लेफ्ट टिबिया पिलोन ओपन फ्रैक्चर ओपन रिडक्शन और बाहरी फिक्सेटर के साथ आंतरिक निर्धारण

टिबियल प्लाफोंड या पाइलोन फ्रैक्चर सभी निचले छोर के फ्रैक्चर के 5 से 10% के लिए खाते हैं और उच्च ऊर्जा आघात से जुड़े होते हैं। वे मुख्य रूप से अक्षीय लोडिंग का परिणाम हैं जिसके परिणामस्वरूप एक विशिष्ट तीन टुकड़े और कम्यूटेड पैटर्न होते हैं। ¹ इन फ्रैक्चर में कमजोर मेटाफिसियल हड्डी, मजबूत नरम ऊतक कवरेज की कमी और जटिल इंट्रा-आर्टिकुलर एक्सटेंशन के कारण गैर-संघ, माल-यूनियन और घाव भरने के मुद्दों की उच्च दर होती है।

तीव्र प्रबंधन के बाद जटिलताओं की उच्च दर का प्रदर्शन करने वाले प्रारंभिक अध्ययनों ने "मंचन" प्रबंधन की रणनीति को बढ़ावा दिया है। ^2,3 इस दृष्टिकोण में, प्रारंभिक चोट को शुरू में अस्थायी बाहरी निर्धारण के उपयोग के साथ स्थिर किया जाता है और निश्चित निर्धारण में देरी होती है जब तक कि नरम ऊतक चीरों के प्राथमिक बंद होने के लिए उत्तरदायी नहीं होते हैं। जबकि मंचन प्रबंधन को अभ्यास का मानक माना जाता है, हाल के काम ने अच्छी तरह से चयनित रोगियों में तीव्र निश्चित निर्धारण के साथ अच्छे परिणामों की सूचना दी है। ^4,5

इस पांडुलिपि और वीडियो में, हम बाहरी निर्धारण के साथ आंतरिक निर्धारण के संयोजन के साथ एक हाइब्रिड निर्धारण दृष्टिकोण के साथ तीव्रता से प्रबंधित एक टिबियल पाइलॉन फ्रैक्चर का प्रदर्शन करते हैं।

एक केंद्रित इतिहास में रोगी की आयु, पिछले चिकित्सा इतिहास और कार्यात्मक स्थिति शामिल होनी चाहिए और चोट के तंत्र को स्पष्ट करना चाहिए। टिबियल पाइलोन फ्रैक्चर के तीव्र प्रबंधन में प्राथमिक चिंता - विशेष रूप से जब तीव्र आंतरिक निर्धारण पर विचार करते हैं - नरम-ऊतक लिफाफे की अखंडता है। परीक्षक को किसी भी चिकित्सा स्थितियों, दवाओं, या सामाजिक आदतों को उजागर करना चाहिए जो त्वचा से समझौता कर सकते हैं या उपचार में देरी कर सकते हैं। महत्वपूर्ण उदाहरणों में मधुमेह, परिधीय संवहनी रोग, इम्यूनोसप्रेसिव दवाओं का उपयोग, दीर्घकालिक कॉर्टिकोस्टेरॉइड उपयोग और सक्रिय धूम्रपान या अन्य निकोटीन उपयोग शामिल हैं। एक युवा रोगी में उच्च-ऊर्जा की चोटें नरम-ऊतक की चोट के एक बड़े क्षेत्र का सुझाव देती हैं और चोट के बाद के दिनों में महत्वपूर्ण सूजन होने की अधिक संभावना होगी। कम-ऊर्जा तंत्र, जैसे कि अक्सर जराचिकित्सा रोगियों में देखा जाता है, आसपास के ऊतकों को उतना अतिरिक्त नुकसान नहीं पहुंचा सकता है।

इस मामले में, रोगी एक 44 वर्षीय महिला है जो हमारे आपातकालीन विभाग में प्रस्तुति से एक दिन पहले नीचे की ओर गिर गई थी। उसका पिछला चिकित्सा इतिहास चिंता, अवसाद और सक्रिय धूम्रपान के लिए महत्वपूर्ण है। उसका बॉडी मास इंडेक्स (बीएमआई) 25 है। उसने शुरू में एक अन्य संस्थान को प्रस्तुत किया जहां उसे गुस्टिलो-एंडरसन टाइप 1 ओपन लेफ्ट टिबिया और फाइबुला फ्रैक्चर का पता चला और अंतःशिरा सेफाज़ोलिन प्राप्त हुआ। हमारे अंतर्ज्ञान में स्थानांतरण से पहले प्रारंभिक स्थिरीकरण के लिए उसके पैर को विभाजित किया गया था। हमारे संस्थान में प्रवेश के समय तक, चोट के बाद से 24 घंटे बीत चुके थे। प्राप्त प्रयोगशाला मार्कर अचूक थे, हेमटोक्रिट और सफेद रक्त कोशिका गिनती सामान्य सीमा के भीतर थे।

उच्च-ऊर्जा निचले छोर की चोटों के मामले में, पूरे छोर का आकलन किया जाना चाहिए। सबसे पहले, खुले घावों के लिए आकलन करें जो चोट के क्षेत्र में फ्रैक्चर साइट के साथ सीधे या निरंतरता में जुड़े हो सकते हैं। खुली चोटों के आपातकालीन विभाग प्रबंधन में किसी भी स्पष्ट विदेशी निकायों या घाव के सकल संदूषण को हटाने के लिए प्रारंभिक सिंचाई शामिल होनी चाहिए। हमारी संस्था में हम फ्रैक्चर से जुड़े सभी खुले घावों के आपातकालीन विभाग में एक खारा पानी से धोना करते हैं, फिर आयोडीन समाधान में भिगोए गए धुंध के साथ घाव को कवर करने के लिए आगे बढ़ते हैं। खुले घावों के मूल्यांकन के बाद, बाकी नरम ऊतकों की समग्र स्थिति पर विचार किया जाना चाहिए। सूजन की मात्रा पर ध्यान दिया जाना चाहिए; त्वचा की झुर्रियों की अनुपस्थिति महत्वपूर्ण एडिमा का सुझाव देती है जो समझौता कर सकती है। किसी भी फ्रैक्चर फफोले को पहचाना जाना चाहिए और पेट्रोलियम-गर्भवती ड्रेसिंग के साथ कवर किया जाना चाहिए। विस्थापित फ्रैक्चर के टुकड़े त्वचा के तनाव का कारण बन सकते हैं जो छिड़काव को बाधित कर सकते हैं और त्वचा के टूटने का कारण बन सकते हैं। त्वचा की धमकी एक बोनी टुकड़े पर निर्भर त्वचा द्वारा इंगित की जाती है और इसे पहचाना जाना चाहिए। घावों और अन्य अतिव्यापी त्वचा दोषों के आकलन के बाद, एक पूर्ण न्यूरोमोटर और संवहनी परीक्षा की जानी चाहिए।

दालों और अच्छी केशिका रिफिल की उपस्थिति या अनुपस्थिति के साथ संवेदना के स्तर और मांसपेशियों के समूहों के कार्य का दस्तावेजीकरण किया जाना चाहिए। जब चिंताओं एक संवहनी चोट गणना टोमोग्राफी (सीटी) एंजियोग्राफी फ्रैक्चर के स्थिरीकरण के बाद संवहनी चोट की आगे परिभाषा के लिए प्राप्त के लिए मौजूद है.

बाएं निचले छोर की हमारे रोगी की समग्र शारीरिक परीक्षा टखने के औसत दर्जे की तरफ एक छोटे घाव (< 1 सेमी) के साथ स्पष्ट विकृति के लिए महत्वपूर्ण थी। नरम ऊतक अन्यथा अच्छी तरह से बनाए रखा गया था। बिना फ्रैक्चर फफोले के पैर की न्यूनतम सूजन थी। त्वचा की धमकी के आगे कोई क्षेत्र नोट नहीं किए गए थे। पैर नरम था और सभी डिब्बे संपीड़ित थे। रोगी टखने पर तालमेल के लिए निविदा था, लेकिन घुटने और पैर की उंगलियों की गति की एक दर्द रहित निष्क्रिय सीमा थी। वह पूर्वकाल टिबियालिस, एक्सटेंसर हेलुसिस लॉन्गस और फ्लेक्सर हेलुसिस लॉन्गस मांसपेशियों को सक्रिय करने में सक्षम थी। सनसनी सफीनस, सर्ल, और सतही और गहरी पेरोनियल नसों के वितरण में बरकरार थी। पृष्ठीय पेडिस और पश्चवर्ती टिबिअलिस धमनियों पर सकारात्मक स्पष्ट दालें स्पष्ट थीं। पैर की उंगलियां अच्छी तरह से छिद्रित थीं।

प्रस्तुति पर रेडियोग्राफ प्राप्त किया जाना चाहिए। प्रारंभिक रेडियोग्राफ़ में चोट की समीपस्थ सीमा के साथ-साथ एक टखने की श्रृंखला निर्धारित करने के लिए पूरे टिबिया और फाइबुला के दृश्य शामिल होने चाहिए जिसमें टिबियल प्लाफोंड पर संरेखण और कमिशन का आकलन करने के लिए एक मोर्टिज़ (15-डिग्री आंतरिक रोटेशन) दृश्य शामिल है। सीटी स्कैन अधिकांश टिबियल प्लाफोंड फ्रैक्चर के लिए प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन का एक महत्वपूर्ण और नियमित घटक है। सीटी स्कैन को फ्रैक्चर टुकड़ों की संख्या और स्थान, आर्टिकुलर भागीदारी की सीमा और प्रमुख फ्रैक्चर लाइन के स्थान की समझ में सुधार करने के लिए दिखाया गया है।   6 सीटी मूल्यांकन अक्सर अकेले रेडियोग्राफ़ के उपयोग की तुलना में शल्य चिकित्सा योजना में परिवर्तन की ओर जाता है। ⁶ अक्षीय सीटी छवियों प्रमुख फ्रैक्चर टुकड़े की पहचान और शल्य चिकित्सा चीरों की नियुक्ति की योजना बनाने के लिए विशेष रूप से उपयोगी होते हैं.  1

इस मामले में प्राप्त इमेजिंग में टिब-फाइब एक्स-रे शामिल थे जो एक डिस्टल टिबिया और फाइबुलर फ्रैक्चर का प्रदर्शन करते थे। फाइबुलर फ्रैक्चर सिंडेसमोसिस के स्तर से ऊपर एक साधारण अनुप्रस्थ फ्रैक्चर था। पार्श्व दृश्य में, फ्रैक्चर के छोटे और शीर्ष पीछे के कोण को देखा गया था। डिस्टल टिबिया फ्रैक्चर फाइबुलर फ्रैक्चर के समान स्तर पर एक तिरछा फ्रैक्चर था। इंट्रा-आर्टिकुलर एक्सटेंशन दोनों एंटीरो-पोस्टीरियर (एपी) और पार्श्व विचारों में आकलन करना मुश्किल था। 

निचले छोर से प्राप्त एक सीटी स्कैन ने टिबियल प्लाफोंड के स्तर पर अक्षीय कटौती में विशिष्ट "वाई-आकार के पैटर्न" का प्रदर्शन किया। अक्षीय कटौती में एक बहुत ही कम्यूटेड वोल्कमैन (पोस्टरोलेटरल) टुकड़ा, एक कम्यूटेड चैपट (एंटीरोलेटरल) टुकड़ा और एक औसत दर्जे का मैलेओलर टुकड़ा देखा गया।

कोरोनल दृश्य में, टिबिया को मेटाफिसिस में लंबी तिरछी फ्रैक्चर लाइन के स्तर पर वाल्गस में गिरने के लिए देखा गया था, कोरोनल दृश्य में भी प्लाफोंड के बीच में एक छोटा सा प्रभावित और फ़्लिप किया गया टुकड़ा था।

टिबियल प्लाफोंड फ्रैक्चर का इलाज लगभग सभी मामलों में गैर-ऑपरेटिव उपचार के साथ कुरूपता की उच्च दर के कारण किया जाता है। ⁷ प्रारंभिक प्रबंधन में एक अनंतिम यूनिप्लानर टखने-फैले बाहरी फिक्सेटर की नियुक्ति शामिल हो सकती है यदि नरम ऊतकों की स्थिति के लिए चिंता है, जैसे कि महत्वपूर्ण एडिमा और / यदि उपयोग किया जाता है, तो बाहरी निर्धारण आमतौर पर 7-21 दिनों तक रहता है जब तक कि सूजन कम नहीं हो जाती है और त्वचा चीरों को बंद करने के लिए उत्तरदायी होती है। इसके विपरीत, सूजन कम होने पर तीव्र निश्चित आंतरिक निर्धारण का प्रयास किया जा सकता है। निश्चित बाहरी निर्धारण, अक्सर एक पतली तार फ्रेम के साथ, घाव भरने की जटिलताओं के लिए अत्यधिक उच्च जोखिम वाले चुनिंदा रोगियों में उपयोग किया जा सकता है। हाल के वर्षों में, कुछ सर्जनों ने कुछ कम मांग वाले बुजुर्ग रोगियों, खराब नियंत्रित मधुमेह वाले रोगियों, और / या चरम आर्टिकुलर कमिशन वाले मामलों में पिलोन फ्रैक्चर के निश्चित उपचार के रूप में हिंदफुट के प्रतिगामी इंट्रामेडुलरी नेलिंग के माध्यम से प्राथमिक टिबियोटालोकेंशियल (टीटीसी) संलयन का उपयोग करने की वकालत की है। हालांकि, हिंदफुट नेलिंग टखने और सबटलर संयुक्त गति दोनों के नुकसान की कीमत पर टखने की स्थिरता प्राप्त करता है और इसलिए सीमित मामलों के लिए आरक्षित रहता है। ⁸ अधिकांश मामलों में, निश्चित सर्जिकल प्रबंधन में प्लेट और स्क्रू निर्माणों के साथ ओपन रिडक्शन इंटरनल फिक्सेशन (ओआरआईएफ) होता है।

ओआरआईएफ कई शल्य चिकित्सा दृष्टिकोण का उपयोग कर पूरा किया जा सकता है. प्रत्येक दृष्टिकोण मुख्य रूप से टिबिया और / या फाइबुला के एक विशिष्ट पहलू को उजागर करने के लिए एक अलग इंट्रामस्क्युलर अंतराल का उपयोग करता है। अक्सर, कई दृष्टिकोण संयुक्त होते हैं। नियोजित चीरों और दृष्टिकोणों को टखने के आसपास किसी भी घाव पर विचार करते समय रोगी के अद्वितीय फ्रैक्चर पैटर्न के अनुरूप बनाया जाना चाहिए। ¹ उपयोग किए जाने वाले सबसे आम दृष्टिकोण अग्रपार्श्व, एंटीरोमेडियल और पोस्टरोलेटरल हैं। अग्रपार्श्व दृष्टिकोण में, पूर्वकाल डिब्बे टेंडन और फाइबुला के बीच अंतराल का उपयोग किया जाता है। एक चीरा 3 और 4 मेटाटार्सल के बीच अंतरिक्ष के साथ लाइन में बनाया गया है, टखने के जोड़ के लिए बाहर का शुरू, और संयुक्त करने के लिए लगभग 5 सेमी समीपस्थ करने के लिए बढ़ाया. ^9,10 सतही पेरोनियल तंत्रिका को चोट से बचने के लिए देखभाल की जानी चाहिए। पूर्वकाल डिब्बे के टेंडन को उठा लिया जाता है और पार्श्व डिस्टल टिबिया और पूर्वकाल प्लाफोंड को उजागर करने के लिए औसत दर्जे का वापस ले लिया जाता है। एंटीरोमेडियल दृष्टिकोण टिबिया के औसत दर्जे का स्तंभ को उजागर करने के लिए टिबिअलिस पूर्वकाल (टीए) कण्डरा और औसत दर्जे का मैलेलेलस के बीच की जगह का शोषण करता है। चीरा औसत दर्जे का मैलेलेलस के लिए औसत दर्जे का शुरू होता है और टीए के साथ पूर्वकाल में अधिक निकटता से घटता है। औसत दर्जे का मैलेलेलस और औसत दर्जे का टिबिया और टीए और आसन्न पूर्वकाल डिब्बे टेंडन को पूर्वकाल संयुक्त रेखा को उजागर करने के लिए बाद में वापस लिया जा सकता है। एक संबद्ध फाइबुला फ्रैक्चर के मामले में, एंटीरोमेडियल दृष्टिकोण को फाइबुला निर्धारण के लिए प्रत्यक्ष पार्श्व दृष्टिकोण के साथ जोड़ा जा सकता है। ¹⁰ टिबिया के पीछे के स्तंभ को अक्सर फ्लेक्सर हैलुसिस लॉन्गस (एफएचएल) और पेरोनस लॉन्गस (पीएल) टेंडन के बीच एक पोस्टरोलेटरल अंतराल के माध्यम से एक्सेस किया जाता है। यह दृष्टिकोण आमतौर पर रोगी प्रवण के साथ किया जाता है। पोस्टरोलेटरल चीरा अकिलीज़ कण्डरा और पार्श्व मैलेलेलस के बीच आधे रास्ते में बनाया जाता है। गहरी प्रावरणी उजागर होती है, शल्य तंत्रिका को चोट से बचने के लिए देखभाल करती है। प्रावरणी खोली जाती है और पेरोनियल टेंडन बाद में पीछे हट जाते हैं। एफएचएल के डिस्टल मांसपेशी फाइबर को ऊपर उठाकर पीछे के टिबिया को उजागर किया जाता है। एक संबद्ध फाइबुला फ्रैक्चर को आमतौर पर पोस्टरोलेटरल चीरा के माध्यम से भी एक्सेस और फिक्स किया जा सकता है। कई अन्य दृष्टिकोणों का वर्णन किया गया है और अक्सर नियोजित किया जाता है, जिसमें प्रत्यक्ष पूर्वकाल और पश्चवर्ती दृष्टिकोण शामिल हैं।

कई मामलों में, फ्रैक्चर को पर्याप्त रूप से कम करने और निर्धारण लागू करने के लिए कई सर्जिकल दृष्टिकोणों की आवश्यकता हो सकती है। एक संबंधित फाइबुला फ्रैक्चर का निर्धारण एक दूसरे चीरे का उपयोग करने का एक सामान्य कारण है। फाइबुला को एक प्रत्यक्ष पार्श्व दृष्टिकोण के माध्यम से पहुँचा जा सकता है जो एक्सटेंसर डिजिटोरम लॉन्गस (गहरी पेरोनियल तंत्रिका) और पेरोनस ब्रेविस (सतही पेरोनियल तंत्रिका) के बीच इंटरनर्वस अंतराल का शोषण करता है। एक दूसरे चीरे का उपयोग घाव भरने की जटिलताओं और त्वचा पुलों के परिगलन के बारे में चिंताओं को बढ़ाता है। आमतौर पर यह सोचा जाता है कि चीरों को कम से कम 7 सेमी से अलग किया जाना चाहिए। हालांकि, सावधान नरम ऊतक हैंडलिंग और छिड़काव संरक्षण सिवनी तकनीक का उपयोग चीरों के बंद छोटे त्वचा पुलों के लिए अनुमति दे सकते हैं. 46 पाइलोन फ्रैक्चर के एक संभावित अध्ययन में त्वचा के पुलों के साथ घाव भरने की जटिलताओं का कम जोखिम पाया गया जो औसतन 5.9 सेमी थे और 83% के साथ <7 सेमी थे जब अत्यधिक नरम ऊतक विच्छेदन और अधिक जोरदार वापसी से बचा गया था और घावों को सीवन किया गया था ऑलगोवर-डोनाटी तकनीक। ¹¹ कई चीरों के साथ घाव भरने की जटिलताओं के जोखिम को कम करने के लिए, सभी आवश्यक चीरों के स्थान को सावधानीपूर्वक पूर्व-नियोजित किया जाना चाहिए।

एक बार खंडित टिबिया उजागर हो जाने के बाद, प्रभावित आर्टिकुलर टुकड़ों को उजागर करने के लिए कॉर्टिकल टुकड़े खुले बुक किए जा सकते हैं। टेम्पलेट के रूप में बरकरार ताल गुंबद का उपयोग करके व्यक्तिगत टुकड़ों में हेरफेर और कम किया जाता है। अनंतिम कमी को किरचनर तारों (के-तार) और नुकीले कमी क्लैंप के संयोजन के साथ आयोजित किया जा सकता है। फ्रैक्चर पैटर्न के आधार पर वाल्गस या वाल्गस पतन का विरोध करने वाले पदों में शारीरिक रूप से समोच्च छोटे टुकड़े लॉकिंग प्लेटों को लागू करके निश्चित निर्धारण किया जाता है। आर्टिकुलर सतह के पुनर्निर्माण के लिए टुकड़ों के बीच स्वतंत्र 3.5-मिलीमीटर (मिमी) या 2.7-मिमी शिकंजा का उपयोग किया जा सकता है। ^{11,121314–17}

टिबियल प्लाफोंड फ्रैक्चर के लिए उपचार के लक्ष्य एक सर्वांगसम आर्टिकुलर सतह को फिर से बनाने के लिए आर्टिकुलर टुकड़ों की शारीरिक कमी, आर्टिकुलर कार्टिलेज का संरक्षण, और शारीरिक संबंधों की बहाली और पैर और टखने के जोड़ के यांत्रिक संरेखण हैं।

एक खुले फ्रैक्चर की उपस्थिति को देखते हुए, इस रोगी के लिए तत्काल फैशन में सर्जरी का संकेत दिया गया था। प्रक्रिया घाव की खोज और सिंचाई और खुले फ्रैक्चर को संबोधित करने के लिए मलत्याग के साथ शुरू हुई। एक anteromedial चीरा तो ध्यान में दो कारकों लेने प्राथमिक दृष्टिकोण के रूप में चुना गया था: 1) सीटी स्कैन ने सुझाव दिया फ्रैक्चर पैटर्न भी उचित शारीरिक कमी के लिए संयुक्त कल्पना करने के लिए टखने संयुक्त के anteromedial कोने के लिए उपयोग की अनुमति देते हुए इस दृष्टिकोण के माध्यम से तय किया जा सकता है, और 2) खुले घाव की योजना बनाई चीरा में शामिल किया जा सकता है. क्योंकि त्वचा की सूजन कम से कम थी और खुले फ्रैक्चर की सिंचाई और मलत्याग के लिए पहले से ही एक चीरा आवश्यक था, हम तीव्र ओआरआईएफ के साथ आगे बढ़े। एक बाहरी फिक्सेटर का उपयोग अनंतिम स्थिरीकरण के लिए इंट्राऑपरेटिव रूप से किया गया था और मामले के अंत में जगह में छोड़ दिया गया था।

एक anteromedial दृष्टिकोण का उपयोग बाद में संपीड़न के साथ टिबिया की अक्षीय विफलता को संबोधित करने में सहायक था, इस प्रकार, anteromedial दृष्टिकोण हमें इस कोरोनल विकृति को संबोधित करने की अनुमति देगा। इस दृष्टिकोण के माध्यम से हम के-तारों के साथ चैपट और वोल्कमैन के टुकड़े दोनों को कम करने और अंततः प्लेट के साथ निर्धारण करने में सक्षम थे। फाइबुला फ्रैक्चर को संबोधित करने के लिए एक दूसरे चीरे के उपयोग ने लंबाई हासिल करने और टिबिया और फाइबुला दोनों के संरेखण को बहाल करने में मदद की।

हमारे रोगी की चोट के परिणामस्वरूप एक अत्यधिक कम्यूटेड फ्रैक्चर हुआ जिसके लिए खुली कमी और आंतरिक निर्धारण दोनों की आवश्यकता होती है और साथ ही आगे की स्थिरता के लिए बाहरी फिक्सेटर के अतिरिक्त अनुप्रयोग और अंतर्निहित निर्धारण और नरम ऊतकों की रक्षा के लिए। बाहरी फिक्सेटर को लागू करने का निर्णय इंट्रा-ऑपरेटिव रूप से किया गया था और टिबिया और फाइबुला की समग्र लंबाई और संरेखण को बनाए रखने में मदद की। प्रीऑपरेटिव सीटी फ्रैक्चर पैटर्न को समझने और एक उपयुक्त सर्जिकल दृष्टिकोण के लिए योजना बनाने के लिए उपयोगी था। ¹⁰

प्रारंभिक मूल्यांकन के समय एक खुले घाव की उपस्थिति अंतःशिरा एंटीबायोटिक चिकित्सा की तत्काल दीक्षा का संकेत देना चाहिए। एंटीबायोटिक विकल्प चोट के नरम ऊतक समझौता द्वारा निर्धारित किया जाता है, जैसा कि गुस्टिलो-एंडरसन वर्गीकरण द्वारा निर्धारित किया गया है। ¹² कई एंटीबायोटिक प्रोटोकॉल प्रस्तावित किए गए हैं। आमतौर पर, टाइप I और टाइप II फ्रैक्चर का इलाज पहली पीढ़ी के सेफलोस्पोरिन (जैसे सेफाज़ोलिन) के साथ किया जाता है, जबकि टाइप III फ्रैक्चर को अतिरिक्त रूप से एमिनोग्लाइकोसाइड (जैसे जेंटामाइसिन) दिया जाता है, जबकि पेनिसिलिन को व्यापक मिट्टी संदूषण के लिए जोड़ा जाता है। हाल ही में प्रस्तावित प्रोटोकॉल टाइप I और II फ्रैक्चर के लिए cefazolin और टाइप III के लिए ceftriaxone का उपयोग करता है। ^{आपातकालीन} विभाग में फ्रंटलाइन प्रदाताओं पर निर्णय लेने के बोझ को कम करने के लिए, हमारी संस्था एक सरलीकृत प्रोटोकॉल का उपयोग करती है जिसमें टाइप I फ्रैक्चर के लिए सेफ़ाज़ोलिन दिया जाता है और किसी भी फ्रैक्चर प्रकार II या उच्चतर के लिए पिपेरासिलिन-टैज़ोबैक्टम दिया जाता है।

एक जांघ टूर्निकेट का उपयोग इंट्राऑपरेटिव रूप से फ्रैक्चर के टुकड़ों के दृश्य में सुधार कर सकता है और इंट्राऑपरेटिव रक्त हानि को कम कर सकता है। पाइलोन फ्रैक्चर के उपचार में एक टूर्निकेट विशेष रूप से उपयोगी हो सकता है क्योंकि हेमेटोमा छोटे आर्टिकुलर टुकड़ों के लिए कमी को अस्पष्ट कर सकता है। टूर्निकेट का उपयोग बढ़े हुए इंट्राऑपरेटिव और पोस्टऑपरेटिव दर्द की कीमत पर आता है और तंत्रिका और मांसपेशियों की चोट के छोटे जोखिम को वहन करता है। सुरक्षित टूर्निकेट प्रथाओं का पालन किया जाना चाहिए, जिसमें टूर्निकेट को लगातार 2.5 घंटे से अधिक समय तक फुलाया नहीं छोड़ना और 2.5 घंटे के निशान पर और उसके बाद हर घंटे 10 मिनट के लिए टूर्निकेट जारी करना शामिल है।

टिबियल प्लाफोंड के फ्रैक्चर - जिन्हें अक्सर पाइलोन फ्रैक्चर कहा जाता है - महत्वपूर्ण बोनी और नरम-ऊतक व्यवधान के साथ डिस्टल पैर के जटिल घाव हैं। ऐतिहासिक रूप से, टिबियल प्लाफोंड फ्रैक्चर का गैर-ऑपरेटिव उपचार आर्टिकुलर सतह की खराब कमी, टखने के यांत्रिक संरेखण के खराब रखरखाव और कम परिणामी कार्य से जुड़ा था। इसलिए, वर्तमान अभ्यास में, इन फ्रैक्चर को लगभग हमेशा ऑपरेटिव चोट माना जाता है।

टिबियल प्लाफोंड फ्रैक्चर के ऑपरेटिव उपचार की योजना बनाते समय सर्जनों को कई विकल्पों का सामना करना पड़ता है। चोट की प्रारंभिक प्रस्तुति पर, सर्जनों को अस्थायी बाहरी निर्धारण के साथ एक चरणबद्ध दृष्टिकोण बनाम तीव्र निश्चित निर्धारण के लिए निर्णय लेना चाहिए। पाइलोन फ्रैक्चर के तीव्र बनाम चरणबद्ध प्रबंधन के बारे में डेटा परस्पर विरोधी है। मुख्य विचार तीव्र सर्जिकल निर्धारण के बाद घाव की जटिलताओं का खतरा है। टिबियल पाइलोन फ्रैक्चर आमतौर पर उच्च ऊर्जा की चोटें होती हैं जो जल्दी से तीव्र नरम ऊतक सूजन विकसित करती हैं, जिसमें छाला भी शामिल है। यह काफी हद तक टखने की त्वचा की पतली होने के कारण होता है जिसमें थोड़ा सुरक्षात्मक चमड़े के नीचे के ऊतक होते हैं। टिबिया और फाइबुला दोनों टखने के स्तर पर चमड़े के नीचे होते हैं। इन मामलों में, एक टखने फैले बाहरी फिक्सेटर के आवेदन आघात नरम ऊतक लिफाफे की रक्षा के लिए एक उपयोगी अस्थायी विधि किया गया है, और सुरक्षित मंचन निश्चित निर्धारण के लिए अनुमति देने के लिए जब नरम ऊतकों में सुधार कर रहे हैं और बेहतर सर्जरी सहन कर सकते हैं (7 या अधिक दिनों के बाद). कुछ मामलों में बाहरी निर्धारण एक निश्चित उपचार के रूप में कार्य कर सकता है। ^15,16,17 अन्य अध्ययनों से पता चला है कि तीव्र खुली कमी और आंतरिक निर्धारण (ओआरआईएफ), जब उचित रूप से प्रदर्शन किया जाता है, तो उचित चीरा आकार और स्थान के साथ नरम ऊतक अखंडता का सम्मान करते हुए, कम ऑपरेटिव समय और समग्र उपचार लागत के साथ समान परिणाम हो सकते हैं। ^18–21 कुछ अध्ययनों ने प्रारंभिक निर्धारण की प्रभावकारिता और सुरक्षा का प्रदर्शन किया है, जिसमें स्पष्ट मानदंड नहीं हैं जिनमें कोई अत्यधिक नरम ऊतक सूजन और फ्रैक्चर फफोले की अनुपस्थिति शामिल नहीं है। कई ज्ञात चर हैं जो निर्धारण के समय (पुरुष लिंग, धूम्रपान और मधुमेह) की परवाह किए बिना संक्रमण और घाव की जटिलताओं के जोखिम को बढ़ाएंगे। हाल के अधिकांश अध्ययन इस बात से सहमत हैं कि एक अच्छे नरम ऊतक लिफाफे वाले रोगी, त्वचा की झुर्रियों की उपस्थिति, कम ऊर्जा और महत्वपूर्ण सहरुग्णता के बिना, तीव्र निर्धारण उचित और सुरक्षित हो सकता है। ^19,20

एक खुले फ्रैक्चर की उपस्थिति पूरी तरह से सिंचाई और मलत्याग के लिए एक सर्जिकल चीरा की मांग करती है। ऐसे मामले में, सर्जनों को तीव्र फैशन में कम से कम आंशिक आंतरिक निर्धारण का विकल्प चुनने की अधिक संभावना हो सकती है। एक बार निश्चित आंतरिक निर्धारण के साथ आगे बढ़ने का निर्णय लेने के बाद, सर्जन को सर्जिकल दृष्टिकोण (तों) का चयन करना चाहिए जो सुरक्षित रूप से महत्वपूर्ण फ्रैक्चर टुकड़ों तक पहुंच प्रदान करेगा ताकि टिबियल प्लाफोंड को फिर से संगठित किया जा सके और टिबिया की लंबाई और यांत्रिक संरेखण को बहाल और बनाए रखा जा सके। पूर्वकाल, पीछे और पार्श्व इंट्रामस्क्युलर अंतराल का उपयोग करके कई सर्जिकल दृष्टिकोणों का वर्णन किया गया है, जिनमें से प्रत्येक टिबिया के एक विशिष्ट क्षेत्र तक पहुंच प्रदान करता है।

इस वीडियो में वर्णित मामले में, एक खुले फ्रैक्चर की सिंचाई और मलत्याग के लिए एक चीरा आवश्यक था। दर्दनाक घाव एक एंटरोमेडियल दृष्टिकोण के लिए एक चीरा के रास्ते में था, जिसका उपयोग किया गया था। क्योंकि यह चीरा बनाया जा रहा था और चोट लगने के 24 घंटे बाद त्वचा की सूजन कम से कम बनी रही, नरम ऊतक लिफाफे को तीव्र सर्जिकल निर्धारण के लिए उपयुक्त और सुरक्षित माना गया और हमने तीव्र निश्चित ओआरआईएफ के साथ आगे बढ़ने के लिए चुना। हमने बाहरी निर्धारण के साथ पूरक तीव्र निर्धारण दोनों के साथ एक संकर दृष्टिकोण का प्रदर्शन किया। सबसे पहले, एक ट्रांसकैल्केनियल पिन को कर्षण खींचने और चढ़ाना के लिए फाइबुला और टिबिया दोनों को कम करने में सहायता करने में सक्षम होने के लिए रखा गया था, जिससे शारीरिक लंबाई की बहाली की अनुमति मिलती है। कमी हासिल होने के बाद फाइबुला पर छह-छेद 1/3 नॉन लॉकिंग, सेमी ट्यूबलर, 3.5-मिमी प्लेट लगाई गई थी। अस्थायी स्थिरता के लिए के-तारों का उपयोग किया गया था।

फाइबुला के निर्धारण के बाद, टिबिया में शांट्ज़ पिन जोड़कर और उपयुक्त क्लैंप और बार को जोड़कर बाहरी फिक्सेटर में फैले एक टखने का निर्माण किया गया था। टिबिया का शारीरिक संरेखण जो औसत दर्जे का स्तंभ लंबाई बहाल करता है, तब फ्लोरोस्कोपिक इमेजिंग के तहत बाहरी फिक्सेटर के हेरफेर का उपयोग करके हासिल किया गया था और फ्रेम को कड़ा कर दिया गया था। फिर, एक शारीरिक रूप से समोच्च औसत दर्जे का डिस्टल टिबिया 3.5-मिमी गैर-लॉकिंग प्लेट को कमिशन के क्षेत्र में फैलाया गया था। अतिरिक्त निर्धारण 3.5 मिमी शिकंजा के साथ पूर्वकाल से पीछे के फ्रैक्चर विमान के लंबवत के साथ हासिल किया गया था। प्लेट के आवेदन के साथ, अंतर्निहित हड्डी शून्य को रद्द एलोग्राफ्ट चिप्स से मिलकर हड्डी ग्राफ्ट से भर दिया गया था। घावों को तब खारा समाधान के साथ गहराई से सिंचित किया गया था और घाव बंद होने के दौरान मुख्य रूप से 1 ग्राम वैनकोमाइसिन पाउडर के आवेदन के साथ बंद कर दिया गया था। जबकि बाहरी फिक्सेटर को अक्सर टिबियल पाइलॉन फ्रैक्चर के ओआरआईएफ के बाद हटा दिया जाता है, इस मामले में हमने इसे पोस्टऑपरेटिव रूप से बनाए रखने के लिए चुना। यह कई कारणों से किया गया था। सबसे पहले, टिबियल कॉर्टेक्स के कमीशन को देखते हुए, एक्स-फिक्स ने वाल्गस में विफलता के खिलाफ सुरक्षा के लिए प्रारंभिक उपचार चरणों के दौरान स्थिरता प्रदान की। दूसरा, रोगी को खुले फ्रैक्चर और सक्रिय धूम्रपान को देखते हुए घाव भरने की जटिलताओं का खतरा बढ़ गया था; बाहरी फिक्सेटर को बनाए रखने से नरम ऊतक आराम के लिए स्थिरता की अनुमति दी जाती है, जबकि निगरानी के लिए सुलभ चीरों को छोड़ दिया जाता है, जो पोस्टऑपरेटिव शॉर्ट-लेग स्प्लिंट में संभव नहीं होता।

रोगी को एक सहायक उपकरण के साथ सुरक्षित रूप से और स्वतंत्र रूप से एम्बुलेट करने और उचित दर्द प्रबंधन प्राप्त करने के बाद पोस्टऑपरेटिव दिन 4 पर घर से छुट्टी दे दी गई थी। रोगी को संचालित अंग पर गैर वजन असर (एनडब्ल्यूबी) बनाया गया था और बाहरी निर्धारण उपकरण ने टखने के स्तर पर गति की किसी भी सीमा को रोक दिया था। पहला अनुवर्ती 15 दिनों के बाद ऑप में था, और उस समय रोगी ने एक अच्छी तरह से चंगा चीरा का प्रदर्शन किया, और सभी हार्डवेयर रेडियोग्राफिक मूल्यांकन पर बरकरार थे। उसे बाएं निचले छोर पर एनडब्ल्यूबी रहने के लिए कहा गया था। पश्चात सप्ताह 4 में, रोगी को बाहरी फिक्सेटर हटाने और परीक्षा के लिए ऑपरेटिंग रूम में वापस ले जाया गया। परीक्षा में हार्डवेयर विफलता या अन्य रेडियोग्राफिक चिंताओं के संकेत के बिना एक स्थिर निर्धारण निर्माण का पता चला।

• बड़ा बाहरी फिक्सेटर।
• विभिन्न आकारों के Kirschner तार।
• वेबर विभिन्न आकारों के क्लैंप में कमी।
• शारीरिक रूप से समोच्च डिस्टल टिबियल प्लेटें।
• छोटे टुकड़े लॉकिंग और गैर-लॉकिंग प्लेटें।
• छोटे टुकड़े लॉकिंग और गैर-लॉकिंग शिकंजा।