Riduzione aperta e fissazione interna della frattura obliqua tibiale distale destra (ORIF) con placca non bloccante per neutralizzazione mediale

Le fratture tibiali diafisarie sono lesioni comuni che vengono spesso trattate con l'inchiodamento intramidollare. Tuttavia, alcuni fattori del paziente possono richiedere strategie di trattamento alternative come la fissazione interna a riduzione aperta (ORIF) con placche e viti. La presenza di un'artroplastica totale del ginocchio (TKA) nell'arto lesionato è uno di questi fattori. La TKA è un'operazione comune che sta diventando sempre più popolare e la gestione delle fratture della tibia distali alla TKA può essere uno scenario clinico frequente. In questo video, presentiamo una tecnica per l'ORIF di una frattura diafisaria distale della tibia distale a una TKA che preclude la fissazione intramidollare del chiodo. La frattura viene fissata con viti cefaliche e fissata con una placca di bloccaggio-compressione della tibia distale (LCP) anatomicamente sagomata in modalità di neutralizzazione.

Le fratture diafisarie della tibia sono lesioni relativamente comuni, che si verificano in 21,5 su 100.000 persone e rappresentano l'1,9% di tutte le fratture negli adulti.¹ Il 17% di queste fratture si verifica in pazienti di età compresa tra >65 anni.¹ L'inchiodamento intramidollare, la fissazione interna a riduzione aperta (ORIF) con costrutti a piastra e vite e la fusione sono tutte opzioni di trattamento praticabili.² L'inchiodamento intramidollare alesato è l'intervento standard per le fratture diafisarie della tibia, poiché questa procedura comporta una minima violazione dei tessuti molli e si traduce in tassi di unione affidabili.³ Tuttavia, la scelta del trattamento può essere influenzata da fattori specifici del paziente. Uno di questi fattori è la presenza di un'artroplastica totale del ginocchio (TKA) nella gamba infortunata. Negli Stati Uniti, il 7,3% degli adulti di età superiore ai 70 anni si è sottoposto a TKA e si prevede che la frequenza con cui viene eseguita questa operazione accelererà nei prossimi anni.^4,5 La presenza di una componente tibiale TKA in una tibia fratturata può bloccare l'accesso al punto di ingresso ideale per un chiodo endomidollare e aumentare il rischio di frattura del tubercolo tibiale iatrogena associata. Mentre l'inchiodamento endomidollare al di sotto di un TKA è un'opzione ben descritta nelle mani di chirurghi esperti quando c'è uno spazio adeguato anteriormente, l'ORIF può essere un'opzione preferibile se la frattura della tibia deve essere trattata chirurgicamente e c'è troppo poco spazio per accogliere in sicurezza un chiodo.

L'anamnesi mirata dovrebbe includere l'età e l'anamnesi del paziente e fornire una comprensione del meccanismo della lesione. È importante ottenere qualsiasi storia di operazioni precedenti sull'estremità lesa, come impianti chirurgici esistenti che possono limitare le opzioni chirurgiche per affrontare la lesione acuta e cicatrici chirurgiche precedenti che possono dettare la posizione delle incisioni pianificate. Particolare attenzione deve essere prestata allo stato funzionale di base del paziente, compresa la situazione di vita domestica e la dipendenza dai dispositivi di assistenza per la mobilizzazione.

La paziente in questo caso è una donna di 59 anni che ha subito una lesione da torsione all'arto inferiore destro durante un episodio presincopale, dopo il quale non è stata in grado di sopportare il peso. La sua storia medica passata è significativa per precedenti lesioni cerebrali traumatiche, diabete mellito di tipo 2, ipertensione, depressione e ansia. In precedenza aveva subito un TKA destro diversi anni prima di subire questo infortunio. Vive da sola e si muove in modo indipendente senza l'uso di un deambulatore o di un bastone.

Dopo la valutazione iniziale al pronto soccorso, l'arto inferiore destro ferito è stato inserito in una stecca di gesso a gamba lunga per una stabilizzazione provvisoria. Questa stecca utilizza lastre posteriori, mediali e laterali per immobilizzare il ginocchio e la caviglia controllando la rotazione della tibia fratturata.

Elementi importanti dell'esame fisico includono la valutazione delle ferite aperte e una valutazione neurovascolare dettagliata. Le cicatrici chirurgiche esistenti devono essere notate. Le fratture diafisarie della tibia sono ad alto rischio di sviluppare la sindrome compartimentale e devono essere eseguiti esami seriali. La fermezza dei compartimenti muscolari anteriori, laterali e/o posteriori della gamba, le parestesie del piede e il dolore con il range passivo di movimento delle dita sono segni preoccupanti per lo sviluppo della sindrome compartimentale. La sindrome compartimentale è stata segnalata nell'11,5% delle fratture tibiali ed è più probabile che si verifichi nei pazienti più giovani di età inferiore ai 30 anni.⁶

In questo caso, i segni vitali del paziente erano stabili. C'era una grave deformità dell'arto inferiore destro con la caviglia ruotata esternamente rispetto al ginocchio. Non ci sono state ferite alla pelle dell'estremità. I compartimenti muscolari della gamba erano morbidi e comprimibili alla palpazione. Era in grado di muovere tutte le dita dei piedi senza dolore significativo. La sensibilità era intatta nelle distribuzioni dei nervi peroneo superficiale, peroneo profondo, tibiale, surale e safena del piede. Aveva polsi peroneali profondi palpabili e dorsali del piede.

Le radiografie semplici dell'intera tibia e del perone devono essere ottenute prima dell'intervento. L'estensione di fratture spirali o oblique del 1/3 distale della diafisi tibiale nella superficie articolare distale (nota anche come plafond tibiale) può richiedere un'ulteriore fissazione e deve essere valutata con radiografie dedicate anteroposteriori (AP), laterali e da infilare (15-20° di rotazione interna obliqua) della caviglia. Nella maggior parte dei casi, viene eseguita una tomografia computerizzata (TC) del frammento di frattura distale, compresa la superficie articolare, per valutare l'estensione intra-articolare. Nel 92,3% dei casi, una serie di reperti TC nelle fratture diafisarie spirali distali 1/3 tibiali hanno riportato fratture del malleolo posteriore, il 50% delle quali non erano evidenti alle radiografie. La frattura del malleolo posteriore è comunemente associata specificamente a un modello di frattura distale spirale di 1/3.⁷ Una serie precedente basata su radiografie semplici ha identificato fratture del malleolo posteriore solo nel 3,8% di tutte le fratture della tibia di tutti i modelli.⁸

Le radiografie in questo caso hanno dimostrato una frattura a spirale nel 1/3 distale della diafisi tibiale, nella regione della giunzione metadiafisaria. L'estensione della linea di frattura a spirale verso la superficie articolare tibiale distale era evidente su radiografie semplici, e quindi è stata ottenuta una TC. La TC ha mostrato un'estensione della linea di frattura al malleolo posteriore senza spostamento.

Se non trattate, le fratture diafisarie della tibia sono ad alto rischio di mancata consolidazione o malunione che causerebbero un dolore continuo significativo e perdita di mobilità. A causa della posizione sottocutanea della tibia, una frattura non trattata sarebbe anche ad alto rischio di conversione in una frattura aperta o importuna. Per questi motivi, le fratture tibiali diafisarie richiedono un trattamento attivo chiuso o aperto in quasi tutti i casi.

Storicamente, le fratture diafisarie della tibia sono state ritrattate sia con una gestione chiusa, che include il gesso e il tutore funzionale, sia con metodi aperti come l'ORIF con costrutti a piastra e vite e l'inchiodamento intramidollare.

La gestione chiusa non chirurgica comporta una riduzione chiusa iniziale con il posizionamento di una stecca in gesso a gamba lunga o di un gesso in fibra di vetro per 2-4 settimane, seguita dalla conversione in un gesso con tendine rotuleo a gamba corta o in un tutore funzionale che viene indossato fino a 10-12 settimane dopo l'infortunio.⁹ I pazienti tornano in clinica ogni 2-4 settimane per radiografie seriali per confermare il mantenimento della riduzione. Se l'allineamento si sposta in modo inaccettabile, può essere indicato un intervento chirurgico. Non è consentito portare pesi per diverse settimane fino a quando non ci sono prove di una robusta formazione di calli.

Nell'ORIF viene praticata un'incisione e viene eseguita una dissezione attraverso i tessuti molli per esporre l'osso fratturato. L'incisione è centrata sul sito della frattura ed estesa di diversi centimetri prossimalmente e distalmente per consentire un'adeguata esposizione. La superficie tibiale mediale è sottocutanea e può essere facilmente esposta attraverso un'incisione appena mediale alla cresta tibiale; Viene praticata un'incisione attraverso il derma e viene utilizzata una dissezione smussata per esporre il periostio nel sito della frattura. Si dovrebbe cercare di preservare il più possibile l'integrità del periostale. La superficie laterale della tibia è esposta incidendo la fascia crurale appena lateralmente alla cresta tibiale ed elevando la muscolatura del compartimento anteriore. Le fratture suscettibili di riduzione anatomica sono ridotte, in genere con più morsetti di riduzione a punta Weber e fissate con una struttura a piastra e vite. Le viti da 3,5 mm e/o 2,7 mm possono essere posizionate utilizzando la tecnica del ritardo per mantenere la riduzione e fornire compressione. Una placca di bloccaggio e compressione (LCP) anatomicamente sagomata da 3,5 mm viene quindi posizionata in modalità di neutralizzazione. La placca deve essere sufficientemente lunga da coprire la frattura e consentire almeno 3 viti (6 cortecce di fissazione) prossimali e distali al sito della frattura. Nei pazienti molto sottili, l'involucro dei tessuti molli sopra la tibia mediale può essere così sottile che la placca è molto prominente o può esserci troppa tensione per una chiusura sicura dell'incisione; In questi casi, in alternativa, è possibile posizionare una placca sulla superficie laterale al di sotto della muscolatura del compartimento anteriore. Allo stesso modo, nelle lesioni ad alta energia i tessuti molli mediali possono essere troppo compromessi per accogliere in sicurezza una chiusura sotto tensione, può essere preferita la placcatura laterale. Nelle fratture sminuzzate che richiedono una riduzione funzionale, la riduzione si ottiene mediante una combinazione di manipolazione chiusa e bloccaggio percutaneo e viene applicato un LCP da 3,5 mm in modalità ponte. In questo caso, la placca può essere inserita in modo minimamente invasivo utilizzando una piccola incisione all'estremità prossimale o distale, fatta scorrere extraperiostalmente e trattenuta con viti posizionate per via percutanea. In entrambi i casi, la gamba viene steccata dopo l'intervento e il carico è limitato per diverse settimane.

I chiodi intramidollari vengono inseriti attraverso piccole incisioni intorno al ginocchio. Una riduzione funzionale si ottiene utilizzando una combinazione di manipolazione chiusa e clampaggio percutaneo. Un perno guida viene utilizzato per identificare il punto di ingresso ideale appena medialmente alla spina tibiale laterale e appena anteriormente alla superficie articolare.⁹ Il canale viene quindi alesato in sequenza per consentire l'inserimento di un chiodo di dimensioni sufficienti, in genere di 9-11 mm di diametro. L'unghia viene fissata prossimalmente e distalmente con viti inserite attraverso incisioni percutanee. Il carico immediato è in genere consentito dopo l'inchiodamento endomidollare.

Gli obiettivi del trattamento per le fratture diafisarie della tibia sono ripristinare la lunghezza funzionale, l'allineamento e la rotazione dell'osso fratturato al fine di riportare il paziente alla mobilità e alla funzione precoci.

In questa deambulazione di comunità attiva di mezza età, l'intervento chirurgico è stato indicato per ridurre al minimo il tempo di carico completo e ottimizzare l'allineamento dell'arto ferito. La presenza di un TKA nella tibia lesionata ha portato alla decisione di ORIF con una placca e viti su un chiodo endomidollare. Il modello di frattura a spirale-obliquo relativamente semplice ha permesso una riduzione anatomica della frattura che poteva essere riparata con viti cefaliche e una placca in modalità di neutralizzazione.

La presenza di una TKA nell'estremità lesionata può complicare il posizionamento di un chiodo endomidollare. L'inchiodatura intorno alla placca di base tibiale è una tecnica avanzata e può essere eseguita in sicurezza solo quando c'è spazio sufficiente tra la protesi esistente e la corteccia anteriore.¹⁰ I rischi dell'inserimento del chiodo sono lo spostamento della protesi o la frattura del tubercolo tibiale iatrogeno. Se c'è troppo poco spazio per un inserimento sicuro del chiodo, è necessario eseguire l'ORIF.

Le fratture tibiali diafisarie sono lesioni comuni che possono causare gravi limitazioni funzionali se non trattate in modo appropriato. Queste fratture possono essere gestite in modo non chirurgico con gesso in serie e/o tutore funzionale, oppure operativamente con ORIF o chiodatura intramidollare. Nella maggior parte dei casi, queste fratture vengono trattate chirurgicamente con un'inchiodatura endomidollare alesata, che è lo standard di cura.^3,11 Tuttavia, alcuni fattori del paziente, come la presenza di una TKA con stock osseo anteriore limitato, possono rendere l'ORIF un'opzione preferita. In questo caso abbiamo eseguito l'ORIF di una frattura tibiale diafisaria distale distale a una TKA utilizzando la fissazione a vite cefalica con una placca di neutralizzazione mediale non bloccante.

La gestione non chirurgica e chiusa delle fratture diafisarie della tibia può essere indicata se il gesso e il tutore sono in grado di mantenere rigorosi parametri di allineamento di lunghezza, allineamento del piano coronale e sagittale e rotazione. I parametri accettabili precedentemente citati sono l'angolazione varo/valgo <5°, il procurvato/recurvatum <5-10°, la rotazione 0-10° e l'accorciamento <10-12 mm.⁹ L'allineamento viene inizialmente mantenuto tramite una stecca in gesso a gamba lunga o un calco in fibra di vetro, seguito da un periodo più lungo in un gesso a tendine rotuleo a gamba corta o un tutore funzionale.⁹ Se l'allineamento si sposta in qualsiasi momento al di fuori dei parametri accettabili, è indicato il passaggio al trattamento operativo. La gestione non chirurgica con questi metodi può essere onerosa sia per i chirurghi che per i pazienti ed è stata associata a un aumento dei tassi di mancata unione (17%) e malunione (32%) rispetto alle tecniche chirurgiche.² Per questi motivi, la maggior parte dei chirurghi sceglie la gestione operativa.¹¹

Sia l'ORIF che l'inchiodamento intramidollare possono portare a risultati di successo. Le moderne tecniche di placcatura che utilizzano incisioni di dimensioni minime, un'attenta manipolazione dei tessuti molli e placche di bloccaggio a basso profilo e anatomicamente sagomate possono ridurre il rischio di infezione, complicanze della ferita e stripping del periosto che possono contribuire al rischio di nounion.¹² L'ORIF richiede un periodo di steccatura e di carico parziale o assente immediatamente dopo l'intervento. Le unghie intramidollari vengono inserite attraverso incisioni relativamente piccole e provocano una minore rottura dei tessuti molli. Il carico immediato come tollerato è in genere consentito dopo la fissazione intramidollare, a meno che non vi sia un'estensione della frattura nel plafond tibiale. Molti studi hanno confrontato l'ORIF e l'inchiodamento intramidollare per le fratture diafisarie della tibia, inclusi diversi studi randomizzati controllati (RCT). Per quanto riguarda in particolare le fratture nella diafisi tibiale distale, gli studi hanno generalmente mostrato tassi più elevati di disallineamento con le unghie intramidollari con tassi simili di infezione profonda e non consolidamento.¹² È stato riportato che i tassi di disallineamento delle fratture della tibia distale sono compresi tra l'8 e il 50% per l'inchiodamento intramidollare rispetto allo 0-17% per l'ORIF.¹² L'infezione profonda è relativamente rara con entrambe le operazioni (0-8%).¹² I tassi riportati di non consolidamento sono simili dopo l'inchiodamento intramidollare e l'ORIF, tra il 3 e il 25%, sebbene alcune pubblicazioni suggeriscano una guarigione più lenta con l'uso specifico di placche di bloccaggio.¹² Un recente ampio RCT di 258 fratture della tibia distale trattate chirurgicamente non ha riscontrato alcuna differenza nella disabilità auto-riferita dal paziente o nella qualità della vita tra ORIF e chiodatura intramidollare a 12 mesi dall'intervento, sebbene i pazienti sottoposti a inchiodamento intramidollare abbiano riportato una disabilità inferiore a 3 mesi.¹³ Uno studio di follow-up a 5 anni dopo l'intervento non ha riscontrato alcuna differenza negli esiti riportati dai pazienti e nessuna differenza nei tassi di reintervento.¹⁴ Questo studio di follow-up a lungo termine ha anche rilevato che il livello di disabilità riportato dai pazienti non è cambiato dopo i primi 12 mesi dopo entrambe le operazioni.¹⁴

Le placche per ORIF possono essere posizionate sulla superficie mediale o laterale della tibia. La placcatura mediale è comoda in quanto la tibia sottocutanea è facilmente accessibile, mentre l'esposizione della tibia laterale per la placcatura richiede il sollevamento della muscolatura del compartimento anteriore. Sebbene la placcatura laterale aperta richieda una maggiore dissezione ed esposizione, l'involucro dei tessuti molli più robusto protegge anche dalle complicanze della ferita e dalla prominenza della placca che sono più comuni con la placca mediale.¹⁵ Se si prende in considerazione la placcatura mediale, il chirurgo deve accedere con attenzione allo spessore della pelle mediale e del grasso sottocutaneo e deve prendere in considerazione i fattori dell'ospite che possono influenzare la guarigione della ferita, tra cui l'età, il diabete, l'obesità e l'uso di tabacco.¹² Tecniche di placcatura percutanea minimamente invasive che riducono al minimo le dimensioni delle incisioni e lo stripping dei tessuti molli sono state descritte sia per la tibia mediale che per quella laterale.

L'inserimento del chiodo intramidollare è più complicato quando c'è una TKA precedentemente impiantata nell'estremità lesa. Storicamente, i chirurghi hanno optato per l'ORIF per il trattamento delle fratture tibiali diafisarie distali a un TKA per la preoccupazione di spostare la placca di base tibiale o causare una frattura iatrogena del tubercolo tibiale. Più recentemente sono state riportate tecniche per l'inserimento di un chiodo in presenza di una TKA. Nel 2022, Shaath et al. hanno riportato il successo dell'inchiodatura di 9 fratture senza incidenza di complicanze di mancata consolidazione, infezione o artroplastica.¹⁰ Nella loro serie, la distanza media dalla densità corticale del tubercolo tibiale alla chiglia della componente tibiale TKA era di 24,1 mm, con una distanza minima di 19,5 mm. Sono stati in grado di inserire chiodi fino a 11 mm.¹⁰ Sempre nel 2022, Stevens et al. hanno riportato un'inchiodatura riuscita con un minimo di 14,8 mm tra l'impianto e la corteccia anteriore.¹⁶ Sebbene queste serie mostrino che l'inchiodamento intramidollare può avere successo in presenza di una TKA, questa è una tecnica avanzata che richiede un alto livello di abilità con l'inchiodamento intramidollare e la comodità di gestire le potenziali complicanze intraoperatorie se dovessero insorgere. I suggerimenti per l'esecuzione dell'inchiodamento intramidollare al di sotto di un TKA includono l'utilizzo di un filo di Kirschner da 2,0 mm per trovare il punto iniziale e scandagliare il percorso del chiodo, l'utilizzo di una vite di bloccaggio posteriore distale al componente tibiale TKA, il mantenimento della traiettoria anteriore del filo guida con punta sferica con un punteruolo cannulato o una punta di aspirazione Yankauer e il passaggio lento degli alesatori e del chiodo attorno alla piastra di base TKA.^10,16

Nel caso descritto in questo video, si è ritenuto che lo spazio non fosse sufficiente per il passaggio sicuro di un chiodo endomidollare poiché la distanza dalla densità corticale del tubercolo tibiale alla chiglia della componente tibiale TKA misurava 16 mm. La frattura è stata ridotta attraverso un'incisione anteromediale e fissata con due viti cefaliche da 3,5 mm. Un LCP da 3,5 mm è stato quindi applicato sulla superficie mediale della tibia. Non c'è stato alcuno spostamento del frammento di frattura del malleolo posteriore e non è stata eseguita alcuna fissazione a causa delle piccole dimensioni del frammento e dell'aspettativa che il paziente non sarebbe stato in grado di sopportare inizialmente il peso dopo l'intervento. Il tempo operatorio è stato di 64 minuti e la perdita di sangue è stata di 100 millilitri. 

Il decorso postoperatorio del paziente è stato semplice. Inizialmente è stata inserita in una stecca di gesso, che è stata trasformata in uno stivale a movimento controllato della caviglia (CAM) a 2 settimane dopo l'intervento. Il suo carico è stato avanzato al 50% a 6 settimane dopo l'intervento e poi al pieno carico come tollerato a 12 settimane. Al suo follow-up più recente, a 5 mesi, ha avuto un dolore minimo con pieno carico e nessuna limitazione nel raggio di movimento della caviglia rispetto al lato controlaterale illeso, e la sua frattura è risultata completamente guarita radiograficamente.

• Placche di bloccaggio-compressione tibiale distale anatomicamente sagomate
• Pinze di riduzione Weber di varie dimensioni
• Viti di bloccaggio e non bloccaggio per frammenti piccoli