Fratura Oblíqua Tibial Distal Direita Redução Aberta e Fixação Interna (ORIF) com Placa Não Bloqueada de Neutralização Medial

CAPÍTULO 1

Meu nome é Ken Rodriguez. Sou o Chefe de Ortopedia do Beth Israel Deaconess Medical Center. Sou cirurgião de trauma e cuido de uma gama de casos que vão desde trauma de alta energia até geriatria principalmente. Temos alguns casos agendados para hoje que chegaram ontem à noite. Meu primeiro caso é de uma paciente de 59 anos que caiu e teve uma lesão de torção no membro, sustentando uma fratura fechada da tíbia distal e um padrão muito espiral e bastante simples. O problema com ela é que ela tem uma substituição total do joelho imediatamente acima da fratura da diáfise da tíbia. Portanto, ela não seria candidata ao nosso manejo típico, que é uma haste intramedular. Então, teremos que colocar uma tíbia na placa, que é algo muito clássico e uma operação que não fazemos mais com frequência. Mas é um bom tipo de operação de princípios básicos.

CAPÍTULO 2

Então, a parte interessante sobre isso é que é uma haste tibial, mas é uma haste tibial muito, muito distal, certo? Então você mediu na tomografia computadorizada para ter cerca de seis milímetros da articulação real. Portanto, como uma fratura da diáfise da tíbia, seria passível de haste intramedular, que é o padrão de atendimento. Mas isso é - não estamos fazendo isso por dois motivos. Em primeiro lugar, a fratura é muito distal, então você pode não agarrar o suficiente da peça distal da tíbia para realmente garantir a estabilidade, mas o mais importante, essa cicatriz representa uma substituição total do joelho. Então, o ângulo, a posição de entrada para a unha IM vai ser muito difícil. Sua tíbia na verdade tem muito pouco espaço. Ocasionalmente, fizemos hastes intramedulares ao redor de próteses tibiais, mas geralmente é quando a prótese fica um pouco posterior e você tem um local seguro para colocar a unha um pouco mais anteriormente. O risco disso é que, se você estiver colocando a unha muito anteriormente para evitar o joelho, poderá danificar o tubérculo. E se você tiver uma fratura de tubérculo, isso é um grande problema. Sim. Certo? Esse é um problema quase tão pior do que o que estamos tentando resolver. Então, para ela, vamos fazer um revestimento medial mais tradicional, você sabe, e há duas abordagens para isso. Na verdade, você pode simplesmente abri-lo e dar uma olhada, prendê-lo e colocar um parafuso nele e, em seguida, colocar uma placa chamada placa de neutralização. Neutralização porque neutraliza as forças que atuam no parafuso que você coloca inicialmente no plano de fratura, que é o que define o que faz sua fratura. Às vezes, se você puder reduzi-lo lindamente, poderá fazer uma técnica percutânea, que é um pouco mais segura para a pele. Mas o importante aqui é garantir que você faça a redução adequadamente. Então, uma vez que você comece trazendo o arco em C e marque as margens da fratura, vou estabilizar o ... Gire um pouco internamente aqui, Andrew? Sim. Entrando, entrando, distal, por favor. Quase como um tiro angular, um pouco mais. Um pouco mais na fratura, incrível. Ok, todos protegidos com a liderança? Ok, fogo. Faça uma marca lá, esse é o seu aspecto proximal. Você poderia ir até o joelho primeiro e marcar onde está a extremidade da prótese? Imagine lá, por favor. Chegamos a um monte de área de segurança, certo, ok. Deixe uma marca lá. A questão é que, se vamos colocar uma placa, você tem que abranger a fratura, mas não chegar tão perto da prótese que seja um problema, tanto em termos de correr para a prótese quanto de criar uma fratura por estresse. Imagine lá, por favor. Ok, vá um pouco mais generosamente distal porque acho que medimos. Imagem. Imagem. Coloque seu dispositivo de imagem novamente. Sim. Imagem. Sim, deixe uma marca lá. E então a última coisa é que você marca a articulação real. Então faça um canto, o canto anterolateral. Imagem. Ok, faça uma pequena marca ali mesmo. Ok, faça uma pequena linha aqui. Incrível, ok, tudo bem. Você pode sair com o arco cirúrgico por um segundo. Portanto, sabemos que o aspecto proximal da fratura está lá, então a maior parte do nosso trabalho de redução será feita aqui. Segure-o aí, ok. Vou pegar a caneta marcadora. Apenas mantenha-o neutro. Oh, tudo bem. Sim, tudo bem. Então, o que costumamos fazer, eu costumo encontrar a articulação, que marcamos desta vez, certo? Você pode sentir bem ali, o pequeno ângulo, certo? Então é algo assim. Então, se você vai deslizar um prato, o prato estará em algum lugar aqui. Então eu tento fazer minha incisão um pouco mais anterior para que você não coloque uma linha de sutura na placa. Então, se vamos abrir distalmente, acho que provavelmente podemos começar a fazer algo assim como a incisão distal - vá um pouco mais ... Um pouco mais distal, para que possamos deslizar a placa para cima, se necessário. Então sabemos que esta é a crista. O brasão está aqui. Portanto, sabemos que nossa redução estará aqui. Então, provavelmente vamos abrir aqui, certo? Para obter uma redução. E então deslize a placa e potencialmente vá nessa direção aqui. Então, por que não, vamos começar abrindo aqui, aqui para aqui. Vá em frente, Andrew.

CAPÍTULO 3

Tudo bem, estamos fazendo nossa incisão. Sim, e vou pegar uma pinça e um auto-retrator de algum tipo, como um Weitlaner ou algo assim. Vou pegar emprestado o Bovie de você, vou pegar o outro. Isso é ótimo, você pode colocar isso lá. Apenas me dê um pouco de tração. O que é o Bovie, pessoal? 40/40. Ótimo, obrigado, então você já pode sentir que está dando a fratura ali mesmo. Normalmente, você descobrirá que o tecido está um pouco despojado, certo, só por causa do trauma, certo? Então, estou olhando para isso, certo? Nossa fratura é oblíqua e se estende distalmente. Então, vamos ver se podemos ver isso. Aí está, certo, você pode sentir isso lá. Vamos ver se podemos realmente ver alguma coisa. Eu acho que está aqui em cima, certo? E é bem coberto por periósteo, o que é ótimo, certo? Se houver uma chance de podermos consertar isso sem derrubar o periósteo, isso é realmente uma coisa desejável. Porque este era o limite superior do... Sim, isso é o que é estranho. Mas podemos ter apenas - sinta isso ... Quando você move isso, certo? Sim. É meio difícil apreciá-lo. Posso ter um mais livre, por favor? Tudo bem, vamos dar uma olhada no... Não é muito óbvio, não é? Aí está, está bem aqui. Ok, então, esse é o ápice distal, certo? Portanto, é um pouco mais lateral do que você imagina. Tudo bem, então nós, isso é ótimo porque então podemos abrir aqui, certo? E mova e eleve os músculos laterais um pouco melhor. Pronto, coloque o dedo lá e sinta ali, certo? Sim. Então, vamos mover isso aqui. Podemos começar a reduzi-lo e será uma ótima área para colocar isso. Ok, então podemos pegar uma pinça de redução, por favor? Deixe-me ver quais opções temos. Você tem os grampos de redução média? Obrigado. E vamos tentar isso. Vou tentar outro.

CAPÍTULO 4

Então sintam isso, pessoal, certo, sintam isso aí. Oh sim. Você pode ver. Então, mapeamos para ser mais ou menos assim, então vamos... Você quer tentar e ver se consegue reduzi-lo? Certo. Sim. Então coloque um grampo na parte de trás e veja. Então, o que eu faria é realmente usar sua mão esquerda para isso. Okey. E use a mão direita para controlar um pouco a tração, certo? E o que faremos é... Então prenda seu... Há o plano de fratura. É realmente visível, viu? Viu lá? Mm-hmm. Então vá um pouco atrás disso. Porque está sobre a espiral. Sim, aí está, certo? E agora entre deste lado aqui, certo? Sim. Certo, vou tirar isso. Ok, e agora puxe, certo? E como se você fosse um pouco... Você é um pouco oblíquo. Tente prender lá, veja o que acontece. Posterior no calcanhar. Sim, está tudo bem. Não se apresse. Não é o lugar que você quer... Certo, então estamos tentando fazer isso sem realmente danificar o periósteo, certo? Vou dar tração em você, certo, isso parece muito bom. Um pouco fora ainda. Então, deixe-me ajustar um pouco para você. Vamos apenas... Vamos apenas trazer um toque como esse, certo? Sim, oh, agora eu vejo. Oh, você vê isso lá, certo, é um pouco mais óbvio, então experimente agora. Aí está, certo, mexa, mexa, mexa. Ok, comece a prender. Pronto, né, veja como fica bonito, ok? E agora, enquanto você o segura lá, vou reforçá-lo. não, este não trava... Posso ter um diferente, pessoal? Este não clica em fechar. A razão pela qual você não pode deixar o grampo é porque ele está no caminho da placa. Então, caso contrário, você sabe, bem, o que podemos fazer é ter um alinhamento muito bom. Vou reforçá-lo com isso. E vocês veem a natureza da fratura, certo? Sim. Então, vamos ser capazes de colocar alguns bons, é oblíquo assim, então por que não apontamos para alguns parafusos de retardo nessa direção. Ok, mas assim, certo? Perpendicular ao plano de fratura neste nível específico. Então, vamos confirmar com o raio-X que estamos realmente felizes com a aparência disso. Podemos trazer a máquina? Não use a mão para girá-lo. Use a peça proximal para não colocar nenhum torque em sua redução. E como fizemos a incisão um pouco mais proximal do que nossas marcas, fomos um pouco enganados pelo raio-X. Podemos usar isso para realmente colocar a placa, sim, no instrumento. Gire internamente. Venha um pouco mais por aqui agora. Oh, isso é bom, vamos tentar lá. Imagine lá, por favor. Ok, então fica bem na parte superior, mas não tão quente na parte inferior, certo? Então, vamos trabalhar um pouco nisso. Então isso diz algumas coisas. Um pouco curto, você provavelmente... Sim, sim. Então, vamos liberar isso, certo? Sim. E deixe-me puxar isso para cima, certo? Ok, mas antes de fazer isso, deixe-me dar uma olhada na fratura aqui. Oh, entendo, você está um pouco deslocado anteriormente. Então, pronto, puxe, gire um pouco internamente. Aguarde, deixe-me colocar meu dedo lá. Ainda um pouco fora. Sim, mas está começando a parecer um pouco melhor. Deixe-me ver aqui. Gire internamente para mim. Esperar. Lá vai você, levante lá em cima. Deixe ir, deixe ir, deixe-me... Sim, isso é melhor. Deixe-me sentir isso. Ok, vamos apenas proteger isso. Não coloque o outro ainda, segure-o em uma rotação interna suave. Vamos dar uma outra olhada. Vamos ver como fica agora. Portanto, estamos tentando fazer isso sem interromper o periósteo. Um pouco assim. Ou você pode descascar o periósteo e dar uma olhada em toda a fratura e facilitar esse toque, mas isso supera o propósito. Veja, já parece melhor, empurre, aí está. Imagine aí, ok, isso é aceitável. Ok, então vamos fazer uma vista lateral só para ter certeza de que está tudo bem. Sempre verifique suas imagens ortogonalmente. Ocasionalmente, fui enganado por... De outra forma, por favor. Sim, todo o caminho, lá vai você. Tranque-o lá por um segundo para mim, sim, tudo bem. Então, agora, abaixe sua máquina, na verdade, atire lá. Veja onde estamos, ok, gire internamente muito mais, mas não o desloque. Sim, é isso, sim, cuidado com isso. Imagine lá, ok. Você poderia ir distalmente e abaixar sua máquina um pouco mais? Ok, imagine lá. Tudo bem, então estamos muito bem. Ok, você pode sair. Agora o truque é colocar alguns parafusos sem comutar a fratura. Cuidado com isso, sim, e recue. Está bem. Okey. Irrigação um pouco. Vamos limpar a ferida um pouco.

CAPÍTULO 5

E vamos começar com um exercício de 3,5, por favor. Talvez em um pouco de extensão, existe alguma maneira de ficar tão ruim, ou? Não, tudo bem. Okey. Às vezes, o mais difícil é não se deixar enganar pelo que você acha que vai ser melhor. Esta é uma redução muito, muito boa. Sim. Sim. Ok, então antes de nos empolgarmos demais, vamos planejar nosso parafuso. Vamos colocar um lá em cima e outro lá embaixo. Ok, 3.5, perfure sempre que estiver pronto. Muito obrigado. Então, o princípio do parafuso de atraso, certo, é que você coloca um orifício maior no córtex proximal e, em seguida, um orifício menor no córtex distal. Então, quando você passa o parafuso, ele fica preso apenas no córtex distal e o parafuso sem cabeça funciona como uma técnica de atraso. Então, Dr. Rodriguez, você perfura o orifício piloto e a peça proximal primeiro, e depois o orifício, ou passa por ambos e depois pelo proximal? Não, eu faço este, certo, assim para obter a minha direção no máximo... Ok, podemos mudar isso para um 2.5? E agora eu pego o guia 2.5 e meio que o enfio lá, certo? Certo, e então é coaxial, então eu sei que é coaxial e posso simplesmente acertá-lo. Ok, vamos pegar o medidor de profundidade, por favor. E vamos colocar nosso primeiro parafuso. Agora, quando você está fazendo isso, você tem que ter um pouco de cuidado para não mexer com onde você vai colocar seu prato, certo? Então isso parece um 28. Isso me parece um pouco curto para um parafuso oblíquo. Vamos fazer um raio-X rápido. Parece que vai ser um 28, pessoal, e vamos fazer isso à mão. Parafusos não travantes. tudo deve ser sem travamento para este caso, espero. Imagine lá, por favor. Ok, isso parece apropriado, ok, volte um pouco. Certo, agora esse é o tamanho do outro tópico. Então, isso simplesmente afunda. Não há - certo? E só pega fios do outro lado, certo? E então, se você olhar para o plano de fratura, se você está adiando um verdadeiro efeito de atraso, quando você o aperta, ocasionalmente vê um pouco de sangue saindo dele, certo? Portanto, este é um parafuso muito, muito bom e sólido. Ok, então esse é um, certo? Por que não fazemos outro como aqui? Então, vamos pegar isso, vamos pegar o mesmo gabarito, por favor. 3.5 de novo? Sim. 3.5, sim. E esse tipo de padrão em espiral, você precisa colocar os parafusos em duas direções diferentes? O guia de perfuração, por favor. Bem, idealmente, você deseja colocar o parafuso em um ponto em que seja perpendicular ao plano de fratura nesse ponto. Como estamos fazendo isso sem realmente sermos capazes de ver toda a fratura, você está meio que adivinhando, mas você meio que sabe que a fratura é assim. Então, eu acho que esse parafuso vai ser um pouco assim, certo? E isso é apenas uma estimativa de onde deveria estar. Certo? Se você pudesse mudar isso para um 2.5. E então você coloca isso... Certo? E é assim que você garante o alinhamento coaxial. Então, 2,5 orifício distal, 3,5 orifício proximal. E então colocamos nosso segundo parafuso, e esse é o nosso reparo. É isso que precisamos fazer. Então, agora a placa está apenas protegendo esses dois parafusos, certo? É por isso que é chamada de placa de neutralização porque neutraliza as tensões nos parafusos. É um medidor de profundidade, está um pouco desgastado, mas o medidor de profundidade parece um 26. Vamos dar um 26, por favor. Então, se fizermos isso corretamente, então, você sabe, podemos - nós meio que estragamos isso aí, certo? Então agora é coaxial. Se fizéssemos isso corretamente, deveríamos ser capazes de pegar essa braçadeira e a fratura deveria permanecer alinhada, certo? Então, vou reprimir isso. Vou reforçar este realmente - um pequeno toque. Ok, vamos pegar o grampo e, com sorte, ele não vai boing e desmoronar, mas... Bom, ok, então agora colocamos o dedo e sentimos uma fratura muito bem reduzida. E agora, com muita delicadeza, vamos girar a perna e tirar uma foto, confirmar se a fratura está boa e depois colocar uma placa nela. Imagine lá, por favor. Outra vez. Tudo bem, então você pode, na verdade, não desistir ainda. Vamos para as placas agora e vamos avaliar onde nossa placa - de que tamanho de placa vamos precisar.

CAPÍTULO 6

Então, estes têm um... Estes não têm uma lateralidade para eles, certo? Eles são todos iguais. Então, vamos escolher um generoso. Vamos com esses dois. Ok, então, gire internamente. E agora vamos apenas fazer uma sombra. Imagem. Imagem. Imagem. Ok, venha um pouco mais distal. Imagine lá. Imagem. Gire mais internamente, por favor. Muito mais, como não tenha vergonha disso. Imagem. Aí está, certo, então este prato, foto lá. Imagem. Você poderia fazer uma marca no distal, oh, nós temos, está bem na linha da articulação, então é perfeito. Portanto, este será um ótimo prato. Vá proximal, agora veja como essa placa é proximal. Imagem. Isso é um pouco exagerado. Então, provavelmente podemos fazer o um pouco mais curto, que é esse aqui, certo? Provavelmente melhor com o joelho total também do que... Sim, sim, exatamente. Então, deixe-me modelar este. Imagem. Imagem. Vá distalmente. Imagine lá. Isso será mais do que suficiente. Posso pegar o próximo mais curto? Imagem. Imagem. Sim, isso vai ficar bem. Ok, você pode sair por um segundo, obrigado. Então, o próximo passo é deslizar a placa para cima, você sabe, e acho que poderíamos deslizá-la nessa direção, certo? Já que aproveitamos a grande lacuna que fizemos, mas vamos ter que abri-la aqui de qualquer maneira. Então, posso pegar uma lâmina de 15 e você pode abri-la apenas o suficiente para deslizar a placa. Então, apenas essa parte lá. Apenas de lá para lá. Venha, venha um pouco nessa direção. Sim, isso é ótimo. Excelente. Bovie e uma pequena pinça, por favor, Adsons. Ótimo, ótimo, isso é mais. Então aqui. Tesoura de dissecação, por favor. A única coisa que sempre acabo fazendo é lacerar a veia safena. Mas bem-vindo, certo, então nós apenas, novamente, sempre supraperiósteo, certo? Então tem isso aqui, buzz isso para mim. Buzz novamente. Obrigado. Ah, claro, eu perdi, buzz it. Ok, mais livre, por favor. Tesoura de volta. Está tudo bem. Então, abrimos um pouco de espaço, certo? E então deslize o prato para cima, por favor, e pegue-o lá. Incrível. Tudo bem, posso pegar o Kocher de novo? Precisa de um pouco de curvatura em nosso prato. Não, eu tenho. Eu tenho isso aqui. Sim, o Kocher é ótimo. Aqui, eu vou pegá-lo aqui. Aí está. Certo. Ok, então agora temos que encontrar a posição perfeita para o prato. E é um pouco mais anteromedial do que você imagina. Venha com o arco em C, por favor. E gire internamente ali mesmo. Imagine lá. Ok, um pouco mais distal. Imagine lá. Ok, então são dois prox. Vamos mais por esse caminho, isso faz mais sentido. Imagem. Uh, demais. Imagine lá. Gire internamente um pouco mais, como muito mais. Imagem. Você pode centralizar sua máquina para que o tornozelo pareça, sim, imagine lá. Parece um pouco decepcionante na maneira como é adequado. Vamos sair um pouco com isso. E vamos movê-lo um pouco mais para frente. Veja se podemos ir um pouco mais anterior. Imagine lá. De volta, preciso brincar com isso um pouco. Geralmente se encaixa muito bem. Internamente gire mais para mim. Obrigado. Hmm. Gire internamente. Tudo bem, vamos apenas dar um palpite. O que aconteceria se colocássemos ... Aqui? Você pode entrar com este arco cirúrgico para mais um - deixe-me ficar deste lado porque vou pressioná-lo assim. Tudo bem, imagine lá. Ok, é isso que vamos fazer, certo? Então vai moldar. Vai se moldar em um minuto. Sim. Ok, recue. Sim. Então, vamos fazer uma broca de 2,5, pessoal. Vamos fazer apenas um parafuso aqui. Poder novamente? O poder é bom para este. Este não é um atraso, então eu não me importo muito. E isso é um pouco longo. Então, vamos pegar um 26. Sim. Então, você coloca o dedo lá e se certifica de que a placa não esteja muito posterior, muito anterior. 26. Obrigado. Puxe isso, pessoal. Ok, chave de fenda portátil. Obrigado, então agora vamos... Estamos olhando para isso e sentindo, certificando-nos de que não seja inadequadamente proeminente em nenhum ponto específico. Ok, vamos tirar uma foto agora, ver como fica, e agora você faria - super, aí está, você meio que consegue o contorno lateral perfeito. Ok, vamos tirar uma foto. Ok, legal. Vá um pouco mais distal. Imagem, ok. Afaste-se. Então, estou olhando para isso e tentando decidir se vale a pena movê-lo proximalmente um buraco. Posso ter o mais livre, por favor? Deixe-me sentir aqui. Não vai ser proeminente, vai ficar tudo bem. E estamos perdendo esse buraco. E temos um pouco de destaque com aquela cabeça de parafuso ali. Veja como está sobrepondo a placa? Sim. Então, vamos continuar com isso. Vamos fazer outro exercício, por favor. Este? Sim. Vamos tentar proteger essa parte distal aqui. Vocês podem me dar um pouco de retratação aí? Um pequeno afastador retangular de ângulo reto. Sim, apenas na pele, para que eu possa colocar um parafuso lá para que eu possa ancorá-lo distalmente para que saibamos que estamos acima da junta porque essa é a nossa marca. E vamos ficar um pouco perpendiculares à placa. Isso está de volta para você, vou pegar o medidor de profundidade. Puxe um pouco mais forte desse lado. Obrigado. Ok, vamos lá, ooh, essa é generosa. Isso parece certo, vamos com um quatro. Vamos com um 38, no poder. Então, para este prato, precisamos de três e três. A placa evita que muito torque vá para os dois parafusos originais. Obrigado. Portátil. Um pouco de retração aí. Ok, isso me deixa feliz lá, não é muito orgulhoso. Vamos até aqui. Até onde estamos indo, então ficamos tipo... Então, se fizermos um, dois... Por que você não pula dois, coloca um aqui. Vamos ver até onde vai a placa. Sim, na verdade, faça este. Por que vocês não... E apenas perfure-o diretamente. Sim, sim, sim. Medidor de profundidade, por favor. E você vai colocar um parafuso na energia em um minuto. É um osso magro. Medidas em... Basta começar com um 22, por favor. 22. Sim. Não bata todo o caminho apenas por... Tudo bem, chave de fenda portátil, por favor. E então vamos recuperar a broca 2,5 mais uma vez. Não mate, apenas um dedo a mais. Sim, um dedo a mais é suficiente. Apenas o suficiente para colocar o prato no chão, certo? 2.5 Perfure, por favor. E então faremos mais um. Vamos ver se podemos, você pode ir - aqui, deixe-me pegar um pouco mais... Ok, pegue esse último lá. Agradável e perpendicular. Vá em frente. Meça isso. Tente fazer isso para baixo, certo, com uma mão e então ele engancha e então você derruba, então é realmente um 26, 28 - 24, por favor. Então, sempre que não entra imediatamente, é porque você não está no ângulo certo. Então vá em frente. Vá em frente. Okey. Ok, são três lá, vamos pegar alguns aqui. Se você me der licença, eu vou - deixe-me ver. Então nós temos isso. Isso é ótimo. Deixe-me sentir como, talvez possamos conseguir este. Você pode entrar com o C - com a máquina de raios-X por um tempo? Segure em rotação interna. Sim, imagine lá. Isso é muito bom. Então, vamos fazer um distal a isso e um proximal e deve ser isso. Ok, você pode ir até o proximal para ver o quão proximal estamos com os parafusos e a placa? Imagine lá. Tudo bem, isso é ótimo, ok, você pode desistir agora. Obrigado. Vamos fazer a broca, por favor. 2.5 broca. Sim. E sabemos que estamos chegando um pouco perto do tornozelo, então vamos mirar um pouco mais para cima agora. Vamos com um 42, por favor. E nós vamos passar por aqui, eu acho que por aqui? Sim, vamos ver se podemos fazer isso. Então nós temos um. Um, dois, certo? Sim, deixe-me apenas estendê-lo. Posso pegar uma lâmina de 15? Não há... Na verdade, não, deixe-me ver, espere. Então, um. Já temos um segundo lá? Ali. Oh, entendo. Ok, então isso é fácil. Broca. Vou levá-lo sem o guia. Sem o guia. Vamos com um 36. Você pode colocar assim? Entre com a máquina, por favor. Imagine lá. Imagem. Vamos com um 34. Sim. 34. Obrigado. Para garantir que tenhamos tamanho suficiente para colocar a cabeça do parafuso. 15 lâminas. Okey. Está bem. É isso, vamos dar um pouco de irrigação. Vamos tirar algumas fotos finais em AP e lateral. E vamos ver como fica. Aqui estão esses instrumentos de volta para você. Agora que está corrigido, podemos movê-lo de ambos os lados. Imagine lá. Centralize um pouco mais. Imagine lá. Legal, salve isso, vá um pouco mais distal. Imagem. Salve isso, gire internamente para mim. Imagine lá, obrigado. Salve isso, ok, vamos para uma lateral completa. Um pouco mais. Cuidado com seus dedos, vou pressionar para você. Não é todo o caminho. Pronto? Obrigado. Ok, imagine lá. Obtenha um pouco mais de rotação interna. Abaixe um pouco a máquina. Imagem. Um pouco... Imagem. Vá distalmente. Imagem. Distalmente. Sim, imagine lá. Então, deixe-me fazer uma boa lateral. Imagem. Salve isso. Venha proximalmente. Imagem. Tudo bem, muito obrigado, está tudo pronto.

CAPÍTULO 7

Então, faremos apenas um bom fechamento e podemos fazer alguns nylons ou Prolenes e outras coisas. E... O que é tudo isso? Apenas Bovie. Posso ter uma esponja, por favor? Eu acho que é bom e - sim. Tudo bem, vamos fazer algumas suturas. Vamos executar um Monocryl 2-0 e, em seguida, faremos 2-0 nylons na superfície. Sim. Para este? Para este, vou colocar apenas um 2-0 lá e depois alguns nylons. Então, quando a imobilizarmos, certifique-se de que ela tenha um pequeno bolso lá, certo? Vocês têm alguma pergunta? Bem simples. E uma alternativa, não fazemos com muita frequência o revestimento tibial da diáfise. Ou é pregar IM, ou é parte de um pilão ou algo que você acaba chapeando. Quantos atrasos? Como você decide quantos parafusos de retardo você precisa? Oh, eu meio que estimo isso apenas para ter certeza de que abrangemos as fraturas um pouco bem. E vamos ser muito protetores com ela. Então, alguns parafusos e placa com três parafusos feitos acima e três abaixo. Então, pegue um bem fundo e depois vá direto para as meias de náilon. Eu faria algo simples como isso. Apenas pegue. Oh, apenas um grande, entendi. Apenas um grande, certo? Okey. Você entendeu. Assim. Mm-hmm. E então feche-o lá, e depois vá para 2-0 nylons, e depois faça 2-0 nylons interrompidos. Então é isso, o próximo - um pouco mais profundo. Um pouco mais profundo, certo? Isso vai deixar um nó, muito superficial. Então olhe para este, quão profundo este vai, certo? Então, o que você quer fazer é apenas - não seja tímido. Basta agarrá-lo profundamente. Assim como algo assim, certo? Isso é apenas para colocar um pouco de tecido sobre a placa. Observe como colocamos a incisão anteriormente, certo? Sim. Portanto, você não precisa suturar sobre um prato. E agora você pode ir direto para os nylons 2-0. Você quer simples? Sim, corte os dois. E agora coloque 2-0 nylons lá. Você pode fazer colchões invertidos, para que a pele fique um pouco bonita. Não muito apertado. Okey. Tudo bem, geralmente é quando eu saio.

CAPÍTULO 8

Então, concluímos o caso. Foi um caso sem intercorrências. Correu muito bem. Optou-se por realizar uma redução da fratura oblíqua com manipulação de tração e aplicação de pinça de redução. Em seguida, aplicamos dois parafusos de segurança de maneira padrão e, em seguida, aplicamos uma placa de neutralização medial sem travamento com cerca de dois ou três parafusos proximais e dois ou três parafusos distalmente apenas para proteger os parafusos de fixação. Conseguimos deslizar a placa de distal para proximal e fixá-la com um bom alinhamento anatômico e sem comprometer a artroplastia proximal do joelho de forma alguma.