Sağ Distal Tibial Oblik Kırık Açık Redüksiyon ve Medial Nötralizasyon ile Dahili Fiksasyon (ORIF) Kilitlenmeyen Plak

Diyafiz tibia kırıkları, en sık intramedüller çivileme ile tedavi edilen yaygın yaralanmalardır. Bununla birlikte, bazı hasta faktörleri, plaklar ve vidalarla açık redüksiyon internal fiksasyon (ORIF) gibi alternatif tedavi stratejileri gerektirebilir. Yaralı ekstremitede total diz artroplastisi (TDA) varlığı bu faktörlerden biridir. TDA, popülaritesi giderek artan yaygın bir ameliyattır ve TDA'nın distalindeki tibia kırıklarının yönetimi sık karşılaşılan bir klinik senaryo olabilir. Bu videoda, intramedüller çivi fiksasyonunu engelleyen bir TDA'nın distalinde distal diyafiz tibia kırığı için bir ORIF tekniği sunuyoruz. Kırık lag vidaları ile sabitlenir ve nötralizasyon modunda anatomik konturlu distal tibia kilitleme-kompresyon plağı (LCP) ile sabitlenir.

Diyafiz tibia kırıkları, 100.000 kişide 21,5 oranında meydana gelen ve yetişkinlerde tüm kırıkların% 1,9'unu oluşturan nispeten yaygın yaralanmalardır.¹ Bu kırıkların %17'si >65 yaş üstü hastalarda görülür.¹ İntramedüller çivileme, plaka ve vida yapılarıyla açık redüksiyon iç fiksasyon (ORIF) ve döküm, uygun tedavi seçenekleridir.² Raybalı intramedüller çivileme, diyafiz tibia kırıkları için standart müdahaledir, çünkü bu prosedür minimal yumuşak doku ihlali içerir ve güvenilir kaynama oranları ile sonuçlanır.³ Bununla birlikte, tedavi seçimi belirli hasta faktörlerinden etkilenebilir. Bu faktörlerden biri yaralı bacakta total diz artroplastisi (TDA) varlığıdır. Amerika Birleşik Devletleri'nde, 70 yaşın üzerindeki yetişkinlerin %7,3'ü TDA geçirmiştir ve bu operasyonun gerçekleştirilme sıklığının önümüzdeki yıllarda hızlanması beklenmektedir.^4,5 Kırık bir tibiada TDA tibial bileşeninin varlığı, intramedüller çivi için ideal giriş noktasına erişimi engelleyebilir ve ilişkili iyatrojenik tibial tüberkül kırığı riskini artırabilir. TDA'nın altında intramedüller çivileme, anteriorda yeterli boşluk olduğunda deneyimli cerrahların elinde iyi tanımlanmış bir seçenek iken, tibia kırığı operatif olarak tedavi edilecekse ve bir çiviyi güvenli bir şekilde yerleştirmek için çok az alan varsa, ORIF tercih edilen bir seçenek olabilir.

Odaklanmış öykü, hastanın yaşını ve tıbbi geçmişini içermeli ve yaralanma mekanizmasının anlaşılmasını sağlamalıdır. Akut yaralanmayı ele almak için cerrahi seçenekleri sınırlayabilecek mevcut cerrahi implantlar ve planlanan insizyonların yerini belirleyebilecek önceki cerrahi yara izleri gibi yaralı ekstremite üzerinde önceki ameliyatların herhangi bir öyküsünü ortaya çıkarmak önemlidir. Ev yaşam durumu ve mobilizasyon için yardımcı cihazlara bağımlılık dahil olmak üzere hastanın temel fonksiyonel durumuna özel dikkat gösterilmelidir.

Bu vakadaki hasta, presenkopal atak sırasında sağ alt ekstremitede bükülme yaralanması geçiren ve ardından kilo alamayan 59 yaşında bir kadındır. Geçmiş tıbbi öyküsü, önceki travmatik beyin hasarı, diabetes mellitus tip 2, hipertansiyon, depresyon ve anksiyete için önemlidir. Bu yaralanmayı sürdürmeden birkaç yıl önce daha önce sağ bir TKA geçirmişti. Yalnız yaşıyor ve yürüteç veya baston kullanmadan bağımsız olarak hareket edebiliyor.

Acil serviste yapılan ilk değerlendirmede, yaralı sağ alt ekstremite geçici stabilizasyon için alçı uzun bacak ateline yerleştirildi. Bu splint, kırık tibianın rotasyonunu kontrol ederken diz ve ayak bileğini hareketsiz hale getirmek için posterior, medial ve lateral plakalar kullanır.

Fizik muayenenin önemli unsurları arasında açık yaraların değerlendirilmesi ve ayrıntılı bir nörovasküler değerlendirme yer alır. Mevcut ameliyat izlerine dikkat edilmelidir. Diyafiz tibia kırıkları kompartman sendromu gelişme riski yüksektir ve mutlaka seri muayeneler yapılmalıdır. Bacağın ön, yan ve/veya arka kas kompartmanlarının sertliği, ayakta parestezi ve ayak parmaklarının pasif hareket açıklığı ile seyreden ağrı kompartman sendromu gelişimi ile ilgili bulgulardır. Tibia kırıklarının %11.5'inde kompartman sendromu bildirilmiştir ve 30 yaşın altındaki genç hastalarda ortaya çıkma olasılığı daha yüksektir.⁶

Bu durumda, hastanın yaşamsal bulguları stabildi. Sağ alt ekstremitede brüt deformite vardı ve ayak bileği dize göre dıştan döndürülmüştü. Ekstremite derisinde herhangi bir yaralanma yoktu. Bacağın kas bölmeleri yumuşaktı ve palpasyona sıkıştırılabilirdi. Önemli bir ağrı olmadan tüm ayak parmaklarını hareket ettirebiliyordu. Ayakta yüzeyel peroneal, derin peroneal, tibial, sural ve safen sinirlerinin dağılımlarında duyu sağlamdı. Hastanın palpe edilebilen derin peroneal ve dorsalis pedis nabızları mevcuttu.

Ameliyat öncesi tüm tibia ve fibulanın direkt radyografileri çekilmelidir. Tibia diyafizinin distal 1/3'ünün spiral veya oblik kırıklarının distal eklem yüzeyine (tibial plafond olarak da adlandırılır) yayılması ek fiksasyon gerektirebilir ve ayak bileğinin özel anteroposterior (AP), lateral ve mortise (15-20° iç rotasyon eğik) radyografileri ile değerlendirilmelidir. Çoğu durumda, eklem içi yayılımı değerlendirmek için eklem yüzeyi de dahil olmak üzere distal kırık parçasının bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yapılır. Spiral distal 1/3 tibial diyafiz kırıklarında bir dizi BT bulgusunda olguların %92.3'ünde posterior malleol kırığı rapor edildi ve bunların %50'si direkt grafilerde belirgin değildi. Posterior malleol kırığı genellikle spesifik olarak spiral distal 1/3 kırık paterni ile ilişkilidir.⁷ Düz radyografilere dayanan önceki bir seride, tüm paternlerdeki tüm tibia kırıklarının sadece %3.8'inde posterior malleol kırığı tespit edilmiştir.⁸

Bu olgudaki radyografiler, tibial diyafizin distal 1 / 3'ünde, meta-diyafiz bileşkesi bölgesinde spiral bir kırık gösterdi. Spiral kırık hattının distal tibial eklem yüzeyine doğru uzanımı düz grafilerde görüldü ve böylece BT elde edildi. Bilgisayarlı tomografide kırık hattının posterior malleolusa deplasman olmaksızın uzandığı görüldü.

Tedavi edilmediği takdirde, diyafiz tibia kırıkları, önemli ölçüde sürekli ağrı ve mobilite kaybına neden olacak kaynamama veya kaynama bozukluğu için yüksek risk altındadır. Tibianın deri altı pozisyonu nedeniyle, tedavi edilmemiş bir kırığın açık veya ithal bir kırığa dönüşme riski de yüksek olacaktır. Bu nedenlerden dolayı, diyafiz tibia kırıkları hemen hemen tüm olgularda aktif kapalı veya açık tedavi gerektirir.

Tarihsel olarak, diyafiz tibia kırıkları hem alçılama ve fonksiyonel destek dahil olmak üzere kapalı tedavi ile hem de plak ve vida yapılı ORIF ve intramedüller çivileme gibi açık yöntemlerle geri çekilmiştir.

Ameliyat dışı, kapalı yönetim, 2-4 hafta boyunca uzun bacak alçı ateli veya fiberglas alçı yerleştirilerek ilk kapalı redüksiyonu, ardından yaralanma sonrası 10-12 haftaya kadar giyilen kısa bacak patellar-tendon taşıyan alçıya veya fonksiyonel korse dönüştürmeyi gerektirir.⁹ Hastalar, redüksiyonun sürdürülmesini doğrulamak için seri radyografiler için her 2-4 haftada bir kliniğe döner. Hizalama kabul edilemez bir dereceye kayarsa, operatif müdahale gösterilebilir. Sağlam kallus oluşumuna dair kanıt bulunana kadar birkaç hafta ağırlık taşımaya izin verilmez.

ORIF'te bir kesi yapılır ve kırık kemiği ortaya çıkarmak için yumuşak dokulardan diseksiyon yapılır. Kesi, kırık bölgesinde ortalanır ve yeterli pozlamaya izin vermek için proksimal ve distal olarak birkaç santimetre uzatılır. Medial tibial yüzey subkütandır ve tibial krestin hemen medialinde bir kesi ile kolayca açığa çıkarılabilir; Dermisten bir kesi yapılır ve kırık bölgesinde periosteuumu ortaya çıkarmak için künt diseksiyon kullanılır. Periosteal bütünlüğü mümkün olduğunca korumak için girişimlerde bulunulmalıdır. Tibianın lateral yüzeyi, tibial krestin hemen lateralindeki krural fasyanın kesilmesi ve ön kompartman kas sisteminin yükseltilmesiyle ortaya çıkar. Anatomik redüksiyona uygun kırıklar, tipik olarak çoklu Weber sivri redüksiyon klempleri ile azaltılır ve bir plaka ve vida yapısı ile sabitlenir. 3,5 milimetre (mm) ve/veya 2,7 mm vidalar, redüksiyonu tutmak ve sıkıştırma sağlamak için gecikme tekniği kullanılarak yerleştirilebilir. Anatomik olarak konturlu, 3,5 mm'lik bir kilitleme-sıkıştırma plakası (LCP) daha sonra nötralizasyon moduna yerleştirilir. Plaka, kırığı kapsayacak kadar uzun olmalı ve kırık bölgesinin proksimalinde ve distalinde en az 3 vidaya (6 fiksasyon korteksi) izin vermelidir. Çok zayıf hastalarda, medial tibia üzerindeki yumuşak doku zarfı o kadar ince olabilir ki, plak çok belirgindir veya insizyonun güvenli bir şekilde kapatılması için çok fazla gerginlik olabilir; Bu durumlarda, alternatif olarak ön bölme kas sisteminin altındaki yan yüzeye bir plaka yerleştirilebilir. Benzer şekilde, yüksek enerjili yaralanmalarda, medial yumuşak dokular, gerilim altında bir kapamayı güvenli bir şekilde barındıramayacak kadar tehlikeye girebilir, lateral kaplama tercih edilebilir. Fonksiyonel redüksiyon gerektiren parçalı kırıklarda, kapalı manipülasyon ve perkütan klempleme kombinasyonu ile redüksiyon elde edilir ve köprüleme modunda 3,5 mm'lik bir LCP uygulanır. Bu durumda, plak proksimal veya distal uçta küçük bir insizyon kullanılarak minimal invaziv bir şekilde yerleştirilebilir, ekstraperiostal olarak kaydırılabilir ve perkütan olarak yerleştirilmiş vidalarla tutulabilir. Her iki durumda da, bacak ameliyat sonrası splintlenir ve ağırlık taşıma birkaç hafta boyunca sınırlıdır.

İntramedüller çiviler diz çevresindeki küçük kesilerden sokulur. Kapalı manipülasyon ve perkütan klemplemenin bir kombinasyonu kullanılarak fonksiyonel bir redüksiyon elde edilir. Lateral tibial omurganın hemen medialinde ve eklem yüzeyinin hemen önünde ideal giriş noktasını belirlemek için bir kılavuz pim kullanılır.⁹ Daha sonra kanal, tipik olarak 9-11 mm çapında, yeterli büyüklükte bir çivinin yerleştirilmesine izin vermek için sırayla raybalalanır. Çivi, perkütan bıçak kesilerinden sokulan vidalarla proksimal ve distal olarak sabitlenir. İntramedüller çivilemeden sonra tipik olarak hemen ağırlık taşımaya izin verilir.

Diyafiz tibia kırıklarının tedavisinin amacı, hastayı erken hareketlilik ve fonksiyona geri döndürmek için kırık kemiğin fonksiyonel uzunluğunu, hizalamasını ve rotasyonunu geri kazandırmaktır.

Bu orta yaşlı, aktif, topluluk ambulatöründe, tam ağırlık taşıma süresini en aza indirmek ve yaralı uzvun hizalamasını optimize etmek için operatif müdahalenin endike olduğu belirtildi. Yaralı tibiada bir TDA varlığı, intramedüller çivi üzerinde bir plaka ve vidalarla ORIF kararına yol açtı. Nispeten basit spiral-eğik kırık paterni, gecikmeli vidalar ve nötralizasyon modunda bir plaka ile sabitlenebilen kırığın anatomik olarak küçültülmesine izin verdi.

Yaralı ekstremitede TDA varlığı intramedüller çivinin yerleştirilmesini zorlaştırabilir. Tibial taban plakasının etrafına çivileme ileri bir tekniktir ve ancak mevcut protez ile ön korteks arasında yeterli boşluk olduğunda güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir.¹⁰ Çivi batırılmasının riskleri, protezin yerinden çıkması veya iyatrojenik tibial tüberkül kırığına neden olmasıdır. Güvenli tırnak yerleştirme için çok az yer varsa, ORIF yapılmalıdır.

Diyafiz tibia kırıkları, uygun şekilde tedavi edilmezse ciddi fonksiyonel kısıtlamalara neden olabilen yaygın yaralanmalardır. Bu kırıklar non-operatif olarak seri döküm ve/veya fonksiyonel korse ile veya operatif olarak ORIF veya intramedüller çivileme ile tedavi edilebilir. Çoğu durumda, bu kırıklar cerrahi olarak bakım standardı olan raybalı intramedüller çivileme ile tedavi edilir.^3,11 Bununla birlikte, sınırlı ön kemik stoğuna sahip bir TDA'nın varlığı gibi bazı hasta faktörleri, ORIF'i tercih edilen bir seçenek haline getirebilir. Bu olguda, TDA'nın distalinde distal diyafiz tibia kırığı ORIF'ini, medial kilitli olmayan nötralizasyon plağı ile gecikmeli vida fiksasyonu kullanarak gerçekleştirdik.

Diyafiz tibia kırıklarının nonoperatif ve kapalı yönetimi, döküm ve destek uzunluk, koronal ve sagital düzlem hizalaması ve rotasyon gibi sıkı hizalama parametrelerini koruyabiliyorsa endike olabilir. Daha önce belirtilen kabul edilebilir parametreler varus/valgus açılanması <5°, procurvatum/recurvatum <5–10°, rotasyon 0–10° ve kısalma <10–12mm'dir.⁹ Hizalama başlangıçta uzun bacaklı bir alçı ateli veya fiberglas alçı ile korunur, ardından kısa bacak patellar-tendon taşıyan bir alçı veya fonksiyonel destek içinde daha uzun bir süre korunur.⁹ Hizalama herhangi bir zamanda kabul edilebilir parametrelerin dışına çıkarsa, operatif tedaviye dönüşüm endikedir. Bu yöntemlerle nonoperatif tedavi hem cerrahlar hem de hastalar için zahmetli olabilir ve cerrahi tekniklere kıyasla artmış kaynamama (%17) ve malunion (%32) oranları ile ilişkilendirilmiştir.² Bu nedenlerden dolayı, çoğu cerrah ameliyat yönetimi için seçim yapar.¹¹

Hem ORIF hem de intramedüller çivileme başarılı sonuçlara yol açabilir. Minimal boyutlu kesiler, dikkatli yumuşak doku teslimi ve düşük profilli, anatomik olarak konturlu kilitleme plakaları kullanan modern kaplama teknikleri, nounion riskine katkıda bulunabilecek enfeksiyon, yara komplikasyonları ve periosteal sıyırma riskini azaltabilir.¹² ORIF, ameliyattan hemen sonra bir splintleme ve ağırlıksız veya kısmi ağırlık taşıma süresi gerektirir. İntramedüller çiviler nispeten küçük kesilerden sokulur ve daha az yumuşak doku bozulması ile sonuçlanır. Tolere edildiği gibi hemen ağırlık taşımaya tipik olarak intramedüller fiksasyondan sonra tibial plafonda kırık uzantısı olmadıkça izin verilir. Birçok çalışma, çeşitli randomize kontrollü çalışmalar (RCT'ler) dahil olmak üzere, diyafiz tibia kırıkları için ORIF ve intramedüller çivilemeyi karşılaştırmıştır. Spesifik olarak distal tibial diyafizdeki kırıklarla ilgili olarak, çalışmalar genellikle benzer derin enfeksiyon ve kaynamama oranlarına sahip intramedüller çivilerle daha yüksek hizasızlık oranları göstermiştir.¹² Distal tibia kırıklarının yanlış hizalanma oranlarının intramedüller çivileme için %8-50 arasında, ORIF için ise %0-17 arasında olduğu bildirilmiştir.¹² Her iki operasyonda da derin enfeksiyon nispeten nadirdir (%0-8).¹² İntramedüller çivileme ve ORIF'ten sonra bildirilen kaynamama oranları benzerdir, %3-25 arasındadır, ancak bazı literatür özellikle kilitleme plakalarının kullanılmasıyla iyileşmenin daha yavaş olduğunu önermektedir.¹² Operatif olarak tedavi edilen 258 distal tibia kırığından oluşan yakın tarihli büyük bir RCT'de, intramedüller çivileme yapılan hastalar 3 ayda daha düşük özürlülük bildirmiş olsalar da, ameliyat sonrası 12 ayda ORIF ile intramedüller çivileme arasında hastanın kendi bildirdiği sakatlık veya yaşam kalitesi açısından bir fark bulamadı.¹³ Ameliyattan 5 yıl sonra yapılan bir takip çalışmasında da benzer şekilde hasta tarafından bildirilen sonuçlarda fark bulunmadı ve yeniden ameliyat oranlarında fark yoktu.¹⁴ Bu uzun süreli takip çalışması, hastaların bildirilen sakatlık düzeyinin her iki ameliyattan sonraki ilk 12 aydan sonra değişmediğini de bulmuştur.¹⁴

ORIF için plaklar tibianın medial veya lateral yüzeylerine yerleştirilebilir. Subkutan tibiaya kolayca erişilebildiği için medial kaplama uygundur, lateral tibianın kaplama için açığa çıkarılması ise ön bölme kas sisteminin kaldırılmasını gerektirir. Açık lateral kaplama daha fazla diseksiyon ve pozlama gerektirse de, daha sağlam yumuşak doku zarfı, medial kaplamada daha sık görülen yara komplikasyonlarına ve plak belirginliğine karşı da koruyucudur.¹⁵ Medial kaplama düşünülüyorsa, cerrah medial cildin ve deri altı yağının kalınlığına dikkatlice erişmeli ve yaş, diyabet, obezite ve tütün kullanımı dahil olmak üzere yara iyileşmesini etkileyebilecek konakçı faktörleri dikkate almalıdır.¹² Hem medial hem de lateral tibia için insizyonların boyutunu ve yumuşak doku sıyırmasını en aza indiren minimal invaziv, perkütan kaplama teknikleri tanımlanmıştır.

İntramedüller çivi yerleştirilmesi, yaralı ekstremitede daha önce implante edilmiş bir TDA olduğunda daha karmaşıktır. Tarihsel olarak, cerrahlar, tibial taban plakasının yer değiştirmesi veya iyatrojenik tibial tüberkül kırığına neden olma endişesiyle bir TDA'nın distalindeki diyafiz tibia kırıklarının tedavisi için ORIF'i tercih etmişlerdir. Daha yakın zamanlarda, bir TDA varlığında bir çivi yerleştirme teknikleri bildirilmiştir. 2022'de Shaath ve ark. kaynamama, enfeksiyon veya artroplasti komplikasyonu insidansı olmayan 9 kırığın başarılı bir şekilde çivilendiğini bildirdi.¹⁰ Serilerinde, tibial tüberkül kortikal yoğunluğundan TKA tibial bileşeninin omurgasına olan ortalama mesafe 24.1 mm, minimum mesafe 19.5 mm idi. 11 mm'ye kadar çivi takabildiler.¹⁰ Ayrıca 2022'de Stevens ve ark. implant ile ön korteks arasında en az 14,8 mm olacak şekilde başarılı bir çivileme bildirdiler.¹⁶ Bu seriler, intramedüller çivilemenin TDA varlığında başarılı olabileceğini gösterse de, bu, intramedüller çivileme konusunda yüksek düzeyde beceri ve ortaya çıkması durumunda potansiyel intraoperatif komplikasyonları yönetme konusunda konfor gerektiren ileri bir tekniktir. Bir TKA'nın altında intramedüller çivileme yapmak için ipuçları arasında, başlangıç noktasını bulmak ve çivinin yolunu çalmak için 2.0 mm'lik bir Kirschner teli kullanmak, TKA tibial bileşeninin distalinde bir posterior bloke vidası kullanmak, top uçlu kılavuz telin ön yörüngesini kanüllü bir baykuş veya Yankauer emme ucu ile korumak ve raybaları ve çiviyi TKA taban plakasının etrafından yavaşça geçirmek yer alır.^10,16

Bu videoda anlatılan olguda, tibial tüberkül kortikal yoğunluğundan TKA tibial komponent omurgasına olan mesafe 16 mm olarak ölçüldüğü için intramedüller çivinin güvenli geçişi için yeterli alan olmadığı hissedildi. ORIF bu şekilde gerçekleştirildi. Kırık anteromedial bir insizyon ile küçültüldü ve iki adet 3.5 mm gecikmeli vida ile tespit edildi. Daha sonra tibianın medial yüzeyine 3.5 mm'lik bir LCP uygulandı. Posterior malleol kırığı fragmanında yer değiştirme olmadı ve fragmanın küçük olması ve hastanın ameliyat sonrası başlangıçta ağırlık taşımaması beklentisi nedeniyle herhangi bir tespit yapılmadı. Ameliyat süresi 64 dakika ve kan kaybı 100 mililitre idi. 

Hastanın postoperatif seyri komplike değildi. Başlangıçta alçı bir atele yerleştirildi ve ameliyat sonrası 2 hafta sonra kontrollü ayak bileği hareketi (CAM) botuna geçildi. Ameliyat sonrası 6. haftada ağırlık taşıma oranı %50'ye ve daha sonra 12. haftada tolere edildiği gibi tam ağırlık taşıma durumuna ilerletildi. Son 5 aylık kontrolünde, tam ağırlık taşıma ile minimal ağrısı vardı ve ayak bileğinde yaralanmamış karşı tarafa göre hareket açıklığında herhangi bir kısıtlama yoktu ve kırığı radyolojik olarak tam iyileşmiş olarak tespit edildi.

• Anatomik konturlu distal tibial kilitleme-kompresyon plakları
• Çeşitli boyutlarda Weber redüksiyon kelepçeleri
• Küçük parça kilitleme ve kilitlemeyen vidalar