Fratura exposta de pilão da tíbia esquerda Redução aberta e fixação interna com fixador externo

As fraturas do plafond tibial ou do pilão são responsáveis por 5 a 10% de todas as fraturas dos membros inferiores e estão associadas a traumas de alta energia. Eles são o resultado de carga predominantemente axial, resultando em um padrão típico de três fragmentos e cominutivos. ¹ Essas fraturas têm uma alta taxa de problemas de não consolidação, má consolidação e cicatrização de feridas devido ao osso metafisário fraco, falta de cobertura robusta de tecidos moles e extensão intra-articular complexa.

Estudos iniciais que demonstram taxas mais altas de complicações após o manejo agudo promoveram uma estratégia de manejo "em etapas". ^2,3 Nessa abordagem, a lesão inicial é inicialmente estabilizada com o uso de fixação externa temporária e a fixação definitiva é adiada até que os tecidos moles sejam passíveis de fechamento primário das incisões. Embora o manejo em estágios tenha sido considerado o padrão de prática, trabalhos mais recentes relataram bons resultados com fixação definitiva aguda em pacientes bem selecionados. ^4,5

Neste manuscrito e vídeo, demonstramos uma fratura do pilão tibial tratada agudamente com uma abordagem de fixação híbrida combinando fixação interna com fixação externa.

Uma história focada deve incluir a idade do paciente, história médica pregressa e estado funcional e deve elucidar o mecanismo da lesão. A principal preocupação no manejo agudo das fraturas do pilão tibial - especialmente quando se considera a fixação interna aguda - é a integridade do envelope de tecidos moles. O examinador deve descobrir quaisquer condições médicas, medicamentos ou hábitos sociais que possam comprometer a pele ou atrasar a cicatrização. Exemplos importantes incluem diabetes, doença vascular periférica, uso de medicamentos imunossupressores, uso prolongado de corticosteroides e tabagismo ativo ou uso de outra nicotina. Lesões de alta energia em um paciente jovem sugerem uma zona maior de lesão de tecidos moles e terão maior probabilidade de causar edema significativo nos dias seguintes à lesão. Mecanismos de baixa energia, como os frequentemente observados em pacientes geriátricos, podem não causar tantos danos adicionais aos tecidos circundantes.

Neste caso, a paciente é uma mulher de 44 anos que sofreu uma queda ao descer as escadas um dia antes da apresentação ao nosso departamento de emergência. Sua história médica pregressa é significativa para ansiedade, depressão e tabagismo ativo. Seu índice de massa corporal (IMC) é 25. Inicialmente, ela se apresentou a outra instituição, onde foi diagnosticada com uma fratura aberta de tíbia e fíbula esquerda tipo 1 de Gustillo-Anderson e recebeu cefazolina intravenosa. Sua perna foi imobilizada para imobilização preliminar antes da transferência para nossa intuição. No momento da admissão em nossa instituição, 24 horas haviam se passado desde a lesão. Os marcadores laboratoriais obtidos foram normais, hematócrito e contagem de leucócitos dentro dos limites normais.

No caso de lesões de alta energia nos membros inferiores, todo o membro deve ser avaliado. Primeiro, avalie se há feridas abertas que podem estar diretamente associadas ou em continuidade com o local da fratura na zona da lesão. O manejo de lesões abertas no departamento de emergência deve incluir irrigação precoce para remover quaisquer corpos estranhos óbvios ou contaminação grosseira da ferida. Em nossa instituição, realizamos uma lavagem salina no departamento de emergência de todas as feridas abertas associadas a fraturas, em seguida, procedemos à cobertura da ferida com uma gaze embebida em solução de iodo. Após a avaliação de feridas abertas, o estado geral do restante dos tecidos moles deve ser considerado. A quantidade de inchaço deve ser observada; A ausência de rugas cutâneas sugere edema significativo que pode comprometer a cicatrização. Quaisquer bolhas de fratura devem ser reconhecidas e cobertas com um curativo impregnado de petróleo. Fragmentos de fratura deslocados podem causar tensão na pele que pode impedir a perfusão e levar à ruptura da pele. A ameaça cutânea é indicada pela pele esbranquiçada que cobre um fragmento ósseo e deve ser reconhecida. Após a avaliação das feridas e outros defeitos cutâneos sobrejacentes, um exame neuromotor e vascular completo deve ser realizado.

Deve ser realizada a documentação do nível de sensação e função dos grupos musculares, juntamente com a presença ou ausência de pulsos e bom enchimento capilar. Quando há preocupações com uma lesão vascular, a angiotomografia computadorizada (TC) é obtida para posterior definição da lesão vascular após a estabilização da fratura.

O exame físico geral do membro inferior esquerdo do nosso paciente foi significativo para deformidade óbvia com uma pequena ferida (< 1 cm) no lado medial do tornozelo. O tecido mole foi bem conservado. Havia inchaço mínimo da perna sem bolhas de fratura. Nenhuma outra área de ameaça à pele foi observada. A perna era macia e todos os compartimentos eram compressíveis. O paciente estava sensível à palpação sobre o tornozelo, mas apresentava amplitude de movimento passiva indolor do joelho e dos dedos dos pés. Ela foi capaz de ativar os músculos tibial anterior, extensor longo do hálux e flexor longo do hálux. A sensibilidade estava intacta nas distribuições dos nervos safeno, sural e fibular superficial e profundo. Pulsos palpáveis positivos foram evidentes nas artérias dorsal do pediose e tibial posterior. Os dedos dos pés estavam bem perfundidos.

As radiografias devem ser obtidas na apresentação. As radiografias iniciais devem consistir em incidências de toda a tíbia e fíbula para determinar a extensão proximal da lesão, bem como uma série de tornozelos que inclua uma incidência de encaixe (rotação interna de 15 graus) para avaliar o alinhamento e a cominuição no plafond tibial. A tomografia computadorizada é um componente crucial e rotineiro da avaliação pré-operatória para a maioria das fraturas do plafond tibial. A TC demonstrou melhorar a compreensão do número e localização dos fragmentos de fratura, extensão do envolvimento articular e localização da linha de fratura principal.   6 A avaliação da TC freqüentemente leva a mudanças no plano cirúrgico em comparação com o uso de radiografias isoladas. ⁶ As imagens axiais de TC são particularmente úteis para identificar os principais fragmentos de fratura e planejar a colocação de incisões cirúrgicas.  1

As imagens obtidas neste caso incluíram radiografias de tib-fib demonstrando uma fratura distal da tíbia e da fíbula. A fratura da fíbula foi uma fratura transversal simples acima do nível da sindesmose. Na vista lateral, notou-se encurtamento e angulação posterior do ápice da fratura. A fratura distal da tíbia foi uma fratura oblíqua no mesmo nível da fratura da fíbula. A extensão intra-articular foi difícil de avaliar nas incidências ântero-posterior (AP) e perfil. 

Uma tomografia computadorizada obtida da extremidade inferior demonstrou o típico "padrão em forma de Y" nos cortes axiais ao nível do plafond tibial. Um fragmento de Volkmann (posterolateral) muito cominutivo, um fragmento de Chaput (anterolateral) também cominutivo e um fragmento maleolar medial foram observados nos cortes axiais.

Na incidência coronal, notou-se que a tíbia caía em valgo ao nível da longa linha de fratura oblíqua na metáfise, também na incidência coronal havia um pequeno fragmento impactado e invertido no meio do plafond.

As fraturas do plafond tibial são tratadas cirurgicamente em quase todos os casos devido às altas taxas de consolidação com tratamento não cirúrgico. ⁷ O tratamento inicial pode consistir na colocação de um fixador externo uniplanar provisório que abrange o tornozelo se houver preocupação com o estado dos tecidos moles, como edema significativo e/ou formação de bolhas de fratura. Se usada, a fixação externa geralmente permanece no local por 7 a 21 dias até que o inchaço diminua e a pele seja passível de fechamento das incisões. Por outro lado, a fixação interna definitiva aguda pode ser tentada se o inchaço for mínimo. A fixação externa definitiva, geralmente com uma estrutura de arame fino, pode ser usada em pacientes selecionados com risco extremamente alto de complicações na cicatrização de feridas. Nos últimos anos, alguns cirurgiões têm defendido a utilização da fusão tibiotalocalanceal primária (TTC) por meio de haste intramedular retrógrada do retropé como tratamento definitivo de fraturas de pilão em alguns pacientes idosos de baixa demanda, pacientes com diabetes mal controlado e/ou casos com cominuição articular extrema. No entanto, a pregagem do retropé atinge a estabilidade do tornozelo às custas da perda do movimento do tornozelo e da articulação subtalar e, portanto, permanece reservada para casos limitados. ⁸ Na grande maioria dos casos, o tratamento cirúrgico definitivo consiste na fixação interna de redução aberta (RAFI) com construções de placa e parafuso.

A RAFI pode ser realizada usando várias abordagens cirúrgicas. Cada abordagem utiliza um intervalo intramuscular diferente para expor principalmente um aspecto específico da tíbia e/ou fíbula. Muitas vezes, várias abordagens são combinadas. As incisões e abordagens planejadas devem ser adaptadas ao padrão de fratura exclusivo do paciente, considerando quaisquer feridas ao redor do tornozelo. ¹ As abordagens mais comuns usadas são anterolateral, anteromedial e posterolateral. Na abordagem anterolateral, utiliza-se o intervalo entre os tendões do compartimento anterior e a fíbula. Uma incisão é feita alinhada com o espaço entre o 3º e o 4º metatarsos, começando distal à articulação do tornozelo e estendida até aproximadamente 5 cm proximal à articulação. ^9,10 Deve-se tomar cuidado para evitar lesão do nervo fibular superficial. Os tendões do compartimento anterior são levantados e retraídos medialmente para expor a tíbia distal lateral e o plafond anterior. A abordagem anteromedial explora o espaço entre o tendão tibial anterior (TA) e o maléolo medial para expor a coluna medial da tíbia. A incisão começa medialmente apenas distal ao maléolo medial e se curva anteriormente mais proximalmente ao longo do TA. Um retalho cutâneo pode ser levantado para expor o maléolo medial e a tíbia medial e o TA e os tendões adjacentes do compartimento anterior podem ser retraídos lateralmente para expor a linha articular anterior. No caso de uma fratura de fíbula associada, a abordagem anteromedial pode ser combinada com uma abordagem lateral direta para fixação da fíbula. ¹⁰ A coluna posterior da tíbia é mais frequentemente acessada por meio de um intervalo posterolateral entre os tendões flexor longo do hálux (LFS) e fibular longo (PL). Essa abordagem é normalmente realizada com o paciente deitado. A incisão posterolateral é feita a meio caminho entre o tendão de Aquiles e o maléolo lateral. A fáscia profunda é exposta, tomando cuidado para evitar lesões no nervo sural. A fáscia é aberta e os tendões fibulares retraídos lateralmente. A tíbia posterior é exposta elevando as fibras musculares distais do LFS. Uma fratura de fíbula associada normalmente também pode ser acessada e fixada através da incisão posterolateral. Muitas outras abordagens foram descritas e são frequentemente empregadas, incluindo abordagens anteriores diretas e posteromediais.

Em muitos casos, várias abordagens cirúrgicas podem ser necessárias para reduzir adequadamente as fraturas e aplicar a fixação. A fixação de uma fratura de fíbula associada é um motivo comum para o uso de uma segunda incisão. A fíbula pode ser acessada por meio de uma abordagem lateral direta que explora o intervalo internervoso entre o extensor longo dos dedos (nervo fibular profundo) e o fibular curto (nervo fibular superficial). O uso de uma segunda incisão aumenta as preocupações com complicações na cicatrização de feridas e necrose das pontes cutâneas. Normalmente, pensa-se que as incisões devem ser separadas por pelo menos 7 cm. No entanto, o manuseio cuidadoso dos tecidos moles e o fechamento das incisões usando técnicas de sutura com preservação da perfusão podem permitir pontes cutâneas menores. Um estudo prospectivo de 46 fraturas de pilão encontrou baixo risco de complicações na cicatrização de feridas com pontes cutâneas em média 5,9 cm e 83% sendo <7 cm quando a dissecção excessiva de partes moles e a retração excessivamente vigorosa foram evitadas e as feridas foram suturadas usando a técnica de Allgower-Donati. ¹¹ Para reduzir o risco de complicações na cicatrização de feridas com múltiplas incisões, a localização de todas as incisões necessárias deve ser cuidadosamente planejada no pré-operatório.

Uma vez que a tíbia fraturada é exposta, os fragmentos corticais podem ser abertos para expor os fragmentos articulares impactados. Fragmentos individuais são manipulados e reduzidos usando a cúpula talar intacta como modelo. A redução provisória pode ser realizada com uma combinação de fios de Kirchner (fios k) e pinças de redução pontiagudas. A fixação definitiva é realizada pela aplicação de placas bloqueadas de pequenos fragmentos com contornos anatômicos em posições que resistem ao colapso em valgo ou valgo, dependendo do padrão de fratura. Parafusos independentes de 3,5 milímetros (mm) ou 2,7 mm podem ser usados entre os fragmentos para reconstruir a superfície articular. ^{11,121314–17}

Os objetivos do tratamento das fraturas do plafond tibial são a redução anatômica dos fragmentos articulares para recriar uma superfície articular congruente, a preservação da cartilagem articular e a restauração das relações anatômicas e do alinhamento mecânico da articulação da perna e do tornozelo.

Dada a presença de fratura exposta, a cirurgia foi indicada para este paciente de forma urgente. O procedimento começou com a exploração da ferida e irrigação e desbridamento para tratar a fratura exposta. Uma incisão anteromedial foi então selecionada como a abordagem primária, levando em consideração dois fatores: 1) A tomografia computadorizada sugeriu que o padrão de fratura poderia ser corrigido por meio dessa abordagem, ao mesmo tempo em que permitia o acesso ao canto anteromedial da articulação do tornozelo para visualizar a articulação para redução anatômica adequada, e 2) A ferida aberta poderia ser incorporada à incisão planejada. Como o inchaço da pele era mínimo e uma incisão já era necessária para irrigação e desbridamento da fratura exposta, procedemos com a RAFI aguda. Um fixador externo foi usado para estabilização provisória no intraoperatório e foi deixado no local ao final do caso.

O uso de uma abordagem anteromedial foi útil para abordar a falha axial da tíbia com compressão lateral, portanto, a abordagem anteromedial nos permitiria abordar essa deformidade coronal. Por meio dessa abordagem, conseguimos reduzir o fragmento de Chaput e Volkmann com fios k e, eventualmente, a fixação com a placa. O uso de uma segunda incisão para tratar a fratura da fíbula ajudou a obter comprimento e restaurar o alinhamento da tíbia e da fíbula.

A lesão de nosso paciente resultou em uma fratura altamente cominutiva que exigiu redução aberta e fixação interna, além da aplicação adicional de um fixador externo para maior estabilidade e para proteger a fixação subjacente e os tecidos moles. A decisão de aplicar um fixador externo foi tomada no intraoperatório e ajudou a manter o comprimento total e o alinhamento da tíbia e da fíbula. A TC pré-operatória foi útil para entender o padrão de fratura e planejar uma abordagem cirúrgica adequada. ¹⁰

A presença de uma ferida aberta no momento da avaliação inicial deve levar ao início imediato da antibioticoterapia intravenosa. A escolha do antibiótico é determinada pelo comprometimento dos tecidos moles da lesão, conforme determinado pela classificação de Gustilo-Anderson. ¹² Muitos protocolos de antibióticos foram propostos. Mais comumente, as fraturas do tipo I e do tipo II são tratadas com uma cefalosporina de 1ª geração (por exemplo, cefazolina), enquanto as fraturas do tipo III recebem adicionalmente um aminoglicosídeo (por exemplo, gentamicina), enquanto a penicilina é adicionada para contaminação extensa do solo. Um protocolo proposto mais recentemente usa cefazolina para fraturas do tipo I e II e ceftriaxona para o tipo III. ¹³ Para reduzir a carga de tomada de decisão dos profissionais da linha de frente no departamento de emergência, nossa instituição usa um protocolo simplificado no qual a cefazolina é administrada para fraturas do tipo I e a piperacilina-tazobactam é administrada para qualquer fratura do tipo II ou superior.

O uso de um torniquete de coxa no intraoperatório pode melhorar a visualização de fragmentos de fratura e reduzir a perda sanguínea intraoperatória. Um torniquete pode ser especialmente útil no tratamento de fraturas do pilão, pois o hematoma pode obscurecer as leituras de redução de pequenos fragmentos articulares. O uso de torniquete tem o custo de aumento da dor intra e pós-operatória e traz pequenos riscos de lesões nervosas e musculares. Práticas seguras de torniquete devem ser seguidas, incluindo deixar o torniquete inflado por no máximo 2,5 horas consecutivas e liberar o torniquete por 10 minutos de reperfusão na marca de 2,5 horas e a cada hora a partir de então.14

As fraturas do plafond tibial - muitas vezes chamadas de fraturas do pilão - são lesões complexas da perna distal com ruptura óssea e de tecidos moles significativa. Historicamente, o tratamento não cirúrgico das fraturas do plafond tibial foi associado a má redução da superfície articular, má manutenção do alinhamento mecânico do tornozelo e baixa função resultante. Portanto, na prática atual, essas fraturas são quase sempre consideradas lesões operatórias.

Os cirurgiões se deparam com uma infinidade de opções ao planejar o tratamento cirúrgico das fraturas do plafond tibial. Após a apresentação inicial da lesão, os cirurgiões devem decidir pela fixação definitiva aguda versus uma abordagem em estágios com fixação externa temporária. Os dados sobre o manejo agudo versus estadiado das fraturas do pilão são conflitantes. A principal consideração é o risco de complicações da ferida após a fixação cirúrgica aguda. As fraturas do pilão tibial são geralmente lesões de alta energia que desenvolvem rapidamente inchaço agudo dos tecidos moles, incluindo bolhas. Isso se deve em grande parte à fina pele do tornozelo com pouco tecido subcutâneo protetor. A tíbia e a fíbula são subcutâneas ao nível do tornozelo. Nesses casos, a aplicação de um fixador externo que abrange o tornozelo tem sido um método de temporização útil para proteger o envelope de tecidos moles traumatizados e permitir a fixação definitiva segura em estágios quando os tecidos moles são melhorados e podem tolerar melhor a cirurgia (7 ou mais dias depois). Em alguns casos, a fixação externa pode funcionar como um tratamento definitivo. ^15,16,17 Outros estudos demonstraram que a redução aberta aguda e fixação interna (RAFI), quando realizada adequadamente, respeitando a integridade dos tecidos moles, com tamanho e localização adequados da incisão, pode resultar em resultados semelhantes com menor tempo operatório e custo geral do tratamento. ^18–21 Alguns estudos demonstraram a eficácia e a segurança da fixação precoce, com critérios claros, incluindo ausência de edema excessivo de partes moles e ausência de bolhas de fratura. Há uma série de variáveis conhecidas que aumentarão o risco de infecção e complicações da ferida, independentemente do tempo de fixação (sexo masculino, tabagismo e diabetes). A maioria dos estudos recentes concorda que pacientes com bom envelope de partes moles, presença de rugas cutâneas, baixa energia e sem comorbidades significativas, a fixação aguda pode ser razoável e segura. ^19,20

A presença de uma fratura exposta exige uma incisão cirúrgica para irrigação e desbridamento completos. Nesse caso, os cirurgiões podem ser mais propensos a optar por pelo menos uma fixação interna parcial de forma aguda. Uma vez decidido avançar com a fixação interna definitiva, o cirurgião deve selecionar a(s) abordagem(ões) cirúrgica(s) que fornecerá(ão) acesso seguro aos fragmentos cruciais da fratura para poder reconstruir o plafond tibial e restaurar e manter o comprimento e o alinhamento mecânico da tíbia. Várias abordagens cirúrgicas foram descritas utilizando intervalos intramusculares anterior, posterior e lateral, cada um dos quais fornece acesso a uma região específica da tíbia.

No caso descrito neste vídeo, foi necessária uma incisão para irrigação e desbridamento de uma fratura exposta. A ferida traumática estava no trajeto de uma incisão para uma abordagem anteromedial, que foi utilizada. Como essa incisão estava sendo feita e o inchaço da pele permaneceu mínimo por mais de 24 horas após a lesão, o envelope de tecido mole foi considerado apropriado e seguro para fixação cirúrgica aguda e optamos por prosseguir com a RAFI definitiva aguda. Realizamos uma abordagem híbrida com fixação aguda complementada com fixação externa. Primeiramente, foi colocado um pino transcalcâneo para poder puxar a tração e auxiliar na redução tanto da fíbula quanto da tíbia para o revestimento, permitindo a restauração do comprimento anatômico. Uma placa semitubular de 3,5 mm de 1/3 sem travamento de seis orifícios foi aplicada à fíbula após a redução. Fios K foram usados para estabilidade temporária.

Após a fixação da fíbula, um fixador externo de tornozelo foi construído adicionando pinos de Shantz à tíbia e conectando os grampos e barras apropriados. O alinhamento anatômico da tíbia que restaurou o comprimento da coluna medial foi então obtido usando a manipulação do fixador externo sob imagem fluoroscópica e a armação foi apertada. Em seguida, uma placa não bloqueada de 3,5 mm da tíbia distal medial com contorno anatômico foi aplicada abrangendo a área de cominuição. A fixação adicional foi realizada com parafusos de 3,5 mm perpendiculares ao plano de fratura anterior a posterior. Juntamente com a aplicação da placa, o vazio ósseo subjacente foi preenchido com enxerto ósseo consistindo de lascas de aloenxerto esponjoso. As feridas foram então profusamente irrigadas com soluções salinas e fechadas principalmente com a aplicação de 1 grama de pó de vancomicina durante o fechamento da ferida. Embora o fixador externo seja frequentemente removido após a RAFI de fraturas do pilão tibial, neste caso optamos por mantê-lo no pós-operatório. Isso foi feito por vários motivos. Primeiro, dada a cominuição do córtex tibial, o ex-fix proporcionou maior estabilidade durante os estágios iniciais de cicatrização para proteger contra falhas em valgo. Em segundo lugar, o paciente apresentou risco aumentado de complicações na cicatrização de feridas devido à fratura exposta e ao tabagismo ativo; A manutenção do fixador externo permitiu estabilidade para o repouso dos tecidos moles, deixando as incisões acessíveis para monitoramento, o que não teria sido possível em uma tala de perna curta pós-operatória.

O paciente recebeu alta no 4º dia de pós-operatório após deambular de forma segura e independente com um dispositivo auxiliar e obter o controle adequado da dor. O paciente foi dispensado de descarga de peso (NWB) no membro operado e o dispositivo de fixação externa impediu qualquer amplitude de movimento ao nível do tornozelo. O primeiro acompanhamento foi com 15 dias de pós-operatório e, nesse momento, o paciente demonstrou uma incisão bem cicatrizada e todo o hardware estava intacto na avaliação radiográfica. Ela foi solicitada a permanecer NWB na extremidade inferior esquerda. Na 4ª semana de pós-operatório, o paciente foi levado de volta à sala de cirurgia para remoção e exame do fixador externo. O exame revelou uma construção de fixação estável, sem sinais de falha de hardware ou outras preocupações radiográficas.

• Fixador externo grande.
• Fios de Kirschner de vários tamanhos.
• Grampos de redução Weber de vários tamanhos.
• Placas tibiais distais com contornos anatômicos.
• Placas de travamento e não travamento de pequenos fragmentos.
• Parafusos de travamento e não travamento de pequenos fragmentos.