右胫骨远端斜骨折开放复位和内固定 （ORIF） 与内中和非锁定板

胫骨干骨折是常见的损伤，最常用髓内钉治疗。然而，某些患者因素可能需要替代治疗策略，例如使用钢板和螺钉的切开复位内固定 （ORIF）。受伤肢体存在全膝关节置换术 （TKA） 就是这样一个因素。TKA 是一种常见的手术，并且越来越受欢迎，TKA 远端胫骨骨折的治疗可能是临床上常见的情况。在本视频中，我们介绍了一种用于 TKA 远端胫骨骨干骨折的 ORIF 技术，该技术排除了髓内钉固定。骨折用方头螺钉固定，并在中和模式下用解剖学轮廓的胫骨远端锁定加压板 （LCP） 固定。

胫骨干骨折是相对常见的损伤，每 100,000 人中有 21.5 人发生，占成人所有骨折的 1.9%。¹ 17% 的骨折发生在 >65 岁的患者中。¹ 髓内钉、使用板和螺钉结构的切开复位内固定 （ORIF） 和铸造都是可行的治疗选择。² 髓内钉铰孔是骨干胫骨骨折的标准干预措施，因为该手术涉及最小的软组织侵犯，同时产生可靠的愈合率。³ 然而，治疗的选择可能受到特定患者因素的影响。其中一个因素是受伤腿部存在全膝关节置换术 （TKA）。在美国，7.3% 的 70 岁以上成年人接受过 TKA，预计未来几年进行这种手术的频率将加快。^4,5 胫骨骨折中存在 TKA 胫骨成分可能会阻碍进入髓内钉的理想入口点，并增加相关医源性胫骨结节骨折的风险。虽然在前方有足够的空间时，TKA 下方的髓内钉是一个经过充分描述的选择，但如果胫骨骨折要进行手术治疗并且空间太小而无法安全地容纳钉子，ORIF 可能是一个更可取的选择。

重点病史应包括患者的年龄和病史，并提供对损伤机制的了解。重要的是要了解受伤肢体的任何既往手术史，例如现有的外科植入物可能会限制解决急性损伤的手术选择，以及可能决定计划切口位置的既往手术疤痕。应特别注意患者的基线功能状态，包括家庭生活状况和对辅助设备活动的依赖。

本病例患者为59岁女性，在晕厥前期发作时右下肢扭伤，此后无法负重。她的既往病史对既往创伤性脑损伤、2 型糖尿病、高血压、抑郁症和焦虑症具有重要意义。在遭受这种伤害之前，她之前几年曾接受过右 TKA。她独自生活，无需使用助行器或拐杖即可独立行动。

在急诊科进行初步评估后，将受伤的右下肢放入石膏长腿夹板中以暂时稳定。该夹板使用后板、内板和外侧板固定膝关节和踝关节，同时控制胫骨骨折的旋转。

体格检查的重要内容包括开放性伤口评估和详细的神经血管评估。应注意现有的手术瘢痕。胫骨干骨折发生骨筋膜室综合征的风险很高，必须进行连续检查。腿部前部、外侧部和/或后部肌肉隔室的硬度、足部感觉异常以及脚趾被动活动度疼痛是发生骨筋膜室综合征的体征。据报道，11.5% 的胫骨骨折发生骨筋膜室综合征，最可能发生在 30 岁以下的年轻患者中。⁶

在这种情况下，患者的生命体征稳定。右下肢严重畸形，踝关节相对于膝关节外旋。四肢皮肤没有受伤。腿部的肌肉隔室柔软，可按触诊压缩。她能够移动所有脚趾而不会感到明显的疼痛。足部腓浅神经、腓深神经、胫神经、腓神经和隐神经的分布感觉完整。她有可触及的腓深脉和足背脉搏。

术前应进行整个胫骨和腓骨的 X 线平片检查。胫骨骨干远端 1/3 的螺旋或斜向骨折延伸至远端关节面（也称为胫骨平台）可能需要额外固定，应使用踝关节专用的前后 （AP）、外侧和榫眼（15-20° 内旋斜向）X 线片进行评估。在大多数情况下，对远端骨折碎片（包括关节面）进行计算机断层扫描 （CT） 扫描以评估关节内延伸。螺旋形远端 1/3 胫骨骨干骨折的一系列 CT 结果显示，92.3% 的病例存在后踝骨折，其中 50% 的病例在 X 线平片上不明显。后踝骨折通常与螺旋形远端 1/3 骨折模式特异性相关。⁷ 先前基于X线平片的系列研究发现，在所有类型的胫骨骨折中，只有3.8%存在后踝骨折。⁸

在这种情况下，X 光片显示胫骨骨干远端 1/3 的螺旋骨折，位于干骺端交界处。螺旋骨折线向胫骨远端关节面延伸在X线平片上明显，因此获得了CT。CT显示骨折线延伸至后踝，无移位。

如果不及时治疗，骨干骨干骨折发生骨不连或畸形愈合的风险很高，这会导致严重的持续疼痛和活动能力丧失。由于胫骨的皮下位置，未经治疗的骨折也有转化为开放性或外来性骨折的高风险。由于这些原因，胫骨干骨折在几乎所有病例中都需要积极的闭合或开放治疗。

从历史上看，胫骨干骨折已通过封闭式治疗（包括石膏固定和功能性支具）和开放方法（如带有钢板螺钉结构的 ORIF 和髓内钉）进行修复。

非手术性封闭式治疗需要初始闭合复位，放置长腿石膏夹板或玻璃纤维石膏 2-4 周，然后转换为短腿髌腱石膏或功能性支具，并在受伤后佩戴长达 10-12 周。⁹ 患者每 2-4 周返回诊所进行一次连续 X 线检查，以确认复位维持。如果对齐变化到不可接受的程度，可能需要手术干预。几周内不允许负重，直到有证据表明有健壮的愈伤组织形成。

在ORIF中，做一个切口，通过软组织进行解剖，露出骨折的骨头。切口以骨折部位为中心，向近端和远端延伸几厘米，以充分暴露。胫骨内侧表面是皮下，可以很容易地通过胫骨嵴内侧的切口暴露;在真皮上做一个切口，钝性解剖用于暴露骨折部位的骨膜。应尽量保持骨膜完整性。通过切开胫骨嵴外侧的小腿筋膜并抬高前室肌肉组织，暴露胫骨的外侧表面。适合解剖复位的骨折通常使用多个韦伯尖头复位夹进行复位，并用板和螺钉结构固定。3.5 毫米 （mm） 和/或 2.7 毫米螺钉可以使用滞后技术放置，以保持减速并提供压缩。然后将解剖学轮廓的 3.5 mm 锁定压缩板 （LCP） 置于中和模式。钢板应足够长以跨越骨折，并允许在骨折部位近端和远端至少放置 3 个螺钉（6 个固定皮层）。在非常薄的患者中，胫骨内侧的软组织包膜可能非常薄，以至于钢板非常突出，或者可能张力过大而无法安全闭合切口;在这些情况下，可以将钢板放置在前室肌肉组织下方的外侧表面上。同样，在高能量损伤中，内侧软组织可能过于受损，无法安全地容纳张力下的闭合，侧向电镀可能是首选。在需要功能复位的粉碎性骨折中，通过闭合操作和经皮夹闭相结合的方式进行复位，并在桥接模式下应用 3.5 mm LCP。在这种情况下，可以使用近端或远端的小切口以微创方式插入钢板，在骨膜外滑动，并用经皮放置的螺钉固定。无论哪种情况，腿部都会在术后夹板固定，负重受限数周。

髓内钉通过膝盖周围的小切口插入。使用闭合操作和经皮钳夹的组合来获得功能还原。导销用于识别胫骨外侧棘内侧和关节面前方的理想入口点。⁹ 然后依次对耳道进行扩孔，以允许插入足够大小的钉子，通常直径为 9-11 毫米。钉子固定在近端和远端，螺钉通过经皮刺切口插入。髓内钉钉后通常允许立即负重。

胫骨干骨折的治疗目标是恢复骨折骨的功能长度、对齐和旋转，以使患者恢复早期活动能力和功能。

在这种中年、活跃的社区走动器中，需要手术干预以最大限度地减少完全负重的时间并优化受伤肢体的对齐。受伤的胫骨中存在 TKA 导致决定在髓内钉上放置一块钢板和螺钉进行 ORIF。相对简单的螺旋斜断裂模式允许断裂的解剖学复位，可以用方头螺钉和中和模式下的板固定。

受伤肢体存在 TKA 可能会使髓内钉的放置复杂化。在胫骨底板周围钉钉是一种先进的技术，只有在现有假体和前皮质之间有足够的空间时才能安全地进行。¹⁰ 钉子插入的风险是假体移位或导致医源性胫骨结节骨折。如果安全插入指甲的空间太小，则应进行 ORIF。

胫骨干骨折是常见的损伤，如果治疗不当，可能会导致严重的功能受限。这些骨折可以通过连续石膏固定和/或功能性支具进行非手术治疗，也可以通过 ORIF 或髓内钉进行手术治疗。在大多数情况下，这些骨折通过髓内铰孔钉进行手术治疗，这是护理的标准。^3,11 然而，某些患者因素，例如存在前骨存量有限的 TKA，可能使 ORIF 成为首选。在这种情况下，我们使用带有内侧非锁定中和板的方头螺钉固定对 TKA 远端的远端骨干胫骨骨折进行了 ORIF。

如果石膏固定和支具能够保持长度、冠状面和矢状面对齐以及旋转等严格的对齐参数，则可能需要对骨干骨折进行非手术、封闭治疗。先前引用的可接受参数是内翻/外翻成角 <5°、弯曲/弯曲 <5-10°、旋转 0-10° 和缩短 <10-12mm。⁹ 最初通过长腿石膏夹板或玻璃纤维石膏来维持对齐，然后在短腿髌腱石膏或功能性支具中维持更长的时间。⁹ 如果对齐在任何时候超出可接受的参数，则指示转换为手术治疗。通过这些方法进行非手术治疗对外科医生和患者来说都是繁重的，并且与手术技术相比，不愈合 （17%） 和畸形愈合 （32%） 的发生率增加有关。² 由于这些原因，大多数外科医生选择手术治疗。¹¹

ORIF和髓内钉都可以带来成功的结果。现代电镀技术使用最小尺寸的切口、小心的软组织处理和低调、解剖学轮廓的锁定板，可以降低感染、伤口并发症和可能导致骨膜剥离的风险。¹² ORIF 确实需要一段时间的夹板和术后立即进行非负重或部分负重。髓内钉通过相对较小的切口插入，软组织破坏较少。髓内固定后通常允许立即负重，除非骨折延伸至胫骨平台。许多研究比较了ORIF和髓内钉治疗胫骨干骨折，包括几项随机对照试验（RCT）。特别是关于胫骨远端骨干骨折，研究普遍显示髓内钉错位率更高，深部感染和骨不连发生率相似。¹² 据报道，髓内钉的胫骨远端骨折错位率在 8-50% 之间，而 ORIF 的错位率为 0-17%。¹² 两种手术的深部感染都相对罕见 （0-8%）。¹² 髓内钉和 ORIF 后报告的骨不连率相似，在 3-25% 之间，但一些文献表明，专门使用锁板愈合较慢。¹² 最近一项针对 258 例手术治疗的胫骨远端骨折的大型随机对照试验发现，术后 12 个月，ORIF 和髓内钉术在患者自我报告的残疾或生活质量方面没有差异，尽管接受髓内钉手术的患者在 3 个月时报告的残疾程度较低。¹³ 术后 5 年的一项随访研究同样发现患者报告的结局没有差异，再手术率也没有差异。¹⁴ 这项长期随访研究还发现，患者报告的残疾程度在两次手术后的前 12 个月后没有变化。¹⁴

ORIF的板可以放置在胫骨的内侧或外侧表面。内侧铺板很方便，因为皮下胫骨很容易进入，而暴露胫骨外侧进行铺板需要抬起前室肌肉组织。虽然开放性侧向镀层需要更多的解剖和暴露，但更坚固的软组织包膜也可以防止伤口并发症和内侧镀层更常见的突出。¹⁵ 如果考虑内侧铺板，外科医生应仔细接触内侧皮肤和皮下脂肪的厚度，并应考虑可能影响伤口愈合的宿主因素，包括年龄、糖尿病、肥胖和烟草使用。¹² 已经描述了微创、经皮板技术，可最大限度地减少切口的大小和软组织剥离，用于胫骨内侧和外侧。

当先前在受伤肢体植入 TKA 时，髓内钉插入更为复杂。从历史上看，外科医生选择 ORIF 治疗 TKA 远端的胫骨干骨折，因为担心胫骨基板移位或导致医源性胫骨结节骨折。最近，已经报道了在TKA存在的情况下插入钉子的技术。2022 年，Shaath 等人报告了 9 例骨折的成功钉钉，没有发生骨不连、感染或关节置换术并发症。¹⁰ 在他们的系列中，从胫骨结节皮质密度到 TKA 胫骨组件的龙骨的平均距离为 24.1 毫米，最小距离为 19.5 毫米。他们能够插入长达 11 毫米的钉子。¹⁰ 同样在 2022 年，Stevens 等人报告了在植入物和前皮层之间至少 14.8 毫米处成功钉钉。¹⁶ 虽然这些系列表明，在存在 TKA 的情况下，髓内钉可以成功，但这是一种先进的技术，需要高水平的髓内钉技术，并且在出现潜在的术中并发症时能够舒适地管理它们。在 TKA 下方进行髓内钉的技巧包括使用 2.0 毫米 Kirschner 线找到起点并探测钉子的路径，利用 TKA 胫骨组件远端的后阻挡螺钉，使用空心锥子或 Yankauer 吸头保持球头导丝的前轨迹，以及围绕 TKA 底板缓慢通过铰刀和钉子。^10,16

在本视频中描述的案例中，由于从胫骨结节皮质密度到 TKA 胫骨成分龙骨的距离测量值为 16 mm，因此感觉髓内钉没有足够的空间来安全通过。通过前内侧切口复位骨折，并用两个 3.5 mm 方头螺钉固定。然后将 3.5 mm LCP 施加到胫骨的内侧表面。后踝骨折碎片没有移位，并且由于碎片尺寸小，并且预计患者术后最初不会负重，因此没有进行固定。手术时间为64分钟，失血量为100毫升。 

患者术后病程不复杂。她最初被放置在石膏夹板中，在术后 2 周过渡到受控踝关节运动 （CAM） 靴。术后 6 周时，她的负重率提高到 50%，然后在 12 周时达到完全负重。在她最近 5 个月的随访中，与未受伤的对侧相比，她在完全负重的情况下疼痛轻微，踝关节活动范围没有限制，并且发现她的骨折在影像学上完全愈合。

• 解剖学轮廓的胫骨远端锁定加压板
• 各种尺寸的韦伯减速夹具
• 小碎片锁定和非锁定螺钉