Sol Tibia Pilon Açık Kırığı Açık Redüksiyon ve Eksternal Fiksatör ile İnternal Fiksasyon

Tibial plafond veya pilon kırıkları tüm alt ekstremite kırıklarının %5-10'unu oluşturur ve yüksek enerjili travma ile ilişkilidir. Bunlar, tipik bir üç parçalı ve parçalı desen ile sonuçlanan, ağırlıklı olarak eksenel yüklemenin sonucudur. ¹ Bu kırıklar, zayıf metafiz kemiği, sağlam yumuşak doku kaplamasının olmaması ve karmaşık eklem içi uzantı nedeniyle yüksek oranda kaynamama, yanlış kaynama ve yara iyileşmesi sorunlarına sahiptir.

Akut tedaviden sonra daha yüksek komplikasyon oranlarını gösteren erken çalışmalar, "aşamalı" bir yönetim stratejisini desteklemiştir. ^2,3 Bu yaklaşımda, ilk yaralanma başlangıçta geçici eksternal fiksasyon kullanılarak stabilize edilir ve yumuşak dokular insizyonların primer olarak kapatılmasına uygun hale gelene kadar kesin fiksasyon geciktirilir. Aşamalı tedavi standart uygulama olarak kabul edilirken, daha yeni çalışmalar iyi seçilmiş hastalarda akut kesin fiksasyon ile iyi sonuçlar bildirmiştir. ^4,5

Bu yazıda ve videoda, internal fiksasyon ile eksternal fiksasyonun kombine edildiği hibrid fiksasyon yaklaşımı ile akut olarak tedavi edilen bir tibial pilon kırığı gösterilmiştir.

Odaklanmış bir öykü, hastanın yaşını, geçmiş tıbbi geçmişini ve fonksiyonel durumunu içermeli ve yaralanma mekanizmasını aydınlatmalıdır. Tibial pilon kırıklarının akut tedavisinde birincil endişe - özellikle akut internal fiksasyon düşünüldüğünde - yumuşak doku zarfının bütünlüğüdür. Muayene eden kişi, cildi tehlikeye atabilecek veya iyileşmeyi geciktirebilecek herhangi bir tıbbi durumu, ilacı veya sosyal alışkanlığı ortaya çıkarmalıdır. Önemli örnekler arasında diyabet, periferik vasküler hastalık, immünosupresif ilaçların kullanımı, uzun süreli kortikosteroid kullanımı ve aktif sigara veya diğer nikotin kullanımı sayılabilir. Genç bir hastada yüksek enerjili yaralanmalar, daha geniş bir yumuşak doku yaralanması bölgesini gösterir ve yaralanmayı takip eden günlerde önemli şişmeye yol açma olasılığı daha yüksektir. Geriatrik hastalarda sıklıkla görülen düşük enerjili mekanizmalar, çevre dokulara çok fazla ek hasar vermeyebilir.

Bu olgu 44 yaşında bir kadın olup, acil servisimize başvurmadan bir gün önce alt kata inerek düşerek düşmüştür. Geçmiş tıbbi öyküsü anksiyete, depresyon ve aktif sigara içiciliği için önemlidir. Vücut kitle indeksi (VKİ) 25'tir. Başlangıçta başka bir kuruma başvurdu ve burada Gustillo-Anderson tip 1 açık sol tibia ve fibula kırığı tanısı konuldu ve intravenöz sefazolin verildi. Bacağı, sezgilerimize aktarılmadan önce ön immobilizasyon için splintlendi. Kurumumuza kabul edildiğinde, yaralanmanın üzerinden 24 saat geçmişti. Elde edilen laboratuvar belirteçleri olağanüstüydü, hematokrit ve beyaz küre sayısı normal sınırlardaydı.

Yüksek enerjili alt ekstremite yaralanmalarında tüm ekstremite değerlendirilmelidir. İlk olarak, yaralanma bölgesindeki kırık bölgesi ile doğrudan ilişkili veya süreklilik gösterebilecek açık yaraları değerlendirin. Açık yaralanmaların acil servis yönetimi, herhangi bir belirgin yabancı cismi veya yaranın büyük kontaminasyonunu gidermek için erken sulamayı içermelidir. Kurumumuzda, kırıklarla ilişkili tüm açık yaraların acil servisinde tuzlu su lavajı yapıyoruz, ardından yarayı iyot çözeltisine batırılmış bir gazlı bezle kapatmaya devam ediyoruz. Açık yaralar için değerlendirme yapıldıktan sonra, yumuşak dokuların geri kalanının genel durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Şişlik miktarına dikkat edilmelidir; Deri kırışıklığının olmaması, iyileşmeyi tehlikeye atabilecek önemli ödemi düşündürür. Herhangi bir kırık kabarcıkları tanınmalı ve petrol emdirilmiş bir pansuman ile kapatılmalıdır. Yer değiştirmiş kırık parçaları, perfüzyonu engelleyebilecek ve cildin bozulmasına yol açabilecek cilt gerginliğine neden olabilir. Cilt tehdidi, kemikli bir parçanın üzerinde beyazlamış cilt ile gösterilir ve tanınması gerekir. Yaraların ve diğer üstteki cilt kusurlarının değerlendirilmesinden sonra, tam bir nöromotor ve vasküler muayene yapılmalıdır.

Kas gruplarının duyu seviyesi ve işlevinin yanı sıra nabızların varlığı veya yokluğu ve iyi kılcal damar dolumu ile belgelenmesi yapılmalıdır. Vasküler yaralanma için endişeler olduğunda, kırığın stabilizasyonundan sonra vasküler yaralanmanın daha fazla tanımlanması için alınan bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi.

Hastamızın sol alt ekstremite genel fizik muayenesinde ayak bileği medial tarafında küçük bir yara (< 1 cm) ile belirgin deformite açısından anlamlı bulundu. Yumuşak doku aksi takdirde iyi korunmuştur. Bacakta minimal şişlik vardı ve kırık kabarcıkları yoktu. Cildi tehdit eden başka bir alan kaydedilmedi. Bacak yumuşaktı ve tüm bölmeler sıkıştırılabilirdi. Hasta ayak bileği üzerinden palpasyona karşı hassastı, ancak diz ve ayak parmaklarında ağrısız pasif bir hareket açıklığı vardı. Anterior tibialis, ekstansör hallusis longus ve fleksör hallusis longus kaslarını aktive edebildi. Safen, sural ve yüzeyel ve derin peroneal sinirlerin dağılımlarında duyu sağlamdı. Dorsal pedis ve posterior tibialis arterler üzerinde pozitif palpabl nabızlar belirgindi. Ayak parmakları iyi perfüze edildi.

Radyografiler sunum sırasında alınmalıdır. İlk radyografiler, yaralanmanın proksimal yayılımını belirlemek için tüm tibia ve fibulanın görünümlerinden ve ayrıca tibial plafonddaki hizalama ve ufalamayı değerlendirmek için bir zıvana (15 derecelik iç rotasyon) görünümü içeren bir ayak bileği serisinden oluşmalıdır. Tibial plafond kırıklarının çoğunda BT taraması preoperatif değerlendirmenin önemli ve rutin bir bileşenidir. BT taramalarının kırık parçalarının sayısı ve yeri, eklem tutulumunun derecesi ve majör kırık hattının yerinin anlaşılmasını iyileştirdiği gösterilmiştir.   6 BT değerlendirmesi, tek başına radyografi kullanımına kıyasla sıklıkla cerrahi planda değişikliklere yol açar. ⁶ Aksiyel BT görüntüleri, majör kırık parçalarının tanımlanması ve cerrahi insizyonların yerleşiminin planlanması için özellikle yararlıdır.  1

Bu olguda elde edilen görüntüleme, distal tibia ve fibula kırığını gösteren tib-fib x-ışınlarını içeriyordu. Fibula kırığı, sindesmoz seviyesinin üzerinde basit bir transvers kırıktı. Lateral görünümde kırığın kısalması ve apeks posterior açılanması fark edildi. Distal tibia kırığı, fibula kırığı ile aynı seviyede oblik bir kırıktı. Eklem içi yayılımın hem antero-posterior (AP) hem de lateral görünümlerde değerlendirilmesi zordu. 

Alt ekstremiteden elde edilen bir BT taraması, tibial plafond seviyesindeki eksenel kesiklerde tipik "Y-şekilli patern" gösterdi. Aksiyel kesiklerde çok parçalanmış bir Volkmann (posterolateral) fragmanı, ayrıca parçalanmış bir Chaput (anterolateral) fragmanı ve bir medial malleolar fragman izlendi.

Koronal görünümde tibianın valgusta metafizdeki uzun oblik kırık hattı hizasında düştüğü fark edildi, ayrıca koronal görünümde plafondin ortasında küçük bir gömülü ve ters çevrilmiş parça vardı.

Tibial plafond kırıkları, nonoperatif tedavi ile yüksek yanlış kaynama oranları nedeniyle hemen hemen tüm olgularda operatif olarak tedavi edilmektedir. ⁷ İlk tedavi, belirgin ödem ve/veya kırık kabarcık oluşumu gibi yumuşak dokuların durumu ile ilgili endişeler varsa, geçici bir uniplanar ayak bileğini kapsayan eksternal fiksatörün yerleştirilmesinden oluşabilir. Kullanılırsa, dış fiksasyon genellikle şişlik azalana ve cilt kesilerin kapatılmasına uygun hale gelene kadar 7-21 gün boyunca yerinde kalır. Tersine, şişlik minimalse akut kesin iç fiksasyon denenebilir. Genellikle ince telli bir çerçeve ile kesin eksternal fiksasyon, yara iyileşmesi komplikasyonları için son derece yüksek risk taşıyan seçilmiş hastalarda kullanılabilir. Son yıllarda, bazı cerrahlar, düşük talep gören yaşlı hastalarda, kötü kontrollü diyabeti olan hastalarda ve/veya aşırı eklem ufalanması olan olgularda pilon kırıklarının kesin tedavisi olarak arka ayağın retrograd intramedüller çivilenmesi yoluyla primer tibiotalocalanceal (TTC) füzyonun kullanılmasını savunmuşlardır. Bununla birlikte, arka ayak çivileme, hem ayak bileği hem de subtalar eklem hareketinin kaybı pahasına ayak bileği stabilitesini sağlar ve bu nedenle sınırlı vakalar için ayrılmıştır. ⁸ Vakaların büyük çoğunluğunda, kesin cerrahi tedavi, plak ve vida yapıları ile açık redüksiyon internal fiksasyonundan (ORIF) oluşur.

ORIF çeşitli cerrahi yaklaşımlar kullanılarak gerçekleştirilebilir. Her yaklaşım, öncelikle tibia ve/veya fibulanın belirli bir yönünü ortaya çıkarmak için farklı bir kas içi aralık kullanır. Genellikle, birden fazla yaklaşım birleştirilir. Planlanan kesiler ve yaklaşımlar, ayak bileği çevresindeki herhangi bir yara göz önünde bulundurularak hastanın benzersiz kırık modeline göre uyarlanmalıdır. ¹ En sık kullanılan yaklaşımlar anterolateral, anteromedial ve posterolateraldir. Anterolateral yaklaşımda, ön kompartman tendonları ile fibula arasındaki aralıktan yararlanılır. 3. ve 4. metatarsallar arasındaki boşluğa paralel olarak, ayak bileği ekleminin distalinden başlayarak eklemin yaklaşık 5 cm proksimaline kadar uzanan bir kesi yapılır. ^9,10 Yüzeyel peroneal sinirin yaralanmasını önlemek için dikkatli olunmalıdır. Ön bölmenin tendonları, lateral distal tibia ve anterior plafond'u ortaya çıkarmak için medial olarak kaldırılır ve geri çekilir. Anteromedial yaklaşım, tibianın medial kolonunu ortaya çıkarmak için tibialis anterior (TA) tendonu ile medial malleol arasındaki boşluktan yararlanır. İnsizyon, medial malleolün hemen distalinde medial olarak başlar ve TA boyunca anterior olarak daha proksimal olarak kıvrılır. Medial malleol ve medial tibiayı ortaya çıkarmak için bir cilt flebi kaldırılabilir ve TA ve bitişik ön kompartman tendonları, ön eklem hattını ortaya çıkarmak için lateral olarak geri çekilebilir. İlişkili bir fibula kırığı durumunda, anteromedial yaklaşım, fibula fiksasyonu için doğrudan lateral bir yaklaşımla birleştirilebilir. ¹⁰ Tibianın arka kolonuna çoğunlukla fleksör hallusis longus (FHL) ve peroneus longus (PL) tendonları arasındaki posterolateral bir aralıktan erişilir. Bu yaklaşım tipik olarak hasta yüzüstü ile gerçekleştirilir. Posterolateral kesi, Aşil tendonu ile lateral malleol arasında yarıya kadar yapılır. Derin fasya açığa çıkar ve sural sinirin yaralanmasını önlemeye özen gösterilir. Fasya açılır ve peroneal tendonlar lateral olarak geri çekilir. Posterior tibia, FHL'nin distal kas liflerini yükselterek ortaya çıkar. İlişkili bir fibula kırığına tipik olarak posterolateral insizyon yoluyla da erişilebilir ve sabitlenebilir. Direkt anterior ve posteromedial yaklaşımlar dahil olmak üzere birçok başka yaklaşım tanımlanmış ve sıklıkla kullanılmaktadır.

Çoğu durumda, kırıkları yeterince azaltmak ve fiksasyon uygulamak için birden fazla cerrahi yaklaşıma ihtiyaç duyulabilir. İlişkili bir fibula kırığının sabitlenmesi, ikinci bir insizyon kullanmanın yaygın bir nedenidir. Fibulaya, ekstansör digitorum longus (derin peroneal sinir) ve peroneus brevis (yüzeysel peroneal sinir) arasındaki sinirler arası aralıktan yararlanan doğrudan yanal bir yaklaşımla erişilebilir. İkinci bir insizyonun kullanılması, yara iyileşmesi komplikasyonları ve cilt köprülerinin nekrozu ile ilgili endişeleri artırır. Tipik olarak kesilerin en az 7 cm ayrılması gerektiği düşünülmektedir. Bununla birlikte, yumuşak dokuların dikkatli bir şekilde ele alınması ve perfüzyon koruyucu dikiş teknikleri kullanılarak kesilerin kapatılması daha küçük cilt köprülerine izin verebilir. 46 pilon kırığı üzerinde yapılan prospektif bir çalışmada, aşırı yumuşak doku diseksiyonu ve aşırı kuvvetli retraksiyondan kaçınıldığında ve yaralar Allgower-Donati tekniği kullanılarak dikildiğinde, ortalama 5.9 cm ve %83'ü <7 cm olan deri köprülerinde yara iyileşmesi komplikasyonları riski düşük bulunmuştur. ¹¹ Birden fazla insizyonla yara iyileşmesi komplikasyonları riskini azaltmak için, gerekli tüm insizyonların yeri ameliyat öncesi dikkatli bir şekilde planlanmalıdır.

Kırık tibia açığa çıktıktan sonra, etkilenen eklem parçalarını ortaya çıkarmak için kortikal fragmanlar açılabilir. Bireysel parçalar, sağlam talar kubbe şablon olarak kullanılarak manipüle edilir ve indirgenir. Geçici redüksiyon, Kirchner telleri (k-telleri) ve sivri redüksiyon kelepçelerinin bir kombinasyonu ile yapılabilir. Kesin fiksasyon, kırık paternine bağlı olarak valgus veya valgus kollapsına dirençli pozisyonlarda anatomik konturlu küçük parça kilitleme plakları uygulanarak yapılır. Eklem yüzeyini yeniden oluşturmak için parçalar arasında bağımsız 3,5 milimetre (mm) veya 2,7 mm vidalar kullanılabilir. ^{11,121314–17}

Tibial plafond kırıklarının tedavisinin amacı, uyumlu bir eklem yüzeyi oluşturmak için eklem fragmanlarının anatomik olarak redüksiyonu, eklem kıkırdağının korunması ve anatomik ilişkilerin restorasyonu ve bacak ve ayak bileği ekleminin mekanik dizilimidir.

Açık bir kırık varlığı göz önüne alındığında, bu hasta için acil bir şekilde ameliyat endikedir. Prosedür, açık kırığı ele almak için yara eksplorasyonu ve irrigasyon ve debridman ile başladı. Daha sonra iki faktör göz önünde bulundurularak birincil yaklaşım olarak bir anteromedial insizyon seçildi: 1) BT taraması, kırık paterninin bu yaklaşımla düzeltilebileceğini ve aynı zamanda uygun anatomik redüksiyon için eklemi görselleştirmek için ayak bileği ekleminin anteromedial köşesine erişime izin verilebileceğini önerdi ve 2) Açık yara planlanan insizyona dahil edilebilir. Deri şişliği minimal olduğundan ve açık kırığın irrigasyonu ve debridmanı için zaten bir insizyon gerektiğinden, akut ORIF ile ilerledik. İntraoperatif olarak geçici stabilizasyon için eksternal fiksatör kullanıldı ve olgu sonunda yerinde bırakıldı.

Anteromedial bir yaklaşımın kullanılması, lateral olarak kompresyon ile tibianın eksenel yetmezliğini ele almak için yardımcı olmuştur, bu nedenle anteromedial yaklaşım bu koronal deformiteyi ele almamıza izin verecektir. Bu yaklaşım sayesinde hem Chaput hem de Volkmann'ın fragmanını k-telleri ile azaltabildik ve sonunda plaka ile sabitleyebildik. Fibula kırığını ele almak için ikinci bir insizyonun kullanılması, hem tibia hem de fibulanın uzunluğunun elde edilmesine ve hizasının yeniden sağlanmasına yardımcı oldu.

Hastamızın yaralanması, hem açık redüksiyon hem de internal fiksasyonun yanı sıra daha fazla stabilite ve alttaki fiksasyonu ve yumuşak dokuları korumak için ek bir eksternal fiksatör uygulaması gerektiren yüksek derecede parçalı bir kırıkla sonuçlandı. Eksternal fiksatör uygulama kararı intraoperatif olarak verildi ve tibia ve fibulanın toplam uzunluğunun ve hizasının korunmasına yardımcı oldu. Preoperatif BT, kırık paternini anlamak ve uygun bir cerrahi yaklaşım planlamak için yararlı oldu. ¹⁰

İlk değerlendirme sırasında açık bir yaranın varlığı, intravenöz antibiyotik tedavisinin derhal başlatılmasını sağlamalıdır. Antibiyotik seçimi, Gustilo-Anderson sınıflandırması ile belirlendiği gibi, yaralanmanın yumuşak doku uzlaşması ile belirlenir. ¹² Birçok antibiyotik protokolü önerilmiştir. En yaygın olarak, tip I ve tip II kırıklar 1. nesil sefalosporin (örneğin sefazolin) ile tedavi edilirken, tip III kırıklara ek olarak bir aminoglikozit (örneğin gentamisin) verilirken, geniş toprak kirliliği için penisilin eklenir. Daha yakın zamanda önerilen bir protokol, tip I ve II kırıklar için sefazolin ve tip III için seftriakson kullanır. ¹³ Acil serviste ön saflarda görev alan sağlayıcıların karar verme yükünü azaltmak için kurumumuz, tip I kırıklar için sefazolin ve tip II veya daha yüksek kırıklar için piperasilin-tazobaktam verilen basitleştirilmiş bir protokol kullanmaktadır.

İntraoperatif olarak uyluk turnikesinin kullanılması, kırık parçalarının görselleştirilmesini iyileştirebilir ve intraoperatif kan kaybını azaltabilir. Bir turnike, pilon kırıklarının tedavisinde özellikle yararlı olabilir, çünkü hematom küçük eklem parçaları için redüksiyon okumalarını gizleyebilir. Turnike kullanımı, intraoperatif ve postoperatif ağrının artması pahasına gelir ve küçük sinir ve kas yaralanması riskleri taşır. Güvenli turnike uygulamaları, turnikenin art arda 2,5 saatten fazla olmamak üzere şişirilmiş halde bırakılması ve turnikenin 2,5 saatlik işarette ve daha sonra her saat başı 10 dakikalık reperfüzyon için serbest bırakılması dahil olmak üzere izlenmelidir.14

Tibial plafond kırıkları - genellikle pilon kırıkları olarak adlandırılır - distal bacağın önemli kemik ve yumuşak doku bozulması ile birlikte karmaşık yaralanmalarıdır. Tarihsel olarak, tibial plafond kırıklarının nonoperatif tedavisi, eklem yüzeyinin zayıf redüksiyonu, ayak bileğinin mekanik hizalamasının zayıf bakımı ve düşük sonuç veren fonksiyon ile ilişkilendirilmiştir. Bu nedenle, mevcut uygulamada, bu kırıklar hemen hemen her zaman ameliyat yaralanmaları olarak kabul edilmektedir.

Cerrahlar, tibial plafond kırıklarının operatif tedavisini planlarken çok sayıda seçenekle karşı karşıyadır. Yaralanmanın ilk ortaya çıkmasından sonra, cerrahlar geçici eksternal fiksasyon ile aşamalı bir yaklaşıma karşı akut kesin fiksasyona karar vermelidir. Pilon kırıklarının akut ve aşamalı tedavisi ile ilgili veriler çelişkilidir. Ana düşünce, akut cerrahi fiksasyondan sonra yara komplikasyonları riskidir. Tibial pilon kırıkları genellikle kabarma da dahil olmak üzere hızla akut yumuşak doku şişmesi gelişen yüksek enerjili yaralanmalardır. Bu, büyük ölçüde ayak bileği derisinin ince olmasından ve çok az koruyucu deri altı dokusundan kaynaklanmaktadır. Tibia ve fibula, ayak bileği seviyesinde deri altındadır. Bu durumlarda, ayak bileğini kaplayan bir eksternal fiksatörün uygulanması, travmatize yumuşak doku zarfını korumak ve yumuşak dokular iyileştiğinde ve ameliyatı daha iyi tolere edebildiğinde (7 veya daha fazla gün sonra) güvenli aşamalı kesin fiksasyona izin vermek için yararlı bir geçici yöntem olmuştur. Bazı durumlarda, eksternal fiksasyon kesin bir tedavi olarak işlev görebilir. ^15,16,17 Diğer çalışmalar, akut açık redüksiyon ve internal fiksasyonun (ORIF), yumuşak doku bütünlüğüne saygı gösterilerek, uygun bir insizyon boyutu ve yeri ile uygun şekilde gerçekleştirildiğinde, daha az ameliyat süresi ve genel tedavi maliyeti ile benzer sonuçlara yol açabileceğini göstermiştir. ^18–21 Bazı çalışmalar, aşırı yumuşak doku şişmesi olmaması ve kırık kabarcıklarının olmaması gibi net kriterlerle erken fiksasyonun etkinliğini ve güvenliğini göstermiştir. Fiksasyon zamanından bağımsız olarak (erkek cinsiyet, sigara ve diyabet) enfeksiyon ve yara komplikasyonları riskini artıracağı bilinen bir dizi değişken vardır. Son çalışmaların çoğu, iyi bir yumuşak doku zarfı olan, cilt kırışıklıklarının varlığı, düşük enerji ve önemli komorbiditeleri olmayan hastaların, akut fiksasyonun makul ve güvenli olabileceği konusunda hemfikirdir. ^19,20

Açık bir kırığın varlığı, kapsamlı irrigasyon ve debridman için cerrahi bir insizyon gerektirir. Böyle bir durumda, cerrahların akut bir şekilde en azından kısmi iç fiksasyonu tercih etme olasılığı daha yüksek olabilir. Kesin internal fiksasyon ile ilerlemeye karar verdikten sonra, cerrah hem tibial plafond'u yeniden yapılandırabilmek hem de tibianın uzunluğunu ve mekanik hizalamasını eski haline getirebilmek ve sürdürebilmek için önemli kırık parçalarına güvenli bir şekilde erişim sağlayacak cerrahi yaklaşım(lar)ı seçmelidir. Her biri tibianın belirli bir bölgesine erişim sağlayan ön, arka ve yan kas içi aralıklar kullanılarak çoklu cerrahi yaklaşımlar tanımlanmıştır.

Bu videoda anlatılan durumda, açık bir kırığın irrigasyonu ve debridmanı için bir insizyon gerekliydi. Travmatik yara, kullanılan anteromedial bir yaklaşım için bir insizyon yolundaydı. Bu insizyonun yapılıyor olması ve yaralanmadan sonraki 24 saat boyunca cilt şişmesinin minimal kalması nedeniyle, yumuşak doku zarfı akut cerrahi fiksasyon için uygun ve güvenli kabul edildi ve akut kesin ORIF ile devam etmeyi seçtik. Hem akut fiksasyon hem de eksternal fiksasyon ile tamamlanan hibrid bir yaklaşım uyguladık. İlk olarak, traksiyonu çekebilmek ve kaplama için hem fibula hem de tibianın azaltılmasına yardımcı olmak için bir transkalkaneal pim yerleştirildi ve anatomik uzunluğun restorasyonuna izin verildi. Redüksiyon sağlandıktan sonra fibulaya altı delikli 1/3 kilitlenmez, yarı boru şeklinde, 3.5 mm'lik bir plaka uygulandı. Geçici stabilite için K-telleri kullanıldı.

Fibulanın fiksasyonundan sonra, tibiaya Shantz pimleri eklenerek ve uygun klempler ve çubuklar bağlanarak ayak bileğini kapsayan bir eksternal fiksatör yapıldı. Daha sonra floroskopik görüntüleme altında eksternal fiksatörün manipülasyonu ile medial kolon uzunluğunu geri kazandıran tibianın anatomik dizilimi sağlandı ve çerçeve sıkılaştırıldı. Daha sonra anatomik konturlu medial distal tibia 3.5 mm'lik kilitlenmeyen plak uygulandı. Anterior ve posterior kırık düzlemine dik olan 3.5 mm'lik vidalarla ek fiksasyon sağlandı. Plağın uygulanması ile birlikte alttaki kemik boşluğu süngerimsi allogreft çiplerinden oluşan kemik grefti ile dolduruldu. Yaralar daha sonra tuzlu su çözeltileri ile bol miktarda yıkandı ve yara kapanması sırasında öncelikle 1 gram vankomisin tozu uygulanarak kapatıldı. Tibial pilon kırıklarının ORIF'ini takiben eksternal fiksatör sıklıkla çıkarılırken, bu durumda ameliyat sonrası sürdürmeyi tercih ettik. Bu birçok nedenden dolayı yapıldı. İlk olarak, tibial korteksin ufalanması göz önüne alındığında, ex-fix, valgus başarısızlığına karşı korunmak için erken iyileşme aşamalarında daha fazla stabilite sağladı. İkincisi, açık kırık ve aktif sigara kullanımı göz önüne alındığında hastanın yara iyileşmesi komplikasyonları riski artmıştı; Eksternal fiksatörün bakımı, yumuşak doku istirahati için stabiliteye izin verirken, insizyonları izleme için erişilebilir bırakırken, ameliyat sonrası kısa bacak atelinde mümkün olmazdı.

Hasta, yardımcı bir cihazla güvenli ve bağımsız bir şekilde ambule edildikten ve uygun ağrı yönetimi sağlandıktan sonra postoperatif 4. günde evine taburcu edildi. Hasta ameliyat edilen ekstremite üzerinde ağırlık taşımayan (NWB) hale getirildi ve eksternal fiksasyon cihazı ayak bileği seviyesinde herhangi bir hareket açıklığını engelledi. İlk takip ameliyattan 15 gün sonra yapıldı ve o sırada hasta iyi iyileşmiş bir insizyon gösterdi ve radyografik değerlendirmede tüm donanımı sağlamdı. Hastaya sol alt ekstremitede KBB kalması istendi. Ameliyat sonrası 4. haftada hasta eksternal fiksatörün çıkarılması ve muayenesi için tekrar ameliyathaneye alındı. Muayene, donanım arızası veya diğer radyografik kaygılar belirtisi olmaksızın stabil bir fiksasyon yapısı ortaya çıkardı.

• Büyük eksternal fiksatör.
• Çeşitli boyutlarda Kirschner telleri.
• Çeşitli boyutlarda Weber redüksiyon kelepçeleri.
• Anatomik konturlu distal tibial plakalar.
• Küçük parça kilitleme ve kilitleme olmayan plakalar.
• Küçük parça kilitleme ve kilitlenme olmayan vidalar.