Fratura Oblíqua Tibial Distal Direita Redução Aberta e Fixação Interna (ORIF) com Placa Não Bloqueada de Neutralização Medial

As fraturas diafisárias da tíbia são lesões comuns que são mais frequentemente tratadas com haste intramedular. No entanto, certos fatores do paciente podem exigir estratégias alternativas de tratamento, como fixação interna de redução aberta (RAFI) com placas e parafusos. A presença de artroplastia total do joelho (ATJ) na extremidade lesionada é um desses fatores. A ATJ é uma operação comum que está apenas aumentando em popularidade, e o tratamento de fraturas da tíbia distais à ATJ pode ser um cenário clínico frequentemente encontrado. Neste vídeo, apresentamos uma técnica para RAFI de uma fratura da tíbia diafisária distal distal distal a uma ATJ que impede a fixação da haste intramedular. A fratura é fixada com parafusos de travamento e fixada com uma placa de compressão de travamento da tíbia distal (LCP) anatomicamente contornada no modo de neutralização.

As fraturas diafisárias da tíbia são lesões relativamente comuns, ocorrendo em 21,5 por 100.000 pessoas e representando 1,9% de todas as fraturas em adultos.¹ 17% dessas fraturas ocorrem em pacientes > 65 anos.¹ Haste intramedular, fixação interna de redução aberta (RAFI) com construções de placa e parafuso e gesso são opções de tratamento viáveis.² A haste intramedular fresada é a intervenção padrão para fraturas diafisárias da tíbia, pois esse procedimento envolve violação mínima dos tecidos moles, resultando em taxas de consolidação confiáveis.³ No entanto, a escolha do tratamento pode ser influenciada por fatores específicos do paciente. Um desses fatores é a presença de artroplastia total do joelho (ATJ) na perna lesionada. Nos Estados Unidos, 7,3% dos adultos com mais de 70 anos foram submetidos a ATJ, e a frequência com que essa operação é realizada deve acelerar nos próximos anos.^4,5 A presença de um componente tibial ATJ em uma tíbia fraturada pode bloquear o acesso ao ponto de entrada ideal para uma haste intramedular e aumentar o risco de fratura iatrogênica do tubérculo da tíbia associada. Embora a haste intramedular abaixo de uma ATJ seja uma opção bem descrita nas mãos de cirurgiões experientes quando há espaço adequado anteriormente, a RAFI pode ser uma opção preferível se a fratura da tíbia for tratada cirurgicamente e houver muito pouco espaço para acomodar uma haste com segurança.

A história focada deve incluir a idade e a história médica do paciente e fornecer uma compreensão do mecanismo da lesão. É importante obter qualquer história de operações anteriores no membro lesionado, como implantes cirúrgicos existentes que podem limitar as opções cirúrgicas para tratar a lesão aguda e cicatrizes cirúrgicas prévias que podem ditar a localização das incisões planejadas. Atenção especial deve ser dada ao estado funcional basal do paciente, incluindo a situação de vida em casa e a dependência de dispositivos auxiliares para mobilização.

A paciente, neste caso, é uma mulher de 59 anos que sofreu uma lesão por torção na extremidade inferior direita durante um episódio pré-síncope, após o qual ela não conseguiu suportar peso. Sua história médica pregressa é significativa para lesão cerebral traumática prévia, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão, depressão e ansiedade. Ela já havia sido submetida a uma ATJ direita vários anos antes de sofrer essa lesão. Ela mora sozinha e se move de forma independente, sem o uso de andador ou bengala.

Após avaliação inicial no pronto-socorro, o membro inferior direito lesionado foi colocado em uma tala de perna longa de gesso para estabilização provisória. Esta tala usa lajes posteriores, mediais e laterais para imobilizar o joelho e o tornozelo enquanto controla a rotação da tíbia fraturada.

Elementos importantes do exame físico incluem avaliação de feridas abertas e uma avaliação neurovascular detalhada. As cicatrizes cirúrgicas existentes devem ser observadas. As fraturas diafisárias da tíbia apresentam alto risco de desenvolver síndrome compartimental, e exames seriados devem ser realizados. Firmeza dos compartimentos musculares anterior, lateral e/ou posterior da perna, parestesias no pé e dor com amplitude de movimento passiva dos dedos dos pés são sinais preocupantes para o desenvolvimento da síndrome compartimental. A síndrome compartimental foi relatada em 11,5% das fraturas da tíbia e é mais provável de ocorrer em pacientes mais jovens com menos de 30 anos de idade.⁶

Nesse caso, os sinais vitais do paciente estavam estáveis. Havia deformidade macroscópica da extremidade inferior direita com o tornozelo girado externamente em relação ao joelho. Não houve ferimentos na pele da extremidade. Os compartimentos musculares da perna eram macios e compressíveis à palpação. Ela foi capaz de mover todos os dedos dos pés sem dor significativa. A sensibilidade estava intacta nas distribuições dos nervos fibular superficial, fibular profundo, tibial, ural e safeno no pé. Ela tinha pulsos fibulares e pediosos profundos palpáveis.

Radiografias simples de toda a tíbia e fíbula devem ser obtidas no pré-operatório. A extensão de fraturas espirais ou oblíquas do 1/3 distal da diáfise tibial para a superfície articular distal (também conhecida como plafond tibial) pode necessitar de fixação adicional e deve ser avaliada com radiografias dedicadas em ântero-posterior (AP), lateral e encaixe (rotação interna oblíqua de 15 a 20°) do tornozelo. Na maioria dos casos, uma tomografia computadorizada (TC) do fragmento distal da fratura, incluindo a superfície articular, é realizada para avaliar a extensão intra-articular. Uma série de achados tomográficos em fraturas diafisárias distais em espiral de 1/3 da tíbia relatou fraturas do maléolo posterior em 92,3% dos casos, 50% das quais não eram aparentes em radiografias simples. A fratura do maléolo posterior é comumente associada especificamente a um padrão de fratura distal espiral de 1/3.⁷ Uma série anterior baseada em radiografias simples identificou fraturas do maléolo posterior em apenas 3,8% de todas as fraturas da tíbia de todos os padrões.⁸

As radiografias, neste caso, demonstraram uma fratura em espiral no 1/3 distal da diáfise tibial, na região da junção meta-diafisária. A extensão da linha de fratura em espiral em direção à superfície articular tibial distal foi aparente nas radiografias simples e, portanto, uma TC foi obtida. A TC mostrou extensão do traço de fratura para o maléolo posterior sem deslocamento.

Se não forem tratadas, as fraturas diafisárias da tíbia apresentam alto risco de pseudoartrose ou consolidação viciosa que causaria dor contínua significativa e perda de mobilidade. Devido à posição subcutânea da tíbia, uma fratura não tratada também teria alto risco de conversão em uma fratura exposta ou importuna. Por essas razões, as fraturas diafisárias da tíbia requerem tratamento ativo fechado ou aberto em quase todos os casos.

Historicamente, as fraturas diafisárias da tíbia foram tratadas tanto com tratamento fechado, incluindo gesso e órtese funcional, quanto por métodos abertos, como ORIF com construções de placa e parafuso e haste intramedular.

O manejo fechado não cirúrgico envolve a redução fechada inicial com a colocação de uma tala de gesso de perna longa ou gesso de fibra de vidro por 2 a 4 semanas, seguido pela conversão para um gesso de tendão patelar de perna curta ou cinta funcional que é usada por até 10 a 12 semanas após a lesão.⁹ Os pacientes retornam à clínica a cada 2 a 4 semanas para radiografias seriadas para confirmar a manutenção da redução. Se o alinhamento mudar para um grau inaceitável, a intervenção cirúrgica pode ser indicada. Nenhum suporte de peso é permitido por várias semanas até que haja evidência de formação de calos robustos.

Na RAFI, é feita uma incisão e a dissecção é realizada através dos tecidos moles para expor o osso fraturado. A incisão é centrada no local da fratura e estendida vários centímetros proximal e distalmente para permitir uma exposição adequada. A superfície tibial medial é subcutânea e pode ser facilmente exposta através de uma incisão medial à crista tibial; Uma incisão é feita através da derme e a dissecção romba é usada para expor o periósteo no local da fratura. Devem ser feitas tentativas para preservar a integridade do periósteo o máximo possível. A superfície lateral da tíbia é exposta pela incisão da fáscia crural logo lateral à crista tibial e elevando a musculatura do compartimento anterior. As fraturas passíveis de redução anatômica são reduzidas normalmente com vários grampos de redução pontiagudos de Weber e fixadas com uma construção de placa e parafuso. Parafusos de 3,5 milímetros (mm) e/ou 2,7 mm podem ser colocados usando a técnica de atraso para segurar a redução e fornecer compressão. Uma placa de compressão de travamento (LCP) de 3,5 mm com contorno anatômico é então colocada no modo de neutralização. A placa deve ser longa o suficiente para abranger a fratura e permitir pelo menos 3 parafusos (6 córtices de fixação) proximais e distais ao local da fratura. Em pacientes muito finos, o envelope de tecido mole sobre a tíbia medial pode ser tão fino que a placa é muito proeminente ou pode haver muita tensão para o fechamento seguro da incisão; Nesses casos, uma placa pode ser colocada alternativamente na superfície lateral abaixo da musculatura do compartimento anterior. Da mesma forma, em lesões de alta energia, os tecidos moles mediais podem estar muito comprometidos para acomodar com segurança um fechamento sob tensão, o revestimento lateral pode ser preferido. Nas fraturas cominutivas que exigem redução funcional, a redução é obtida por meio de uma combinação de manipulação fechada e pinçamento percutâneo, e um LCP de 3,5 mm é aplicado no modo de ponte. Nesse caso, a placa pode ser inserida de forma minimamente invasiva usando uma pequena incisão na extremidade proximal ou distal, deslizada extraperiostealmente e mantida com parafusos colocados percutaneamente. Em ambos os casos, a perna é imobilizada no pós-operatório e a sustentação de peso é limitada por várias semanas.

As hastes intramedulares são inseridas através de pequenas incisões ao redor do joelho. Uma redução funcional é obtida usando uma combinação de manipulação fechada e pinçamento percutâneo. Um pino-guia é usado para identificar o ponto de entrada ideal medial à coluna tibial lateral e logo anterior à superfície articular.⁹ O canal é então fresado sequencialmente para permitir a inserção de uma haste de tamanho suficiente, normalmente de 9 a 11 mm de diâmetro. A haste é fixada proximal e distalmente com parafusos inseridos através de incisões percutâneas por facada. A sustentação de peso imediata é normalmente permitida após a haste intramedular.

Os objetivos do tratamento para fraturas diafisárias da tíbia são restaurar o comprimento funcional, o alinhamento e a rotação do osso fraturado, a fim de retornar o paciente à mobilidade e função precoces.

Neste deambulador comunitário ativo de meia-idade, a intervenção cirúrgica foi indicada para minimizar o tempo para a sustentação total do peso e otimizar o alinhamento do membro lesionado. A presença de ATJ na tíbia lesada levou à decisão pela RAFI com placa e parafusos sobre haste intramedular. O padrão de fratura espiral-oblíquo relativamente simples permitiu a redução anatômica da fratura que poderia ser fixada com parafusos de retardo e uma placa em modo de neutralização.

A presença de uma ATJ no membro lesionado pode complicar a colocação de uma haste intramedular. A pregagem ao redor da placa de base tibial é uma técnica avançada e só pode ser realizada com segurança quando há espaço suficiente entre a prótese existente e o córtex anterior.¹⁰ Os riscos da inserção da haste são deslocar a prótese ou causar uma fratura iatrogênica do tubérculo tibial. Se houver muito pouco espaço para a inserção segura da haste, a RAFI deve ser realizada.

As fraturas diafisárias da tíbia são lesões comuns que podem resultar em graves limitações funcionais se não forem tratadas adequadamente. Essas fraturas podem ser tratadas de forma não cirúrgica com gesso seriado e/ou órtese funcional, ou cirurgicamente com RAFI ou haste intramedular. Na maioria dos casos, essas fraturas são tratadas cirurgicamente com haste intramedular fresada, que é o padrão de atendimento.^3,11 No entanto, certos fatores do paciente, como a presença de ATJ com estoque ósseo anterior limitado, podem tornar a RAFI uma opção preferida. Neste caso, realizamos RAFI de uma fratura da tíbia diafisária distal distal distal a uma ATJ usando fixação com parafuso de retardo com uma placa de neutralização medial não bloqueada.

O manejo fechado e não cirúrgico de fraturas diafisárias da tíbia pode ser indicado se a gessa e a órtese forem capazes de manter parâmetros rígidos de alinhamento de comprimento, alinhamento do plano coronal e sagital e rotação. Os parâmetros aceitáveis citados anteriormente são angulação em varo/valgo <5°, procurvato/recurvato <5–10°, rotação 0–10° e encurtamento <10–12mm.⁹ O alinhamento é inicialmente mantido por meio de uma tala de gesso de perna longa ou gesso de fibra de vidro, seguido por um período mais longo em um molde de tendão patelar de perna curta ou cinta funcional.⁹ Se o alinhamento mudar para fora dos parâmetros aceitáveis a qualquer momento, a conversão para o tratamento cirúrgico é indicada. O manejo não cirúrgico por meio desses métodos pode ser oneroso para cirurgiões e pacientes e tem sido associado a taxas aumentadas de pseudoartrose (17%) e consolidação viciosa (32%) em comparação com as técnicas cirúrgicas.² Por essas razões, a maioria dos cirurgiões opta pelo tratamento operatório.¹¹

Tanto a RAFI quanto a haste intramedular podem levar a resultados bem-sucedidos. Técnicas modernas de plaqueamento usando incisões minimamente dimensionadas, manuseio cuidadoso de tecidos moles e placas bloqueadas de baixo perfil com contornos anatômicos podem reduzir o risco de infecção, complicações da ferida e remoção do periósteo que podem contribuir para o risco de não consolidação.¹² A RAFI requer um período de imobilização e sustentação de peso não parcial ou parcial imediatamente no pós-operatório. As hastes intramedulares são inseridas através de incisões relativamente pequenas e resultam em menos ruptura dos tecidos moles. A sustentação imediata de peso, conforme tolerado, é normalmente permitida após a fixação intramedular, a menos que haja extensão da fratura para o plafond tibial. Muitos estudos compararam a RAFI e a haste intramedular para fraturas diafisárias da tíbia, incluindo vários ensaios clínicos randomizados (ECRs). Em relação às fraturas na diáfise tibial distal especificamente, os estudos geralmente mostram taxas mais altas de desalinhamento com hastes intramedulares com taxas semelhantes de infecção profunda e pseudoartrose.¹² As taxas de desalinhamento de fraturas distais da tíbia foram relatadas entre 8–50% para haste intramedular versus 0–17% para RAFI.¹² A infecção profunda é relativamente rara em qualquer operação (0–8%).¹² As taxas relatadas de pseudoartrose são semelhantes após haste intramedular e RAFI, entre 3–25%, embora alguma literatura sugira cicatrização mais lenta com o uso de placas bloqueadas especificamente.¹² Um grande ECR recente de 258 fraturas da tíbia distal tratadas cirurgicamente não encontrou diferença na incapacidade ou qualidade de vida auto-relatada do paciente entre a RAFI e a haste intramedular aos 12 meses de pós-operatório, embora os pacientes submetidos à haste intramedular tenham relatado menor incapacidade aos 3 meses.¹³ Um estudo de acompanhamento em 5 anos de pós-operatório também não encontrou diferença nos resultados relatados pelos pacientes e nenhuma diferença nas taxas de reoperação.¹⁴ Este estudo de acompanhamento de longo prazo também descobriu que o nível de incapacidade relatado pelos pacientes não mudou após os primeiros 12 meses após qualquer operação.¹⁴

As placas para RAFI podem ser colocadas nas superfícies medial ou lateral da tíbia. O plaqueamento medial é conveniente, pois a tíbia subcutânea é facilmente acessada, enquanto a exposição da tíbia lateral para o plaqueamento requer o levantamento da musculatura do compartimento anterior. Embora o revestimento lateral aberto exija maior dissecção e exposição, o envelope de tecido mole mais robusto também protege contra complicações da ferida e proeminência da placa, que são mais comuns com o revestimento medial.¹⁵ Se considerar o plaqueamento medial, o cirurgião deve acessar cuidadosamente a espessura da pele medial e da gordura subcutânea e deve levar em consideração os fatores do hospedeiro que podem influenciar a cicatrização da ferida, incluindo idade, diabetes, obesidade e uso de tabaco.¹² Técnicas de plaqueamento percutâneo minimamente invasivas que minimizam o tamanho das incisões e a remoção de tecidos moles foram descritas tanto para a tíbia medial quanto para a lateral.

A inserção da haste intramedular é mais complicada quando há uma ATJ previamente implantada na extremidade lesada. Historicamente, os cirurgiões optaram pela RAFI para o tratamento de fraturas diafisárias da tíbia distais a uma ATJ devido à preocupação de deslocar a placa de base da tíbia ou causar uma fratura iatrogênica do tubérculo da tíbia. Mais recentemente, técnicas de inserção de haste na presença de ATJ têm sido relatadas. Em 2022, Shaath et al. relataram hasteamento bem-sucedido de 9 fraturas sem incidência de pseudoartrose, infecção ou complicações de artroplastia.¹⁰ Em suas séries, a distância média da densidade cortical do tubérculo tibial até a quilha do componente tibial ATJ foi de 24,1 mm, com distância mínima de 19,5 mm. Eles foram capazes de inserir pregos de até 11 mm.¹⁰ Também em 2022, Stevens et al. relataram pregagem bem-sucedida com um mínimo de 14,8 mm entre o implante e o córtex anterior.¹⁶ Embora essas séries mostrem que a haste intramedular pode ser bem-sucedida na presença de uma ATJ, esta é uma técnica avançada que requer um alto nível de habilidade com haste intramedular e conforto no gerenciamento das possíveis complicações intraoperatórias, caso surjam. Dicas para realizar a haste intramedular abaixo de uma ATJ incluem o uso de um fio de Kirschner de 2,0 mm para encontrar o ponto inicial e sondar o trajeto da haste, utilizando um parafuso de bloqueio posterior distal ao componente tibial da ATJ, mantendo a trajetória anterior do fio-guia com ponta esférica com um furador canulado ou ponta de sucção Yankauer e passando os alargadores e a haste lentamente ao redor da placa de base da ATJ.^10,16

No caso descrito neste vídeo, sentiu-se que não havia espaço suficiente para a passagem segura de uma haste intramedular, pois a distância da densidade cortical da tuberculose tibial até a quilha do componente tibial da ATJ media 16 mm. A fratura foi reduzida através de uma incisão anteromedial e fixada com dois parafusos de 3,5 mm. Um LCP de 3,5 mm foi então aplicado na superfície medial da tíbia. Não houve deslocamento do fragmento da fratura do maléolo posterior, e nenhuma fixação foi realizada devido ao pequeno tamanho do fragmento e à expectativa de que o paciente não suportasse peso inicialmente no pós-operatório. O tempo operatório foi de 64 minutos e a perda sanguínea foi de 100 mililitros. 

A evolução pós-operatória do paciente foi sem complicações. Ela foi inicialmente colocada em uma tala de gesso, que foi transferida para uma bota de movimento controlado do tornozelo (CAM) com 2 semanas de pós-operatório. Sua sustentação de peso foi avançada para 50% em 6 semanas de pós-operatório e depois para sustentação de peso total, conforme tolerado em 12 semanas. Em seu acompanhamento mais recente, de 5 meses, ela teve dor mínima com sustentação de peso total e nenhuma limitação na amplitude de movimento do tornozelo em comparação com o lado contralateral não lesionado, e sua fratura foi totalmente cicatrizada radiograficamente.

• Placas de compressão tibial distal com contorno anatômico
• Grampos de redução Weber de vários tamanhos
• Parafusos de travamento e não travamento de fragmentos pequenos