左脛骨ピロン開閉骨折、開放復位および外固定器を用いた内固定

脛骨のプラフォン骨折またはピロン骨折は、すべての下肢骨折の5〜10%を占め、高エネルギー外傷と関連しています。これらは主に軸方向の荷重によって生じ、典型的な三片および粉砕パターンが形成されます。¹ これらの骨折は、骨幹骨の弱さ、強固な軟部組織の被覆性の欠如、複雑な関節内伸展により、非癒合、非癒合、創傷治癒の問題が高いです。

急性管理後の合併症率が高いことを示す初期研究では、「段階的」管理戦略が推奨されています。^2,3 このアプローチでは、初期の損傷は一時的な外固定で安定化され、軟部組織が一次切開閉合に適すまで最終固定は遅らせます。段階的管理が標準とされてきましたが、近年の研究では、適切に選ばれた患者に対して急性確定固定による良好な予後が報告されています。^4,5

本稿および動画では、内固定と外固定を組み合わせたハイブリッド固定アプローチで急性に管理された脛骨ピロン骨折を示します。

焦点を絞った病歴には、患者の年齢、過去の病歴、機能的状態が含まれ、損傷のメカニズムを明確にする必要があります。脛骨ピロン骨折の急性管理における主な懸念事項は、特に急性内固定を考慮する際には、軟部組織の外皮の完全性です。検査官は、皮膚を損なう可能性のある病状、薬物、または社会的習慣を明らかにしなければなりません。重要な例としては、糖尿病、末梢血管疾患、免疫抑制薬の使用、長期的なコルチコステロイド使用、そして積極的な喫煙やその他のニコチン使用が含まれます。若年患者で高エネルギー損傷は軟部組織損傷の領域が広く、損傷後数日間に大きな腫れを引き起こす可能性が高いです。高齢者によく見られるような低エネルギーメカニズムは、周囲の組織に追加の損傷を与えにくい場合があります。

今回の患者は44歳の女性で、救急外来への受診前日に階段を降りる際に転倒しました。彼女の過去の病歴は不安、うつ病、そして積極的な喫煙の重要な例です。彼女の体格指数(BMI)は25です。彼女は最初、別の施設に受診し、そこでグスティージョ・アンダーソン型1型左脛骨と腓骨骨折と診断され、静脈内セファゾリンを投与されました。彼女の脚は、転院前に仮固定のために添え木で固定されました。当施設に入院した時点で、怪我から24時間が経過していました。検査で得られたマーカーは異常なく、ヘマトクリットおよび白血球数は正常範囲内でした。

高エネルギーの下肢損傷の場合は、四肢全体を評価する必要があります。まず、損傷部位の骨折部位に直接関連している、または連続している可能性のある開放創の有無を評価します。救急部門での開放傷害の管理には、早期洗浄を行い、明らかな異物や創傷の重大な汚染を除去する必要があります。当院では、骨折に関連するすべての開放創に対して救急外来で生理食塩水洗浄を行い、その後ヨウ素溶液に浸したガーゼで傷口を覆います。開放創の有無を評価した後、他の軟部組織の全体的な状態も考慮すべきです。腫れの程度に注意が必要です。皮膚のしわが見られないことは、治癒に影響を及ぼす可能性のある重大な浮腫を示唆しています。骨折の水ぶくれは認識し、石油浸入ドレッシングで覆うべきです。転位した骨折断片は皮膚の緊張を引き起こし、灌流を妨げて皮膚の破損を引き起こすことがあります。皮膚の脅威は、骨片の上に白く染まった皮膚があることを示し、認識が必要です。傷やその他の皮膚欠損の評価後、神経運動および血管の完全な検査を行う必要があります。

筋肉群の感覚レベルや機能、脈の有無、良好な毛細血管の補充の記録が必要です。血管損傷の懸念がある場合、骨折安定化後の血管損傷のさらなる定義のためにコンピュータ断層撮影(CT)血管造影検査が行われました。

患者さんの左下肢の全身的身体検査では、足首の内側に< cmの小さな傷を含む明らかな変形が認められました。軟部組織はそれ以外はよく維持されていました。脚の腫れは最小限で、骨折による水ぶくれはありませんでした。それ以上の皮膚の危険な部位は認められなかった。脚は柔らかく、すべての区画が圧縮可能でした。患者は足首の触診に圧痛を感じましたが、膝とつま先の可動域は痛みなく受動的でした。彼女は前脛骨筋、長伸筋、長屈筋の活化に成功しました。大隠位神経、褥膜神経、表層および深部腓骨神経の分布には感覚が保たれていました。背側足筋および後脛骨筋動脈で陽性の触覚的な脈拍が認められました。足の指はよく灌流されていた。

レントゲンは提示時に入手してください。初期のレントゲン写真は、損傷の近位範囲を判断するための脛骨全体と腓骨の画像、そして脛骨の位置と破裂状況を評価するために15度の内旋(モルティス)を含む足首のシリーズで構成されるべきです。CTスキャンは、ほとんどの脛骨プラフォン骨折の術前評価において重要かつ定期的な検査です。CTスキャンは骨折断片の数と位置、関節の浸潤範囲、主要な骨折線の位置の理解を改善することが示されています。⁶  CT評価は、レントゲン単独と比べて手術計画の変更につながることが多いです。⁶ 軸方向CT画像は、特に主要な骨折断片の特定や手術切開の位置計画に有用です。¹ 

この症例で取得された画像には、脛骨-腓骨のX線が含まれ、遠位脛骨および線骨骨折が確認されました。線骨骨折は、合併骨の上方にある単純な横断骨折でした。側面図では、骨折の短縮と後方の頂点の角度が認められました。遠位脛骨骨折は、線骨骨折と同じ位置での斜め骨折でした。関節内伸展は前後(AP)および外側の両方で評価が困難でした。 

下肢のCTスキャンでは、脛骨板の位置にある軸方向の切り傷に典型的な「Y字型パターン」が確認されました。軸方向の切り口には、非常に粉砕されたフォルクマン(後外側)断片、同じく粉砕されたチャプート(前外側)断片、および内側の大骨片が観察されました。

冠状図では、脛骨が形端骨端の長い斜め骨折線の位置で外翻に沈んでいるのが観察され、冠状図ではプラフォンド中央に小さな衝突・反逆の破片が見られました。

脛骨骨折は、非手術治療による癒合不良の発生率が高いため、ほぼすべての症例で手術治療が行われます。⁷ 初期管理は、軟部組織の状態(著しい浮腫や骨折水ぶくれの形成など)が懸念される場合、仮の単足首を横断する外固定器の設置を含むことがあります。使用する場合、外固定は通常7〜21日間そのままの位置を維持し、腫れが引いて皮膚が切開部の閉鎖に適しているまで続きます。逆に、腫れが軽微であれば急性の確定性内固定を試みることがあります。細いワイヤーフレームを用いた決定的な外固定は、創傷治癒合併症のリスクが非常に高い特定の患者に用いられることがあります。近年、一部の外科医は、後足の後部骨髄内釘付けによる一次脛骨局所固定術(TTC)を、低需要の高齢患者、糖尿病のコントロールが不十分な患者、または極度の関節小砕症の患者におけるピロン骨折の決定的治療法として利用することを提唱しています。しかし、後足ネイルは足首と去骨下関節の動きを損なう代わりに足首の安定性を達成するため、限られたケースに限られています。⁸ 大多数の症例において、決定的な外科的治療はプレートとスクリュー構造を用いた開腹内固定内固定(ORIF)です。

ORIFは複数の外科的アプローチを用いて実施可能です。それぞれのアプローチは、異なる筋内インターバルを用いて、主に脛骨や腓骨の特定の部分を露出させます。多くの場合、複数のアプローチが組み合わせられます。計画された切開やアプローチは、患者の骨折パターンに合わせて調整しつつ、足首周辺の傷も考慮すべきです。¹ 最も一般的なアプローチは前外側、前内側、後外側です。前外側アプローチでは、前方区画腱と腓骨の間の間隔を利用します。第3中足骨と第4中足骨の間の空間に沿って切開を行い、足首関節の遠位から始まり、関節の近位約5cmまで伸ばします。^9,10 浅い腓骨神経の損傷を防ぐために注意が必要です。前方区画の腱は内側に持ち上げて引っ込められ、外側遠位脛骨と前胸平板が露出します。前内側アプローチは、脛骨前腱(TA)と内側槌筋の間の空間を利用して脛骨の内側柱を露出させます。切開は内側の槌骨のすぐ先から始まり、TAに沿って前方、より近位的に湾曲します。皮膚弁を持ち上げて内側の槌骨と内側脛骨を露出させ、TAおよび隣接する前方区画腱を外側に引っ込めて前方関節線を露出させることができます。関連する線骨骨折の場合、前内側アプローチと直接外側アプローチを組み合わせて固定を行うことがあります。¹⁰ 脛骨の後柱は、主に長屈筋腱(FHL)と骨長筋腱(PL)の間の後外側間隔を通じてアクセスされます。このアプローチは通常、患者の伏せ状態で行われます。後外側切開はアキレス腱と外側槌骨の中間あたりに行われます。深部筋膜は露出し、腹側弁神経の損傷を避けるよう注意します。筋膜は開き、腓骨腱は外側に引っ込められます。後脛骨はFHLの遠位筋線維を上げることで露出します。関連する腓骨骨折も通常、後外側切開からアクセス・固定可能です。他にも多くのアプローチが記載されており、直接前方アプローチや後内側アプローチなどがよく用いられています。

多くの場合、骨折を十分に減らし固定を行うために複数の外科的アプローチが必要になることがあります。関連する腓骨骨折の固定は、2回目の切開を使う一般的な理由です。腓骨は、長伸趾筋(深部腓骨神経)と短腓骨骨(表浅腓骨神経)の間の神経間隙を利用した直接的な外側アプローチでアクセス可能です。2回目の切開の使用は、創傷治癒の合併症や皮膚橋の壊死への懸念を高めます。通常、切開部は少なくとも7cmほど間隔を空けている必要があると考えられています。しかし、軟部組織の慎重な取り扱いと、灌流保存縫合技術を用いた切開部の閉鎖により、より小さな皮膚の橋を作ることができます。46件のピロン骨折を対象とした前向き研究では、皮膚橋が平均5.9cm、そのうち83%が<7cmで、過度な軟部組織剥離や過度の引き込みを避け、Allgower-Donati法で縫合した場合、創傷治癒合併症のリスクが低いことが示されました。¹¹ 複数の切開による創傷治癒合併症のリスクを減らすために、必要な切開の位置は術前に慎重に計画されるべきです。

骨折した脛骨が露出すると、皮質断片を開いて埋まった関節片を露出させることができます。個々の破片は、無傷のタルドームをテンプレートとして操作・縮小されます。暫定還元はキルヒナーワイヤー(k線)と尖頭還元クランプの組み合わせで保持できます。確定固定は、骨折パターンに応じて外翻や外翻の崩壊に抵抗する解剖学的に形状した小さな断片のロックプレートを貼り付けることで行われます。破片間には独立した3.5ミリ(mm)または2.7mmのスクリューが使用され、関節面を再構築することができます。^{11,121314–17}

脛骨プラフォン骨折の治療目標は、関節断片の解剖学的縮小による関節面の整合、関節軟骨の保存、および脚と足首関節の解剖学的関係および機械的アライメントの回復です。

開放骨折の存在から、この患者には緊急手術が推奨されました。手術は、開放骨折に対処するための創傷の探索、洗浄、デブリードメントから始まりました。次に、前内側切開を主要なアプローチとして選択し、2つの要素を考慮しました。1) CTスキャンは骨折パターンをこの方法で固定可能とし、同時に足首関節の前内側角にアクセスして適切な解剖学的復位のために関節を視覚化できること、2) 開いた傷口を計画された切開に組み込むこと。皮膚の腫れは最小限で、すでに洗浄と開腹骨折のデブリードメントのために切開が必要だったため、急性ORIFを進めました。外固定器は術中の仮安定化に使用され、症例終了時にそのまま残されました。

前内側アプローチの使用は、外側圧迫による脛骨の軸方向破壊に対処するのに役立ち、したがって前内側アプローチでこの冠状変形に対処することができました。この方法により、シャプート断片とフォルクマン断片の両方をkワイヤーで還元し、最終的にプレートとの固定を行うことができました。腓骨骨折を治療するために2回目の切開を行うことで、脛骨と腓骨の両方の長さを伸ばし、アライメントを回復させることができました。

患者の怪我は高度に粉砕された骨折となり、開放整復と内固定の両方が必要となり、さらに安定性を高め、基礎固定部や軟部組織を保護するために外固定器の追加装着が必要となりました。外固定器の装着は術中に決定され、脛骨と腓骨の全体の長さと整列を維持するのに役立ちました。術前CTは骨折パターンの理解と適切な手術的アプローチの計画に役立ちました。¹⁰

初期評価時に開創がある場合は、直ちに静脈内抗生物質治療を開始するべきです。抗生物質の選択は、Gustilo-Anderson分類による損傷の軟部組織の損傷によって決まります。¹² 多くの抗生物質プロトコルが提案されています。最も一般的には、タイプIおよびタイプII骨折は第1世代セファロスポリン(例:セファゾリン)で治療され、タイプIII骨折にはアミノグリコシド(例:ゲンタミシン)が加えられ、広範な土壌汚染にはペニシリンが添加されます。より最近提案されたプロトコルでは、タイプIおよびII骨折にはセファゾリン、タイプIIIにはセフトリアキソンを使用しています。¹³ 救急部門の最前線医療提供者の意思決定負担を軽減するため、当院ではタイプI骨折にはセファゾリンを投与し、タイプII以上の骨折にはピプラシリン-タゾバクタムを投与する簡略化されたプロトコルを採用しています。

術中に太ももの止血帯を使用すると、骨折片の可視化が改善され、術中の出血を減らすことができます。止血帯は特にピロン骨折の治療に有用で、血腫は小さな関節片の縮小記録を隠すことがあります。止血帯の使用は術中および術後の痛みの増加を伴い、神経や筋肉の損傷のリスクもわずかです。安全な止血帯の習慣を守るべきで、止血帯を2.5時間以上連続で膨らませ、2.5時間経過後およびその後1時間ごとに10分間の再灌流を行うことが含まれます。14

脛骨骨の骨折(しばしばピロン骨折と呼ばれる)は、遠位脚の複雑な損傷で、著しい骨および軟部組織の破壊を伴います。歴史的に、脛骨骨折の非手術治療は、関節面の縮小不良、足首の機械的アライメントの維持不良、そしてその結果としての機能低下と関連していました。したがって、現在の実践ではこれらの骨折はほぼ常に手術的損傷と見なされています。

外科医は脛骨プラフォン骨折の手術治療を計画する際に多くの選択肢に直面します。損傷の初期症状が確認された際、外科医は急性の確定固定か、一時的な外固定を伴う段階的アプローチかを決定しなければなりません。ピロン骨折の急性管理と段階的管理に関するデータは食い違っています。主な考慮点は、急性手術固定後の創傷合併症のリスクです。脛骨ピロン骨折は通常、高エネルギー損傷で、急速に急性軟部組織の腫れ(水ぶくれを含む)を発症します。これは主に足首の皮膚が薄く、保護的な皮下組織がほとんどないことによるものです。脛骨と腓骨はどちらも足首のレベルで皮下にあります。このような場合、足首をまたぐ外固定器の使用は、外傷を受けた軟部組織の外皮を保護するための有効な一時的措置であり、軟部組織が改善し手術に耐えられるようになった後(7日以上後)に安全な段階的確定固定を可能にするために有効です。場合によっては、外固定が決定的な治療法として機能することもあります。^15,16,17 他の研究では、急性開放整復および内固定(ORIF)が、軟部組織の完全性を尊重し適切な切開大きさと位置を適切に行えば、手術時間と治療費用を短縮し、同様の結果が得られることが示されています。^18–21 いくつかの研究では、過度の軟部組織の腫れなしや骨折水ぶくれの欠如など明確な基準をもって早期固定の有効性と安全性が示されています。固定の時期に関わらず、感染や創傷合併症のリスクを高める既知の変数(男性、喫煙、糖尿病)がいくつかあります。最近の多くの研究は、良好な軟部組織の包絡、皮膚のしわの存在、低エネルギー、そして有意な併存症がない場合、急性固定が合理的かつ安全である可能性があると一致しています。^19,20

開放骨折がある場合は、徹底的な洗浄とデブリードメントのために外科的切開が必要です。このような場合、外科医は急性期に少なくとも部分的な内固定を選択する傾向が強い場合があります。確定的な内固定を進めることを決めたら、外科医は重要な骨折断片に安全にアクセスできる手術方法を選択し、脛骨の再建と脛骨の長さと機械的アライメントの回復と維持の両方を可能にします。前方、後方、外側の筋内インターバルを用いる複数の手術アプローチが報告されており、それぞれが脛骨の特定の領域へのアクセスを提供します。

このビデオで説明されているケースでは、開放骨折の洗浄とデブリードメントのために切開が必要でした。外傷は前内側アプローチのための切開の経路にあり、これが使用されました。この切開が行われ、損傷から24時間経っても皮膚の腫れが最小限に抑えられていたため、軟部組織の外皮は急性外科固定に適切かつ安全と判断され、急性確定型ORIFを進めることを決定しました。急性固定と外固定の両方を組み合わせたハイブリッドアプローチを実施しました。まず、経骨頂ピンが挿入され、牽引力を引っ張り、腓骨と脛骨の両方を縮小して装甲を施し、解剖学的長さの回復を可能にしました。縮小後、6穴の1/3非ロック、半管状、直径3.5mmのプレートが腓骨に取り付けられました。K線は一時的な安定性のために使われました。

腓骨の固定後、脛骨にシャンツピンを追加し、適切なクランプとバーを接続して足首をまたぐ外固定器を組み立てました。その後、透視撮影下で外固定器の操作を行い、内側柱長を回復させるために脛骨の解剖学的整列を行い、フレームを締め付けました。その後、解剖学的に輪郭を整えた内側遠位脛骨3.5mmの非ロックプレートが粉砕部位に貼布されました。追加の固定は、前方から後方の骨折面に垂直に3.5mmのスクリューを用いて行われました。プレートの貼布とともに、下の骨の空洞はカンセロス同種移植片からなる骨移植片で埋められました。その後、傷口は生理食塩水で大量に洗浄され、主に1グラムのバンコマイシン粉末を散布して閉じました。脛骨のピロン骨折では外固定器はしばしばORIF後に除去されますが、今回は術後も維持することを選びました。これは複数の理由で行われました。まず、脛骨皮質の圧縮を考慮し、エクスフィックスは初期治癒段階で外翻への失敗を防ぐ安定性を高めました。第二に、開放骨折と活動喫煙により創傷治癒合併症のリスクが増加したこと。外固定器を維持することで、軟部組織の安静時に安定しつつ、切開部を経過観察可能にし、術後のショートレッグスプリントでは不可能な状態にしました。

患者は術後4日目に、補助器具を用いて安全かつ自立して歩行し、適切な痛み管理を行った後、自宅退院しました。患者は手術部位の手足に体重をかけられず、外固定装置により足首の高さでの可動域は一切できなかった。最初のフォローアップは術後15日目で、その時点で患者は切開部がよく治癒しており、放射線検査ではすべてのハードウェアが無傷でした。彼女は左下肢のNWBを続けるよう求められました。術後4週目に患者は手術室に戻り、外固定器の除去と検査を受けました。検査の結果、ハードウェア故障やその他の放射線学的な異常なし、安定した固定構造が認められました。

• 大きな外固定器。
• 様々なサイズのキルシュナーワイヤー。
• さまざまなサイズのウェーバー還元クランプ。
• 解剖学的に輪郭が整った遠位脛骨板。
• 小さな破片のロックプレートと非ロックプレート。
• 小さな破片のロックネジと非ロックネジ。