右遠位脛骨斜め骨折開放整復および内固定(ORIF)と内側中和ノンロッキングプレート

骨幹脛骨骨折は、ほとんどの場合、髄内釘打ちで治療される一般的な損傷です。ただし、特定の患者要因により、プレートとスクリューによる開放縮小内固定(ORIF)などの代替治療戦略が必要になる場合があります。負傷した四肢における人工膝関節全置換術(TKA)の存在は、そのような要因の1つです。TKAは人気が高まっている一般的な手術であり、TKAの遠位にある脛骨骨折の管理は、頻繁に遭遇する臨床シナリオである可能性があります。このビデオでは、TKAの遠位骨幹脛骨骨折のORIFの技術を紹介します。骨折はラグスクリューで固定され、解剖学的に輪郭を描いた遠位脛骨ロッキング圧迫プレート(LCP)で中和モードで固定されます。

骨幹脛骨骨折は比較的一般的な傷害であり、100,000 人あたり 21.5 人で発生し、成人のすべての骨折の 1.9% を占めています。¹ これらの骨折の17%は>65歳の患者に発生します。¹ 髄内釘打ち、プレートとスクリュー構造によるオープンリダクション内固定 (ORIF)、および鋳造はすべて実行可能な治療オプションです。² リーマ付き髄内釘打ちは、骨幹脛骨骨折に対する標準的な介入であり、この手順は軟部組織の違反を最小限に抑えながら、信頼性の高い結合率をもたらします。³ ただし、治療法の選択は、特定の患者要因の影響を受ける可能性があります。そのような要因の1つは、負傷した脚の人工膝関節全置換術(TKA)の存在です。米国では、70歳以上の成人の7.3%がTKAを受けており、この手術が行われる頻度は今後数年間で加速すると予測されています。^4,5骨折した脛骨にTKA脛骨成分が存在すると、髄内釘の理想的なエントリポイントへのアクセスが妨げられ、関連する医原性脛骨結節骨折のリスクが高まる可能性があります。TKAの下の髄内釘打ちは、前方に十分なスペースがある場合、経験豊富な外科医の手でよく説明されているオプションですが、脛骨骨折を手術的に治療する必要があり、釘を安全に収容するにはスペースが少なすぎる場合は、ORIFが好ましいオプションである可能性があります。

焦点を絞った病歴には、患者の年齢と病歴が含まれ、損傷のメカニズムを理解する必要があります。急性損傷に対処するための外科的選択肢を制限する可能性のある既存の外科的インプラントや、計画された切開の位置を決定する可能性のある以前の外科的瘢痕など、負傷した四肢に対する以前の手術の履歴を引き出すことが重要です。家庭生活状況や動員のための補助装置への依存など、患者のベースライン機能状態に特別な注意を払う必要があります。.

この症例の患者は59歳の女性で、失神前のエピソード中に右下肢にねじれ損傷を負い、その後体重を支えることができなくなりました。彼女の過去の病歴は、以前の外傷性脳損傷、2型糖尿病、高血圧、うつ病、および不安神経症にとって重要です。彼女はこの怪我を負う数年前に右TKAを受けていました。彼女は一人暮らしで、歩行器や杖を使わずに自立して移動できます。

救急外来での初期評価では、負傷した右下肢を石膏のロングレッグスプリントに入れ、暫定的に安定させました。このスプリントは、後部、内側、外側のスラブを使用して、骨折した脛骨の回転を制御しながら膝と足首を固定します。

身体検査の重要な要素には、開放創の評価と詳細な神経血管評価が含まれます。既存の手術痕に注意する必要があります。骨幹脛骨骨折はコンパートメント症候群を発症するリスクが高く、連続検査を実施する必要があります。脚の前部、外側、および/または後部の筋肉区画の硬さ、足の感覚異常、およびつま先の受動的可動域の痛みは、区画症候群を発症するための懸念される兆候です。コンパートメント症候群は、脛骨骨折の11.5%で報告されており、30歳未満の若い患者で発生する可能性が最も高いです。.⁶

この場合、患者のバイタルサインは安定していました。右下肢に肉眼的変形があり、足首は膝に対して外旋していた。四肢の皮膚に外傷はありませんでした。脚の筋肉区画は柔らかく、触診に対して圧縮可能であった。彼女は大きな痛みを伴わずにすべての足の指を動かすことができました。足の浅腓骨神経、深腓骨神経、脛骨神経、腓骨神経、伏在神経の分布に感覚は無傷であった。腓骨深部と足背部の脈拍が明瞭に認められていた。

脛骨と腓骨全体のプレーンX線写真は術前に取得する必要があります。脛骨骨幹の遠位1/3の螺旋状または斜めの骨折の遠位関節面(脛骨プラフォンとも呼ばれる)への拡張は、追加の固定を必要とする場合があり、足首の専用の前後(AP)、外側、およびほぞ穴(15〜20°の内旋斜め)X線写真で評価する必要があります。ほとんどの場合、関節面を含む遠位骨折片のコンピュータ断層撮影(CT)スキャンが実施され、関節内伸展が評価されます。螺旋状遠位1/3脛骨骨幹骨折の一連のCT所見では、92.3%の症例で後くるぶし骨折が報告され、そのうち50%は通常のX線写真では明らかではありませんでした。後くるぶし骨折は、一般的に螺旋状の遠位1/3骨折パターンに特異的に関連しています。⁷ 単純なX線写真に基づく以前のシリーズでは、すべてのパターンのすべての脛骨骨折のわずか3.8%で後くるぶし骨折が確認されました。⁸回

この場合のX線写真は、脛骨骨幹の遠位1/3、骨幹接合部の領域に螺旋骨折を示しました。脛骨遠位関節面への螺旋骨折線の延長は、通常のX線写真で明らかであり、したがってCTが得られました。CTでは、骨折線が後くるぶしまで変位することなく伸びていることが示されました。

治療せずに放置すると、骨幹脛骨骨折は癒合不全または癒合不全のリスクが高く、重大な継続的な痛みと可動性の喪失を引き起こします。脛骨の皮下位置により、未治療の骨折は、開放骨折または重要骨折に転換するリスクも高くなります。これらの理由から、骨幹脛骨骨折は、ほぼすべての症例で積極的な閉鎖治療または開放治療を必要とします。

歴史的に、骨幹脛骨骨折は、鋳造や機能的ブレースなどのクローズドな管理と、プレートとスクリュー構造や髄内釘付けによるORIFなどのオープンな方法の両方で後退してきました。

非手術的で閉鎖的な管理は、長い脚の石膏スプリントまたはグラスファイバーギプスを2〜4週間配置して最初の閉鎖縮小を伴い、その後、短脚の膝蓋腱ベアリングギプスまたは機能的装具に変換します 損傷後最大10〜12週間着用します。⁹患者は2〜4週間ごとにクリニックに戻り、連続X線写真で減少の維持を確認します。アライメントが許容できない程度にシフトした場合、手術的介入が示される場合があります。.堅牢なカルス形成の証拠が得られるまで、数週間は体重負荷は許可されません。

ORIFでは、軟部組織を切開して解剖を行い、骨折した骨を露出させます。切開部位は骨折部位を中心とし、近位および遠位に数センチメートル延長して、適切な露出を可能にします。内側脛骨表面は皮下であり、脛骨稜のすぐ内側にある切開部から容易に露出することができる。真皮を切開し、鈍的解剖法で骨折部位の骨膜を露出させます。骨膜の完全性を可能な限り維持する試みを行う必要があります。.脛骨の外側表面は、脛骨稜のすぐ外側の脛骨筋膜を切開し、前部区画の筋肉組織を持ち上げることによって露出します。解剖学的整復に適する骨折は、通常、複数のウェーバー尖った整復クランプで整復され、プレートとスクリュー構造で固定されます。3.5mmおよび/または2.7mmのネジは、ラグ技術を使用して配置され、削減を保持し、圧縮を提供できます。次に、解剖学的に輪郭を描いた3.5mmのロッキングコンプレッションプレート(LCP)を中和モードにします。プレートは、骨折部位にまたがり、骨折部位の近位および遠位に少なくとも3本のネジ(6本の固定皮質)を可能にするのに十分な長さである必要があります。非常に薄い患者では、内側脛骨の軟部組織エンベロープが非常に薄いため、プレートが非常に目立つか、切開部を安全に閉じるには張力がかかりすぎる場合があります。これらの場合、プレートは、代わりに、前部コンパートメントの筋肉組織の下の側面に配置することができる。同様に、高エネルギー傷害では、内側軟部組織が過度に損なわれて、張力下での閉鎖を安全に収容できない場合があり、横方向のメッキが好まれる場合があります。機能的縮小を必要とする粉砕骨折では、クローズドマニピュレーションと経皮的クランプの組み合わせによって縮小が得られ、3.5mmLCPがブリッジングモードで適用されます。この場合、プレートは、近位端または遠位端の小さな切開を使用して低侵襲的に挿入され、骨膜外にスライドし、経皮的に配置されたネジで保持されます。いずれの場合も、脚は術後に添え木をされ、体重負荷は数週間制限されます。

髄内釘は、膝周りの小さな切開部から挿入されます。機能低下は、クローズドマニピュレーションと経皮的クランプの組み合わせを使用して得られます。ガイドピンは、外側脛骨棘のすぐ内側、関節面のすぐ前にある理想的なエントリーポイントを特定するために使用されます。⁹ 次に、運河を順番にリーマ加工して、直径9〜11mmの十分な大きさの釘を挿入できるようにします。釘は、経皮的刺し傷切開部から挿入されたネジで近位および遠位に固定されます。即時の体重負荷は、通常、髄内釘打ち後に許可されます。

骨幹脛骨骨折の治療の目標は、患者を早期の可動性と機能に戻すために、骨折した骨の機能的な長さ、アライメント、および回転を回復させることです。

この中年で活動的な地域歩行器では、完全な体重を支えるまでの時間を最小限に抑え、負傷した四肢のアライメントを最適化するために、手術的介入が示されました。負傷した脛骨にTKAが存在するため、プレートと髄内釘にネジを装着したORIFの決定につながりました。比較的単純な螺旋状斜めの骨折パターンにより、ラグスクリューと中和モードのプレートで固定できる骨折の解剖学的縮小が可能になりました。

負傷した四肢にTKAが存在すると、髄内釘の配置が複雑になる可能性があります。脛骨ベースプレートの周りの釘付けは高度な技術であり、既存のプロテーゼと前皮質の間に十分なスペースがある場合にのみ安全に行うことができます。¹⁰ 釘挿入のリスクは、プロテーゼをずらしたり、医原性脛骨結節骨折を引き起こしたりすることです。安全な爪の挿入にはスペースが少なすぎる場合は、ORIFを実行する必要があります。

骨幹脛骨骨折は一般的な損傷であり、適切に治療しないと重度の機能制限を引き起こす可能性があります。これらの骨折は、連続鋳造および/または機能的ブレースを使用して非手術的に管理することも、ORIFまたは髄内釘付けを使用して手術的に管理することもできます。ほとんどの場合、これらの骨折は、標準治療であるリーマ髄内釘打ちで手術的に治療されます。^3,11 しかし、前部骨ストックが限られているTKAの存在など、特定の患者要因により、ORIFが好ましい選択肢となる場合があります。この症例では、TKAの遠位骨幹骨幹骨折のORIFを、内側非ロック中和プレートによるラグスクリュー固定を使用して実行しました。

骨幹脛骨骨折の非手術的で閉鎖的な管理は、鋳造と装具が長さ、冠状面と矢状面のアライメント、および回転の厳密なアライメント パラメーターを維持できる場合に適応される場合があります。以前に引用された許容パラメータは、内反/外反角<5°、前反/再回旋<5〜10°、回転0〜10°、および短縮<10〜12mmです。⁹ アライメントは、最初は脚の長い石膏、スプリント、またはグラスファイバーのギプスによって維持され、その後、短い脚の膝蓋腱ベアリングギプスまたは機能的な装具でより長い期間維持されます。⁹ アライメントがいつでも許容可能なパラメーターから外れた場合、手術治療への転換が示されます。これらの方法による非手術的管理は、外科医と患者の両方にとって厄介な場合があり、外科的技術と比較して、癒合不全(17%)および癒合不全(32%)の割合の増加と関連しています。² これらの理由から、ほとんどの外科医は手術管理を選択します。¹¹名

ORIFと髄内釘付けの両方が成功につながる可能性があります。最小限のサイズの切開、慎重な軟部組織の取り扱い、および薄型で解剖学的に輪郭を描いたロッキングプレートを使用した最新のメッキ技術は、癒合のリスクに寄与する可能性のある感染、創傷合併症、および骨膜剥離のリスクを減らすことができます。¹² ORIFは、術後すぐにスプリントと非または部分的な体重負荷の期間を必要とします。髄内釘は比較的小さな切開部から挿入され、軟部組織の破壊が少なくなります。許容される即時の体重負荷は、通常、脛骨プラフォンへの骨折の進展がない限り、髄内固定後に許可されます。骨幹脛骨骨折に対するORIFと髄内釘打ちを比較した研究は数多くあり、その中にはいくつかのランダム化比較試験(RCT)も含まれている。特に遠位脛骨骨幹の骨折に関しては、研究は一般的に髄内釘とのアライメント不良の割合が高く、深部感染と癒合不全の割合が同程度であることが示されています。¹²遠位脛骨骨折のアライメント不良の割合は、髄内釘付けで8〜50%であるのに対し、ORIFでは0〜17%であると報告されています。¹² 深部感染は、どちらの手術でも比較的まれです(0〜8%)。¹²報告された非癒合率は、髄内釘打ちとORIF後、3〜25%の間で類似していますが、一部の文献では、特にロッキングプレートを使用すると治癒が遅くなることが示唆されています。¹² 手術的に治療された258例の脛骨遠位端骨折を対象とした最近の大規模RCTでは、術後12カ月の時点でORIFと髄内釘打ちとの間で、患者の自己申告による障害または生活の質に差は認められなかったが、髄内釘打ちを受けた患者は3カ月後の障害が低かったと報告した。¹³ 術後5年経過時の追跡調査では、同様に、患者が報告したアウトカムに差はなく、再手術率にも差は認められなかった。¹⁴ この長期追跡調査では、患者の報告された障害のレベルは、どちらの手術後でも最初の12か月後に変化しないこともわかりました。¹⁴名

ORIF用のプレートは、脛骨の内側または外側の表面のいずれかに配置できます。内側のめっきは皮下脛骨に簡単にアクセスできるので便利ですが、めっきのために外側の脛骨を露出させるには、前区画の筋肉組織を持ち上げる必要があります。オープンラテラルプレーティングは、より大きな解剖と露出を必要としますが、より堅牢な軟部組織エンベロープは、内側メッキでより一般的な創傷合併症やプレートの隆起からも保護します。¹⁵内側のプレーティングを検討する場合、外科医は内側皮膚と皮下脂肪の厚さに注意深くアクセスし、年齢、糖尿病、肥満、タバコの使用など、創傷治癒に影響を与える可能性のある宿主因子を考慮に入れる必要があります。¹² 内側脛骨と外側脛骨の両方について、切開と軟部組織のストリッピングのサイズを最小限に抑える低侵襲の経皮的プレーティング技術が説明されています。

髄内釘の挿入は、負傷した四肢に以前に埋め込まれたTKAがある場合、より複雑になります。歴史的に、外科医は、脛骨ベースプレートの変位や医原性脛骨結節骨折を引き起こすことを懸念して、TKAの遠位の脛骨骨折の治療にORIFを選択してきました。最近では、TKAの存在下で釘を挿入する技術が報告されています。2022年、Shaathらは、癒合不全、感染症、関節形成術の合併症の発生率なしで、9つの骨折の釘打ちに成功したと報告しました。¹⁰ 彼らのシリーズでは、脛骨結節皮質密度からTKA脛骨コンポーネントのキールまでの平均距離は24.1mmであり、最小距離は19.5mmでした。彼らは最大11mmの釘を挿入することができました。¹⁰ また、2022年には、Stevensらは、インプラントと前皮質の間に最低14.8mmの釘打ちが成功したと報告しています。¹⁶これらのシリーズは、髄内釘付けがTKAの存在下で成功する可能性があることを示していますが、これは、髄内釘付けと潜在的な術中合併症が発生した場合の快適さの管理に関する高度なスキルを必要とする高度な技術です。TKAの下で髄内釘打ちを行うためのヒントには、2.0mmのキルシュナーワイヤーを使用して開始点を見つけ、釘の経路を鳴らすこと、TKA脛骨コンポーネントから遠位の後部ブロッキングスクリューを利用すること、カニューレ付き千枚通しまたはヤンカウアー吸引チップでボール先端ガイドワイヤーの前方軌道を維持すること、TKAベースプレートの周りにリーマーと釘をゆっくりと渡すことが含まれます。^10、16

この動画で紹介した症例では、脛骨結節皮質密度からTKA脛骨成分キールまでの距離が16mmと測定されたため、髄内釘を安全に通過させるためのスペースが足りないと感じた。骨折は前内側切開によって縮小され、2本の3.5mmラグスクリューで固定されました。次に、3.5mmのLCPを脛骨の内側表面に適用しました。後くるぶし骨折片の変位はなく、固定は行われませんでした 断片のサイズが小さく、患者が術後最初は体重を支えられないことが予想されるため。手術時間は64分で、失血量は100ミリリットルでした。 

患者の術後の経過は複雑ではありませんでした。彼女は最初に石膏添え木に入れられ、術後2週間で足首の動き制御(CAM)ブーツに移行しました。彼女の体重負荷は、術後6週間で50%に進められ、その後、12週間で許容されるように完全な体重負荷に進められました。5か月後の最新のフォローアップでは、損傷していない反対側と比較して、完全な体重負荷と足首の可動域の制限がなく、痛みは最小限であり、骨折はX線写真で完全に治癒していることがわかりました。

• 解剖学的に輪郭を描いた遠位脛骨ロッキング圧迫プレート
• さまざまなサイズのWeberリダクションクランプ
• 小さなフラグメントロックおよびノンロックネジ