Riduzione aperta e fissazione interna della frattura obliqua tibiale distale destra (ORIF) con placca non bloccante per neutralizzazione mediale

CAPITOLO 1

Mi chiamo Ken Rodriguez. Sono il capo di ortopedia presso il Beth Israel Deaconess Medical Center. Sono un chirurgo traumatologico e mi occupo di una vasta gamma di casi che vanno dai traumi ad alta energia alla geriatria, per lo più. Abbiamo un paio di casi programmati per oggi che sono arrivati ieri sera. Il mio primo caso è una paziente di 59 anni che è caduta e ha avuto una lesione da torsione all'arto che ha subito una frattura chiusa della tibia distale e un modello molto a spirale, abbastanza semplice, extra particolare. Il problema con lei è che ha una sostituzione totale del ginocchio immediatamente sopra la frattura dell'albero tibia. Quindi non sarebbe una candidata per la nostra gestione tipica, che è un chiodo endomidollare. Quindi dovremo effettivamente placcare una tibia, che è qualcosa di molto classico e un'operazione che non facciamo più spesso. Ma è un buon tipo di operazione basata sui principi di base.

CAPITOLO 2

La parte interessante è che si tratta di un'asta tibiale, ma è un'asta tibiale molto, molto distale, giusto? Quindi l'hai misurato nella TAC per avere circa sei millimetri dall'articolazione vera e propria. Quindi, come frattura della diafisi tibiale, sarebbe suscettibile di inchiodamento intramidollare, che è lo standard di cura. Ma questo è - non lo stiamo facendo per due motivi. Prima di tutto, la frattura è molto distale, quindi potresti non afferrare abbastanza del pezzo distale della tibia per essere effettivamente in grado di garantire la stabilità, ma soprattutto, questa cicatrice rappresenta una sostituzione totale del ginocchio. Quindi, l'angolo, la posizione di ingresso per il chiodo IM sarà molto difficile. La sua tibia in realtà ha pochissimo spazio. Occasionalmente, abbiamo fatto unghie intramidollari attorno alle protesi tibiali, ma di solito è quando la protesi si trova un po' più indietro e si ha un posto sicuro dove mettere l'unghia un po' più anteriormente. Il rischio è che se metti l'unghia troppo anteriormente per evitare il ginocchio, puoi danneggiare il tubercolo. E se ti fratturi il tubercolo, è un grosso problema. Sì. A destra? Questo è un problema quasi peggiore di quello che stiamo cercando di risolvere. Quindi, per lei, faremo una placcatura mediale più tradizionale, sai, e ci sono due approcci. In realtà puoi semplicemente aprirlo e dare un'occhiata, bloccarlo e metterci sopra una vite, quindi mettere una piastra chiamata piastra di neutralizzazione. Neutralizzazione perché neutralizza le forze che agiscono sulla vite che si mette inizialmente sul piano di frattura, che è ciò che definisce ciò che provoca la frattura. A volte, se riesci a ridurlo magnificamente, potresti potenzialmente fare una tecnica percutanea, che è un po' più sicura sulla pelle. Ma la cosa importante qui è assicurarsi di ottenere la riduzione in modo adeguato. Quindi, una volta che inizi portando l'arco a C e segni i margini della frattura, stabilizzerò il... Ruota un po' internamente qui, Andrew? Sì. Entrando, entrando, distale, per favore. Quasi come un'inquadratura angolata, un po' di più. Un po' più nella frattura, fantastico. Ok, tutti protetti con il piombo? Va bene, fuoco. Fai un segno lì, quello è il tuo aspetto prossimale. Potresti arrivare prima fino al ginocchio e segnare dove si trova la fine della protesi? Immagina lì, per favore. Abbiamo fatto strada - un sacco di area di sicurezza, giusto, ok. Lascia un segno lì. Il punto è che, se dobbiamo mettere una placca, devi attraversare la frattura ma non avvicinarti così tanto alla protesi da diventare un problema, sia in termini di incappare nella protesi che di creare una frattura da stress. Immagina lì, per favore. Ok, vai un po' più generosamente distale perché penso che l'abbiamo misurato. Immagine. Immagine. Rimetti il tuo dispositivo di foto. Sì. Immagine. Sì, lascia un segno lì. E poi l'ultima cosa è che segni l'articolazione vera e propria. Quindi fai un angolo, l'angolo anterolaterale. Immagine. Ok, fai un piccolo segno proprio lì. Ok, fai una piccola riga qui. Fantastico, va bene, va bene. Puoi uscire con l'arco a C per un secondo. Quindi sappiamo che l'aspetto prossimale della frattura è lì, quindi la maggior parte del nostro lavoro di riduzione sarà fatto qui. Tienilo lì, va bene. Prendo il pennarello. Mantienilo neutrale. Oh, okay. Sì, va bene. Quindi quello che facciamo di solito, di solito trovo il giunto, che abbiamo segnato questa volta, giusto? Puoi sentire proprio lì, il piccolo angolo, giusto? Quindi è qualcosa del genere. Quindi, se hai intenzione di far scorrere un piatto, il piatto sarà da qualche parte qui. Quindi cerco di fare la mia incisione un po' più anteriore in modo da non mettere una linea di sutura sulla placca. Quindi, se abbiamo intenzione di aprire distalmente, penso che probabilmente possiamo iniziare a fare qualcosa del genere come l'incisione distale - andare un po' di più... Un po' più distale, quindi possiamo far scorrere la piastra verso l'alto se necessario. Allora sappiamo che questo è lo stemma. Lo stemma è qui. Quindi sappiamo che la nostra riduzione sarà qui. Quindi probabilmente apriremo qui, giusto? Per ottenere una sorta di riduzione. E poi fai scorrere la piastra e potenzialmente vai in questa direzione qui. Allora perché no, iniziamo aprendo qui, da qui a qui. Vai avanti, Andrew.

CAPITOLO 3

Va bene, stiamo facendo la nostra incisione. Sì, e prenderò una pinza e un autodivaricatore di qualche tipo, come un Weitlaner o qualcosa del genere. Prenderò in prestito il Bovie da te, prenderò l'altro. È fantastico, puoi metterlo lì. Dammi solo un po' di trazione. Che cosa sta facendo Bovie, ragazzi? 40/40. Ottimo, grazie, così puoi già sentire che stai dando la frattura proprio lì. Di solito, scoprirai che il tessuto è un po' spogliato, giusto, solo a causa del trauma, giusto? Quindi sto guardando a questo, giusto? La nostra frattura è obliqua e si estende distalmente. Quindi, vediamo se riusciamo a vederlo. Ecco, giusto, lo si percepisce lì. Vediamo se riusciamo effettivamente a vedere qualcosa. Penso che sia qui, giusto? Ed è ben coperto dal periostio, il che è fantastico, giusto? Se c'è la possibilità di risolvere questo problema senza smontare il periostio, questa è in realtà una cosa desiderabile. Perché questa era l'estremità superiore della... Sì, è questo che è strano. Ma potremmo aver appena - sentire questo... Quando si sposta questo, giusto? Sì. È un po' difficile apprezzarlo. Posso avere un più libero, per favore? Va bene, diamo un'occhiata al... Non è molto ovvio, vero? Eccolo, è proprio qui. Ok, quindi, questo è l'apice distale, giusto? Quindi è un po' più laterale di quanto si pensi. Va bene, quindi noi, è fantastico perché poi possiamo aprire qui, giusto? E muovi ed eleva un po' meglio i muscoli laterali. Ecco, metti il dito lì e sentilo laggiù, giusto? Sì. Quindi spostiamolo qui. Possiamo iniziare a ridurlo e sarà un'ottima area in cui inserirlo. Ok, quindi possiamo prendere un morsetto di riduzione, per favore? Fammi vedere quali opzioni abbiamo. Avete le pinze di riduzione media? Grazie. E proviamo questo. Ne proverò un altro.

CAPITOLO 4

Quindi sentitelo, ragazzi, giusto, sentitelo lì. Oh sì. Puoi vedere. Quindi l'abbiamo mappato in modo che sia un po' così, quindi andremo... Vuoi provarlo e vedere se riesci a ridurlo? Certo. Sì. Quindi metti un morsetto sul retro e vedi. Quindi quello che farei è usare la tua mano sinistra per questo. Ok. E usare la mano destra per controllare un po' la trazione, giusto? E quello che faremo è... Quindi aggancia il tuo... C'è il piano di frattura. È davvero visibile, vedi? Lo vedi lì? Mm-hmm. Quindi vai un po' indietro. Perché è finita la spirale. Sì, ecco qua, giusto? E ora entrate da questa parte qui, giusto? Sì. Giusto, lo farò uscire. Ok, e ora tiralo su, giusto? E un po' come se tu fossi un po'... Sei un po' obliquo. Prova a bloccare lì, vedi cosa succede. Posteriore sul tallone. Sì, va bene. Fa' con calma. Non è il posto che vuoi... Giusto, quindi stiamo cercando di farlo senza danneggiare davvero il periostio, giusto? Sto per fare trazione su di te, giusto, sembra abbastanza buono. Ancora un po' lontano. Quindi lascia che ti regoli un po'. Facciamo solo... Ti portiamo un po' su in questo modo, giusto? Sì, oh, ora lo vedo. Oh, lo vedi lì, giusto, è un po' più ovvio, quindi provalo ora. Ecco, giusto, muovilo, muovilo, muovilo. Ok, inizia a bloccare. Ecco, giusto, vedi quanto è bello, ok? E ora, mentre lo tieni lì, ti rinforzerò. No, questo non si blocca... Posso averne uno diverso, ragazzi? Questo non si chiude con un clic. Il motivo per cui non puoi lasciare il morsetto è perché è d'intralcio alla piastra. Quindi, altrimenti, quello che possiamo fare è avere un allineamento molto bello. Lo rafforzerò con questo. E voi ragazzi vedete la natura della frattura, giusto? Sì. Quindi saremo in grado di mettere un paio di buone, è obliquo come questo, quindi perché non miriamo a un paio di viti cefaliche in questa direzione. Ok, ma così, giusto? Perpendicolare al piano di frattura a questo particolare livello. Quindi confermiamo con la radiografia che siamo effettivamente soddisfatti del modo in cui appare. Possiamo portare la macchina? Non usare la mano per girarlo. Usa il pezzo prossimale in modo da non mettere alcuna coppia sulla tua riduzione. E poiché abbiamo fatto l'incisione un po' più prossimale dei nostri segni, siamo stati un po' ingannati dai raggi X. Possiamo usarlo per mettere effettivamente la piastra, sì, sullo strumento. Ruota internamente. Vieni un po' di più da questa parte ora. Oh, va bene, proviamoci. Immagina lì, per favore. Ok, quindi sta bene in alto, ma non così caldo in basso, giusto? Quindi lavoriamo un po' su questo. Questo vi dice un paio di cose. Un po' corto, probabilmente... Sì, sì. Quindi rilasciamo questo, giusto? Sì. E lasciatemi tirare su questo, giusto? Ok, ma prima di farlo, lasciatemi dare un'occhiata alla frattura qui. Oh, capisco, sei un po' spostato anteriormente. Quindi, pronto, tira, ruota internamente un po '. Aspetta, lascia che metta il dito lì. Ancora un po' fuori posto. Sì, ma sta iniziando a sembrare un po' meglio. Fammi vedere qui. Ruota internamente per me. Aspettare. Ecco fatto, solleva lassù. Lasciami andare, lasciami andare, lasciami... Sì, è meglio. Fammi sentire questo. Ok, assicuriamolo. Non mettere ancora l'altro, tienilo in leggera rotazione interna. Diamo un'altra occhiata. Vediamo come appare ora. Quindi stiamo cercando di farlo senza interrompere il periostio. Un po' così. Oppure puoi sbucciare il periostio e dare un'occhiata all'intera frattura e rendere quel tocco facile, ma questo batte lo scopo. Vedi, sembra già meglio, spingi, ecco fatto. Immagina lì, ok, è accettabile. Ok, quindi facciamo una vista laterale solo per assicurarci che vada bene. Controlla sempre le tue immagini ortogonalmente. A volte sono stato ingannato da... L'altro modo, per favore. Sì, fino in fondo, ecco fatto. Bloccalo lì per un secondo per me, sì, va bene. Quindi ora, abbassate la vostra macchina, in realtà, sparate lì. Guarda a che punto siamo, ok, ruota internamente molto di più, ma non spostarlo. Sì, è così, sì, fai attenzione. Immagina lì, ok. Potresti andare distalmente e abbassare ancora un po' la tua macchina? Ok, immagina lì. Va bene, quindi siamo molto bravi. Va bene, puoi uscire. Ora il trucco è mettere un paio di viti cefaliche senza commutare la frattura. Attenzione a questo, sì, e tirati indietro. Va bene. Ok. Irrigare un po'. Puliamo un po' la ferita.

CAPITOLO 5

E inizieremo con un trapano 3.5, per favore. Forse in un po' di estensione, c'è un modo per diventare così cattivi, o? No, va bene. Ok. A volte la cosa più difficile è non lasciarsi ingannare da ciò che pensi sarà migliore. Questa è una riduzione molto, molto buona. Sì. Sì. Ok, quindi prima di lasciarci trasportare troppo, pianifichiamo la nostra vite. Ne metteremo uno lassù e uno lassù. Ok, 3.5, forare quando è pronto. Grazie mille. Quindi, il principio della vite cefalica, giusto, è che si mette un foro più grande sulla corteccia prossimale e poi un foro più piccolo nella corteccia distale. Quindi, quando si passa la vite, si blocca solo nella corteccia distale e la vite senza testa funziona come una tecnica di rivestimento. Quindi, Dr. Rodriguez, lei pratica prima il foro pilota e il pezzo prossimale, e poi il foro del foro, o passa attraverso entrambi e poi il foro prossimale? No, faccio questo, giusto, così per ottenere la mia direzione nel modo più possibile... Ok, possiamo passare a un 2.5? E ora prendo la guida 2.5 e la ficco lì dentro, giusto? Esatto, e poi è coassiale, in modo da sapere che è coassiale e posso semplicemente colpirlo. Va bene, prendiamo il profondimetro, per favore. E stiamo per mettere la nostra prima vite. Ora, quando lo fai, devi stare un po' attento a non scherzare con dove metterai il piatto, giusto? Quindi sembra un 28. Mi sembra un po' corto per una vite obliqua. Facciamo una rapida radiografia. Sembra che sarà un 28, ragazzi, e lo faremo a mano. Viti non bloccanti. Tutto dovrebbe essere non bloccabile per questo caso, si spera. Immagina lì, per favore. Ok, sembra appropriato, ok, torna un po' indietro. Giusto, quindi ora questa è la dimensione dell'altro thread. Quindi questo è evidente. Non c'è - giusto? E cattura solo i fili dall'altra parte, giusto? E poi, se si guarda il piano di frattura, se si sta differendo un vero effetto di lag, quando lo si stringe, di tanto in tanto si vede un po' di sangue che ne esce, giusto? Quindi questa è una vite molto, molto bella e solida. Ok, quindi questo è uno, giusto? Perché non ne facciamo un altro come qui? Quindi prenderemo questo, prenderemo la stessa maschera, per favore. 3.5 di nuovo? Sì. 3.5, sì. E questo tipo di modello a spirale, hai bisogno di mettere le viti cefaliche in due direzioni diverse? La guida al trapano, per favore. Beh, idealmente si vuole mettere la vite in un punto in cui è perpendicolare al piano di frattura in quel punto. Poiché lo stiamo facendo senza essere in grado di vedere l'intera frattura, si sta facendo un po' di congetture, ma si sa che la frattura è così. Quindi immagino che questa vite sarà un po' così, giusto? E questa è solo un'ipotesi di dove dovrebbe essere. A destra? Se potessi passare a un 2.5. E poi metti questo... A destra? Ed è così che si assicura l'allineamento coassiale. Quindi 2,5 foro distale, 3,5 foro prossimale. E poi abbiamo inserito la nostra seconda vite, e quella è la nostra riparazione. Questo è ciò che dobbiamo fare. Quindi ora la piastra sta solo proteggendo quelle due viti, giusto? Ecco perché si chiama piastra di neutralizzazione perché neutralizza le sollecitazioni sulle viti. È un profondimetro, è un po' usurato, ma il profondimetro si legge come un 26. Prendiamo un 26, per favore. Quindi, se lo abbiamo fatto correttamente, allora, sai, possiamo - in un certo senso lo incasiniamo lì, giusto? Quindi ora è coassiale. Se lo abbiamo fatto correttamente, dovremmo essere in grado di prendere quel morsetto e la frattura dovrebbe rimanere allineata, giusto? Quindi ho intenzione di reprimere la questione. Rafforzerò questo aspetto con un tocco di molto. Ok, prendiamo il morsetto e, si spera, non vada a rotoli, ma... Bello, va bene, quindi ora mettiamo il dito e sentiamo una frattura molto ben ridotta. E ora molto delicatamente ruoteremo la gamba e scattiamo una foto, confermiamo che la frattura sembra buona e poi metteremo una placca su di essa. Immagina lì, per favore. Di nuovo. Va bene, quindi potete, in realtà, non tirarvi indietro ancora. Andiamo ora alle piastre e valutiamo dove è la nostra lastra, di quali dimensioni avremo bisogno.

CAPITOLO 6

Quindi questi hanno un... Questi non hanno una lateralità, giusto? Sono tutti uguali. Quindi scegliamone uno generoso. Andiamo con questi due. Ok, quindi, ruota internamente. E ora faremo solo un'ombra. Immagine. Immagine. Immagine. Ok, vieni un po' più distale. Immagina lì. Immagine. Ruota di più internamente, per favore. Molto di più, come non essere timido al riguardo. Immagine. Ecco, giusto, quindi questo piatto, foto lì. Immagine. Potresti fare un segno sul distale, oh, ce l'abbiamo, è proprio sulla linea del giunto, quindi è perfetto. Quindi questo sarà un ottimo piatto. Vai prossimale, ora guarda come va prossimale questa piastra. Immagine. È un po' eccessivo. Quindi probabilmente possiamo fare quello leggermente più corto, che è questo qui, giusto? Probabilmente meglio con il suo ginocchio totale anche che... Sì, sì, esattamente. Quindi lasciatemi solo un modello per questo. Immagine. Immagine. Vai distale. Immagina lì. Questo sarà più che sufficiente. Posso ottenere il prossimo più corto? Immagine. Immagine. Sì, andrà bene. Ok, puoi uscire per un secondo, grazie. Quindi il passo successivo è quello di far scorrere la piastra verso l'alto, sai, e immagino che potremmo farla scorrere in questa direzione, giusto? Dal momento che approfittiamo del grande divario che abbiamo fatto, ma dovremo comunque aprirlo qui. Quindi posso prendere una lama da 15 e puoi semplicemente aprirla quel tanto che basta per far scorrere la piastra. Quindi solo quella parte lì. Da lì a lì. Vieni, vieni un po' in questa direzione. Sì, è fantastico. Eccellente. Bovie e piccole pinze, per favore, Adsons. Fantastico, fantastico, questo è di più. Quindi qui. Forbici da dissezione, per favore. L'unica cosa che finisco sempre per fare è lacerare la safena. Ma benvenuti, giusto, quindi ci limitiamo, di nuovo, sempre al sopraperiostio, giusto? Quindi c'è questo qui, buzz per me. Buzz di nuovo. Grazie. Ah, certo, me lo sono perso, buzza. Va bene, più libero, per favore. Forbici indietro. Va bene. Quindi facciamo un po' di spazio, giusto? E poi fai scorrere il piatto verso l'alto, per favore, e prendilo lì. Fantastico. Va bene, posso prendere di nuovo il Kocher? Abbiamo bisogno di una piccola piega nel nostro piatto. No, ce l'ho. Ce l'ho qui. Sì, il Kocher è fantastico. Ecco, lo prenderò qui. Ecco. A destra. Ok, quindi ora dobbiamo trovare la posizione perfetta per il piatto. Ed è un po' più anteromediale di quanto si pensi. Entra con l'arco a C, per favore. E ruotare internamente proprio lì. Immagina lì. Ok, un po' più distale. Immagina lì. Ok, quindi è due prossimi. Andiamo più in quella direzione, ha più senso. Immagine. Uh, troppo. Immagina lì. Ruota internamente un po' di più, come molto di più. Immagine. Puoi centrare la tua macchina in modo che la caviglia sembri, sì, un'immagine lì. Sembra un po' deludente nel modo in cui si adatta. Usciamo un po' con questo. E spostiamolo un po' più avanti. Vediamo se possiamo andare un po' più avanti. Immagina lì. Torna indietro, ho bisogno di giocare con questo un tocco. Di solito si adatta molto bene. Ruota internamente di più per me. Grazie. Hmm. Ruota internamente. Va bene, facciamo solo un'ipotesi. Cosa accadrebbe se lo mettessimo... Qui? Puoi entrare con questo arco a C per un altro - mettimi da questa parte perché lo premerò in questo modo. Va bene, immagina lì. Ok, è quello che faremo, giusto? Quindi si modellerà. Si modellerà in un minuto. Sì. Ok, torna indietro. Sì. Quindi prendiamo allora un trapano 2.5, ragazzi. Faremo solo una vite qui. Di nuovo la potenza? La potenza è buona per questo. Questo non è un ritardo, quindi non mi interessa molto. E questo è un po' lungo. Quindi prendiamo un 26. Sì. Quindi, metti il dito lì e assicurati che la placca non sia troppo posteriore, troppo anteriore. 26. Grazie. Tiratela fuori, ragazzi. Va bene, cacciavite portatile. Grazie, quindi ora andremo a... Stiamo osservando questo e sentendolo, assicurandoci che non sia inappropriatamente prominente in un punto particolare. Ok, scattiamo una foto ora, vediamo come appare, e ora lo faresti - super, ecco fatto, lo ottieni nel contorno laterale perfetto. Ok, facciamo una foto. Va bene, bello. Vai un po' più distale. Immagine, va bene. Indietro. Quindi sto guardando questo e sto cercando di decidere se vale la pena spostarlo prossimalmente di un foro. Posso avere il più libero, per favore? Fammi sentire qui. Non sarà prominente, andrà bene. E ci manca quel buco. E abbiamo ottenuto un po' di risalto da quella testa di vite laggiù. Vedi come si sovrappone alla piastra? Sì. Quindi andiamo con questo. Facciamo un altro trapano, per favore. Questo? Sì. Cercheremo di mettere in sicurezza quella parte distale qui. Ragazzi, potete darmi una piccola ritrattazione lì? Un piccolo divaricatore rettangolare ad angolo retto. Sì, solo sulla pelle, così posso inserire una vite lì dentro in modo da poterla ancorare distalmente in modo da sapere che siamo sopra l'articolazione perché quello è il nostro segno. E andremo un po' perpendicolari al piatto. Questo è tornato a te, prenderò il profondimetro. Tira un po' più forte su quel lato. Grazie. Ok, andiamo, ooh, è generoso. Suona bene, andiamo con un quattro. Andiamo con un 38, in potenza. Quindi, per questo piatto, abbiamo bisogno di tre e tre. La piastra impedisce che una coppia eccessiva vada alle due viti originali. Grazie. Palmare. Un po' di ritrattazione qui. Ok, questo mi rende felice lì, non è molto orgoglioso. Andiamo qui. Quanto lontano stiamo andando, quindi abbiamo tipo... Quindi, se facciamo uno, due... Perché non ne salti due, mettine uno qui. Vediamo fino a che punto arriva il piatto. Sì, in realtà fai questo. Perché non ragazzi... E basta perforarlo direttamente. Sì, sì, sì. Profondimetro, per favore. E metterai una vite in potenza in un minuto. È un osso magro. Misure a... Iniziate con un 22, per favore. 22. Sì. Non sbatterlo fino in fondo solo per... Va bene, cacciavite portatile, per favore. E poi riprenderemo il trapano 2.5 ancora una volta. Non ucciderlo, solo un dito in più. Sì, un dito in più è sufficiente. Quanto basta per appoggiare il piatto, giusto? 2.5 Trapano, per favore. E poi ne faremo un altro. Vediamo se possiamo, puoi andare - ecco, fammi solo prenderti un po' di più... Ok, prendi quest'ultimo lì. Bello e perpendicolare. Continua. Misuralo. Prova a farlo giù, giusto, con una mano e poi si aggancia e poi si abbassa, quindi è davvero un 26, 28 - 24, per favore. Quindi, ogni volta che non entra subito, è perché non sei nell'angolazione giusta. Quindi vai avanti. Continua. Ok. Ok, sono tre, prendiamone un paio qui. Se mi scusi, vado a farmi vedere. Quindi abbiamo ottenuto questo. Fantastico. Fammi sentire come, forse possiamo ottenere questo. Può entrare con il C - con la macchina a raggi X per un po'? Tenere premuto in rotazione interna. Sì, immagina lì. È molto bello. Quindi facciamo uno distale a quello e uno prossimale e dovrebbe essere così. Ok, puoi andare fino in fondo prossimale per vedere quanto siamo prossimali con le viti e la piastra? Immagina lì. Va bene, è fantastico, ok, ora puoi tirarti indietro. Grazie. Faremo il trapano, per favore. 2.5 trapano. Sì. E sappiamo che questo è, ci stiamo avvicinando un po' alla caviglia, quindi ora la punteremo un po' più in alto. Andiamo con un 42, per favore. E lo faremo passare qui, penso attraverso qui? Sì, vediamo se riusciamo a farlo. Quindi ne abbiamo uno. Uno, due, giusto? Sì, lasciatemi estendere. Posso prendere una lama da 15? Non c'è... In realtà, no, fammi vedere, aspetta. Quindi, uno. Ne abbiamo già un secondo lì? Laggiù. Oh capisco. Ok, quindi è facile. Trapano. Lo prenderò senza la guida. Senza la guida. Andiamo con un 36. Puoi metterla così? Entra con la macchina, per favore. Immagina lì. Immagine. Andiamo con un 34. Sì. 34. Grazie. Per assicurarci di avere abbastanza dimensioni lì per mettere la testa della vite. 15 lama. Ok. Va bene. Ecco fatto, diamogli un po' di irrigazione. Facciamo un paio di foto finali in AP e laterale. E vediamo come appare. Ecco questi strumenti per tornarvi indietro. Ora che è stato risolto, possiamo spostarlo da entrambi i lati. Immagina lì. Centra un po' di più. Immagina lì. Bello, salva quello, vai un po' più distale. Immagine. Salvalo, ruota internamente per me. Immagina lì, grazie. Risparmialo, ok, passiamo a un laterale completo. Un po' di più. Guarda le tue dita, sto per premere per te. Non è tutto il percorso. Pronto? Grazie. Ok, immagina lì. Ottieni un po' più di rotazione interna. Abbassa un tocco la tua macchina. Immagine. Un po... Immagine. Vai distale. Immagine. Distalmente. Sì, immagina lì. Quindi fammi solo prendere un buon laterale. Immagine. Salvalo. Vieni a trovarci nelle immediate vicinanze. Immagine. Va bene, grazie mille, è tutto pronto.

CAPITOLO 7

Quindi faremo solo una bella chiusura e possiamo fare delle calze di nylon o dei Prolenes e cose del genere. E... Che cos'è tutto questo? Solo Bovie. Posso avere una spugna, per favore? Penso che sia bello e - sì. Va bene, prendiamo dei punti di sutura. Facciamo un 2-0 Monocryl, e poi faremo 2-0 nylon sulla superficie. Sì. Per questo? Per questo metterò solo un 2-0 lì e poi un paio di calze di nylon. Quindi, quando la stecciamo, assicurati che abbia una piccola tasca lì, giusto? Ragazzi, avete delle domande? Abbastanza semplice. E un'alternativa, non eseguiamo molto spesso la placcatura dello stelo tibiale. O è l'inchiodatura IM, o fa parte di un palo o qualcosa che finisci per placcare. Quanti ritardi? Come si decide di quante viti cefaliche si hanno bisogno? Oh, lo stimo solo per assicurarmi che le fratture siano in qualche modo corrette. E noi saremo molto protettivi nei suoi confronti. Quindi un paio di viti cefaliche e una piastra con tre viti fatte sopra e tre sotto. Quindi prendine uno molto profondo e poi vai direttamente alle calze di nylon. Farei semplicemente qualcosa di semplice come questo. Prendilo e basta. Oh, solo uno grande, capito. Solo uno grande, giusto? Ok. Ce l'hai. Così. Mm-hmm. E poi chiudilo lì, e poi vai a 2-0 nylon, e poi fai 2-0 nylon interrotti. Questo è tutto, il prossimo - un po' più in profondità. Un po' più in profondità, vero? Questo lascerà un nodo, molto superficiale. Quindi guarda questo, quanto è profondo questo, giusto? Quindi quello che vuoi fare è semplicemente - non essere timido. Basta afferrarlo in profondità. Proprio come qualcosa del genere, giusto? Questo serve solo per far passare un po' di tessuto sulla piastra. Notate come abbiamo messo l'incisione anteriormente, giusto? Sì. Quindi non devi suturare su un piatto. E ora puoi passare direttamente al 2-0 in nylon. Vuoi la semplicità? Sì, tagliali entrambi. E ora metti lì 2-0 nylon. Puoi fare materassi capovolti, in modo che la pelle sia un po' bella. Non troppo stretto. Ok. Va bene, di solito è quando mi pulisco.

CAPITOLO 8

Quindi, abbiamo completato il caso. È stato un caso senza incidenti. È andata molto bene. Abbiamo deciso di eseguire una riduzione della frattura obliqua con manipolazione della trazione e applicazione di pinza di riduzione. Abbiamo quindi applicato due viti cefaliche in modo standard, quindi abbiamo applicato una piastra non bloccante di neutralizzazione mediale con circa due o tre viti prossimalmente e due o tre viti distalmente solo per proteggere le viti cefaliche. Siamo stati in grado di far scorrere la placca da distale a prossimale e fissarla con un buon allineamento anatomico e senza compromettere in alcun modo la sostituzione prossimale del ginocchio.