Fracture oblique du tibia distal droit, réduction ouverte et fixation interne (ORIF) avec neutralisation médiale : plaque non verrouillable

CHAPITRE 1

Je m’appelle Ken Rodriguez. Je suis le chef de l’orthopédie au Beth Israel Deaconess Medical Center. Je suis chirurgien traumatologue et je m’occupe d’une gamme de cas allant des traumatismes à haute énergie à la gériatrie principalement. Nous avons quelques cas prévus pour aujourd’hui qui sont arrivés hier soir. Mon premier cas est celui d’une patiente de 59 ans qui est tombée et a subi une blessure par torsion au membre, subissant une fracture distale du tibia fermé et un motif très en spirale, assez simple. Le problème avec elle, c’est qu’elle a une arthroplastie totale du genou juste au-dessus de la fracture du tibia. Elle ne serait donc pas candidate pour notre prise en charge typique, qui est un clou intramédullaire. Nous devrons donc en fait plaquer un tibia, ce qui est quelque chose de très classique et une opération que nous ne faisons plus souvent. Mais c’est un bon type d’opération de principes de base.

CHAPITRE 2

Ce qui est intéressant, c’est qu’il s’agit d’une diaphyse tibiale, mais c’est une diaphyse tibiale très, très distale, n’est-ce pas ? Vous l’avez donc mesuré dans la tomodensitométrie pour avoir environ six millimètres de l’articulation réelle. Ainsi, en tant que fracture de la diaphyse tibiale, elle se prêterait à un clouage intramédullaire, qui est la norme de soins. Mais c’est - nous ne le faisons pas pour deux raisons. Tout d’abord, la fracture est très distale, de sorte que vous ne saisirez peut-être pas suffisamment la partie distale du tibia pour pouvoir assurer la stabilité, mais surtout, cette cicatrice représente une arthroplastie totale du genou. Ainsi, l’angle, la position d’entrée pour le clou IM va être très difficile. Son tibia a en fait très peu d’espace. De temps en temps, nous avons fait des ongles intramédullaires autour des prothèses tibiales, mais c’est généralement lorsque la prothèse se trouve un peu en arrière et que vous avez un endroit sûr pour mettre l’ongle un peu plus en avant. Le risque est que si vous placez votre ongle trop en avant pour éviter le genou, vous pouvez endommager le tubercule. Et si vous avez une fracture du tubercule, c’est comme un gros problème. Oui. Droite? C’est un problème presque aussi grave que ce que nous essayons de résoudre. Donc, pour elle, nous allons faire un placage médial plus traditionnel, vous savez, et il y a deux approches. Vous pouvez en fait l’ouvrir et y jeter un coup d’œil, le serrer et mettre une vis dessus, puis mettre une plaque appelée plaque de neutralisation. La neutralisation parce qu’elle neutralise les forces agissant sur la vis que vous placez initialement sur le plan de fracture, c’est ce qui définit ce qui fait votre fracture. Parfois, si vous pouvez le réduire magnifiquement, vous pourriez potentiellement faire une technique percutanée, qui est un peu plus sûre pour la peau. Mais l’important ici est de s’assurer que la réduction est faite de manière adéquate. Donc, une fois que vous commencez par mettre l’arceau et marquer les marges de la fracture, je vais stabiliser le... Tourner un peu en interne ici, Andrew ? Oui. Entrer, entrer, distal, s’il vous plaît. Presque comme une prise de vue en angle, un peu plus. Un peu plus dans la fracture, génial. D’accord, tout le monde protégé avec le plomb ? D’accord, le feu. Faites une marque là-bas, c’est votre aspect proximal. Pourriez-vous d’abord aller jusqu’au genou et marquer l’extrémité de la prothèse ? Imaginez-le, s’il vous plaît. Nous avons beaucoup de zone de sécurité, d’accord, d’accord. Faites-y une marque. Le fait est que si nous voulons mettre une plaque, vous devez enjamber la fracture mais ne pas vous approcher si près de la prothèse que cela va poser un problème, à la fois en termes de collision avec la prothèse ou de création d’une fracture de stress. Imaginez-le, s’il vous plaît. D’accord, allez un peu plus généreusement distal parce que je pense que nous l’avons mesuré. Image. Image. Remettez votre appareil photo. oui. Image. Oui, laissez une marque là-bas. Et puis la dernière chose est que vous marquez le joint réel. Faites donc un coin, le coin antérolatéral. Image. D’accord, faites une petite marque juste là. D’accord, faites une petite ligne ici. Génial, d’accord, d’accord. Vous pouvez sortir avec l’arceau pendant une seconde. Nous savons donc que c’est l’aspect proximal de la fracture qui est là, donc la plupart de notre travail de réduction va être fait ici. Tenez-le là, d’accord. Je vais prendre le marqueur. Restez neutre. Oh, d’accord. Ouais, d’accord. Donc, ce que nous faisons habituellement, c’est que je trouve en quelque sorte le joint, que nous avons marqué cette fois, n’est-ce pas ? Vous pouvez sentir juste là, le petit angle, n’est-ce pas ? C’est donc quelque chose comme ça. Donc, si vous allez glisser une assiette, l’assiette sera quelque part ici. J’essaie donc de faire mon incision un peu plus en avant pour que vous ne mettiez pas de ligne de suture sur la plaque. Donc, si nous ouvrons distalement, je pense que nous pouvons probablement commencer à faire quelque chose comme ça comme l’incision distale - aller un peu plus... Un peu plus distal, pour que nous puissions faire glisser la plaque vers le haut si nécessaire. Ensuite, nous savons que c’est l’écusson. L’écusson est ici. Nous savons donc que notre réduction sera là. Nous allons donc probablement ouvrir ici, n’est-ce pas ? Pour obtenir en quelque sorte une réduction. Ensuite, faites glisser la plaque et allez potentiellement dans cette direction ici. Alors pourquoi pas, commençons par ouvrir ici, d’ici à ici. Allez-y, Andrew.

CHAPITRE 3

D’accord, nous faisons notre incision. Ouais, et je prendrai une pince et un auto-écarteur d’une sorte ou d’une autre, comme un Weitlaner ou quelque chose comme ça. Je t’emprunterai le Bovie, je prendrai l’autre. C’est génial, vous pouvez le mettre là-bas. Donnez-moi juste un peu de traction. Où est le Bovie, les gars ? 40/40. Super, merci, pour que vous puissiez déjà sentir que vous donnez la fracture juste là. Habituellement, vous constaterez que le tissu est un peu dépouillé, n’est-ce pas, juste à cause du traumatisme, n’est-ce pas ? Alors je regarde ça, n’est-ce pas ? Notre fracture est oblique et s’étend distalement. Alors, voyons si nous pouvons le voir. Voilà, n’est-ce pas, vous pouvez le sentir là-bas. Voyons si nous pouvons vraiment voir quelque chose. Je pense que c’est ici, non ? Et c’est bien recouvert par le périoste, ce qui est génial, non ? S’il y a une chance que nous puissions résoudre ce problème sans enlever le périoste, c’est en fait une chose souhaitable. Parce que c’était l’extrémité supérieure de la... Oui, c’est ce qui est bizarre. Mais nous avons peut-être juste - ressentez ceci... Quand vous déplacez cela, n’est-ce pas ? Oui. C’est un peu difficile à apprécier. Puis-je avoir un freer, s’il vous plaît ? Très bien, jetons un coup d’œil au... Ce n’est pas très évident, n’est-ce pas ? Ça y est, c’est juste ici. D’accord, donc, c’est l’apex distal, n’est-ce pas ? C’est donc un peu plus latéral que ce que l’on pourrait penser. C’est bien, alors nous, c’est génial parce qu’alors nous pouvons ouvrir ici, n’est-ce pas ? Et bouger et élever un peu mieux les muscles latéraux. Voilà, mettez votre doigt là et sentez-le là-bas, n’est-ce pas ? Oui. Passons donc à cela ici. Nous pouvons commencer à le réduire et ce sera un excellent domaine pour l’intégrer. D’accord, alors pouvons-nous prendre une pince de réduction, s’il vous plaît ? Voyons quelles sont les options qui s’offrent à nous. Avez-vous les pinces de réduction moyenne ? Merci. Et essayons ceci. Je vais en essayer un autre.

CHAPITRE 4

Alors ressentez cela, les gars, n’est-ce pas, ressentez cela là-bas. Oh oui. Vous pouvez voir. Nous l’avons donc cartographié pour qu’il soit un peu comme ça, donc nous allons... Vous voulez l’essayer et voir si vous pouvez le réduire ? Sûr. oui. Alors mettez une pince sur le derrière et voyez. Donc, ce que je ferais, c’est que j’utiliserais votre main gauche pour cela. D’accord. Et utilisez votre main droite pour contrôler un peu votre traction, n’est-ce pas ? Et ce que nous allons faire, c’est... Alors accrochez votre... Il y a le plan de fracture. C’est vraiment visible, vous voyez ? Vous le voyez là-bas ? Mm-hmm. Alors allez un peu derrière. Parce que c’est au-dessus de la spirale. Oui, voilà, n’est-ce pas ? Et maintenant, mettez-vous là-bas de ce côté-ci, n’est-ce pas ? oui. D’accord, je vais sortir ça. D’accord, et maintenant tirez dessus, n’est-ce pas ? Et un peu comme si vous étiez un peu... Vous êtes un peu oblique. Essayez de serrer là-bas, voyez ce qui se passe. Postérieur sur le talon. Oui, ce n’est pas grave. Prends ton temps. Pas l’endroit où vous voulez... D’accord, donc nous essayons de le faire sans vraiment endommager le périoste, n’est-ce pas ? Je vais vous parler, c’est vrai, ça a l’air plutôt bien. Un peu décalé encore. Permettez-moi donc de vous ajuster un peu. Simplement... Apportons-nous juste une touche comme ça, n’est-ce pas ? Oui, oh, maintenant je le vois. Oh, vous le voyez là, c’est vrai, c’est un peu plus évident, alors essayez-le maintenant. Voilà, à droite, remuez-le, remuez-le, remuez-le. D’accord, commencez à serrer. Voilà, n’est-ce pas, voyez comme c’est beau, d’accord ? Et maintenant, pendant que vous le tenez là, je vais vous renforcer. Non, celui-ci ne se verrouille pas... Puis-je en avoir un autre, les gars ? Celui-ci ne se ferme pas. La raison pour laquelle vous ne pouvez pas laisser la pince est qu’elle gêne la plaque. Donc, sinon, vous savez, ce que nous pouvons faire, c’est que nous avons un très bon alignement. Je vais le renforcer avec ça. Et vous voyez la nature de la fracture, n’est-ce pas ? oui. Nous allons donc pouvoir en mettre quelques bons, c’est oblique comme ça, alors pourquoi ne pas viser quelques tire-fonds dans cette direction. D’accord, mais comme ça, non ? Perpendiculaire au plan de fracture à ce niveau particulier. Confirmons donc simplement avec la radiographie que nous sommes réellement satisfaits de l’apparence de la chose. Pouvons-nous apporter la machine ? N’utilisez pas la main pour le tourner. Utilisez la pièce proximale afin de ne pas mettre de couple sur votre réduction. Et parce que nous avons fait l’incision un peu plus proximale que nos marques, nous nous sommes un peu fait avoir par les rayons X. Nous pouvons l’utiliser pour mettre la plaque, oui, sur l’instrument. Rotation interne. Venez un peu plus par ici maintenant. Oh, c’est bien, essayons là-bas. Imaginez-le, s’il vous plaît. D’accord, ça a l’air bien en haut, mais pas si chaud en bas, n’est-ce pas ? Travaillons donc un peu là-dessus. Cela vous dit donc deux choses. Un peu court, vous avez probablement... Oui, oui. Alors sortons ça, n’est-ce pas ? Oui. Et permettez-moi de le remonter, n’est-ce pas ? D’accord, mais avant de le faire, permettez-moi d’examiner la fracture ici. Oh, je vois, vous êtes un peu déplacé vers l’avant. Alors, prêt, tirez, tournez un peu vers l’intérieur. Attendez, laissez-moi y mettre mon doigt. Encore un peu à côté. Oui, mais ça commence à être un peu mieux. Voyons voir. Rotation interne pour moi. Attendez. Et voilà, soulevez-vous là-haut. Lâchez prise, lâchez-moi, laissez-moi... Oui, c’est mieux. Laissez-moi ressentir cela. D’accord, assurons-nous simplement cela. Ne mettez pas encore l’autre, tenez-le en rotation interne douce. Jetons un autre coup d’œil. Voyons à quoi cela ressemble maintenant. Nous essayons donc de le faire sans perturber le périoste. Un peu comme ça. Ou vous pouvez peler le périoste et jeter un coup d’œil à l’ensemble de la fracture et rendre ce toucher facile, mais cela va au-delà de l’objectif. Voyez, ça a déjà l’air mieux, poussez, voilà. Imaginez-la, d’accord, c’est acceptable. D’accord, alors faisons une vue latérale juste pour nous assurer que tout va bien. Vérifiez toujours vos images de manière orthogonale. Il m’est arrivé de me faire avoir par... Dans l’autre sens, s’il vous plaît. Ouais, tout en bas, voilà. Verrouillez-le là pendant une seconde pour moi, oui, d’accord. Alors maintenant, abaissez votre machine, en fait, tirez là-bas. Voyez où nous en sommes, d’accord, tournez beaucoup plus en interne, mais ne le déplacez pas. Oui, c’est ça, oui, attention avec ça. Imaginez-vous, d’accord. Pourriez-vous aller distalement et abaisser un peu plus votre machine ? D’accord, imaginez là. D’accord, donc nous sommes très bons. D’accord, vous pouvez sortir. Maintenant, l’astuce consiste à mettre quelques tire-fonds sans commuer la fracture. Attention à cela, oui, et reculez. D’accord. D’accord. L’irrigation un peu. Nettoyons un peu la plaie.

CHAPITRE 5

Et nous allons commencer par un exercice de 3,5, s’il vous plaît. Peut-être qu’en un peu plus long, y a-t-il un moyen de devenir aussi mauvais, ou ? Non, ce n’est pas grave. D’accord. Parfois, la chose la plus difficile est de ne pas se laisser berner par ce que vous pensez être mieux. C’est une très, très bonne réduction. oui. Oui. D’accord, donc avant de trop nous emballer, planifions simplement notre vis. Nous allons en mettre un là-haut et un là-bas. D’accord, 3.5, percez dès qu’il est prêt. Merci beaucoup. Donc, le principe du tire-fonds, c’est vrai, c’est que vous mettez un trou plus grand sur le cortex proximal, puis un trou plus petit dans le cortex distal. Ainsi, lorsque vous passez la vis, elle ne se coince que dans le cortex distal et la vis sans tête fonctionne comme une technique de retard. Alors, Dr Rodriguez, percez-vous d’abord le trou pilote et la pièce proximale, puis le trou de trou, ou traversez-vous les deux, puis le trou proximal ? Non, je fais celui-ci, n’est-ce pas, comme ça pour me diriger le plus... D’accord, pouvons-nous passer à un 2,5 ? Et maintenant, je prends le guide 2.5 et je l’enfonce un peu là-dedans, n’est-ce pas ? D’accord, et puis c’est coaxial, pour que je sache que c’est coaxial et que je puisse simplement le frapper. D’accord, nous allons prendre la jauge de profondeur, s’il vous plaît. Et nous allons mettre notre première vis. Maintenant, lorsque vous faites cela, vous devez faire un peu attention à ne pas jouer avec l’endroit où vous allez mettre votre assiette, n’est-ce pas ? Cela ressemble donc à un 28. Cela me semble un peu court pour une vis oblique. Prenons une brève radiographie. On dirait que ça va être un 28, les gars, et on va le faire à la main. Vis non bloquantes. Tout devrait être non verrouillable pour ce cas, espérons-le. Imaginez-le, s’il vous plaît. D’accord, cela semble approprié, d’accord, revenez un peu en arrière. D’accord, donc maintenant c’est la taille de l’autre fil. Alors ça s’enfonce. Il n’y a pas - n’est-ce pas ? Et il n’attrape les fils que de l’autre côté, n’est-ce pas ? Et puis, si vous regardez le plan de fracture, si vous retardez un véritable effet de décalage, lorsque vous le pressez, vous voyez parfois un peu de sang en sortir, n’est-ce pas ? Il s’agit donc d’une vis très, très belle et solide. D’accord, c’en est un, non ? Pourquoi ne pas en faire un autre comme ici ? Alors nous allons prendre ça, nous allons prendre le même gabarit, s’il vous plaît. 3.5 encore ? oui. 3,5, oui. Et ce type de motif en spirale, avez-vous besoin de mettre les tire-fonds dans deux directions différentes ? Le guide de forage, s’il vous plaît. Eh bien, idéalement, vous voulez placer la vis à un point où elle est perpendiculaire au plan de fracture à ce point. Parce que nous le faisons sans vraiment être en mesure de voir la fracture entière, vous faites un peu de supposition, mais vous savez en quelque sorte que la fracture est comme ça. Je vais donc supposer que cette vis va être un peu comme ça, n’est-ce pas ? Et ce n’est qu’une supposition de l’endroit où il devrait être. Droite? Si vous pouviez passer à un 2.5. Et puis vous mettez ceci... Droite? Et c’est ainsi que vous assurez l’alignement coaxial. Donc 2,5 trou distal, 3,5 trou proximal. Et puis nous avons mis notre deuxième vis, et c’est notre réparation. C’est ce que nous devons faire. Alors maintenant, la plaque ne protège que ces deux vis, n’est-ce pas ? C’est pourquoi on l’appelle plaque de neutralisation, car elle neutralise les contraintes sur les vis. C’est une jauge de profondeur, elle est un peu usée, mais la jauge de profondeur se lit comme un 26. Prenons un 26, s’il vous plaît. Donc, si nous l’avons fait correctement, alors, vous savez, nous pouvons - nous pouvons en quelque sorte le faire là-dedans, n’est-ce pas ? Alors maintenant, c’est coaxial. Si nous l’avons fait correctement, nous devrions être en mesure de prendre cette pince et la fracture devrait rester alignée, n’est-ce pas ? Je vais donc réprimer cela. Je vais vraiment renforcer celui-ci à vraiment - une petite touche. D’accord, prenons la pince et, avec un peu de chance, elle ne va pas s’effondrer et s’effondrer, mais... Bien, d’accord, alors maintenant nous mettons notre doigt et nous sentons une fracture très bien réduite. Et maintenant, très doucement, nous allons faire pivoter la jambe et prendre une photo, confirmer que la fracture semble bonne, puis nous allons mettre une plaque dessus. Imaginez-le, s’il vous plaît. Encore. D’accord, vous pouvez, en fait, ne pas reculer tout de suite. Passons maintenant aux plaques et jaugeons en quelque sorte où notre plaque - quelle taille de plaque nous allons avoir besoin.

CHAPITRE 6

Ceux-ci ont donc un... Ceux-ci n’ont pas de latéralité, n’est-ce pas ? Ils sont tous les mêmes. Choisissons-en un généreux. Allons-y avec ces deux-là. D’accord, donc, tournez en interne. Et maintenant, nous allons juste faire une ombre. Image. Image. Image. D’accord, venez un peu plus distal. Imaginez-le. Image. Faites plus de rotation interne, s’il vous plaît. Beaucoup plus, comme ne soyez pas timide à ce sujet. Image. Voilà, à droite, donc cette plaque, photo là-bas. Image. Pourriez-vous faire une marque sur le distal, oh, nous l’avons, c’est juste à la ligne de jonction, donc c’est parfait. Ce sera donc une excellente assiette. Allez proximal, voyez maintenant à quel point cette plaque est proximale. Image. C’est un peu exagéré. Nous pouvons donc probablement faire le plus court, c’est-à-dire celui-ci, n’est-ce pas ? Probablement mieux avec son genou total aussi que... Oui, oui, exactement. Permettez-moi donc de modéliser celui-ci. Image. Image. Allez distalement. Imaginez-le. Cela suffira amplement. Puis-je obtenir le prochain plus court ? Image. Image. Oui, ce sera bien. D’accord, vous pouvez sortir une seconde, merci. La prochaine étape consiste donc à faire glisser la plaque vers le haut, vous savez, et je suppose que nous pourrions la faire glisser dans cette direction, n’est-ce pas ? Puisque nous profitons du grand écart que nous avons fait, nous allons devoir l’ouvrir ici de toute façon. Je peux donc prendre une lame de 15 et vous pouvez l’ouvrir juste assez pour faire glisser la plaque. Donc, juste cette partie. Juste de là à là. Venez, venez un peu dans cette direction. Oui, c’est génial. Excellente. Bovie et petites pinces, s’il vous plaît, Adsons. Super, super, c’est plus. Alors voilà. Des ciseaux de dissection, s’il vous plaît. La seule chose que je finis toujours par faire, c’est lacérer la veine saphène. Mais bienvenue, n’est-ce pas, alors nous simplement, encore une fois, toujours supraperiosteum, n’est-ce pas ? Donc il y a ça ici, buzz ça pour moi. Buzz encore. Merci. Ah, bien sûr, je l’ai raté, je l’ai bourdonné. D’accord, plus libre, s’il vous plaît. Ciseaux en arrière. Tout va bien. Alors on fait un peu de place, non ? Et puis faites glisser l’assiette vers le haut, s’il vous plaît, et saisissez-la là. Génial. D’accord, est-ce que je peux reprendre le Kocher ? Besoin d’un petit pli dans notre assiette. Non, je l’ai. Je l’ai ici. Oui, le Kocher est génial. Tenez, je vais le saisir ici. Et voilà. Droite. D’accord, maintenant nous devons trouver la position parfaite pour la plaque. Et c’est un peu plus antéro-médial que ce que l’on pourrait penser. Entrez avec l’arceau, s’il vous plaît. Et tournez en interne juste là. Imaginez-le. D’accord, un peu plus distal. Imaginez-le. D’accord, donc c’est deux prox. Allons simplement plus dans cette direction, c’est plus logique. Image. Euh, trop. Imaginez-le. Tournez un peu plus en interne, comme beaucoup plus. Image. Pouvez-vous centrer votre machine de manière à ce que la cheville ait l’air, oui, image là-bas. C’est un peu décevant dans la façon dont c’est ajusté. Sortons un peu avec ça. Et déplaçons-le un peu plus en avant. Voyez si nous pouvons aller un peu plus en avant. Imaginez-le. En arrière, j’ai besoin de jouer avec ça un peu. Il me va généralement très bien. Rotation interne plus pour moi. Merci. Hmm. Rotation interne. Très bien, faisons une supposition. Que se passerait-il si on le mettait... Ici? Pouvez-vous venir avec cet arceau pour une fois de plus - laissez-moi me tenir de ce côté parce que je vais l’enfoncer comme ça. D’accord, imaginez là. D’accord, c’est ce que nous allons faire, n’est-ce pas ? Donc, il va moisir. Ça va se mouler dans une minute. oui. D’accord, reculez. oui. Prenons donc un exercice de 2,5, les gars. Nous allons juste faire une vis ici. Du pouvoir à nouveau ? La puissance est bonne pour celui-ci. Ce n’est pas un décalage, donc je m’en fiche trop. Et c’est un peu long. Prenons donc un 26. oui. Donc, vous y mettez votre doigt et vous vous assurez que cette plaque n’est pas trop postérieure, trop antérieure. 26. Merci. Sortez ça, les gars. D’accord, tournevis à main. Merci, alors maintenant nous allons... Nous regardons cela et nous le sentons, en nous assurant qu’il n’est pas indûment proéminent à un endroit particulier. D’accord, prenons une photo maintenant, voyons à quoi cela ressemble, et maintenant vous le feriez - super, voilà, vous l’obtenez en quelque sorte dans le contour latéral parfait. D’accord, prenons une photo. D’accord, c’est sympa. Allez un peu plus distal. Image, d’accord. Reculez. Donc, je regarde ça et j’essaie de décider si cela vaut la peine de le déplacer d’un trou vers la proximale. Puis-je avoir le plus libre, s’il vous plaît ? Permettez-moi de ressentir ici. Ça ne va pas être proéminent, ça va aller. Et nous manquons ce trou. Et nous avons eu un peu de proéminence grâce à cette tête de vis là-bas. Vous voyez comment il recouvre l’assiette ? oui. Alors, allons-y. Faisons un autre exercice, s’il vous plaît. Celui-là? oui. Nous allons essayer de sécuriser cette partie distale ici. Pouvez-vous me donner une petite rétractation là-bas ? Un petit écarteur rectangulaire à angle droit. Oui, juste sur la peau, pour que je puisse y mettre une vis et l’ancrer distalement pour que nous sachions que nous sommes au-dessus du joint parce que c’est notre marque. Et nous allons aller un peu perpendiculairement à l’assiette. C’est à vous, je vais prendre la jauge de profondeur. Tirez un peu plus fort de ce côté. Merci. D’accord, allons-y, ooh, c’est généreux. Ça sonne bien, allons-y avec un quatre. Allons-y avec un 38, en puissance. Donc, pour cette plaque, nous avons besoin de trois et trois. La plaque empêche un couple trop important d’aller aux deux vis d’origine. Merci. Portable. Un peu de rétractation là-bas. D’accord, ça me rend content là-bas, ce n’est pas très fier. Allons ici. Jusqu’où allons-nous, alors nous nous sommes dit... Donc, si nous en faisons un, deux... Pourquoi ne pas en sauter deux, en mettre un ici. Voyons jusqu’où va l’assiette. Oui, faites vraiment celui-ci. Pourquoi ne pas vous les gars... Et il suffit de le percer directement. Oui, oui, oui. Jauge de profondeur, s’il vous plaît. Et vous allez mettre une vis dans la puissance dans une minute. C’est un os maigre. Mesures à... Commencez simplement par un 22, s’il vous plaît. 22. Oui. Ne le claquez pas tout le long du chemin juste à... D’accord, tournevis à main, s’il vous plaît. Ensuite, nous allons récupérer la perceuse 2,5 une fois de plus. Ne le tuez pas, juste un doigt plus. Oui, un doigt plus suffit. Juste assez pour poser l’assiette, non ? 2.5 Percez, s’il vous plaît. Et puis nous en ferons un de plus. Voyons si nous le pouvons, pouvez-vous y aller - ici, laissez-moi vous en dire un peu plus... D’accord, prenez ce dernier là-bas. Agréable et perpendiculaire. Allez-y. Mesurez cela. Essayez de le faire vers le bas, à droite, d’une main, puis il s’accroche et ensuite vous tombez, donc c’est vraiment un 26, 28 - 24, s’il vous plaît. Donc, chaque fois qu’il ne rentre pas tout de suite, c’est parce que vous n’êtes pas dans le bon angle. Alors allez-y. Allez-y. D’accord. D’accord, il y en a trois, mettons-en quelques-uns ici. Si vous voulez bien m’excuser, je vais - laissez-moi voir. Alors nous avons eu ça. C’est génial. Laissez-moi sentir comment, peut-être que nous pouvons obtenir celui-ci. Pouvez-vous venir avec le C - avec l’appareil à rayons X pendant un petit moment ? Maintenez en rotation interne. Oui, imaginez là-bas. C’est très sympa. Faisons donc un distal à cela et un proximal et ce devrait être tout. D’accord, pouvez-vous aller jusqu’au proximal pour voir à quel point nous sommes proximaux avec les vis et la plaque ? Imaginez-le. D’accord, c’est super, d’accord, vous pouvez faire marche arrière maintenant. Merci. Nous allons faire l’exercice, s’il vous plaît. 2.5 Perceuse. oui. Et nous savons que c’est le cas, nous nous rapprochons un peu de la cheville, donc nous allons simplement la viser un peu plus haut maintenant. Allons-y avec un 42, s’il vous plaît. Et nous allons le faire passer par ici, je pense par ici ? Oui, voyons si nous pouvons le faire. Nous en avons donc un. Un, deux, n’est-ce pas ? Oui, permettez-moi de l’étendre. Puis-je prendre une lame de 15 ? Il n’y a pas... En fait, non, laissez-moi voir, attendez. Donc, un. En avons-nous déjà un deuxième là-bas ? Là-bas. Oui je vois. D’accord, c’est facile. Forer. Je le prendrai sans le guide. Sans le guide. Allons-y avec un 36. Pouvez-vous le dire comme ça ? Entrez avec la machine, s’il vous plaît. Imaginez-le. Image. Allons-y avec un 34. Oui. 34. Merci. Pour s’assurer que nous avons assez de taille pour mettre la tête de vis. 15 lames. D’accord. D’accord. Ça y est, donnons-lui un peu d’irrigation. Prenons quelques photos finales en AP et latérales. Et voyons à quoi cela ressemble. Voici ces instruments. Maintenant qu’il est réparé, nous pouvons le déplacer des deux côtés. Imaginez-le. Centrer un peu plus. Imaginez-le. Sympa, sauf ça, allez un peu plus distal. Image. Gardez ça, tournez en interne pour moi. Imaginez-le, merci. Gardez ça, d’accord, passons à une latérale complète. Un peu plus. Faites attention à vos doigts, je vais appuyer pour vous. Ce n’est pas tout le chemin. Prêt? Merci. D’accord, imaginez là. Obtenez un peu plus de rotation interne. Abaissez un peu votre machine. Image. Un peu... Image. Allez distalement. Image. Distalement. Oui, imaginez là-bas. Permettez-moi donc de prendre une bonne latérale latérale. Image. Gardez ça. Venez à proximité. Image. Très bien, merci beaucoup, vous êtes prêts.

CHAPITRE 7

Nous allons donc faire une belle fermeture et nous pouvons faire des nylons ou des Prolenes et tout. Et... Qu’est-ce que c’est que tout cela ? Juste Bovie. Puis-je avoir une éponge, s’il vous plaît ? Je pense que c’est sympa et - oui. Très bien, faisons des sutures. Exécutons un Monocryl 2-0, puis nous faisons des nylons 2-0 sur la surface. Oui. Pour celui-ci ? Pour celui-ci, je vais juste mettre un 2-0 là-bas, puis quelques nylons. Donc, lorsque nous l’attellesons, assurez-vous qu’elle y trouve une petite poche, n’est-ce pas ? Vous avez des questions ? Assez simple. Et une alternative, nous ne faisons pas très souvent le placage tibial. C’est soit un clouage IM, soit une partie d’un pilon ou quelque chose que vous finissez par plaquer. Combien de décalages ? Comment décidez-vous du nombre de tire-fonds dont vous avez besoin ? Oh, je l’estime juste un peu juste pour m’assurer que nous enjambons les fractures un peu correctement. Et nous allons être très protecteurs envers elle. Donc, quelques tire-fonds et une plaque avec trois vis faites au-dessus et trois en dessous. Il suffit donc d’en prendre un très profond, puis d’aller directement aux nylons. Je ferais juste quelque chose de simple comme ça. Attrapez-le. Oh, juste un gros, j’ai compris. Juste un gros, non ? D’accord. Compris. Comme ça. Mm-hmm. Et puis fermez-le là, puis passez à des nylons 2-0, puis faites des nylons 2-0 interrompus. Voilà, le suivant, un peu plus profond. Un peu plus profond, non ? Cela va laisser un nœud, très superficiel. Regardez donc celui-ci, à quel point celui-ci va loin, n’est-ce pas ? Donc, ce que vous voulez faire, c’est juste - ne soyez pas timide. Il suffit de l’attraper profondément. Juste comme quelque chose comme ça, non ? C’est juste pour mettre un peu de tissu sur l’assiette. Remarquez comment nous plaçons l’incision vers l’avant, n’est-ce pas ? oui. Vous n’avez donc pas besoin de suturer au-dessus d’une assiette. Et maintenant, vous pouvez passer directement aux nylons 2-0. Vous voulez du simplicité ? Oui, coupez-les tous les deux. Et maintenant, mettez des nylons 2-0 là-bas. Vous pouvez faire des matelas inversés, pour que la peau soit un peu agréable. Pas trop serré. D’accord. D’accord, c’est généralement à ce moment-là que je nettoie.

CHAPITRE 8

Nous avons donc terminé l’affaire. Ce fut une affaire sans incident. Cela s’est très bien passé. Nous avons décidé d’effectuer une réduction de la fracture oblique avec manipulation de la traction et application d’une pince de réduction. Nous avons ensuite appliqué deux tire-fonds de manière standard, puis appliqué une plaque non verrouillable de neutralisation médiale avec environ deux ou trois vis en proximal, et deux ou trois vis distales juste pour protéger les tire-fonds. Nous avons pu faire glisser la plaque de distale à proximale et la fixer avec un bon alignement anatomique et sans compromettre en aucune façon le remplacement proximal du genou.