Tibia Izquierda Pilón Fractura Abierta, Reducción Abierta y Fijación Interna con Fijador Externo

Las fracturas tibiales de plafón o pilón representan del 5 al 10% de todas las fracturas de las extremidades inferiores y se asocian con traumatismos de alta energía. Son el resultado de una carga predominantemente axial que da como resultado un patrón típico de tres fragmentos y triturado. ¹ Estas fracturas tienen una alta tasa de falta de unión, mala unión y problemas de cicatrización de heridas debido a la debilidad del hueso metafisario, la falta de una cobertura robusta de tejidos blandos y una extensión intraarticular compleja.

Los primeros estudios que demuestran tasas más altas de complicaciones después del tratamiento agudo han promovido una estrategia de tratamiento "por etapas". ^2,3 En este enfoque, la lesión inicial se estabiliza inicialmente con el uso de fijación externa temporal y la fijación definitiva se retrasa hasta que los tejidos blandos son susceptibles al cierre primario de las incisiones. Si bien el tratamiento por etapas se ha considerado el estándar de la práctica, trabajos más recientes han informado buenos resultados con la fijación definitiva aguda en pacientes bien seleccionados. ^4,5

En este manuscrito y video, demostramos una fractura de pilón tibial manejada de manera aguda con un enfoque de fijación híbrida que combina la fijación interna con la fijación externa.

Una anamnesis focalizada debe incluir la edad del paciente, sus antecedentes médicos y su estado funcional, y debe dilucidar el mecanismo de la lesión. La principal preocupación en el tratamiento agudo de las fracturas de pilón tibial, especialmente cuando se considera la fijación interna aguda, es la integridad de la envoltura de tejido blando. El examinador debe descubrir cualquier condición médica, medicamentos o hábitos sociales que puedan comprometer la piel o retrasar la curación. Algunos ejemplos importantes son la diabetes, la enfermedad vascular periférica, el uso de medicamentos inmunosupresores, el uso prolongado de corticosteroides y el tabaquismo activo u otro uso de nicotina. Las lesiones de alta energía en un paciente joven sugieren una zona más grande de lesión de tejidos blandos y es más probable que provoquen una hinchazón significativa en los días posteriores a la lesión. Los mecanismos de baja energía, como los que se observan a menudo en los pacientes geriátricos, pueden no causar tanto daño adicional a los tejidos circundantes.

En este caso, se trata de una mujer de 44 años que sufrió una caída al bajar las escaleras el día anterior a su presentación en el servicio de urgencias. Sus antecedentes médicos son importantes para la ansiedad, la depresión y el tabaquismo activo. Su índice de masa corporal (IMC) es de 25. Inicialmente se presentó en otra institución donde le diagnosticaron una fractura abierta de tibia y peroné izquierdo tipo 1 de Gustillo-Anderson y recibió cefazolina intravenosa. Su pierna fue entablillada para una inmovilización preliminar antes de la transferencia a nuestra intuición. En el momento del ingreso a nuestra institución, habían transcurrido 24 horas desde la lesión. Los marcadores de laboratorio obtenidos no fueron destacables, el hematocrito y el recuento de glóbulos blancos estuvieron dentro de los límites normales.

En el caso de lesiones de alta energía en las extremidades inferiores, se debe evaluar toda la extremidad. En primer lugar, se evalúan las heridas abiertas que pueden estar directamente asociadas o en continuidad con el sitio de la fractura en la zona de la lesión. El tratamiento de las lesiones abiertas en el servicio de urgencias debe incluir una irrigación temprana para eliminar cualquier cuerpo extraño evidente o contaminación grave de la herida. En nuestra institución realizamos un lavado salino en el servicio de urgencias de todas las heridas abiertas asociadas a fracturas, luego se procede a cubrir la herida con una gasa empapada en solución de yodo. Después de evaluar las heridas abiertas, se debe considerar el estado general del resto de los tejidos blandos. Se debe tener en cuenta la cantidad de hinchazón; La ausencia de arrugas en la piel sugiere un edema significativo que puede comprometer la curación. Cualquier ampolla de fractura debe reconocerse y cubrirse con un apósito impregnado de petróleo. Los fragmentos de fractura desplazados pueden causar tensión en la piel que puede impedir la perfusión y provocar la ruptura de la piel. La amenaza cutánea se indica por la piel blanquecina que recubre un fragmento óseo y debe reconocerse. Después de la evaluación de las heridas y otros defectos cutáneos suprayacentes, se debe realizar un examen neuromotor y vascular completo.

Se debe documentar el nivel de sensibilidad y la función de los grupos musculares junto con la presencia o ausencia de pulsos y un buen llenado capilar. Cuando existe preocupación por una lesión vascular, se obtiene una angiografía por tomografía computarizada (TC) para una mayor definición de la lesión vascular después de la estabilización de la fractura.

El examen físico general de la extremidad inferior izquierda fue significativo por deformidad evidente con una pequeña herida (< 1 cm) en el lado medial del tobillo. Por lo demás, los tejidos blandos estaban bien conservados. Había una hinchazón mínima de la pierna sin ampollas de fractura. No se observaron más áreas de amenaza para la piel. La pierna era blanda y todos los compartimentos eran compresibles. El paciente estaba sensible a la palpación sobre el tobillo, pero tenía un rango de movimiento pasivo indoloro de la rodilla y los dedos de los pies. Fue capaz de activar los músculos tibial anterior, extensor largo del dedo gordo y flexor largo del dedo gordo. La sensibilidad estaba intacta en las distribuciones de los nervios safeno, sural y peroneo superficial y profundo. Se evidenció pulso palpable positivo en las arterias dorsal del pie y tibial posterior. Los dedos de los pies estaban bien perfundidos.

Las radiografías deben obtenerse en el momento de la presentación. Las radiografías iniciales deben consistir en vistas de toda la tibia y el peroné para determinar la extensión proximal de la lesión, así como una serie de tobillos que incluya una vista de mortaja (rotación interna de 15 grados) para evaluar la alineación y la disminución en el plafón tibial. La tomografía computarizada es un componente crucial y rutinario de la evaluación preoperatoria de la mayoría de las fracturas de plafón tibial. Se ha demostrado que las tomografías computarizadas mejoran la comprensión del número y la ubicación de los fragmentos de fractura, el grado de afectación articular y la ubicación de la línea de fractura principal.   6 La evaluación de la TC con frecuencia conduce a cambios en el plan quirúrgico en comparación con el uso de radiografías solas. ⁶ Las imágenes de TC axial son particularmente útiles para identificar fragmentos de fracturas importantes y planificar la colocación de incisiones quirúrgicas.  1

Las imágenes obtenidas en este caso incluyeron radiografías de tib-fib que demostraban una fractura distal de tibia y peroné. La fractura de peroné fue una fractura transversal simple por encima del nivel de la sindesmosis. En la vista lateral se observó acortamiento y angulación posterior del ápice de la fractura. La fractura distal de la tibia fue una fractura oblicua al mismo nivel de la fractura del peroné. La extensión intraarticular fue difícil de evaluar tanto en la vista anteroposterior (AP) como en la lateral. 

Una tomografía computarizada obtenida de la extremidad inferior demostró el típico "patrón en forma de Y" en los cortes axiales a nivel del plafón tibial. En los cortes axiales se observó un fragmento de Volkmann (posterolateral) muy conminuto, un fragmento de Chaput (anterolateral) también conminuta y un fragmento maleolar medial.

En la vista coronal, se notó que la tibia caía en valgo al nivel de la línea de fractura oblicua larga en la metáfisis, también en la vista coronal había un pequeño fragmento impactado y volteado en el medio del plafón.

Las fracturas de plafón tibial se tratan quirúrgicamente en casi todos los casos debido a las altas tasas de mala unión con tratamiento no quirúrgico. ⁷ El tratamiento inicial puede consistir en la colocación de un fijador externo uniplanar provisional que abarque el tobillo si existe preocupación por el estado de los tejidos blandos, como edema significativo y/o formación de ampollas en fracturas. Si se usa, la fijación externa generalmente permanece en su lugar durante 7 a 21 días hasta que la hinchazón haya disminuido y la piel sea susceptible al cierre de las incisiones. Por el contrario, se puede intentar una fijación interna definitiva aguda si la hinchazón es mínima. La fijación externa definitiva, a menudo con un marco de alambre delgado, se puede usar en pacientes seleccionados con un riesgo extremadamente alto de complicaciones en la cicatrización de heridas. En los últimos años, algunos cirujanos han abogado por la utilización de la fusión tibiotalocalanceal primaria (TTC) a través de la clavación intramedular retrógrada del retropié como tratamiento definitivo de las fracturas de pilón en algunos pacientes ancianos de baja demanda, pacientes con diabetes mal controlada y/o casos con conminución articular extrema. Sin embargo, el clavado en el retropié logra la estabilidad del tobillo a expensas de la pérdida del movimiento de la articulación del tobillo y del subastragalina y, por lo tanto, sigue estando reservado para casos limitados. ⁸ En la gran mayoría de los casos, el manejo quirúrgico definitivo consiste en la fijación interna de reducción abierta (RAFI) con placas y tornillos.

La ORIF se puede lograr utilizando varios abordajes quirúrgicos. Cada enfoque utiliza un intervalo intramuscular diferente para exponer principalmente un aspecto específico de la tibia y/o el peroné. A menudo, se combinan múltiples enfoques. Las incisiones y los abordajes planificados deben adaptarse al patrón de fractura único del paciente, al tiempo que se deben considerar las heridas alrededor del tobillo. ¹ Los abordajes más comunes utilizados son el anterolateral, el anteromedial y el posterolateral. En el abordaje anterolateral, se utiliza el intervalo entre los tendones del compartimento anterior y el peroné. Se realiza una incisión en línea con el espacio entre el 3º y el 4º metatarsiano, comenzando distal a la articulación del tobillo, y se extiende hasta aproximadamente 5 cm proximal a la articulación. ^9,10 Se debe tener cuidado para evitar lesiones en el nervio peroneo superficial. Los tendones del compartimento anterior se levantan y retraen medialmente para exponer la tibia distal lateral y el plafón anterior. El abordaje anteromedial explota el espacio entre el tendón del tibial anterior (TA) y el maléolo medial para exponer la columna medial de la tibia. La incisión comienza medialmente justo distal al maléolo medial y se curva anteriormente más proximalmente a lo largo del TA. Un colgajo de piel se puede levantar para exponer el maléolo medial y la tibia medial, y el TA y los tendones del compartimento anterior adyacentes se pueden retraer lateralmente para exponer la línea de la articulación anterior. En el caso de una fractura de peroné asociada, el abordaje anteromedial puede combinarse con un abordaje lateral directo para la fijación del peroné. ¹⁰ La columna posterior de la tibia se accede con mayor frecuencia a través de un intervalo posterolateral entre los tendones flexor largo del dedo gordo (FHL) y peroneo largo (PL). Por lo general, este enfoque se realiza con el paciente boca abajo. La incisión posterolateral se realiza a medio camino entre el tendón de Aquiles y el maléolo lateral. La fascia profunda está expuesta, teniendo cuidado de evitar lesiones en el nervio sural. La fascia se abre y los tendones peroneos se retraen lateralmente. La tibia posterior se expone elevando las fibras musculares distales de la FHL. Por lo general, también se puede acceder y fijar una fractura de peroné asociada a través de la incisión posterolateral. Se han descrito muchos otros abordajes que se emplean a menudo, incluidos los abordajes anteriores y posteromediales directos.

En muchos casos, pueden ser necesarios múltiples abordajes quirúrgicos para reducir adecuadamente las fracturas y aplicar la fijación. La fijación de una fractura de peroné asociada es una razón común para usar una segunda incisión. Se puede acceder al peroné a través de un abordaje lateral directo que explota el intervalo internervioso entre el extensor largo de los dedos (nervio peroneo profundo) y el peroneo corto (nervio peroneo superficial). El uso de una segunda incisión aumenta la preocupación con respecto a las complicaciones de la cicatrización de heridas y la necrosis de los puentes cutáneos. Por lo general, se cree que las incisiones deben estar separadas por al menos 7 cm. Sin embargo, el manejo cuidadoso de los tejidos blandos y el cierre de las incisiones mediante técnicas de sutura que preservan la perfusión pueden permitir puentes cutáneos más pequeños. En un estudio prospectivo de 46 fracturas de pilón, se encontró un riesgo bajo de complicaciones en la cicatrización de las heridas, con puentes cutáneos de 5,9 cm en promedio, y con un 83% de <7 cm cuando se evitó la disección excesiva de tejidos blandos y la retracción excesiva y las heridas se suturaron mediante la técnica de Allgower-Donati. ¹¹ Para reducir el riesgo de complicaciones en la cicatrización de heridas con incisiones múltiples, la ubicación de todas las incisiones necesarias debe planificarse cuidadosamente antes de la operación.

Una vez que la tibia fracturada está expuesta, los fragmentos corticales se pueden abrir para exponer los fragmentos articulares impactados. Los fragmentos individuales se manipulan y reducen utilizando la cúpula astrágalo intacta como plantilla. La reducción provisional se puede realizar con una combinación de alambres Kirchner (alambres k) y abrazaderas de reducción puntiagudas. La fijación definitiva se realiza mediante la aplicación de pequeñas placas de bloqueo de fragmentos anatómicamente contorneadas en posiciones que resisten el valgo o el colapso del valgo, dependiendo del patrón de fractura. Se pueden utilizar tornillos independientes de 3,5 milímetros (mm) o 2,7 mm entre los fragmentos para reconstruir la superficie articular. ^{11,121314–17}

Los objetivos del tratamiento de las fracturas de plafón tibial son la reducción anatómica de los fragmentos articulares para recrear una superficie articular congruente, la preservación del cartílago articular y la restauración de las relaciones anatómicas y la alineación mecánica de la articulación de la pierna y el tobillo.

Dada la presencia de una fractura abierta, se indicó cirugía urgente para este paciente. El procedimiento comenzó con la exploración de la herida y la irrigación y desbridamiento para tratar la fractura abierta. A continuación, se seleccionó una incisión anteromedal como enfoque principal teniendo en cuenta dos factores: 1) La tomografía computarizada sugirió que el patrón de fractura podría corregirse mediante este enfoque y, al mismo tiempo, permitir el acceso a la esquina anteromedial de la articulación del tobillo para visualizar la articulación para una reducción anatómica adecuada, y 2) La herida abierta podría incorporarse a la incisión planificada. Debido a que la hinchazón de la piel era mínima y ya se requería una incisión para la irrigación y el desbridamiento de la fractura abierta, se procedió con RAIF aguda. Se utilizó un fijador externo para la estabilización provisional intraoperatoria y se dejó colocado al final del caso.

El uso de un abordaje anteromedial fue útil para abordar el fallo axial de la tibia con compresión lateral, por lo tanto, el abordaje anteromedial nos permitiría abordar esta deformidad coronal. A través de este enfoque, pudimos reducir tanto el fragmento de Chaput como el de Volkmann con alambres k y, finalmente, la fijación con la placa. El uso de una segunda incisión para tratar la fractura de peroné ayudó a lograr longitud y restaurar la alineación de la tibia y el peroné.

La lesión de nuestro paciente resultó en una fractura altamente conminuta que requirió tanto reducción abierta como fijación interna, además de la aplicación adicional de un fijador externo para una mayor estabilidad y para proteger la fijación subyacente y los tejidos blandos. La decisión de aplicar un fijador externo se tomó intraoperatoriamente, y ayudó a mantener la longitud total y la alineación de la tibia y el peroné. La TC preoperatoria fue útil para comprender el patrón de fractura y planificar un abordaje quirúrgico adecuado. ¹⁰

La presencia de una herida abierta en el momento de la evaluación inicial debe provocar el inicio inmediato de la terapia antibiótica intravenosa. La elección del antibiótico está determinada por el compromiso de los tejidos blandos de la lesión, según lo determinado por la clasificación de Gustilo-Anderson. ¹² Se han propuesto muchos protocolos de antibióticos. Lo más común es que las fracturas de tipo I y tipo II se traten con una cefalosporina de 1ª generación (por ejemplo, cefazolina), mientras que las fracturas de tipo III reciben adicionalmente un aminoglucósido (por ejemplo, gentamicina), mientras que se añade penicilina para la contaminación extensa del suelo. Un protocolo propuesto más recientemente utiliza cefazolina para las fracturas de tipo I y II y ceftriaxona para el tipo III. ¹³ Para reducir la carga de la toma de decisiones sobre los proveedores de primera línea en el departamento de emergencias, nuestra institución utiliza un protocolo simplificado en el que se administra cefazolina para las fracturas tipo I y piperacillina-tazobactam para cualquier fractura tipo II o superior.

El uso de un torniquete de muslo intraoperatorio puede mejorar la visualización de los fragmentos de fractura y reducir la pérdida de sangre intraoperatoria. Un torniquete puede ser especialmente útil en el tratamiento de las fracturas de pilón, ya que el hematoma puede oscurecer las lecturas de reducción de pequeños fragmentos articulares. El uso del torniquete se produce a costa de un mayor dolor intraoperatorio y postoperatorio y conlleva pequeños riesgos de lesiones nerviosas y musculares. Se deben seguir las prácticas seguras de torniquete, como dejar el torniquete inflado durante no más de 2.5 horas consecutivas y soltar el torniquete durante 10 minutos de reperfusión a las 2.5 horas y cada hora a partir de entonces.14

Las fracturas del plafón tibial, a menudo denominadas fracturas de pilón, son lesiones complejas de la pierna distal con una importante disrupción ósea y de tejidos blandos. Históricamente, el tratamiento no quirúrgico de las fracturas de plafón tibial se asoció con una reducción deficiente de la superficie articular, un mantenimiento deficiente de la alineación mecánica del tobillo y una función resultante baja. Por lo tanto, en la práctica actual, estas fracturas casi siempre se consideran lesiones quirúrgicas.

Los cirujanos se enfrentan a una multitud de opciones a la hora de planificar el tratamiento quirúrgico de las fracturas de plafón tibial. Tras la presentación inicial de la lesión, los cirujanos deben decidirse por una fijación definitiva aguda frente a un abordaje escalonado con fijación externa temporal. Los datos sobre el tratamiento agudo frente al tratamiento por etapas de las fracturas de pilón son contradictorios. La consideración principal es el riesgo de complicaciones de la herida después de la fijación quirúrgica aguda. Las fracturas de pilón tibial suelen ser lesiones de alta energía que desarrollan rápidamente una hinchazón aguda de los tejidos blandos, incluidas las ampollas. Esto se debe en gran medida a la delfinez de la piel del tobillo con poco tejido subcutáneo protector. La tibia y el peroné son subcutáneos a nivel del tobillo. En estos casos, la aplicación de un fijador externo que abarca el tobillo ha sido un método temporizante útil para proteger la envoltura de tejido blando traumatizada y para permitir una fijación definitiva por etapas segura cuando los tejidos blandos mejoran y pueden tolerar mejor la cirugía (7 o más días después). En algunos casos, la fijación externa puede funcionar como un tratamiento definitivo. ^15,16,17 Otros estudios han demostrado que la reducción abierta aguda y la fijación interna (RAFI), cuando se realiza de manera adecuada, respetando la integridad de los tejidos blandos, con un tamaño y ubicación de la incisión adecuados, puede dar lugar a resultados similares con menos tiempo operatorio y costo total del tratamiento. ^{De 18 a 21} años Algunos estudios han demostrado la eficacia y seguridad de la fijación precoz, con criterios claros que incluyen la ausencia de hinchazón excesiva de los tejidos blandos y la ausencia de ampollas en las fracturas. Hay una serie de variables conocidas que aumentarán el riesgo de infección y complicaciones de la herida independientemente del momento de la fijación (sexo masculino, tabaquismo y diabetes). La mayoría de los estudios recientes coinciden en que los pacientes con una buena envoltura de tejidos blandos, presencia de arrugas en la piel, baja energía y sin comorbilidades significativas, la fijación aguda puede ser razonable y segura. ^19,20

La presencia de una fractura abierta exige una incisión quirúrgica para una irrigación completa y un desbridamiento. En tal caso, es más probable que los cirujanos opten por una fijación interna al menos parcial de forma aguda. Una vez que decida seguir adelante con la fijación interna definitiva, el cirujano debe seleccionar los abordajes quirúrgicos que proporcionarán acceso seguro a los fragmentos de fractura cruciales para poder reconstruir el plafón tibial y restaurar y mantener la longitud y la alineación mecánica de la tibia. Se han descrito múltiples abordajes quirúrgicos que utilizan intervalos intramusculares anteriores, posteriores y laterales, cada uno de los cuales proporciona acceso a una región específica de la tibia.

En el caso descrito en este video, se requirió una incisión para la irrigación y el desbridamiento de una fractura abierta. La herida traumática se encontraba en el trayecto de una incisión para un abordaje anteromedial, que se utilizó. Debido a que se estaba realizando esta incisión y la hinchazón de la piel permaneció mínima más de 24 horas después de la lesión, la envoltura de tejido blando se consideró apropiada y segura para la fijación quirúrgica aguda y elegimos proceder con ORIF definitiva aguda. Realizamos un abordaje híbrido con fijación aguda complementada con fijación externa. En primer lugar, se colocó un clavo transcalcáneo para poder tirar de la tracción y ayudar en la reducción tanto del peroné como de la tibia para la colocación de placas, lo que permitió la restauración de la longitud anatómica. Se aplicó una placa semitubular de 3,5 mm de 1/3 sin bloqueo de seis orificios al peroné después de lograr la reducción. Se utilizaron cables K para la estabilidad temporal.

Después de la fijación del peroné, se construyó un fijador externo que abarcaba el tobillo agregando clavos de Shantz a la tibia y conectando las abrazaderas y barras adecuadas. A continuación, se logró la alineación anatómica de la tibia que restauró la longitud de la columna medial mediante la manipulación del fijador externo bajo imágenes fluoroscópicas y se apretó el marco. A continuación, se aplicó una placa antiblocante de 3,5 mm de tibia distal medial anatómicamente contorneada que abarcaba el área de conminución. La fijación adicional se logró con tornillos de 3,5 mm perpendiculares al plano de fractura anterior a posterior. Junto con la aplicación de la placa, el vacío óseo subyacente se rellenó con un injerto óseo que consistía en astillas de aloinjerto esponjosas. A continuación, las heridas se irrigaron profusamente con soluciones salinas y se cerraron principalmente con la aplicación de 1 gramo de polvo de vancomicina durante el cierre de la herida. Si bien el fijador externo a menudo se retira después de la ORIF de las fracturas de pilón tibial, en este caso optamos por mantenerlo en el postoperatorio. Esto se hizo por múltiples razones. En primer lugar, dada la disminución de la corteza tibial, la ex-fijación proporcionó una mayor estabilidad durante las primeras etapas de curación para protegerse contra el fracaso en valgo. En segundo lugar, el paciente tenía un mayor riesgo de complicaciones en la cicatrización de la herida dada la fractura abierta y el tabaquismo activo; El mantenimiento del fijador externo permitió la estabilidad para el reposo de los tejidos blandos, al tiempo que dejó las incisiones accesibles para el monitoreo, lo que no habría sido posible en una férula postoperatoria de pierna corta.

El paciente fue dado de alta en el postoperatorio 4 día después de deambular de forma segura e independiente con un dispositivo de asistencia y lograr un manejo adecuado del dolor. El paciente se colocó sin carga de peso (NWB) en la extremidad operada y el dispositivo de fijación externa impidió cualquier rango de movimiento a nivel del tobillo. El primer seguimiento fue a los 15 días después de la operación, y en ese momento el paciente demostró una incisión bien cicatrizada y todo el hardware estaba intacto en la evaluación radiográfica. Se le pidió que permaneciera en la extremidad inferior izquierda. En la semana 4 del postoperatorio, el paciente fue llevado de nuevo al quirófano para la retirada del fijador externo y su examen. El examen reveló una construcción de fijación estable sin signos de falla de hardware u otros problemas radiográficos.

• Fijador externo de gran tamaño.
• Alambres Kirschner de varios tamaños.
• Abrazaderas reductoras Weber de varios tamaños.
• Placas tibiales distales anatómicamente contorneadas.
• Placas de bloqueo y no bloqueo de fragmentos pequeños.
• Tornillos de bloqueo y no bloqueo de fragmentos pequeños.