Fractura oblicua tibial distal derecha Reducción abierta y fijación interna (ORIF) con placa antibloqueo de neutralización medial

CAPÍTULO 1

Mi nombre es Ken Rodríguez. Soy la jefa de ortopedia del Centro Médico Beth Israel Deaconess. Soy cirujano traumatólogo y me ocupo de una amplia gama de casos que van desde traumatismos de alta energía hasta geriatría en su mayoría. Tenemos un par de casos programados para hoy que llegaron anoche. Mi primer caso es el de una paciente de 59 años que se cayó y sufrió una lesión por torsión en la extremidad que sufrió una fractura cerrada de tibia distal y un patrón muy espiral, bastante simple. El problema con ella es que tiene un reemplazo total de rodilla inmediatamente por encima de la fractura de la diáfisis de la tibia. Por lo tanto, no sería candidata para nuestro tratamiento típico, que es un clavo intramedular. Así que tendremos que ponerle una placa en la tibia, que es algo muy clásico y una operación que ya no solemos hacer. Pero es un buen tipo de operación de principios básicos.

CAPÍTULO 2

Lo interesante de esto es que es una diáfisis tibial, pero es una diáfisis tibial muy, muy distal, ¿verdad? Así que lo midió en la tomografía computarizada para tener como seis milímetros de la articulación real. Por lo tanto, como fractura de la diáfisis tibial, sería susceptible de clavado intramedular, que es el estándar de atención. Pero esto no lo hacemos por dos razones. En primer lugar, la fractura es muy distal, por lo que es posible que no agarre lo suficiente de la parte distal de la tibia para poder asegurar la estabilidad, pero lo más importante es que esta cicatriz representa un reemplazo total de rodilla. Por lo tanto, el ángulo, la posición de entrada para el clavo IM va a ser muy difícil. Su tibia en realidad tiene muy poco espacio. Ocasionalmente, hemos hecho clavos intramedulares alrededor de prótesis tibiales, pero generalmente es cuando la prótesis se encuentra un poco más atrás y tienes un lugar seguro para colocar el clavo un poco más anterior. El riesgo con eso es que si estás colocando la uña demasiado anterior para evitar la rodilla, puedes dañar el tubérculo. Y si tienes una fractura de tubérculo, eso es como un gran problema. Sí. ¿Derecha? Ese es un problema casi tan grave como el que estamos tratando de resolver. Entonces, para ella, vamos a hacer una placa medial más tradicional, ya sabes, y hay dos enfoques. De hecho, puedes abrirlo y echar un vistazo, sujetarlo y ponerle un tornillo, y luego poner una placa que se llama placa de neutralización. Neutralización porque neutraliza las fuerzas que actúan sobre el tornillo que pones inicialmente a través del plano de fractura, que es lo que define lo que hace tu fractura. A veces, si puedes reducirlo maravillosamente, podrías hacer una técnica percutánea, que es un poco más segura para la piel. Pero lo importante aquí es asegurarse de que la reducción se realice adecuadamente. Entonces, una vez que comience por traer el arco en C y marque los márgenes de la fractura, estabilizaré el ... ¿Rotar internamente un poco aquí, Andrew? Sí. Entrando, entrando, distal, por favor. Casi como un plano angular, un poco más. Un poco más en la fractura, impresionante. Bien, ¿todos protegidos con el plomo? Está bien, fuego. Haz una marca allí, ese es tu aspecto proximal. ¿Podrías llegar primero hasta la rodilla y marcar dónde está el final de la prótesis? Imagínate ahí, por favor. Tenemos mucha área de seguridad, ¿verdad?, está bien. Deja una marca ahí. El punto es que, si vamos a poner una placa, tienes que abarcar la fractura pero no acercarte tanto a la prótesis como para que sea un problema, tanto en términos de chocar con la prótesis como de crear una fractura por estrés. Imagínate ahí, por favor. Bien, ve un poco más generosamente distal porque creo que lo medimos. Imagen. Imagen. Vuelva a colocar el dispositivo de imagen. Sí. Imagen. Sí, deja una marca ahí. Y luego, lo último es marcar la articulación real. Así que haz una esquina, la esquina anterolateral. Imagen. Bien, haz una pequeña marca justo ahí. Bien, haz una pequeña línea aquí. Impresionante, está bien, está bien. Puedes salir con el arco en C por un segundo. Así que sabemos que el aspecto proximal de la fractura está ahí, por lo que la mayor parte de nuestro trabajo de reducción se realizará aquí. Sosténgalo ahí, está bien. Tomaré el rotulador. Solo mantenlo neutral. Oh, está bien. Sí, está bien. Entonces, lo que solemos hacer es encontrar la articulación, que marcamos esta vez, ¿verdad? Puedes sentir justo ahí, el pequeño ángulo, ¿verdad? Así que es algo así. Así que si vas a deslizar un plato, el plato va a estar en algún lugar por aquí. Así que trato de hacer mi incisión un poco más anterior para que no pongas una línea de sutura en la placa. Entonces, si vamos a abrir distalmente, creo que probablemente podamos comenzar a hacer algo como esto como la incisión distal, ir un poco más... Un poco más distal, para que podamos deslizar la placa hacia arriba si es necesario. Entonces sabemos que esta es la cresta. La cresta está aquí. Así que sabemos que nuestra reducción va a estar aquí. Así que probablemente vamos a abrir aquí, ¿verdad? Para obtener una especie de reducción. Y luego desliza la placa y potencialmente ve en esta dirección aquí. Entonces, ¿por qué no?, comencemos abriendo aquí, de aquí para acá. Adelante, Andrés.

CAPÍTULO 3

Muy bien, estamos haciendo nuestra incisión. Sí, y llevaré un fórceps y un autorretractor de algún tipo, como un Weitlaner o algo así. Te pediré prestado el Bovie, tomaré el otro. Eso es genial, puedes ponerlo ahí. Solo dame un poco de tracción. ¿En qué está el Bovie, chicos? 40/40. Genial, gracias, así que ya puedes sentir que estás dando la fractura ahí mismo. Por lo general, encontrarás que el tejido está un poco despojado, ¿verdad?, solo por el trauma, ¿verdad? Así que estoy viendo esto, ¿verdad? Nuestra fractura es oblicua y se extiende distalmente. Entonces, vamos a ver si podemos verlo. Ahí lo tienes, ¿verdad?, puedes sentirlo allí. Vamos a ver si realmente podemos ver algo. Creo que está aquí arriba, ¿verdad? Y está muy bien cubierto por el periostio, lo cual es genial, ¿verdad? Si existe la posibilidad de que podamos arreglar esto sin derribar el periostio, eso es en realidad algo deseable. Porque este era el extremo superior de la... Sí, eso es lo raro. Pero es posible que hayamos sentido esto... Cuando mueves esto, ¿verdad? Sí. Es un poco difícil apreciarlo. ¿Puedo tener un freer, por favor? Muy bien, echemos un vistazo a la... No es muy obvio, ¿verdad? Ahí está, está aquí. Bien, entonces, este es el ápice distal, ¿verdad? Así que es un poco más lateral de lo que se podría pensar. Eso está bien, así que nosotros, eso es genial porque entonces podemos abrir aquí, ¿verdad? Y mueve y eleva un poco mejor los músculos laterales. Ahí lo tienes, pon tu dedo allí y siéntelo allí, ¿verdad? Sí. Así que vamos a mover esto aquí. Podemos empezar a reducirlo y va a ser una gran área para poner esto. Bien, entonces, ¿podemos tomar una abrazadera de reducción, por favor? Déjame ver qué opciones tenemos. ¿Tiene las abrazaderas de reducción mediana? Gracias. Y probemos esto. Probaré con otro.

CAPÍTULO 4

Así que sientan eso, chicos, ¿verdad?, sientan eso ahí. Venga, sí. Puedes ver. Así que lo hemos mapeado para que sea algo así, así que vamos a... ¿Quieres probarlo y ver si puedes reducirlo? Seguro. Sí. Así que pon una abrazadera en la parte trasera y verás. Así que lo que yo haría es usar tu mano izquierda para esto. Bien. Y usa tu mano derecha para controlar un poco tu tracción, ¿verdad? Y lo que haremos es... Así que engancha tu... Está el plano de fractura. Es muy visible, ¿ves? ¿Lo ves ahí? Mm-hmm. Así que ve un poco más atrás. Porque está sobre la espiral. Sí, ahí lo tienes, ¿verdad? Y ahora métanse de este lado, ¿verdad? Sí. Bien, voy a sacar esto. Bien, y ahora tira de él, ¿verdad? Y como si fueras un poco... Eres un poco oblicuo. Intente sujetar allí, vea qué sucede. Posterior en el talón. Sí, está bien. Tómate tu tiempo. No es el lugar al que quieres... Bien, estamos tratando de hacer esto sin dañar realmente el periostio, ¿verdad? Voy a tirar de ti, ¿verdad?, eso se ve bastante bien. Un poco fuera de lugar todavía. Así que déjame ajustarte un poco. Simplemente... Vamos a traerte un toque como este, ¿verdad? Sí, oh, ahora lo veo. Oh, ¿lo ves ahí?, ¿verdad?, es un poco más obvio, así que pruébalo ahora. Ahí lo tienes, ¿verdad?, muévelo, muévelo, muévelo. Bien, empieza a sujetar. Ahí lo tienes, ¿verdad?, mira lo bien que se ve, ¿de acuerdo? Y ahora, mientras lo sostienes ahí, te voy a reforzar. No, este no se bloquea... ¿Puedo tener uno diferente, chicos? Este no se cierra con un clic. La razón por la que no puede dejar la abrazadera es porque está en el camino de la placa. Así que, de lo contrario, ya sabes, bueno, lo que podemos hacer es tener una alineación muy buena. Lo voy a reforzar con esto. Y ustedes ven la naturaleza de la fractura, ¿verdad? Sí. Así que vamos a ser capaces de poner un par de buenos, es oblicuo como este, así que ¿por qué no apuntamos a un par de tirafondos en esta dirección? Está bien, pero así, ¿verdad? Perpendicular al plano de fractura en este nivel particular. Así que confirmemos con la radiografía que estamos realmente contentos con la forma en que se ve esto. ¿Podemos traer la máquina? No uses la mano para girarlo. Usa la pieza proximal para no poner ningún torque en tu reducción. Y debido a que hicimos la incisión un poco más proximal que nuestras marcas, nos engañamos un poco con los rayos X. Podemos usar esto para poner la placa, sí, en el instrumento. Rotación interna. Ven un poco más por aquí ahora. Oh, eso es bueno, probémoslo allí. Imagínate ahí, por favor. Bien, se ve bien en la parte superior, pero no tan caliente en la parte inferior, ¿verdad? Así que trabajemos un poco en eso. Eso te dice un par de cosas. Un poco corto, probablemente... Sí, sí. Así que vamos a lanzar esto, ¿verdad? Sí. Y déjame sacar eso, ¿verdad? Bien, pero antes de que lo hagas, déjame ver la fractura aquí. Oh, ya veo, estás un poco desplazado hacia atrás. Así que, listo, tira, gira un poco internamente. Espera, déjame poner el dedo ahí. Todavía un poco lejos. Sí, pero está empezando a verse un poco mejor. Déjame verlo aquí. Rotar internamente por mí. Espera. Ahí lo tienes, levántalo allá. Déjalo ir, déjalo ir, déjame... Sí, eso se siente mejor. Déjame sentir eso. Bien, aseguremos eso. No pongas el otro todavía, sujétalo en suave rotación interna. Echemos otro vistazo. Veamos cómo se ve ahora. Así que estamos tratando de hacer esto sin alterar el periostio. Un poco por aquí. O puede pelar el periostio y echar un vistazo a toda la fractura y hacer que ese toque sea fácil, pero eso supera el propósito. Mira, ya se ve mejor, empuja, ahí tienes. Imagínate ahí, está bien, eso es aceptable. Bien, hagamos una vista lateral solo para asegurarnos de que está bien. Comprueba siempre tus imágenes ortogonalmente. De vez en cuando me han engañado... Al revés, por favor. Sí, todo el camino hacia abajo, ahí lo tienes. Enciérralo ahí por un segundo para mí, sí, está bien. Así que ahora, baja tu máquina, en realidad, dispara allí. Mira dónde estamos, está bien, rota internamente mucho más, pero no lo desplaces. Sí, eso es todo, sí, cuidado con eso. Imagínate ahí, vale. ¿Podrías ir distalmente y bajar un poco más tu máquina? Bien, imagínate ahí. Muy bien, así que somos muy buenos. Está bien, puedes salir. Ahora el truco es poner un par de tirafondos sin conmutar la fractura. Cuidado con esto, sí, y retrocede. Muy bien. Bien. Riego un poco. Limpiemos un poco la herida.

CAPÍTULO 5

Y vamos a empezar con un ejercicio de 3.5, por favor. Tal vez en un poco de extensión, ¿hay alguna manera de llegar a ser tan malo, o? No, no pasa nada. Bien. A veces lo más difícil es no dejarse engañar por lo que crees que va a ser mejor. Esta es una reducción muy, muy buena. Sí. Sí. Bien, antes de que nos dejemos llevar demasiado, planifiquemos nuestro tornillo. Vamos a poner uno allá arriba y otro allá. Bien, 3.5, taladre cuando esté listo. Muchas gracias. Entonces, el principio del tirafondos, correcto, es que se pone un orificio más grande en la corteza proximal y luego un orificio más pequeño en la corteza distal. Entonces, cuando pasa el tornillo, se engancha solo en la corteza distal y el tornillo sin cabeza funciona como una técnica de revestimiento. Entonces, Dr. Rodríguez, ¿perfora primero el orificio piloto y la pieza proximal, y luego el orificio del orificio, o pasa por ambos y luego el proximal? No, hago esto, ¿verdad?, así para obtener mi dirección en la mayor medida posible... Bien, ¿podemos cambiar eso a un 2.5? Y ahora tomo la guía 2.5 y la meto ahí, ¿verdad? Correcto, y luego es coaxial, de modo que sé que es coaxial y puedo golpearlo. Bien, tomaremos el medidor de profundidad, por favor. Y vamos a poner nuestro primer tornillo. Ahora, cuando estás haciendo esto, tienes que tener un poco de cuidado de no meterte con dónde vas a poner tu plato, ¿verdad? Así que parece un 28. Eso me parece un poco corto para un tornillo oblicuo. Hagamos una radiografía rápida. Parece que va a ser un 28, chicos, y lo haremos a mano. Tornillos antibloqueo. Todo debería ser sin bloqueo para este caso, con suerte. Imagínate ahí, por favor. Está bien, eso suena apropiado, está bien, retroceda un poco. Bien, ahora este es el tamaño del otro hilo. Así que esto simplemente se asimila. No hay, ¿verdad? Y solo atrapa hilos en el otro lado, ¿verdad? Y luego, si nos fijamos en el plano de fractura, si estamos aplazando un verdadero efecto de retraso, cuando lo aprietas, de vez en cuando ves que sale un poco de sangre, ¿verdad? Así que este es un tornillo muy, muy bonito y sólido. Bien, esa es una, ¿verdad? ¿Por qué no hacemos otro como el de aquí? Así que tomaremos esto, tomaremos la misma plantilla, por favor. 3.5 ¿Otra vez? Sí. 3.5, sí. Y este tipo de patrón en espiral, ¿necesitas poner los tirafondos en dos direcciones diferentes? La guía de perforación, por favor. Bueno, lo ideal es colocar el tornillo en un punto en el que sea perpendicular al plano de fractura en ese punto. Debido a que lo estamos haciendo sin poder ver realmente toda la fractura, estás adivinando un poco, pero sabes que la fractura es así. Así que voy a suponer que este tornillo va a ser un poco así, ¿verdad? Y esto es solo una estimación de dónde debería estar. ¿Derecha? Si pudieras cambiar eso a un 2.5. Y luego pones esto... ¿Derecha? Y así es como se asegura la alineación coaxial. Por lo tanto, 2,5 orificio distal, 3,5 orificio proximal. Y luego colocamos nuestro segundo tornillo, y esa es nuestra reparación. Eso es lo que tenemos que hacer. Así que ahora la placa solo está protegiendo esos dos tornillos, ¿verdad? Es por eso que se llama placa de neutralización porque neutraliza las tensiones en los tornillos. Es un profundímetro, está un poco desgastado, pero el profundímetro se lee como un 26. Tomemos un 26, por favor. Entonces, si hicimos esto correctamente, entonces, ya sabes, podemos, lo atornillamos allí, ¿verdad? Así que ahora es coaxial. Si hiciéramos esto correctamente, deberíamos poder tomar esa abrazadera y la fractura debería permanecer alineada, ¿verdad? Así que voy a tomar medidas drásticas. Voy a reforzar esto en realidad, un pequeño toque. Bien, tomemos la abrazadera y, con suerte, no se desmoronará y se desmoronará, pero... Bien, está bien, así que ahora ponemos el dedo y sentimos una fractura muy bien reducida. Y ahora muy suavemente vamos a rotar la pierna y vamos a tomar una foto, confirmar que la fractura se ve bien y luego vamos a poner una placa a través de ella. Imagínate ahí, por favor. Otra vez. Muy bien, así que puedes, en realidad, no echarte atrás todavía. Vayamos a los platos ahora y vamos a calibrar dónde está nuestro plato, qué tamaño de plato vamos a necesitar.

CAPÍTULO 6

Así que estos tienen un... Estos no tienen una lateralidad, ¿verdad? Son todos iguales. Así que elijamos uno generoso. Vamos con estos dos. Bien, entonces, rota internamente. Y ahora vamos a hacer una sombra. Imagen. Imagen. Imagen. Bien, ven un poco más distal. Imagínate ahí. Imagen. Rotar más internamente, por favor. Mucho más, como no te avergüences de ello. Imagen. Ahí lo tienes, ¿verdad?, así que esta placa, imagínate allí. Imagen. ¿Podrías hacer una marca en la parte distal?, oh, la tenemos, está justo en la línea de la articulación, así que es perfecta. Así que este será un gran plato. Ve proximal, ahora mira qué tan proximal va esta placa. Imagen. Eso es un poco exagerado. Así que probablemente podamos hacer el un poco más corto, que es este de aquí, ¿verdad? Probablemente mejor con su rodilla total también que... Sí, sí, exactamente. Así que permítanme hacer una plantilla de esta. Imagen. Imagen. Ve distalmente. Imagínate ahí. Esto será más que suficiente. ¿Puedo conseguir el siguiente más corto? Imagen. Imagen. Sí, esto estará bien. Bien, puedes salir por un segundo, gracias. Así que el siguiente paso es deslizar la placa hacia arriba, ya sabes, y supongo que podríamos deslizarla en esta dirección, ¿verdad? Ya que aprovechamos la gran brecha que hicimos, pero vamos a tener que abrirla aquí de todos modos. Entonces, ¿puedo tomar una cuchilla de 15 y puedes abrirla lo suficiente como para deslizar la placa? Así que solo esa parte está ahí. De ahí para allá. Ven, ven un poquito en esta dirección. Sí, eso es genial. Excelente. Bovie y pinzas pequeñas, por favor, Adsons. Genial, genial, eso es más. Así que aquí. Tijeras de disección, por favor. Lo único que siempre termino haciendo es lacerar la vena safena. Pero bienvenidos a, ¿verdad?, así que, de nuevo, siempre supraperiostio, ¿verdad? Así que ahí está eso, zumba eso para mí. Zumbido de nuevo. Gracias. Ah, por supuesto, me lo perdí, zumba. Está bien, más libre, por favor. Tijeras hacia atrás. Está bien. Así que hacemos un poco de espacio, ¿verdad? Y luego desliza el plato hacia arriba, por favor, y agárralo allí. Genial. Muy bien, ¿puedo volver a tomar el Kocher? Necesitamos una pequeña curva en nuestro plato. No, lo tengo. Lo tengo aquí. Sí, el Kocher es genial. Aquí, lo agarraré aquí. Aquí tienes. Derecha. Bien, ahora tenemos que encontrar la posición perfecta para el plato. Y es un poco más anteromedial de lo que se podría pensar. Entra con el arco en C, por favor. Y rotar internamente allí mismo. Imagínate ahí. Bien, un poco más distal. Imagínate ahí. Bien, entonces son dos prox. Vayamos más por ese camino, eso tiene más sentido. Imagen. Uh, demasiado. Imagínate ahí. Rotar internamente un poco más, como mucho más. Imagen. ¿Puedes centrar tu máquina para que el tobillo se vea, sí, imagínate ahí? Se siente un poco decepcionante en la forma en que encaja. Salgamos un poco con esto. Y vamos a moverlo un poco más hacia atrás. A ver si podemos ir un poco más hacia atrás. Imagínate ahí. Retrocede, necesito jugar con esto un toque. Por lo general, se ajusta muy bien. Internamente rota más para mí. Gracias. Mmm. Gira internamente. Muy bien, vamos a adivinar. ¿Qué pasaría si lo pusiéramos... ¿Aquí? ¿Puedes entrar con este brazo en C por uno más? déjame pararme de este lado porque lo voy a presionar así. Muy bien, imagínate ahí. Bien, eso es lo que vamos a hacer, ¿verdad? Así que se va a moldear. Se va a moldear en un minuto. Sí. Bien, retrocede. Sí. Así que tomemos entonces un ejercicio de 2.5, chicos. Vamos a hacer un tornillo aquí. ¿Otra vez el poder? La potencia es buena para este. Este no es un retraso, así que no me importa tanto. Y eso es un poco largo. Así que tomemos un 26. Sí. Entonces, pones tu dedo allí y te aseguras de que la placa no sea demasiado posterior, demasiado anterior. 26. Gracias. Saquen eso, chicos. Bien, destornillador de mano. Gracias, así que ahora vamos a... Estamos mirando esto y sintiendo, asegurándonos de que no sea inapropiadamente prominente en ningún lugar en particular. Bien, tomemos una foto ahora, veamos cómo se ve, y ahora lo harías, súper, ahí lo tienes, lo obtienes en el contorno lateral perfecto. Bien, hagamos una idea. Está bien, bien. Ve un poco más distal. Imagínate, está bien. Retrocede. Así que estoy mirando esto y estoy tratando de decidir si vale la pena moverlo proximalmente un agujero. ¿Puedo tener el más libre, por favor? Déjame sentirme aquí. No va a ser prominente, va a estar bien. Y nos falta ese agujero. Y obtuvimos un poco de prominencia de esa cabeza de tornillo de allí. ¿Ves cómo se superpone a la placa? Sí. Así que vamos con esto. Hagamos otro ejercicio, por favor. ¿Esta? Sí. Vamos a tratar de asegurar esa parte distal aquí. ¿Pueden darme una pequeña retractación allí? Un pequeño retractor rectangular en ángulo recto. Sí, solo en la piel, para que pueda meter un tornillo allí para poder anclarlo distalmente para que sepamos que estamos por encima de la junta porque esa es nuestra marca. Y vamos a ir un poco perpendiculares al plato. Esto es para ti, tomaré el medidor de profundidad. Tira un poco más fuerte de ese lado. Gracias. Está bien, vamos, ooh, eso es generoso. Eso suena bien, vamos con un cuatro. Vamos con un 38, en potencia. Entonces, para este plato, necesitamos como tres y tres. La placa evita que se aplique demasiado a los dos tornillos originales. Gracias. Portátil. Un poco de retracción ahí. Está bien, eso me hace feliz allí, no es muy orgulloso. Vamos a subir aquí. ¿Hasta dónde nos dirigimos?, así que nos pusimos como... Así que si hacemos uno, dos... ¿Por qué no te saltas dos, pones uno aquí? Veamos hasta dónde llega el plato. Sí, en realidad haz este. ¿Por qué no lo hacen ustedes... Y simplemente taladra directamente. Sí, sí, sí. Profundímetro, por favor. Y vas a poner un tornillo en el poder en un minuto. Es un hueso flaco. Medidas en... Empieza con un 22, por favor. 22. Sí. No lo golpees todo el camino solo por... Muy bien, destornillador de mano, por favor. Y luego vamos a recuperar el taladro 2.5 una vez más. No lo mates, solo un dedo más. Sí, un dedo más es suficiente. Lo suficiente para dejar el plato, ¿verdad? 2.5 Taladro, por favor. Y luego haremos uno más. Vamos a ver si podemos, puedes ir, aquí, déjame traerte un poco más... Bien, pon esa última ahí. Bonito y perpendicular. Adelante. Mide eso. Trata de hacerlo hacia abajo, a la derecha, con una mano y luego se engancha y luego bajas, así que realmente es un 26, 28 - 24, por favor. Entonces, cada vez que no entra de inmediato, es porque no estás en el ángulo correcto. Así que adelante. Adelante. Bien. Bien, son tres, vamos a tener un par aquí. Si me disculpan, lo haré, déjenme ver. Así que tenemos esto. Esto es genial. Déjame sentir cómo, tal vez podamos conseguir este. ¿Puedes venir con la C - con la máquina de rayos X por un rato? Manténgalo en rotación interna. Sí, imagínate ahí. Eso es muy bonito. Así que vamos a hacer uno distal a eso y uno proximal y eso debería ser todo. Bien, ¿puedes ir hasta el final proximal para ver qué tan próximos estamos con los tornillos y la placa? Imagínate ahí. Está bien, eso es genial, está bien, puedes retirarte ahora. Gracias. Haremos el ejercicio, por favor. 2.5 Taladro. Sí. Y sabemos que nos estamos acercando un poco al tobillo, así que vamos a apuntar un poco más hacia arriba ahora. Vamos con un 42, por favor. Y lo vamos a conseguir por aquí, creo que ¿Por aquí? Sí, vamos a ver si podemos hacerlo. Así que tenemos uno. Uno, dos, ¿verdad? Sí, permítanme extenderlo. ¿Puedo llevar una hoja de 15? No hay... En realidad, no, déjame ver, espera. Entonces, uno. ¿Ya tenemos un segundo allí? Allí. Entiendo. Bien, esto es fácil. Perforar. Lo tomaré sin la guía. Sin el guía. Vamos con un 36. ¿Puedes decirlo así? Venga con la máquina, por favor. Imagínate ahí. Imagen. Vamos con un 34. Sí. 34. Gracias. Para asegurarnos de que tenemos suficiente tamaño allí para poner la cabeza del tornillo. 15 hojas. Bien. Muy bien. Eso es todo, vamos a darle un poco de riego. Vamos a ver un par de fotos finales en AP y lateral. Y veamos cómo se ve. Aquí están estos instrumentos para ti. Ahora que está arreglado, podemos moverlo desde ambos lados. Imagínate ahí. Céntrate un poco más. Imagínate ahí. Bien, guarda eso, ve un poco más distal. Imagen. Guarda eso, rota internamente para mí. Imagínate ahí, gracias. Guarda eso, está bien, vayamos a un lateral completo. Un poco más. Cuida tus dedos, voy a presionar por ti. No es todo el camino. ¿Listo? Gracias. Bien, imagínate ahí. Consigue un poco más de rotación interna. Baje un poco la máquina. Imagen. Un poco... Imagen. Ve distalmente. Imagen. Distalmente. Sí, imagínate ahí. Así que déjame conseguir un buen lateral. Imagen. Guárdalo. Acércate proximalmente. Imagen. Muy bien, muchas gracias, ya está todo listo.

CAPÍTULO 7

Así que haremos un buen cierre y podemos hacer algunas medias de nailon o Prolenes y esas cosas. Y... ¿Qué es todo eso? Solo Bovie. ¿Puedo tener una esponja, por favor? Creo que es bueno y, sí. Muy bien, vamos a conseguir algunas suturas. Vamos a hacer un Monocryl 2-0, y luego vamos a hacer nylons 2-0 en la superficie. Sí. ¿Para este? Para este solo pondré un 2-0 allí y luego un par de medias de nylon. Así que cuando le hagamos una férula, asegúrate de que tenga un pequeño bolsillo allí, ¿verdad? ¿Tienen alguna pregunta? Bastante sencillo. Y una alternativa, no hacemos placas de diáfisis tibiales muy a menudo. O es un clavo instantáneo, o es parte de un pilón o algo que terminas enchapando. ¿Cuántos retrasos? ¿Cómo se decide cuántos tirafondos se necesitan? Oh, solo lo estimo un poco solo para asegurarme de que abarcamos las fracturas un poco bien. Y vamos a ser muy protectores con ella. Así que un par de tirafondos y una placa con tres tornillos hechos arriba y tres abajo. Así que consigue uno muy profundo y luego ve directamente a las medias de nailon. Yo haría algo sencillo como esto. Solo atrápalo. Oh, solo uno grande, entendido. Solo uno grande, ¿verdad? Bien. Lo tienes. Así. Mm-hmm. Y luego ciérralo ahí, y luego ve a medias de nailon 2-0, y luego haz medias de nailon 2-0 interrumpidas. Así que eso es todo, el siguiente, un poco más profundo. Un poco más profundo, ¿verdad? Eso va a dejar un nudo, muy superficial. Así que mira este, qué tan profundo es este, ¿verdad? Así que lo que quieres hacer es simplemente, no seas tímido. Solo agárralo profundo. Igual que algo así, ¿verdad? Esto es solo para poner un poco de pañuelo sobre el plato. Fíjate cómo ponemos la incisión en la parte anterior, ¿verdad? Sí. Por lo tanto, no tiene que estar suturando sobre una placa. Y ahora puedes ir directamente a las medias de nailon 2-0. ¿Quieres algo sencillo? Sí, córtalos a los dos. Y ahora pon medias de nailon 2-0 allí. Puedes hacer colchones invertidos, para que la piel quede un poco bonita. No demasiado apretado. Bien. Muy bien, esto suele ser cuando me froto.

CAPÍTULO 8

Entonces, completamos el caso. Fue un caso sin incidentes. Salió muy bien. Decidimos realizar una reducción de la fractura oblicua con manipulación de tracción y aplicación de pinza reductora. Luego aplicamos dos tirafondos de manera estándar, y luego aplicamos una placa antibloqueo de neutralización medial con aproximadamente dos o tres tornillos proximalmente, y dos o tres tornillos distalmente solo para proteger los tirafondos. Pudimos deslizar la placa de distal a proximal y asegurarla con una buena alineación anatómica y sin comprometer de ninguna manera el reemplazo proximal de rodilla.