राइट डिस्टल टिबियल ओब्लिक फ्रैक्चर ओपन रिडक्शन एंड इंटरनल फिक्सेशन (ORIF) मेडियल न्यूट्रलाइजेशन नॉन-लॉकिंग प्लेट के साथ

डायफिसियल टिबियल फ्रैक्चर आम चोटें हैं जिनका इलाज अक्सर इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ किया जाता है। हालांकि, कुछ रोगी कारकों को वैकल्पिक उपचार रणनीतियों की आवश्यकता हो सकती है जैसे कि प्लेटों और शिकंजा के साथ खुली कमी आंतरिक निर्धारण (ओआरआईएफ)। घायल छोर में कुल घुटने आर्थ्रोप्लास्टी (टीकेए) की उपस्थिति एक ऐसा कारक है। टीकेए एक सामान्य ऑपरेशन है जो केवल लोकप्रियता में बढ़ रहा है, और टीकेए के लिए टिबिया फ्रैक्चर डिस्टल का प्रबंधन अक्सर नैदानिक परिदृश्य का सामना करना पड़ सकता है। इस वीडियो में, हम एक टीकेए के लिए एक डिस्टल डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर डिस्टल के ओआरआईएफ के लिए एक तकनीक प्रस्तुत करते हैं जो इंट्रामेडुलरी नाखून निर्धारण को रोकता है। फ्रैक्चर को लैग स्क्रू के साथ तय किया जाता है और न्यूट्रलाइजेशन मोड में शारीरिक रूप से समोच्च डिस्टल टिबिया लॉकिंग-कम्प्रेशन प्लेट (LCP) के साथ सुरक्षित किया जाता है।

डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर अपेक्षाकृत आम चोटें हैं, जो प्रति 100,000 लोगों में 21.5 में होती हैं और वयस्कों में सभी फ्रैक्चर का 1.9% हिस्सा होती हैं।¹ इनमें से 17% फ्रैक्चर >65 वर्ष के रोगियों में होते हैं।¹ इंट्रामेडुलरी नेलिंग, प्लेट-एंड-स्क्रू निर्माणों के साथ ओपन रिडक्शन इंटरनल फिक्सेशन (ओआरआईएफ), और कास्टिंग सभी व्यवहार्य उपचार विकल्प हैं।² रीमेड इंट्रामेडुलरी नेलिंग डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर के लिए मानक हस्तक्षेप है क्योंकि इस प्रक्रिया में न्यूनतम नरम ऊतक उल्लंघन शामिल है, जबकि विश्वसनीय संघ दरों में जिसके परिणामस्वरूप।³ हालांकि, उपचार का विकल्प विशिष्ट रोगी कारकों से प्रभावित हो सकता है। ऐसा ही एक कारक घायल पैर में कुल घुटने आर्थ्रोप्लास्टी (टीकेए) की उपस्थिति है। संयुक्त राज्य अमेरिका में, 70 वर्ष से अधिक आयु के 7.3% वयस्कों ने टीकेए से गुजरना पड़ा है, और जिस आवृत्ति के साथ यह ऑपरेशन किया जाता है वह आने वाले वर्षों में तेज होने का अनुमान है।^4,5 एक खंडित टिबिया में एक टीकेए टिबियल घटक की उपस्थिति एक इंट्रामेडुलरी नाखून के लिए आदर्श प्रवेश बिंदु तक पहुंच को अवरुद्ध कर सकती है और संबंधित आईट्रोजेनिक टिबियल ट्यूबरकल फ्रैक्चर के जोखिम को बढ़ा सकती है। जबकि टीकेए के नीचे इंट्रामेडुलरी नेलिंग अनुभवी सर्जनों के हाथों में एक अच्छी तरह से वर्णित विकल्प है, जब पूर्वकाल में पर्याप्त जगह होती है, तो ओआरआईएफ एक बेहतर विकल्प हो सकता है यदि टिबिया फ्रैक्चर का ऑपरेटिव रूप से इलाज किया जाना है और सुरक्षित रूप से समायोजित करने के लिए बहुत कम जगह है एक नाखून।

केंद्रित इतिहास में रोगी की उम्र और चिकित्सा इतिहास शामिल होना चाहिए और चोट के तंत्र की समझ प्रदान करनी चाहिए। घायल छोर पर पूर्व ऑपरेशन के किसी भी इतिहास को प्राप्त करना महत्वपूर्ण है जैसे कि मौजूदा सर्जिकल प्रत्यारोपण जो तीव्र चोट को संबोधित करने के लिए सर्जिकल विकल्पों को सीमित कर सकते हैं, और पूर्व सर्जिकल निशान जो नियोजित चीरों के स्थान को निर्धारित कर सकते हैं। रोगी की आधारभूत कार्यात्मक स्थिति पर विशेष ध्यान दिया जाना चाहिए जिसमें घर में रहने की स्थिति और जुटाने के लिए सहायक उपकरणों पर निर्भरता शामिल है।

इस मामले में रोगी एक 59 वर्षीय महिला है, जिसने प्रीसिंकोपल एपिसोड के दौरान दाहिने निचले हिस्से में चोट लगी थी, जिसके बाद वह वजन सहन करने में असमर्थ थी। उसका पिछला चिकित्सा इतिहास पूर्व दर्दनाक मस्तिष्क की चोट, मधुमेह मेलेटस टाइप 2, उच्च रक्तचाप, अवसाद और चिंता के लिए महत्वपूर्ण है। इस चोट को बनाए रखने से कई साल पहले वह एक सही टीकेए से गुजरी थी। वह अकेली रहती है और वॉकर या बेंत के उपयोग के बिना स्वतंत्र रूप से मोबाइल है।

आपातकालीन विभाग में प्रारंभिक मूल्यांकन पर, घायल दाहिने निचले छोर को अनंतिम स्थिरीकरण के लिए प्लास्टर लंबे-पैर स्प्लिंट में रखा गया था। यह स्प्लिंट खंडित टिबिया के रोटेशन को नियंत्रित करते हुए घुटने और टखने को स्थिर करने के लिए पश्च, औसत दर्जे का और पार्श्व स्लैब का उपयोग करता है।

शारीरिक परीक्षा के महत्वपूर्ण तत्वों में खुले घावों के लिए मूल्यांकन और एक विस्तृत न्यूरोवास्कुलर मूल्यांकन शामिल है। मौजूदा सर्जिकल निशान पर ध्यान दिया जाना चाहिए। डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर कम्पार्टमेंट सिंड्रोम के विकास के उच्च जोखिम में हैं, और धारावाहिक परीक्षाएं की जानी चाहिए। पैर के पूर्वकाल, पार्श्व, और/या पीछे की मांसपेशियों के डिब्बों की दृढ़ता, पैर में पेरेस्टेसिया, और पैर की उंगलियों की गति की निष्क्रिय सीमा के साथ दर्द डिब्बे सिंड्रोम के विकास के लिए संकेत हैं। कम्पार्टमेंट सिंड्रोम 11.5% टिबियल फ्रैक्चर में बताया गया है और 30 वर्ष से कम उम्र के युवा रोगियों में होने की संभावना है।⁶

इस मामले में, रोगी के महत्वपूर्ण संकेत स्थिर थे। घुटने के सापेक्ष बाहरी रूप से घुमाए गए टखने के साथ दाहिने निचले छोर की सकल विकृति थी। चरम की त्वचा पर कोई चोट नहीं थी। पैर के मांसपेशियों के डिब्बे नरम और पैल्पेशन के लिए संपीड़ित थे। वह महत्वपूर्ण दर्द के बिना सभी पैर की उंगलियों को स्थानांतरित करने में सक्षम थी। पैर में सतही पेरोनियल, गहरी पेरोनियल, टिबियल, सर्ल और सफीन नसों के वितरण में सनसनी बरकरार थी। उसके पास गहरी पेरोनियल और डोरसैलिस पेडिस दालें थीं।

पूरे टिबिया और फाइबुला के सादे रेडियोग्राफ को प्रीऑपरेटिव रूप से प्राप्त किया जाना चाहिए। टिबियल डायफिसिस के डिस्टल 1/3 के सर्पिल या तिरछे फ्रैक्चर का विस्तार डिस्टल आर्टिकुलर सतह (जिसे टिबियल प्लाफोंड भी कहा जाता है) में अतिरिक्त निर्धारण की आवश्यकता हो सकती है और इसका मूल्यांकन समर्पित एंटीरोपोस्टीरियर (एपी), पार्श्व और मोर्टिज़ (15-20 डिग्री आंतरिक रोटेशन तिरछा) टखने के रेडियोग्राफ के साथ किया जाना चाहिए। ज्यादातर मामलों में आर्टिकुलर सतह सहित डिस्टल फ्रैक्चर टुकड़े की एक गणना टोमोग्राफी (सीटी) स्कैन इंट्रा-आर्टिकुलर एक्सटेंशन के लिए मूल्यांकन करने के लिए किया जाता है। सर्पिल डिस्टल 1/3 टिबियल डायफिसियल फ्रैक्चर में सीटी निष्कर्षों की एक श्रृंखला ने 92.3% मामलों में पोस्टीरियर मैलेलेलस फ्रैक्चर की सूचना दी, जिनमें से 50% सादे रेडियोग्राफ पर स्पष्ट नहीं थे। पोस्टीरियर मैलेलेलस फ्रैक्चर आमतौर पर विशेष रूप से एक सर्पिल डिस्टल 1/3 फ्रैक्चर पैटर्न के साथ जुड़ा होता है।⁷ सादे रेडियोग्राफ़ पर आधारित एक पिछली श्रृंखला ने सभी पैटर्न के सभी टिबिया फ्रैक्चर के केवल 3.8% में पोस्टीरियर मैलेलेलस फ्रैक्चर की पहचान की।⁸

इस मामले में रेडियोग्राफ ने मेटा-डायफिसियल जंक्शन के क्षेत्र में टिबियल डायफिसिस के डिस्टल 1/3 में एक सर्पिल फ्रैक्चर का प्रदर्शन किया। डिस्टल टिबियल आर्टिकुलर सतह की ओर सर्पिल फ्रैक्चर लाइन का विस्तार सादे रेडियोग्राफ पर स्पष्ट था, और इस प्रकार एक सीटी प्राप्त किया गया था। सीटी ने विस्थापन के बिना पीछे के मैलेलेलस को फ्रैक्चर लाइन का विस्तार दिखाया।

अनुपचारित छोड़ दिया, डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर गैर-संघ या कुरूपता के लिए उच्च जोखिम में हैं जो महत्वपूर्ण निरंतर दर्द और गतिशीलता के नुकसान का कारण होगा। टिबिया की चमड़े के नीचे की स्थिति के कारण, एक अनुपचारित फ्रैक्चर भी एक खुले, या आयातित, फ्रैक्चर में रूपांतरण के उच्च जोखिम में होगा। इन कारणों से, डायफिसियल टिबियल फ्रैक्चर को लगभग सभी मामलों में सक्रिय बंद या खुले उपचार की आवश्यकता होती है।

ऐतिहासिक रूप से, डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर को कास्टिंग और कार्यात्मक ब्रेसिंग सहित बंद प्रबंधन और प्लेट-एंड-स्क्रू निर्माण और इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ ओआरआईएफ जैसे खुले तरीकों से पीछे हट गया है।

गैर-ऑपरेटिव, बंद प्रबंधन 2-4 सप्ताह के लिए एक लंबे पैर वाले प्लास्टर स्प्लिंट या शीसे रेशा कास्ट के प्लेसमेंट के साथ प्रारंभिक बंद कमी पर जोर देता है, इसके बाद एक शॉर्ट-लेग पेटेलर-टेंडन-असर कास्ट या कार्यात्मक ब्रेस में रूपांतरण होता है जो 10-12 सप्ताह तक पहना जाता है।⁹ कमी के रखरखाव की पुष्टि करने के लिए सीरियल रेडियोग्राफ के लिए हर 2-4 सप्ताह में मरीज क्लिनिक लौटते हैं। यदि संरेखण एक अस्वीकार्य डिग्री में बदल जाता है, तो ऑपरेटिव हस्तक्षेप का संकेत दिया जा सकता है। कई हफ्तों तक किसी भी भारोत्तोलन की अनुमति नहीं है जब तक कि मजबूत कैलस गठन का सबूत न हो।

ओआरआईएफ में, एक चीरा बनाया जाता है और खंडित हड्डी को उजागर करने के लिए नरम ऊतकों के माध्यम से विच्छेदन किया जाता है। चीरा फ्रैक्चर साइट पर केंद्रित है और पर्याप्त जोखिम की अनुमति देने के लिए समीपस्थ और दूर से कई सेंटीमीटर बढ़ाया गया है। औसत दर्जे का टिबियल सतह चमड़े के नीचे है और आसानी से एक चीरा के माध्यम से उजागर किया जा सकता है बस टिबियल शिखा के लिए औसत दर्जे का; डर्मिस के माध्यम से एक चीरा लगाया जाता है और फ्रैक्चर साइट पर पेरीओस्टेम को उजागर करने के लिए कुंद विच्छेदन का उपयोग किया जाता है। जितना संभव हो सके पेरिओस्टेल अखंडता को संरक्षित करने का प्रयास किया जाना चाहिए। टिबिया की पार्श्व सतह को क्रुरल प्रावरणी को टिबियल शिखा के पार्श्व में उकसाकर और पूर्वकाल डिब्बे की मांसलता को ऊपर उठाकर उजागर किया जाता है। शारीरिक कमी के लिए उत्तरदायी फ्रैक्चर आमतौर पर कई वेबर नुकीले कमी क्लैंप के साथ कम हो जाते हैं और प्लेट-एंड-स्क्रू निर्माण के साथ तय किए जाते हैं। कमी को पकड़ने और संपीड़न प्रदान करने के लिए 3.5-मिलीमीटर (मिमी) और/या 2.7-मिमी स्क्रू को अंतराल तकनीक का उपयोग करके रखा जा सकता है। एक शारीरिक रूप से समोच्च, 3.5-मिमी लॉकिंग-संपीड़न प्लेट (एलसीपी) को फिर न्यूट्रलाइजेशन मोड में रखा जाता है। प्लेट फ्रैक्चर अवधि और फ्रैक्चर साइट के लिए समीपस्थ और बाहर का कम से कम 3 शिकंजा (निर्धारण के 6 cortices) के लिए अनुमति देने के लिए काफी लंबा होना चाहिए. बहुत पतले रोगियों में, औसत दर्जे का टिबिया पर नरम ऊतक लिफाफा इतना पतला हो सकता है कि प्लेट बहुत प्रमुख है या चीरा के सुरक्षित बंद होने के लिए बहुत अधिक तनाव हो सकता है; इन मामलों में, एक प्लेट वैकल्पिक रूप से पूर्वकाल डिब्बे मांसलता के नीचे पार्श्व सतह पर रखा जा सकता है. इसी तरह, उच्च ऊर्जा चोटों में औसत दर्जे का नरम ऊतकों भी तनाव के तहत एक बंद सुरक्षित रूप से समायोजित करने के लिए समझौता किया जा सकता है, पार्श्व चढ़ाना पसंद किया जा सकता है. एक कार्यात्मक कमी की मांग करने वाले कम्यूटेड फ्रैक्चर में, कमी बंद हेरफेर और पर्क्यूटेनियस क्लैंपिंग के संयोजन के माध्यम से प्राप्त की जाती है, और ब्रिजिंग मोड में 3.5-मिमी एलसीपी लागू किया जाता है। इस मामले में, प्लेट समीपस्थ या बाहर का छोर पर एक छोटे चीरा का उपयोग कर एक न्यूनतम इनवेसिव फैशन में डाला जा सकता है, extraperiosteally फिसल, और percutaneously रखा शिकंजा के साथ आयोजित. किसी भी मामले में, पैर को पोस्टऑपरेटिव रूप से विभाजित किया जाता है और भारोत्तोलन कई हफ्तों तक सीमित होता है।

इंट्रामेडुलरी नाखूनों को घुटने के चारों ओर छोटे चीरों के माध्यम से डाला जाता है। बंद हेरफेर और पर्क्यूटेनियस क्लैंपिंग के संयोजन का उपयोग करके एक कार्यात्मक कमी प्राप्त की जाती है। एक गाइड पिन का उपयोग आदर्श प्रवेश बिंदु की पहचान करने के लिए किया जाता है, जो पार्श्व टिबियल रीढ़ की हड्डी के लिए औसत दर्जे का होता है और आर्टिकुलर सतह के ठीक पूर्वकाल होता है।⁹ नहर को तब क्रमिक रूप से पर्याप्त आकार की नाखून डालने की अनुमति देने के लिए संशोधित किया जाता है, आमतौर पर व्यास में 9-11 मिमी। नाखून को समीपस्थ रूप से तय किया जाता है और पर्क्यूटेनियस छुरा चीरों के माध्यम से डाले गए शिकंजा के साथ दूर से तय किया जाता है। इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बाद आमतौर पर तत्काल भारोत्तोलन की अनुमति दी जाती है।

डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर के लिए उपचार के लक्ष्य रोगी को प्रारंभिक गतिशीलता और कार्य में वापस करने के लिए कार्यात्मक लंबाई, संरेखण और खंडित हड्डी के रोटेशन को बहाल करना है।

इस मध्यम आयु वर्ग के, सक्रिय, सामुदायिक एम्बुलेटर में, ऑपरेटिव हस्तक्षेप को पूर्ण भारोत्तोलन के लिए समय को कम करने और घायल अंग के संरेखण को अनुकूलित करने के लिए संकेत दिया गया था। घायल टिबिया में एक टीकेए की उपस्थिति ने ओआरआईएफ के लिए एक प्लेट और एक इंट्रामेडुलरी नाखून पर शिकंजा के साथ निर्णय लिया। अपेक्षाकृत सरल सर्पिल-तिरछा फ्रैक्चर पैटर्न फ्रैक्चर की शारीरिक कमी के लिए अनुमति देता है जिसे लैग स्क्रू और न्यूट्रलाइजेशन मोड में एक प्लेट के साथ तय किया जा सकता है।

घायल छोर में एक टीकेए की उपस्थिति एक इंट्रामेडुलरी नाखून के प्लेसमेंट को जटिल कर सकती है। टिबियल बेसप्लेट के चारों ओर नेलिंग एक उन्नत तकनीक है और इसे केवल तभी सुरक्षित रूप से किया जा सकता है जब मौजूदा कृत्रिम अंग और पूर्वकाल प्रांतस्था के बीच पर्याप्त जगह हो।¹⁰ नाखून सम्मिलन के जोखिम कृत्रिम अंग को विस्थापित कर रहे हैं या एक आईट्रोजेनिक टिबियल ट्यूबरकल फ्रैक्चर का कारण बन रहे हैं। यदि सुरक्षित नाखून डालने के लिए बहुत कम जगह है, तो ओआरआईएफ किया जाना चाहिए।

डायफिसियल टिबियल फ्रैक्चर आम चोटें हैं जिनके परिणामस्वरूप उचित रूप से इलाज नहीं किए जाने पर गंभीर कार्यात्मक सीमाएं हो सकती हैं। इन फ्रैक्चर को सीरियल कास्टिंग और/या कार्यात्मक ब्रेसिंग के साथ गैर-ऑपरेटिव रूप से प्रबंधित किया जा सकता है, या ऑपरेटिव रूप से ओआरआईएफ या इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ। ज्यादातर मामलों में, इन फ्रैक्चर को रीमेड इंट्रामेडुलरी नेलिंग के साथ ऑपरेटिव रूप से इलाज किया जाता है, जो देखभाल का मानक है।^3,11 हालांकि, कुछ रोगी कारक, जैसे सीमित पूर्वकाल हड्डी स्टॉक के साथ टीकेए की उपस्थिति, ओआरआईएफ को एक पसंदीदा विकल्प बना सकते हैं। इस मामले में हम एक औसत दर्जे का गैर ताला तटस्थ प्लेट के साथ अंतराल पेंच निर्धारण का उपयोग कर एक TKA के लिए एक डिस्टल diaphyseal tibial फ्रैक्चर बाहर का ओआरआईएफ प्रदर्शन किया.

गैर-ऑपरेटिव, डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर के बंद प्रबंधन का संकेत दिया जा सकता है यदि कास्टिंग और ब्रेसिंग लंबाई, कोरोनल और धनु विमान संरेखण और रोटेशन के सख्त संरेखण मापदंडों को बनाए रखने में सक्षम हैं। पहले उद्धृत स्वीकार्य पैरामीटर हैं varus/valgus angulation <5°, procurvatum/recurvatum <5–10°, रोटेशन 0–10°, और छोटा करना <10–12mm.⁹ संरेखण शुरू में एक लंबे पैर प्लास्टर स्प्लिंट या शीसे रेशा कास्ट के माध्यम से बनाए रखा जाता है, इसके बाद शॉर्ट-लेग पेटेलर-टेंडन-असर कास्ट या कार्यात्मक ब्रेस में लंबी अवधि होती है।⁹ यदि संरेखण किसी भी समय स्वीकार्य मापदंडों के बाहर बदल जाता है, तो ऑपरेटिव उपचार में रूपांतरण का संकेत दिया जाता है। इन विधियों के माध्यम से गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन सर्जनों और रोगियों दोनों के लिए कठिन हो सकता है और सर्जिकल तकनीकों की तुलना में नॉनयूनियन (17%) और मैलियूनियन (32%) की बढ़ी हुई दरों से जुड़ा हुआ है।² इन कारणों से, अधिकांश सर्जन ऑपरेटिव प्रबंधन के लिए चुनाव करते हैं।¹¹

ओआरआईएफ और इंट्रामेडुलरी नेलिंग दोनों से सफल परिणाम हो सकते हैं। न्यूनतम आकार के चीरों, सावधानीपूर्वक नरम ऊतक हैंडिंग, और लो-प्रोफाइल, शारीरिक रूप से समोच्च लॉकिंग प्लेटों का उपयोग करके आधुनिक चढ़ाना तकनीक संक्रमण, घाव की जटिलताओं और पेरिओस्टियल स्ट्रिपिंग के जोखिम को कम कर सकती है जो नोयूनियन के जोखिम में योगदान कर सकती है।¹² ओआरआईएफ को स्प्लिंटिंग की अवधि की आवश्यकता होती है और गैर- या आंशिक-भारोत्तोलन तुरंत पश्चात होती है। इंट्रामेडुलरी नाखूनों को अपेक्षाकृत छोटे चीरों के माध्यम से डाला जाता है और इसके परिणामस्वरूप कम नरम ऊतक व्यवधान होता है। तत्काल भारवाहक-जैसा-सहन आमतौर पर इंट्रामेडुलरी निर्धारण के बाद अनुमति दी जाती है जब तक कि टिबियल प्लाफोंड में फ्रैक्चर विस्तार न हो। कई अध्ययनों ने कई यादृच्छिक नियंत्रित परीक्षणों (आरसीटी) सहित डायफिसियल टिबिया फ्रैक्चर के लिए ओआरआईएफ और इंट्रामेडुलरी नेलिंग की तुलना की है। विशेष रूप से डिस्टल टिबियल डायफिसिस में फ्रैक्चर के बारे में, अध्ययनों ने आम तौर पर इंट्रामेडुलरी नाखूनों के साथ गहरे संक्रमण और गैर-संघ की समान दरों के साथ कुसंरेखण की उच्च दर दिखाई है।¹² डिस्टल टिबिया फ्रैक्चर के कुसंरेखण की दर इंट्रामेडुलरी नेलिंग के लिए 8-50% बनाम ओआरआईएफ के लिए 0-17% के बीच बताई गई है।¹² या तो ऑपरेशन (0-8%) के साथ गहरा संक्रमण अपेक्षाकृत दुर्लभ है।¹² नॉनयूनियन की रिपोर्ट की गई दरें इंट्रामेडुलरी नेलिंग और ओआरआईएफ के बाद समान हैं, 3-25% के बीच, हालांकि कुछ साहित्य विशेष रूप से लॉकिंग प्लेटों के उपयोग के साथ धीमी गति से उपचार का सुझाव देते हैं।¹² हाल ही में 258 ऑपरेटिव रूप से इलाज किए गए डिस्टल टिबिया फ्रैक्चर के एक बड़े आरसीटी में रोगी की आत्म-रिपोर्ट की गई विकलांगता या ओआरआईएफ और इंट्रामेडुलरी नेलिंग के बीच जीवन की गुणवत्ता में कोई अंतर नहीं पाया गया, हालांकि इंट्रामेडुलरी नेलिंग से गुजरने वाले रोगियों ने 3 महीने में कम विकलांगता की सूचना दी।¹³ 5 साल के बाद के एक अनुवर्ती अध्ययन में इसी तरह रोगी के परिणामों में कोई अंतर नहीं पाया गया और पुन: संचालन की दरों में कोई अंतर नहीं आया।¹⁴ इस दीर्घकालिक अनुवर्ती अध्ययन में यह भी पाया गया कि मरीजों की विकलांगता का स्तर किसी भी ऑपरेशन के बाद पहले 12 महीनों के बाद नहीं बदला।¹⁴

ओआरआईएफ के लिए प्लेट्स को टिबिया की औसत दर्जे का या पार्श्व सतहों पर रखा जा सकता है। औसत दर्जे का चढ़ाना सुविधाजनक है क्योंकि चमड़े के नीचे टिबिया आसानी से पहुँचा जाता है, जबकि चढ़ाना के लिए पार्श्व टिबिया को उजागर करने के लिए पूर्वकाल डिब्बे की मांसलता को उठाने की आवश्यकता होती है। हालांकि खुले पार्श्व चढ़ाना अधिक विच्छेदन और जोखिम की आवश्यकता है, और अधिक मजबूत नरम ऊतक लिफाफा भी घाव जटिलताओं और प्लेट प्रमुखता है कि औसत दर्जे का चढ़ाना के साथ अधिक आम हैं के खिलाफ सुरक्षात्मक है.¹⁵ यदि औसत दर्जे का चढ़ाना पर विचार करते हैं, तो सर्जन को सावधानीपूर्वक औसत दर्जे की त्वचा और चमड़े के नीचे की वसा की मोटाई का उपयोग करना चाहिए और मेजबान कारकों को ध्यान में रखना चाहिए जो घाव भरने को प्रभावित कर सकते हैं, जिसमें उम्र, मधुमेह, मोटापा और तंबाकू का उपयोग शामिल है।¹² मिनिमली-इनवेसिव, पर्क्यूटेनियस प्लेटिंग तकनीक जो चीरों और नरम ऊतक स्ट्रिपिंग के आकार को कम करती है, दोनों औसत दर्जे का और पार्श्व टिबिया के लिए वर्णित की गई है।

इंट्रामेडुलरी नाखून सम्मिलन अधिक जटिल होता है जब घायल छोर में पहले से प्रत्यारोपित टीकेए होता है। ऐतिहासिक रूप से, सर्जनों ने टिबियल बेस प्लेट को विस्थापित करने या आईट्रोजेनिक टिबियल ट्यूबरकल फ्रैक्चर पैदा करने के लिए चिंता से बाहर टीकेए को डायफिसियल टिबियल फ्रैक्चर के इलाज के लिए ओआरआईएफ का विकल्प चुना है। हाल ही में एक टीकेए की उपस्थिति में एक नाखून डालने की तकनीक बताई गई है। 2022 में, शाथ एट अल ने 9 फ्रैक्चर के सफल नेलिंग की सूचना दी, जिसमें गैर-संघ, संक्रमण या आर्थ्रोप्लास्टी जटिलताओं की कोई घटना नहीं थी।¹⁰ उनकी श्रृंखला में, टिबियल ट्यूबरकल कॉर्टिकल घनत्व से टीकेए टिबियल घटक की उलटना तक की औसत दूरी 24.1 मिमी थी, जिसमें न्यूनतम दूरी 19.5 मिमी थी। वे 11 मिमी तक नाखून डालने में सक्षम थे।¹⁰ इसके अलावा 2022 में, स्टीवंस एट अल ने इम्प्लांट और पूर्वकाल प्रांतस्था के बीच न्यूनतम 14.8 मिमी के साथ सफल नेलिंग की सूचना दी।¹⁶ हालांकि इन श्रृंखलाओं से पता चलता है कि टीकेए की उपस्थिति में इंट्रामेडुलरी नेलिंग सफल हो सकती है, यह एक उन्नत तकनीक है जिसके लिए इंट्रामेडुलरी नेलिंग और आराम के साथ उच्च स्तर के कौशल की आवश्यकता होती है, जिससे संभावित इंट्राऑपरेटिव जटिलताओं का प्रबंधन होता है। टीकेए के नीचे इंट्रामेडुलरी नेलिंग करने के लिए युक्तियों में स्टार्ट पॉइंट खोजने और नाखून के पथ को ध्वनि देने के लिए 2.0-मिमी किर्शनर तार का उपयोग करना, टीकेए टिबियल घटक के लिए एक पीछे अवरुद्ध पेंच डिस्टल का उपयोग करना, बॉल-इत्तला दे दी गाइडवायर के पूर्वकाल प्रक्षेपवक्र को बनाए रखना शामिल है।^10,16

इस वीडियो में वर्णित मामले में, एक इंट्रामेडुलरी नाखून के सुरक्षित मार्ग के लिए अपर्याप्त स्थान महसूस किया गया था क्योंकि टिबियल ट्यूबरकल कॉर्टिकल घनत्व से टीकेए टिबियल घटक उलटना तक की दूरी 16 मिमी मापी गई थी। फ्रैक्चर को एक एंटीरोमेडियल चीरा के माध्यम से कम किया गया था और दो 3.5-मिमी अंतराल शिकंजा के साथ तय किया गया था। एक 3.5-mm LCP तब टिबिया की औसत दर्जे की सतह पर लागू किया गया था। पीछे के मैलेलेलस फ्रैक्चर टुकड़े का कोई विस्थापन नहीं था, और टुकड़े के छोटे आकार और इस उम्मीद के कारण कोई निर्धारण नहीं किया गया था कि रोगी शुरू में पोस्टऑपरेटिव रूप से गैर-भारोत्तोलन होगा। ऑपरेशन का समय 64 मिनट था और रक्त की हानि 100 मिलीलीटर थी। 

रोगी का पोस्टऑपरेटिव कोर्स सरल था। उसे शुरू में एक प्लास्टर स्प्लिंट में रखा गया था, जिसे 2 सप्ताह के बाद एक नियंत्रित टखने की गति (सीएएम) बूट में परिवर्तित किया गया था। उसका भारोत्तोलन 6 सप्ताह के बाद 50% तक उन्नत किया गया था और फिर 12 सप्ताह में सहन किए गए पूर्ण भारोत्तोलन के लिए। 5 महीने के अपने सबसे हालिया अनुवर्ती में, उसे पूर्ण भारोत्तोलन के साथ कम से कम दर्द था और अप्रकाशित विपरीत पक्ष की तुलना में गति की टखने की सीमा में कोई सीमा नहीं थी, और उसका फ्रैक्चर रेडियोग्राफिक रूप से पूरी तरह से ठीक हो गया था।

• शारीरिक रूप से समोच्च डिस्टल टिबियल लॉकिंग-संपीड़न प्लेटें
• विभिन्न आकारों के वेबर कमी क्लैंप
• छोटे टुकड़े लॉकिंग और गैर-लॉकिंग शिकंजा