n’est-ce pas ? Mais non, c’est trop fragile. Faisons-le à la main ici, mais j’ai besoin que vos mains soient à l’écart pour que vous ne soyez pas irradié. Oui, donc vous en ferez un ici, n’est-ce pas ? Tenez-le là. Pas encore. Nous le ferons à la fin, ne vous inquiétez pas, et vous contrôlerez en quelque sorte votre traction comme ça. Alors restez là-bas. Alors j’ai juste dit, voilà.

CHAPITRE 4

Juste un très, d’accord, alors Andrew, ouvre-toi à ce sujet. Il suffit d’ouvrir quelque chose comme ça, et je prendrai un ciseau de dissection et un petit Cobb. C’est bien, c’est bien. D’accord, pouvez-vous repositionner les lumières un peu mieux pour moi ? Tournez intérieurement pour moi et je prendrai une pince. Oui, obtenez une lumière un peu meilleure. D’accord. Mieux? Puis-je, oui, c’est mieux, merci. Je vais prendre ce Cobb. D’accord, donc je peux voir qu’il y a un chevauchement important ici, n’est-ce pas ? oui. Alors tirez-le un peu plus fort maintenant. Oui, ça va être difficile. D’accord, détendez-vous. Soyez prudent ici. Qu’est-ce que c est? Armée-Marine. Et c’est tout. Qu’est-ce que c’est, Nelson ? Vous voulez encore ça ? Le tendon péronier. Oui, le nerf péronier. Nerf péronier superficiel. Alors soyons un peu prudents, n’est-ce pas ? Cela me manque. Eh bien, c’est comme ça que vous avez des ennuis, n’est-ce pas ? Il faut donc être... Ciseaux de dissection. La petite pince à nouveau. Auto-écarteur, s’il vous plaît. De sorte que, voyez-vous, c’est un nerf péronier superficiel. Nous allons donc être un, et c’est un groupe assez important, ce qui est formidable. Vous pouvez le voir. Accrochez-vous. D’accord, c’est là, non ? Il attend toujours de causer des ennuis. Très important, wow. Un très gros nerf, n’est-ce pas ? Vous voulez donc vous assurer que nous le mobilisons pour ne pas avoir d’ennuis. D’accord, alors... Oui, il ne fait rien. D’accord. D’accord, alors maintenant, ça va, ça va. Je vais prendre le Cobb. Nous avons donc eu un peu d’os là-bas. D’accord, un petit os là-bas. D’accord, nous allons prendre deux pinces de réduction, les petites.

CHAPITRE 5

Et nous allons juste, maintenant nous allons nous aider à gagner du terrain, alors tirez un peu plus fort. D’accord. Je vais le remplacer par une pince de homard. Et je vais changer celui-ci, hein, peut-être pas. D’accord, prêt, tirez. Je vais aussi le remplacer par une pince de homard, s’il vous plaît. Pouvons-nous avoir la table plus haute, comme un pied s’il vous plaît ? Un autre pied en l’air ? oui. Rotation interne pour moi. Bon? Continuer. C’est super, merci, juste là. L’aspiration là-dedans. D’accord, voyons si nous pouvons mettre cela ensemble. La voilà. D’accord, alors ajustons cela un peu. Là. D’accord, ça fait plutôt du bien. Vous pouvez vous détendre avec votre tension maintenant, mais pas entièrement, juste un peu. Sucons-y une fois de plus. Puis-je prendre un Freer s’il vous plaît ? Ce n’est donc pas parfait. Droite? Se sent un peu décalé d’une certaine manière. C’est tourné, c’est correct, alors allons... Faire pivoter un peu plus le pied vers l’extérieur ? La rotation interne de la jambe est plus utile que la rotation externe du pied. Laissez-le, je vais gérer le pied. D’accord. Ça a l’air mieux. Ça a l’air mieux. D’accord, alors maintenant...

CHAPITRE 6

Oui, et ensuite nous prendrons cette assiette maintenant. Cette assiette, nous l’avons choisie. Prenez un pourboire Frazier, s’il vous plaît. Vous voulez petit ou.. ? Petit ou grand ? Petit. Petit. Alors maintenant, nous allons mettre notre, donc vous gardez vos positions pour l’instant, n’est-ce pas ? Ce n’est qu’un tiers tubulaire du petit fragment ? Oui, c’est tout ce dont nous avons besoin. Nous en avons donc eu deux d’un côté, deux de l’autre. Il s’agit en fait d’une plaque à six trous. Vous voulez un huit pour pouvoir ? Non, ça va. Trois et trois. Non, nous allons le faire. D’accord, est-ce que je peux avoir un Kelly maintenant ? Et nous allons nous préparer avec une perceuse de 2,5 millimètres pour Andrew. D’accord, mettez-en un, mettez-en un, d’accord ? Je vais faire les poteaux de but. Mettez une vis, une vis juste là, d’accord ? Le poteau de but, c’est quand vous le mettez de chaque côté, à droite, pour centrer la plaque. Vous pouvez mettre celui qui est en fait là-bas. Armée-Marine s’il vous plaît. Celui qui est là aussi. Tirez un peu vers le bas comme ça, n’est-ce pas ? D’accord, Andrew, allez-y, mettez un - oui. Vous devez aller plus dans cette direction, n’est-ce pas ? Allez plus, plus. Je suis vraiment désolé. Revenez. C’est donc un outil trop difficile à utiliser sous cet angle. Il faut donc vraiment s’écarter du chemin. Et voilà, mettez-y votre appareil maintenant. D’accord, allez-y. 12, s’il vous plaît. Oui, 12 non verrouillables. Et peut-être ici. Le Freer est-il toujours là quelque part ? C’est juste derrière, oui, juste ici. Donne-moi. D’accord, préparez-vous avec l’exercice une fois de plus. D’accord, bien, bien. Maintenant, venez ici. Nous allons faire la même chose ici, n’est-ce pas ? Permettez-moi de vous sécuriser. D’accord, faites celui-là là-bas. Maintenant, levez la main, voilà, voilà. Et j’y vais, oui ? 12, s’il vous plaît. Mettez-le juste là. J’ai obtenu un très bel alignement. D’accord, nous allons en faire un de chaque côté, un de plus de chaque côté. Génial. D’accord, percez à nouveau. Maintenant, je vais vous emprunter cette Armée-Marine, et vous allez faire, comme nous protégeons le culot, faire celle-là. D’accord, allez-y, oui. 12-S’il vous plaît. D’accord, cela empêche l’endroit de tourner, et maintenant nous allons en faire un de plus de ce côté. Faites pivoter la jambe vers l’intérieur. Mets ta main là, merci. Vous voyez là-bas ? Oui, allez-y. Encore 12, s’il vous plaît. Levez la main, et voilà. Est-ce qu’il rentre ? Alors quelque chose ne va pas, oui. D’accord, alors faisons-en un de plus. Loin ici. D’accord, enlevez ça. Pouvez-vous m’aider à ajuster la lumière pour que j’aie plus de lumière ici ? Quel nerf très proéminent, hein ? Je vais prendre un petit Cobb, s’il vous plaît. Énorme. Êtes-vous dans le trou là-bas ? Quelqu’un est nul là-bas s’il le peut. D’accord, allez-y. D’accord, puis-je avoir un autocollant pour cela ? Oui, allez-y. Aucun problème. Encore 12, s’il vous plaît. Ne le capturez pas - ne piégez pas le culot, n’est-ce pas ? Je ne peux pas t’aider. Vous, oui. D’accord. D’accord, c’est bien. D’accord, on peut s’y détendre. Cela nous donne de la longueur d’une manière très facile à faire. D’accord, entrez avec l’arceau pendant une seconde, s’il vous plaît. Image. Puis-je avoir un Freer, s’il vous plaît ? Image. Venez à la latérale complète, s’il vous plaît. Regardez comme le péroné est long, n’est-ce pas ? C’est un péroné outrageusement long. Cela me dit que nous sommes peut-être un peu courts sur le tibia, n’est-ce pas ? D’accord, imaginez là. D’accord, allez un peu plus distal, c’est comme ça. Imaginez-le. Ça a l’air plutôt bien, non ? Donc, évidemment, c’est un peu hors de propos. Et voilà. C’est un peu décalé, mais pas scandaleux, non ? Imaginez-le. C’est un alignement remarquablement amélioré, n’est-ce pas ? Oui, même juste avec le péroné, n’est-ce pas ? Image. C’est donc un peu à côté de la plaque, alors nous faisons ceci. Image. D’accord. Permettez-moi d’y réfléchir. Son gonflement n’est donc pas grave. Nous avons une chance d’essayer de mettre une plaque médiane, d’obtenir, de sécuriser ce genre d’alignement. Alors faisons-le, sortons.

CHAPITRE 7

Puis-je avoir une lame de 15 ? Je vais vous les donner. Ceux-ci vont être importants pour vous. Quand je dis traction, vous donnez juste un peu de traction comme ça, n’est-ce pas ? Je m’étends donc sur le côté ouvert, n’est-ce pas ? Schnidt et une pince - et des ciseaux à disséquer. D’accord. D’accord, et il y a comme une très grosse veine. Ce patient a des veines gigantesques et des veines et des nerfs gigantesques, hein ? Très cool. C’est comme ce qu’un gars de 6 pieds et 300 livres aurait pour offrir, idéal pour les PAC, hein ? C’est la veine qui se greffe toute, comme récolté pour faire, ils font toujours des PAC, n’est-ce pas ? Droite. Avec du saphénous ? Veine saphène, n’est-ce pas ? oui. D’accord, voyons donc dans quelle direction nous pouvons déplacer cette veine. À droite, nous pouvons le déplacer vers l’avant ou vers l’arrière selon la façon dont nous devons faire notre truc. Il y a donc beaucoup d’hématome ici, n’est-ce pas ? Sortons-le parce que c’était l’open... Eh bien, voyons ça. Puis-je prendre le Weitlaner s’il vous plaît ? Merci. Ça, nous allons devoir ouvrir ça. Vous savez, elle doit le faire. Cobb s’il vous plaît. Si nous voulons mettre une plaque, nous devrons exposer un peu du périoste, juste assez pour que nous puissions voir ce qui se passe réellement, vous voyez ce que je veux dire ? Puis-je avoir un, comment s’appelle-t-on ? On les appelle comme des bébés Hohmann. Je vais vous donner quelques outils en retour. Je vais reprendre cela et vous pouvez le reprendre, merci. Voilà, jetons un coup d’œil. Arrêtons ça. Non, non, c’est une bonne question. C’est un bébé Hohmann standard contre le gros bébé Hohmann. D’accord. Cela nous permet donc de le voir. Je vais reprendre la lame s’il vous plaît. Voilà. Ciseaux de dissection s’il vous plaît. Nous allons récupérer trois litres supplémentaires. Nous allons nettoyer un peu mieux maintenant que nous l’avons exposé. Voilà, c’est vrai. C’est donc là où je voulais en venir. Prenons cette branche de la saphène juste là. Et laissons Bovie, cette branche de la saphène juste là, et maintenant nous pouvons laisser cette petite saphène tomber en arrière. D’accord, nous avons donc un peu d’hématome et tout ça ici. C’est donc enfin ici, n’est-ce pas, et nous avons l’alignement là-dedans. Nous allons aller dans une minute pour regarder le - Bovie s’il vous plaît. Regardez le CT. D’accord. D’accord, vous pouvez en rester là. Donc, ce sont des pièces séparées, n’est-ce pas ? Il s’agit d’un article distinct. Il s’agit d’un article distinct. Entrons un peu dans le joint. Ici, je me rends toujours dans le coin antérolatéral de l’articulation. C’est assez important pour que nous puissions comprendre ce qui se passe. Voilà, c’est vrai. Vous voyez donc le... Droite? Tenez-le, maintenant vous voyez l’intérieur, toute la surface intérieure de celui-ci. D’accord, c’est ça, d’accord, d’accord.

CHAPITRE 8

Alors maintenant, puis-je prendre l’outil cure-dent, s’il vous plaît ? Donnez un petit coup et pas trop, un peu moins agressif. Nous regardons le joint à l’intérieur. Un peu, un peu d’irrigation, s’il vous plaît. Aspirez l’articulation. D’accord, et je regarde, vous disiez qu’il manquait un morceau d’articulation. Postéro-latérale. Postérieurement, n’est-ce pas ? Aspirez là-dedans. La pièce dont vous parliez ici est le cortex. Oui, c’est le cortex. C’est le cortex, n’est-ce pas ? C’est important. C’est la couverture qui allait ici. Pouvons-nous sauver ce petit morceau ? Cela me donne donc un grand sentiment que nous n’avons pas à trop nous laisser emporter ici. D’accord, laissons aller ici une seconde. À droite, tenez la jambe. Vous, d’accord, mettez votre main là en rotation interne et ne la lâchez pas. D’accord, ça va être ici. D’accord, puis-je prendre un fil K de 1,6 millimètre s’il vous plaît ? Tenez-le juste là. Tournez un peu vers l’extérieur. Êtes-vous doué avec ces 1,6 ? Nous allons avoir besoin d’une série de trois ou quatre. Vous avez besoin d’aide ? En fait, ils ne sont pas encore là. D’accord, laissez-moi entrer dans le vif du sujet. Oh, nous les avons eus. D’accord, donc ça va ici. Très super facile, n’est-ce pas, et lâchez prise ici, lâchez la traction pendant une seconde. Laissez ce genre de, aspirer là-dedans. Aspire le coin pour que je puisse voir le coin. Et je pense que c’est là. Oui, nous avons besoin de fils K de 1,6. Qu’avez-vous de disponible en ce moment ? 2.0 et 1.25. Je vais prendre un 1,25 pour l’instant alors. Nous allons en faire un comme ça. J’ai besoin de faire une seule pièce de ces deux-là pour l’instant. Aspirez le coin là-bas pendant une seconde. J’ai besoin de voir ce qui se passe. Il y a un peu de saignement là-bas et je ne sais pas d’où ça vient. Peut-on repositionner les lumières ? Tenez-le là. Merci. Un peu de traction maintenant. Tirer, oui. Merci. Je vais prendre un autre 1,6 s’il vous plaît. Attendez. Tirez fort là-bas, vraiment fort. Des deux côtés, oui. Et voilà, merci. Ouais, restez là avec ça. Puis-je le donner, est-ce que je peux l’avoir ? Extérieur, rotation interne s’il vous plaît. Attendez ici. D’accord, puis-je avoir un Kelly s’il vous plaît ? D’accord, maintenant lâchons prise ici une seconde. Puis-je avoir un, tenir ici, tenir le pied juste là. Puis-je avoir un 1,25 ? Vous ne voulez pas du 1.6 ? 1.6 Si vous l’avez, oui, oui. Ils l’ont juste trouvé. J’ai compris. Merci, c’est génial. D’accord, alors maintenant, je pensais que c’était sécurisé. Je suppose que ce n’est pas le cas, hein ? Attendez, s’il vous plaît. Génial. D’accord, lâchez prise, lâchez prise. Tenez-le là. Pilote de fil s’il vous plaît. Voilà. C’est beaucoup de... Alors, où est son trou ? Droite? C’est un morceau plus gros que ce que nous avons retiré, n’est-ce pas ? oui. Puis-je avoir un 1,6 ? Encore une. Prenez ceci, enlevez tous ces outils. Ouais, d’accord, lâchez prise une seconde. Voyez ce qui se passe. Ouais, ça ne tient pas comme je le veux. D’accord, oubliez ça. Nous devons faire autre chose. Nous avons une belle opposition à l’arrière ici. Avez-vous une fracture de la cheville ici ? Un autre quoi ? Fracture de la cheville ? Oui, oui, nous le faisons. Laissez-le là. Lâche-le. Rotation interne beaucoup. Merci, restez là. Je ne peux pas faire en sorte que cela reste. Je vais devoir mettre un cadre. C’est la seule façon de le faire fonctionner. Prenez une photo là-bas, ça vous dérange ? Voyez à quoi cela ressemble. Juste comme ça, imaginez là s’il vous plaît. Un peu plus. Pouvez-vous m’en offrir un mag ? Image. Tournez un peu vers l’extérieur. Image. Pouvez-vous aller à la latérale ? Merci. C’est donc cette partie qui doit être faite. Et il se peut que nous nous contentions de - Schnidt, s’il vous plaît. Sucez ici. Nettoyez le coin du joint pour que je puisse le voir. Oui. D’accord, pilote de fil. Prends ça. Un peu de traction à ce sujet. Détendez-vous là, laissez-le s’effondrer. Cela ne va tout simplement pas très bien fonctionner. Pilote de fil. Sucez là-dedans, s’il vous plaît. Procurez-vous un appareil d’aspiration plus approprié. Irrigation s’il vous plaît. Weitlaner s’il vous plaît. Traction. Pince de réduction. J’ai besoin que l’un d’entre vous applique une aspiration dans le coin là-bas pour que je puisse voir cela. Merci. Attend un instant. D’accord, juste là. Très, très doucement. K-wire à nouveau. Aspirez l’articulation. Attend un instant. oui. Attendez, appliquons d’abord votre pince afin - parce qu’il va être important de sécuriser la réduction pendant que nous mettons le fil K. Alors permettez-moi juste... Mais j’ai besoin que vous me montriez dans le joint pendant que j’applique ceci, n’est-ce pas ? Montrez-moi là-bas. D’accord, c’est bien. Un de plus s’il vous plaît. Merci. D’accord, maintenant recommençons. Nous avons une très belle pièce distale, à droite, qui correspond. Et cela ne va pas, puis-je prendre les deux broches Shantz de quatre millimètres, s’il vous plaît ? D’accord, nous sommes juste aux prises avec une longueur très incohérente. Disons simplement, oui, nous allons faire l’ex-fix maintenant. Nous savons que le péroné est bon. Nous devons donc simplement sécuriser cela d’une manière que nous voulons.

CHAPITRE 9

Nous avons fait tout ce travail. Oui, ça va aller. Eh bien, comment maintenez-vous cela ? Nous allons le plaquer. Oh, d’accord. Oh, nous allons totalement le plaquer. Ça a l’air superbe. Cette garniture n’est même pas si mauvaise, mais j’en ai besoin, mais elle va être très fragile, elle va être comme une plaque semi-tubulaire de 130 un tiers. D’accord, prenez votre épingle Shantz. Allez un peu sur la latérale puis éteignez, d’accord ? Aller. Êtes-vous en os ? Non, vous avez raté. D’accord, attendez. Veille. Double médial. oui. oui. D’accord, arrêtez. Bon. Un de plus s’il vous plaît. Puis-je avoir la pince ? Puis-je avoir la pince, s’il vous plaît ? Posez-le en retrait, agréable et parallèle, n’est-ce pas ? Allez-y. Aller. D’accord, c’est bon pour l’instant. Puis-je en avoir un de plus comme ceux-ci ? Il s’agit donc simplement de comparer. Oui, ça sonne bien. Nous pouvons ajuster plus tard dans un instant si nécessaire, mais posons-le simplement pour pouvoir continuer à travailler. Poignée G. Quai pas très parallèle. Nous avons besoin d’un vert, d’un vert vert. Un deuxième ? Non. J’ai besoin d’une barre de polymère. Mettez-le bas. Mettez ceci en haut, d’accord, donc vous y allez parce que nous allons essayer de le mettre aussi postérieurement que nous, pouvez-vous s’il vous plaît mettre cela là, oui ? D’accord, donc un peu de ça. D’accord, pourriez-vous me faire une chose similaire de l’autre côté, juste pour équilibrer le tout ? Qu’est-il arrivé à la pochette ici ? Je ne suis pas venu avec. Il n’est pas venu avec. Puis-je alors avoir la poignée ? Soyez prêt à le resserrer. Vous avez besoin d’un vert argenté, n’est-ce pas ? Il suffit d’y mettre un vert argenté. Regardez de mon côté, n’est-ce pas ? Vous voulez donc le mettre à l’extérieur parce que cela le rend facile à visualiser, n’est-ce pas ? Je pense que c’est un cinq millimètres. C’est un cinq. Non, non, non, il suffit de le tourner. Oh, ils sont universels. Pouvons-nous prendre une barre de polyéthylène, une autre barre de polymère s’il vous plaît ? Très bien, maintenant, laisse-moi me tenir là où tu te tiens. Pouvez-vous venir avec un arceau s’il vous plaît ? Nous devons donc être un peu prudents, imaginez là. Les gars, j’ai besoin de voir l’écran. Vous devez tous vous écarter du chemin, merci. Image. Image. Image. Serrez celui-ci ici, serrez ce côté-là. Le péroné n’a pas besoin de grand-chose, mais je ne veux tout simplement pas que le - resserrer proximal là-bas. Serrez proximal là-bas. Serrez proximalement. D’accord, attendez maintenant. Quelque chose, quelque chose a cédé tout de suite, d’accord. Pousser la barre un peu plus haut ? Non, laissons faire. Image. Image. D’accord, resserrez tout. Vous voulez repousser les limites maintenant ? Non, serrez, serrez-le s’il vous plaît. Serré proximalement. Et serrez celui-ci avec votre main, oui. Il suffit qu’il s’arrête de bouger pour que nous puissions faire le reste du chemin. Imaginez-le. Vous voyez, quand il s’arrête de bouger, c’est plus facile. Vous pouvez vous retirer maintenant. Maintenant, maintenant, nous avons une plate-forme avec laquelle nous pouvons travailler. Alors prenons ça. Ça a l’air très bien. Eh, ça a toujours l’air bien à la fin. C’est juste un peu d’agitation pour s’y rendre habituellement. Nous savons donc que cela va se passer comme ça. Vous voulez qu’ils vous reviennent ? C’est tellement comminutif et tellement endommagé. Puis-je prendre un tiers, un, quel type de plaque médiale avez-vous ? Même si vous devez faire preuve de fantaisie. Pouvez-vous me donner ceci, le bébé maigre Hohmann s’il vous plaît ? Merci. C’est ce qu’il faut faire là-bas. Bébé maigre Hohmann. Non, il l’a. Merci beaucoup. Vous voulez la plaque médiane Synthes ? Pouvez-vous me le montrer ? Ils ne l’ont pas ouvert. Je peux aller le chercher. Ouais, ouvrez une plaque de Synthèses, oui. Voici ce que nous allons faire. Montrez-moi cette pièce que nous avons retirée au début. Se pourrait-il qu’il y ait un cortex ici ? Qu’est-ce que c est? oui. D’accord, nous allons avoir besoin d’une matrice osseuse déminéralisée, les gars ? Et annulez ces éclats d’os. Le plus petit conteneur possible. Cinq cc de DBM et 30 de spongieux. Nous devons combler une lacune. Sur les radiographies, allons-nous être un peu trop distraits médialement. Non, ça va. Ce n’est pas grave. Nous allons le laisser faire, rappelez-vous que nous avons un espace dans le joint. L’articulation a un espace. oui. Donc, en gros, j’indexe ici, n’est-ce pas ? D’accord. Donc, je dois, je dois garder la longueur de ceci, n’est-ce pas, parce que le problème, c’est que ce n’est pas une fracture nette. C’est comme plusieurs pièces. oui. Donc, vous évaluez simplement par une apparence radiographique, à quoi cela ressemble, mais vous regardez cela ici, vous n’avez rien, il n’y a pas de pareil bord à bord, donc vous pouvez le faire correspondre et il se corrige, donc vous devez juste le regarder, n’est-ce pas ? Et il y a... Et j’ai aussi un excellent contrôle de la partie postérieure en ce moment. D’accord, c’est là que ça va, donc... Avez-vous un fil K ? Je vais mettre mon pouce en danger, mais c’est une si bonne réduction de la partie postérieure. Je vais devoir mettre un fil K de l’avant vers l’arrière. Aucun problème. Puis-je faire avec ça ce que vous faisiez avec votre pouce ? Non, je dois, je fais, j’utilise le... Ah, parfait. Posez votre doigt là-bas. Très doux, tout en bas. Tout le chemin du retour. Droite? oui. Donc, c’est égal. Retire ton doigt pour que je puisse mettre le mien. Bien, bien. Très bien, et maintenant nous allons le mettre ici. Et puis nous allons simplement l’enfoncer. J’ai besoin de couvrir cela. À quoi ressemblent ces petites assiettes ? C’est celui qui n’est pas verrouillable, n’est-ce pas ? Ceux-ci sont non verrouillables. Alors, les écluses sont-elles hors service ? Oui, on peut aller voir s’il y en a en bas. Puis-je avoir un Cobb, s’il vous plaît ? Merci. Un peu moins qu’idéal, mais ça marche. Cela le tiendra. Puis-je en avoir un, un 2.5 drill ? Nous devons tenter notre chance avec quelque chose ici. Vous n’avez qu’une seule série de verrous distaux, hein, pour les Synthes, dommage. Puis-je avoir le 2.5 ? Nous allons faire une perceuse de 3,5 trous et une vis en une seconde. Cortical non verrouillable. Donnez-moi 26 s’il vous plaît. 26? Oui. Rotation interne. Ouais, tu peux te lâcher une seconde, je t’ai eu. 26. Merci. Bingo. D’accord maintenant, voici un élément clé. Un, un pilote de fil. Ça va être parfait. Aspiration, les gars, dans le coin ici. Irrigation s’il vous plaît. J’ai compris. Rotation interne. D’accord, percez 2,5 s’il vous plaît. Je veux dire, je suppose un 36. Très bien, entraînement par fil - jauge de levage. Donc, cette vis va faire ce que fait le fil K ? Oui, mais un peu plus modestement. C’est une bonne question cependant. Bon sang, d’accord, allons-y, pouvons-nous apporter l’arceau ? Image. Vous voyez, il n’attrape pas ce coin antérolatéral. C’est ce qui m’inquiétait. Sortir. Nous allons essayer de rattraper ce virage avec ça dans une seconde. J’ai donc besoin de vous avec ça. Je vais utiliser votre... oui. Je vais l’utiliser comme une pince, n’est-ce pas ? Pilote de fil, s’il vous plaît. Tournez vers l’extérieur pour moi pendant une seconde afin que je puisse accéder au fil ici. D’accord, revenons à vous. Libre. Alors je vais vous attraper. Cette goupille va pousser à travers le drapé. Hmm? Peu importe. Il se peut qu’il faille simplement, vous devrez peut-être faire avec. Bovie s’il vous plaît. Qu’est-ce que c est? Bovie. D’accord, je vous ai maintenant. Lâchez prise ici. Qu’est-ce que c’est que ça là-bas ? D’accord. Quelqu’un a-t-il emporté le cure-dent ? Oui, merci. C’est juste là. Je dois juste baisser un peu. Wow, elle était vraiment en désordre, hein ? Vous voyez cet article là-bas ? oui. Je dois juste apporter ça. C’est une belle fracture. J’ai besoin du gros bébé Hohmann. Juste là. Maintenant. Oh, si c’est sympa maintenant. Puis-je refaire l’exercice ? Enlevez ça. Ah, oui, j’ai eu le morceau à coup sûr parce que j’ai mis mon doigt avec. D’accord, maintenant c’est super important. Donnez-moi une puissance de 50, oui, et cela capture ce morceau. Coin antérolatéral, n’est-ce pas ? D’accord, c’est génial. C’est génial, tenez-le là. Maintenant, puis-je prendre la prochaine - la - la greffe osseuse. D’accord, il est au téléphone. C’est lui? D’accord. Pouvons-nous le remplir ? Pourriez-vous combler cela avec de la greffe ? C’est génial. Oui, le doigter, le doigter. Donc, ce que nous faisons maintenant, c’est que nous sommes juste, je mets une limite à ceci, n’est-ce pas, comme ça, puis nous allons simplement - arrêter, c’est coincé - emballer cela. Continuer. D’accord, continuez, continuez. Parfait. J’ai besoin d’une autre, d’une autre forceps pour que nous puissions travailler tous les deux. Bien, bien. Persévérez. Avez-vous une température osseuse, comme une température osseuse Synthes ? Il s’agit d’une greffe osseuse. Une greffe osseuse, oui. Cela ne fait que combler le vide. D’accord, parfait. D’accord, et puis nous allons avoir besoin d’un autre... Mettez quelques chipperoos un peu plus là-bas. Ensuite, nous allons retirer ces gars-là. Nous avons une vis là-bas, nous allons mettre une vis ici. Et puis nous allons faire une pause. C’est bien, et je vais prendre la petite empreinte. Ce petit gars. Génial, attendez. C’est parti, presse-purée. Je - attends. J’ai poussé l’autre hors du chemin. Je n’avais pas l’intention de faire ça. Je dois prendre ça. Qu’est-ce que c est? Oui, oui, tout va bien. D’accord, c’est bien, c’est bien. D’accord, prenez le DBM. Pilote de fil ensuite. Ici? Ouais, oui, il suffit de mettre ça. Il suffit de le mettre dans un sac à doigts. Je vais le tenir à l’avant et le retenir en arrière. Vous le bourrez. Génial. Bien, bien, bien. Mettez-en un peu à l’arrière, mettez-en un peu à l’avant. Est-ce que je peux avoir ce petit morceau que nous avons retiré au départ ? Et une pince à épiler pour bébé d’une sorte ou d’une autre. Merci, ce n’est pas grave. Ça suffit. Cette couverture est un peu... Oui, allons-y. D’accord, les pilotes de fil. Nous allons prendre un exercice de 2,5 une fois de plus. Jauge de jauge, merci. Prenons 40, 44. 44? Oui, et puis nous allons laisser faire. Nous allons mettre quelques vis proximales de plus, mais pas trop, juste assez pour... Pilote de fil, enlevez-le. Vous pouvez lâcher prise. Nous allons avoir besoin d’irrigation. À quel moment voulez-vous aimer, attacher complètement tout le ? Puis-je prendre un - à la toute fin. J’ai besoin d’un tournevis. Surveillez ici. Oui, allez-y. D’accord, exercice 2.5, Armée-Marine. Vous pouvez emporter tous ces outils. À quel moment voulez-vous nouer complètement ? À la toute fin. À la toute fin, d’accord. 2.5 Perceuse. Donc, tout cela ne fait que maintenir la surface antérieure. Oui, oui. Nous ne savons pas ce qui se passe avec le postérieur. Non, non, je m’en vais, je sais un peu ce qui se passe parce que je l’ai senti avec mon doigt. D’accord. D’accord, mais je vais être très modeste à ce sujet parce que je sais que c’est comme une jauge de profondeur maintenant. Deux autres vis. Nous allons faire une autre vis ensuite. Le suivant est un 30, et celui d’après est un 24. D’accord, commencer par le 30 ? 30 et 24, oui. Ensuite, nous allons faire une irrigation rapide. Prenons un gramme de poudre de vancomycine. Prochain. Nous allons donc utiliser un gramme de poudre de vancomycine pour refermer la plaie, et nous allons espérer le meilleur, et parce qu’elle est en quelque sorte fixée, nous n’allons pas faire la deuxième broche calcanéenne. 24. Parce qu’elle est, vous savez, elle est essentiellement fixée à ce stade. Oui. Nous allons permettre, cependant, que la pièce avant soit un peu flottante et nous le reconnaissons. Ce que nous pourrions faire, c’est - puis-je faire percer le 2.5 une fois de plus ? Je vais essayer de bien faire les choses à travers ces deux vis. Jauge de profondeur. Dernière vis, et donc je mets mon doigt dans le dos, n’est-ce pas ? Je le pousse vers le haut. Oui, c’est à l’arrière. La pièce arrière est une pièce géante. 40, allons-y avec un 44. C’est une vis un peu exagérée, mais je veux m’assurer qu’elle saisit la pièce postérieure. Une vis assez grosse. oui. 44. Merci. Enlevez ça, les gars. D’accord. Enfoncez ces petits morceaux, voyez si tout cela se ferme, hein ? Irrigation. Je vais prendre un nylon numéro deux juste pour mettre un peu de tension dessus. Vous allez mettre le vanco, et vous allez l’enfermer entre le nylon numéro deux, n’est-ce pas ? Entrez et prenez quelques photos. Serrez, vous pouvez resserrer l’ex-fix maintenant. D’accord, puis-je avoir la poignée s’il vous plaît ? Rendez-le uniforme. C’est ce que j’ai eu. Oui, et détendez-vous ici. D’accord, resserrez maintenant. Serrez ceci. D’accord, alors mettez un peu de vancomycine, jetons un coup d’œil rapide. Un peu de vanco et faites la meilleure fermeture possible. Mettez le nylon numéro deux entre les deux. D’accord, prêt, imaginez là. Attendez, attendez, attendez, attendez. Puis-je - je vais mettre un peu plus de traction ici, les gars. Manche. Lequel, juste ici ? Oh oui. D’accord, mec. Est-ce que c’est de l’étirement ? Image. Voilà, resserrez-le maintenant. Imaginez encore. J’ai besoin, d’accord, de ça, tout le monde est serré. Prenons de belles photos ici. Image, image. D’accord, j’ai besoin que vous fassiez des vis percutanées proximales. J’ai besoin que tu en aies un de plus là-haut, d’accord ? Et, mais fermez ceci d’abord. Fermez-le d’abord. Je reviendrai dans environ une demi-heure. Ça a l’air génial. Pouvez-vous me trouver une latérale ? Imaginez-le. D’accord, les gars. Oh oui. D’accord, bien. Garder ça ? Gardez ça. Image. Radiographie là-bas. Image. Image. Radiographie là-bas.

CHAPITRE 10

[Pas de dialogue.]

CHAPITRE 11

Le cas de notre patient de 44 ans s’est donc très bien passé. Heureusement, les tissus mous étaient assez bénins et il n’y avait aucun signe de cloques ou d’enflure. Notre première étape a donc été de réparer le péroné pour restaurer la longueur latérale et l’alignement. Cela a été fait par une petite incision avec juste une plaque courte. À ce moment-là, j’ai appliqué un cadre de fixation externe composé de deux spins Shantz sur le tibia et d’une broche calcanéenne juste pour mettre le côté médial en traction, et j’ai effectué l’exposition médiale qui comprenait le côté ouvert. Cela m’a donc donné l’occasion de très bien débrider et de nettoyer la fracture ouverte. Une fois que la fracture a été longue, il est devenu évident qu’il y avait une quantité importante de comminution, comme l’avait suggéré le TC. J’ai pu rétablir l’alignement avec une plaque médiale non verrouillable, que j’ai utilisée pour reconstruire la colonne médiale, et la face antérieure de la fracture a été comminuée et a nécessité la mise en place d’une greffe osseuse et la restauration de la surface articulaire antérieure ainsi que du fragment postérieur et à un fragment bas. Cela a été fait de manière très aiguë et nous avons pu fermer la plaie sans problèmes majeurs, et nous traiterons le patient avec un fixateur externe pendant quatre semaines pour temporiser tout problème de tissus mous et protéger la réparation. Il lui faudra environ 12 semaines pour guérir si tout va bien et nous ferons progresser sa mise en charge progressivement au cours de cette période.