우측 원위 경골 경사 골절 개방 축소 및 내부 고정(ORIF) 내측 중화 비잠금 플레이트

경골 골절은 골수 내 못박기로 가장 자주 치료되는 흔한 부상입니다. 그러나 특정 환자 요인으로 인해 플레이트와 나사를 사용한 개방 환원 내부 고정(ORIF)과 같은 대체 치료 전략이 필요할 수 있습니다. 손상된 사지에 무릎 인공관절 전치환술(TKA)이 있는 것도 그러한 요인 중 하나입니다. TKA는 인기가 높아지고 있는 일반적인 수술이며, TKA 원위부의 경골 골절 관리는 자주 접하는 임상 시나리오일 수 있습니다. 이 비디오에서는 골수 내 손발톱 고정을 배제하는 TKA 원위부 골절의 ORIF 기술을 제시합니다. 골절은 래그 나사로 고정되고 중화 모드에서 해부학적으로 윤곽이 잡힌 원위 경골 잠금 압박판(LCP)으로 고정됩니다.

경골 골절은 100,000명당 21.5명에서 발생하며 성인 전체 골절의 1.9%를 차지하는 비교적 흔한 부상입니다.¹ 이러한 골절의 17%는 65세 > 환자에서 발생합니다.¹ 골수 내 못박기, 판과 나사 구조를 사용한 개방 환원 내부 고정(ORIF) 및 캐스팅은 모두 실행 가능한 치료 옵션입니다.² 리머 골수 내 못 박기는 이 절차가 연조직 침해를 최소화하면서 신뢰할 수 있는 유합률을 초래하기 때문에 골절에 대한 표준 중재입니다.³ 그러나 치료법의 선택은 특정 환자 요인에 의해 영향을 받을 수 있습니다. 그러한 요인 중 하나는 부상당한 다리에 무릎 인공관절 전치환술(TKA)이 있는 것입니다. 미국에서는 70세 이상 성인의 7.3%가 TKA를 받았으며, 이 수술이 수행되는 빈도는 향후 몇 년 동안 가속화될 것으로 예상됩니다.^4,5 골절된 경골에 TKA 경골 구성 요소가 있으면 골수 내 손발톱의 이상적인 진입점에 대한 접근이 차단되고 관련 의인성 경골 결절 골절의 위험이 증가할 수 있습니다. TKA 아래의 골수 내 못박기는 전방에 충분한 공간이 있을 때 숙련된 외과의의 손에 잘 설명된 옵션이지만, 경골 골절을 수술로 치료해야 하고 손톱을 안전하게 수용할 공간이 너무 작은 경우 ORIF가 더 나은 옵션일 수 있습니다.

집중 병력은 환자의 나이와 병력을 포함하고 부상 메커니즘에 대한 이해를 제공해야 합니다. 급성 부상을 해결하기 위한 수술 옵션을 제한할 수 있는 기존 외과적 임플란트 및 계획된 절개 위치를 지시할 수 있는 이전 수술 흉터와 같이 손상된 사지에 대한 이전 수술 이력을 이끌어내는 것이 중요합니다. 가정 생활 상황 및 이동을 위한 보조 장치에 대한 의존도를 포함하여 환자의 기본 기능 상태에 특별한 주의를 기울여야 합니다.

이 사례의 환자는 59세 여성으로, 실신 전 발작 중에 오른쪽 하지가 뒤틀리는 부상을 입었고 그 후 체중을 견딜 수 없었습니다. 그녀의 과거 병력은 이전의 외상성 뇌 손상, 제2형 당뇨병, 고혈압, 우울증 및 불안에 중요합니다. 그녀는 이 부상을 입기 몇 년 전에 오른쪽 TKA를 받은 적이 있었습니다. 그녀는 혼자 살고 있으며 보행기나 지팡이를 사용하지 않고 독립적으로 움직일 수 있습니다.

응급실에서 초기 평가에서 부상당한 오른쪽 하지를 임시로 안정화하기 위해 석고 긴 다리 부목을 댔습니다. 이 부목은 후방, 내측 및 측면 슬래브를 사용하여 골절된 경골의 회전을 제어하면서 무릎과 발목을 고정합니다.

신체 검사의 중요한 요소에는 열린 상처에 대한 평가와 상세한 신경 혈관 평가가 포함됩니다. 기존의 수술 흉터에 주목해야 합니다. Diaphyseal 경골 골절은 구획 증후군이 발생할 위험이 높으므로 연속 검사를 수행해야 합니다. 다리의 전방, 외측 및/또는 후방 근육 구획의 단단함, 발의 감각 이상, 발가락의 수동 운동 범위에 따른 통증은 구획 증후군 발병과 관련된 징후입니다. 구획 증후군은 경골 골절의 11.5%에서 보고되었으며 30세 미만의 젊은 환자에서 발생할 가능성이 가장 높습니다.^{6 개}

이 경우 환자의 활력 징후는 안정적이었습니다. 오른쪽 하지의 심한 기형이 있었고 발목은 무릎에 비해 바깥쪽으로 회전했습니다. 사지의 피부에는 상처가 없었다. 다리의 근육 구획은 부드럽고 촉진을 위해 압축할 수 있었습니다. 그녀는 큰 통증 없이 모든 발가락을 움직일 수 있었습니다. 감각은 발의 표재성 비골, 심부 비골, 경골, 수랄 및 복재 신경의 분포에서 온전했습니다. 그녀는 만져지는 깊은 비골과 등쪽 족부 맥박이 있었다.

수술 전에 전체 경골과 비골의 일반 방사선 사진을 얻어야 합니다. 경골 골격의 원위 1/3의 나선형 또는 경사 골절이 원위 관절면(경골 판대라고도 함)으로 확장되면 추가 고정이 필요할 수 있으며 발목의 전용 전후(AP), 측면 및 장붓 구멍(15-20° 내부 회전 경사) 방사선 사진으로 평가해야 합니다. 대부분의 경우 관절 표면을 포함한 원위 골절 조각의 컴퓨터 단층 촬영(CT) 스캔을 수행하여 관절 내 확장을 평가합니다. 나선형 원위 1/3 경골 골절에 대한 일련의 CT 소견은 92.3%의 사례에서 후방 연골 골절을 보고했으며, 그 중 50%는 일반 방사선 사진에서 뚜렷하지 않았습니다. 후방 연골 골절은 일반적으로 나선형 원위 1/3 골절 패턴과 관련이 있습니다.⁷ 일반 방사선 사진에 기초한 이전 시리즈에서는 모든 패턴의 모든 경골 골절의 3.8%에서만 후방 연골 골절이 확인되었습니다.⁸ 개

이 경우의 방사선 사진은 meta-diaphyseal 접합부 영역에서 경골 골격의 원위 1/3에서 나선형 골절을 보여주었습니다. 원위 경골 관절면을 향한 나선형 골절선의 확장은 일반 방사선 사진에서 뚜렷하게 나타났으므로 CT를 얻었습니다. CT는 변위 없이 골절선이 후방 연골까지 연장되는 것을 보여주었습니다.

경골 골절을 치료하지 않고 방치하면 유합이 없거나 유합 부전이 발생할 위험이 높으며, 이로 인해 상당한 통증과 이동성 상실을 유발할 수 있습니다. 경골의 피하 위치로 인해 치료되지 않은 골절은 개방성 골절 또는 중요 골절로 전환될 위험이 높습니다. 이러한 이유로 경골 골절은 거의 모든 경우에 적극적인 폐쇄 또는 개방 치료가 필요합니다.

역사적으로 diaphyseal 경골 골절은 주조 및 기능적 보조기를 포함한 폐쇄 관리와 판-나사 구조 및 골수 내 못박기를 사용하는 ORIF와 같은 개방형 방법으로 치료되었습니다.

비수술적 폐쇄 관리는 2-4주 동안 긴 다리 석고 부목 또는 유리 섬유 깁스를 한 후 짧은 다리 슬개골 힘줄 베어링 깁스 또는 기능 보조기로 전환하여 부상 후 최대 10-12주 동안 착용하는 초기 폐쇄 축소를 수반합니다.⁹ 환자는 축소 유지를 확인하기 위해 연속 방사선 사진을 위해 2-4주마다 클리닉을 방문합니다. 정렬이 허용할 수 없는 정도로 이동하면 수술적 개입이 필요할 수 있습니다. 굳은살이 강하게 형성되었다는 증거가 있을 때까지 몇 주 동안 체중 부하가 허용되지 않습니다.

ORIF에서는 절개를 하고 연조직을 통해 절개하여 골절된 뼈를 노출시킵니다. 절개는 골절 부위의 중심에 있으며 적절한 노출을 허용하기 위해 근위 및 원위부로 몇 센티미터 확장됩니다. 내측 경골 표면은 피하이며 경골 능선의 내측 절개를 통해 쉽게 노출될 수 있습니다. 진피를 절개하고 둔한 절개를 사용하여 골절 부위의 골막을 노출시킵니다. 골막의 무결성을 가능한 한 보존하기 위해 노력해야 합니다. 경골의 측면은 경골 능선 바로 옆의 가랑이 근막을 절개하고 전방 구획 근육을 들어 올려 노출됩니다. 해부학적 축소가 가능한 골절은 일반적으로 여러 개의 Weber 뾰족한 축소 클램프로 감소하고 플레이트 및 스크류 구조로 고정됩니다. 3.5mm(mm) 및/또는 2.7mm 나사는 지연 기술을 사용하여 배치하여 축소를 유지하고 압축할 수 있습니다. 그런 다음 해부학적으로 윤곽이 있는 3.5mm 잠금 압축 플레이트(LCP)를 중화 모드로 설정합니다. 플레이트는 골절 부위에 걸쳐 있을 만큼 충분히 길어야 하며 골절 부위의 근위 및 원위부에 최소 3개의 나사(6개의 고정 피질)가 있어야 합니다. 매우 얇은 환자의 경우 내측 경골 위의 연조직 외피가 너무 얇아서 판이 매우 두드러지거나 절개 부위를 안전하게 봉합하기에는 장력이 너무 높을 수 있습니다. 이러한 경우, 플레이트는 전방 구획 근육 조직 아래의 측면 표면에 대안으로 배치 될 수 있습니다. 유사하게, 고에너지 부상에서 내측 연조직은 장력 하에서 폐쇄를 안전하게 수용하기에는 너무 손상될 수 있으며, 측면 도금이 선호될 수 있습니다. 기능적 축소가 필요한 분쇄 골절의 경우, 폐쇄 조작과 경피적 클램핑의 조합을 통해 축소를 얻을 수 있으며, 브리징 모드에서 3.5mm LCP가 적용됩니다. 이 경우, 플레이트는 근위 또는 원위 말단에 작은 절개를 사용하여 최소 침습 방식으로 삽입되고, 골막 외로 미끄러지고, 경피적으로 배치된 나사로 고정될 수 있습니다. 두 경우 모두 수술 후 다리에 부목을 대고 몇 주 동안 체중 부하가 제한됩니다.

골수내 손톱은 무릎 주위의 작은 절개를 통해 삽입됩니다. 기능적 감소는 폐쇄 조작과 경피적 클램핑의 조합을 사용하여 얻어집니다. 가이드 핀은 외측 경골 척추의 내측과 관절 표면 바로 앞쪽에 있는 이상적인 진입점을 식별하는 데 사용됩니다.⁹ 그런 다음 운하를 순차적으로 넓혀서 일반적으로 직경이 9-11mm인 충분한 크기의 못을 삽입할 수 있습니다. 손톱은 경피적 찔러 절개를 통해 삽입된 나사로 근위와 원위부로 고정됩니다. 즉각적인 체중 부하가 일반적으로 골수 내 못을 박은 후에 허용됩니다.

경골 골절 치료의 목표는 골절된 뼈의 기능적 길이, 정렬 및 회전을 복원하여 환자를 초기 이동성과 기능으로 되돌리는 것입니다.

이 중년의 활동적인 지역사회 보행기에서 수술적 개입은 완전한 체중 부하까지의 시간을 최소화하고 부상당한 팔다리의 정렬을 최적화하기 위해 지시되었습니다. 손상된 경골에 TKA가 있었기 때문에 골수내 손톱 위에 플레이트와 나사를 장착한 ORIF를 선택했습니다. 비교적 단순한 나선-경사 골절 패턴은 중화 모드에서 래그 스크류와 플레이트로 고정할 수 있는 골절의 해부학적 감소를 허용했습니다.

손상된 사지에 TKA가 있으면 골수내 손발톱 배치가 복잡해질 수 있습니다. 경골 바닥판 주위에 못을 박는 것은 고급 기술이며 기존 보철물과 전방 피질 사이에 충분한 공간이 있을 때만 안전하게 수행할 수 있습니다.¹⁰ 손톱 삽입의 위험은 보철물을 대체하거나 의인성 경골 결절 골절을 유발하는 것입니다. 안전한 손톱 삽입을 위한 공간이 너무 작으면 ORIF를 수행해야 합니다.

경골 골절은 적절하게 치료하지 않을 경우 심각한 기능 제한을 초래할 수 있는 흔한 부상입니다. 이러한 골절은 연속 캐스팅 및/또는 기능적 보조기를 사용하여 비수술적으로 관리하거나 ORIF 또는 골수 내 못박기를 사용하여 수술적으로 관리할 수 있습니다. 대부분의 경우 이러한 골절은 표준 치료인 골수 내 못박기로 수술적으로 치료됩니다.^3,11 그러나 전방 뼈 스톡이 제한된 TKA의 존재와 같은 특정 환자 요인으로 인해 ORIF가 선호될 수 있습니다. 이 경우 내측 비잠금 중화판으로 래그 스크류 고정을 사용하여 TKA 원위부에 대한 원위 골절 경골 골절의 ORIF를 수행했습니다.

경골 골절의 비수술적 폐쇄 관리는 주조 및 보조기가 길이, 관상면 및 시상면 정렬, 회전의 엄격한 정렬 매개변수를 유지할 수 있는 경우 표시될 수 있습니다. 이전에 인용 된 허용 가능한 매개 변수는 내반 / 외반 각도 <5 °, procurvatum / recurvatum <5-10 °, 회전 0-10 ° 및 단축 <10-12mm입니다.⁹ 정렬은 처음에는 긴 다리 석고 부목 또는 유리 섬유 깁스를 통해 유지되며, 그 다음에는 짧은 다리 슬개골 힘줄 베어링 캐스트 또는 기능성 보조기를 사용하여 더 오랜 기간 동안 유지됩니다.⁹ 정렬이 언제든지 허용 가능한 매개변수를 벗어나면 수술적 치료로 전환해야 합니다. 이러한 방법을 통한 비수술적 관리는 외과의와 환자 모두에게 부담이 될 수 있으며, 수술 기법에 비해 불유합(17%) 및 유합 장애(32%)의 증가와 관련이 있습니다.² 이러한 이유로, 대부분의 외과 의사들은 수술 관리를 선택한다.¹¹분

ORIF와 골수 내 못 박기 모두 성공적인 결과를 얻을 수 있습니다. 최소 크기의 절개, 세심한 연조직 처리, 해부학적으로 윤곽이 뚜렷한 로우 프로파일 잠금 플레이트를 사용하는 최신 도금 기술은 불유합의 위험에 기여할 수 있는 감염, 상처 합병증 및 골막 박리의 위험을 줄일 수 있습니다.¹² ORIF는 수술 직후 일정 기간 동안 부목을 대고 비체중 또는 부분 체중 부하를 요구합니다. 골수내 손톱은 비교적 작은 절개를 통해 삽입되며 연조직 파괴가 적습니다. 즉각적인 체중 부하가 허용되는 것은 일반적으로 골수 내 고정 후 경골 판에 골절 확장이 없는 한 허용됩니다. 여러 무작위 대조 임상시험(RCT)을 포함하여 많은 연구에서 경골 골절에 대한 ORIF와 골수 내 못 박기를 비교했습니다. 특히 원위 경골 골절의 골절과 관련하여, 연구에 따르면 일반적으로 골수내 손발톱의 부정합 비율이 더 높으며 심부 감염 및 불유합 비율이 비슷합니다.¹² 원위 경골 골절의 부정합 비율은 골수 내 못박기의 경우 8-50%, ORIF의 경우 0-17%로 보고되었습니다.¹² 심부 감염은 두 수술 모두 비교적 드뭅니다(0–8%).¹² 보고된 불유합 비율은 골수내 못박기와 ORIF 후 3-25%로 비슷하지만, 일부 문헌에서는 특히 잠금 플레이트를 사용하면 치유가 더 느려진다고 제안합니다.¹² 수술로 치료된 원위 경골 골절 258명을 대상으로 한 최근 대규모 무작위배정 비교임상시험연구에서는 수술 후 12개월에 ORIF와 골수내 못을 박은 환자 간에 환자가 스스로 보고한 장애 또는 삶의 질에 차이가 없는 것으로 나타났지만, 골수 내 못을 박은 환자는 3개월에 더 낮은 장애를 보고했다.¹³ 수술 후 5년 후의 추적 연구에서도 환자가 보고한 결과와 재수술 비율에 차이가 없는 것으로 나타났습니다.¹⁴ 이 장기 추적 연구는 또한 환자가 보고한 장애 수준이 수술 후 첫 12개월 후에도 변하지 않았다는 것을 발견했습니다.¹⁴의

ORIF용 플레이트는 경골의 내측 또는 측면 표면에 배치할 수 있습니다. 내측 도금은 피하 경골에 쉽게 접근할 수 있기 때문에 편리하며, 도금을 위해 외측 경골을 노출하려면 전방 구획 근육을 들어 올려야 합니다. 개방형 측면 도금은 더 많은 해부와 노출이 필요하지만, 더 견고한 연조직 외피는 내측 도금에서 더 흔한 상처 합병증 및 판 돌출로부터 보호합니다.¹⁵ 내측 도금을 고려할 경우, 외과 의사는 내측 피부와 피하 지방의 두께를 주의 깊이 살펴봐야 하며, 나이, 당뇨병, 비만, 흡연 등 상처 치유에 영향을 미칠 수 있는 숙주 요인을 고려해야 합니다.¹² 절개 및 연조직 박리의 크기를 최소화하는 최소 침습적 경피적 도금 기술이 내측 및 외측 경골 모두에 대해 설명되었습니다.

골수내 손발톱 삽입은 손상된 사지에 이전에 이식된 TKA가 있는 경우 더 복잡합니다. 역사적으로 외과 의사들은 경골 기저판을 변위시키거나 의인성 경골 결절 골절을 유발할 수 있다는 우려 때문에 TKA 원위부의 경골 골절 치료에 ORIF를 선택했습니다. 최근에는 TKA가 있는 곳에 못을 박는 기술이 보고되었습니다. 2022년 Shaath et al.은 불유합, 감염 또는 인공관절 치환술 합병증 없이 9개의 골절을 성공적으로 못 박았다고 보고했습니다.¹⁰ 그들의 시리즈에서, 경골 결절 피질 밀도에서 TKA 경골 구성 요소의 용골까지의 평균 거리는 24.1mm였으며 최소 거리는 19.5mm였습니다. 그들은 최대 11mm의 못을 삽입 할 수있었습니다.¹⁰ 또한 2022년에 Stevens et al.은 임플란트와 전방 피질 사이에 최소 14.8mm로 못을 박는 데 성공했다고 보고했습니다.¹⁶ 이 일련의 연구는 TKA가 있는 경우에도 골수내 못박기가 성공할 수 있음을 보여주지만, 이것은 골수내 못박기에 대한 높은 수준의 기술과 수술 중 발생할 수 있는 합병증을 편안하게 관리해야 하는 고급 기술입니다. TKA 아래에서 골수 내 못을 박기 위한 팁에는 2.0mm Kirschner 와이어를 사용하여 시작점을 찾고 손톱의 경로를 울리고, TKA 경골 구성 요소의 원위부에 있는 후방 차단 나사를 사용하고, 캐뉼레이션 송곳 또는 Yankauer 흡입 팁으로 볼 팁 가이드와이어의 전방 궤적을 유지하고, TKA 베이스 플레이트 주위로 리머와 못을 천천히 통과시키는 것이 포함됩니다.^10,16년

이 비디오에 기술된 증례에서, 경골 결절 피질 밀도에서 TKA 경골 구성 용골까지의 거리가 16mm로 측정되었기 때문에 골수 내 손톱의 안전한 통과를 위한 공간이 충분하지 않다고 느꼈습니다. 골절은 전방 내측 절개를 통해 감소시켰고 두 개의 3.5mm 래그 나사로 고정되었습니다. 그런 다음 3.5mm LCP를 경골의 내측 표면에 적용했습니다. 후방 연골 골절 조각의 변위는 없었고, 조각의 크기가 작았고 수술 후 초기에 환자가 체중을 지탱하지 않을 것으로 예상되어 고정이 수행되지 않았습니다. 수술 시간은 64분이었고 출혈량은 100밀리리터였다. 

환자의 수술 후 경과는 복잡하지 않았습니다. 그녀는 처음에 석고 부목을 착용했고, 수술 후 2주에 CAM(Controlled Ankle Motion) 부츠로 전환했습니다. 그녀의 체중 부하율은 수술 후 6주에 50%까지 진행되었고, 12주에 견딜 수 있는 완전한 체중 부하로 진행되었습니다. 가장 최근의 5개월 추적 관찰에서 그녀는 부상되지 않은 반대쪽에 비해 완전한 체중 부하와 발목 가동 범위에 제한이 없는 상태에서 통증이 거의 없었으며 골절은 방사선 사진으로 완전히 치유된 것으로 밝혀졌습니다.

• 해부학적으로 윤곽이 잡힌 원위 경골 잠금 압박 플레이트
• 다양한 크기의 Weber 축소 클램프
• 작은 조각 잠금 및 비잠금 나사