Fractura oblicua tibial distal derecha Reducción abierta y fijación interna (ORIF) con placa antibloqueo de neutralización medial

Las fracturas diafisarias de tibia son lesiones comunes que se tratan con mayor frecuencia con clavos intramedulares. Sin embargo, ciertos factores del paciente pueden requerir estrategias de tratamiento alternativas, como la fijación interna de reducción abierta (ORIF, por sus siglas en inglés) con placas y tornillos. La presencia de una artroplastia total de rodilla (ATR) en la extremidad lesionada es uno de esos factores. La ATR es una operación común que solo está aumentando en popularidad, y el manejo de las fracturas de tibia distales a la ATR puede ser un escenario clínico frecuente. En este video, presentamos una técnica para la ORIF de una fractura de tibia diafisaria distal distal a una ATR que impide la fijación intramedular de la uña. La fractura se fija con tirafondos y se asegura con una placa de compresión de bloqueo de tibia distal (LCP) anatómicamente contorneada en modo de neutralización.

Las fracturas diafisarias de tibia son lesiones relativamente comunes, que ocurren en 21,5 por cada 100.000 personas y representan el 1,9% de todas las fracturas en adultos.¹ El 17% de estas fracturas ocurren en pacientes >65 años de edad.¹ El clavo intramedular, la fijación interna de reducción abierta (ORIF, por sus siglas en inglés) con construcciones de placa y tornillo y el yeso son opciones de tratamiento viables.² El clavado intramedular escariado es la intervención estándar para las fracturas diafisarias de tibia, ya que este procedimiento implica una violación mínima de los tejidos blandos y da como resultado tasas de unión confiables.³ Sin embargo, la elección del tratamiento puede estar influenciada por factores específicos del paciente. Uno de estos factores es la presencia de una artroplastia total de rodilla (ATR) en la pierna lesionada. En los Estados Unidos, el 7,3% de los adultos mayores de 70 años se han sometido a ATR, y se prevé que la frecuencia con la que se realiza esta operación se acelere en los próximos años.^4,5 La presencia de un componente tibial ATR en una tibia fracturada puede bloquear el acceso al punto de entrada ideal para un clavo intramedular y aumentar el riesgo de fractura del tubérculo tibial iatrogénico asociado. Si bien el clavo intramedular debajo de una ATR es una opción bien descrita en manos de cirujanos experimentados cuando hay un espacio adecuado en la parte anterior, la ORIF puede ser una opción preferible si la fractura de tibia se va a tratar quirúrgicamente y hay muy poco espacio para acomodar un clavo de manera segura.

La anamnesis focalizada debe incluir la edad y el historial médico del paciente y proporcionar una comprensión del mecanismo de la lesión. Es importante obtener cualquier antecedente de operaciones previas en la extremidad lesionada, como implantes quirúrgicos existentes que puedan limitar las opciones quirúrgicas para tratar la lesión aguda, y cicatrices quirúrgicas previas que puedan dictar la ubicación de las incisiones planificadas. Se debe prestar especial atención al estado funcional basal del paciente, incluida la situación de vida en el hogar y la dependencia de dispositivos de asistencia para la movilización.

La paciente en este caso es una mujer de 59 años que sufrió una lesión por torsión en la extremidad inferior derecha durante un episodio presincopal, tras el cual no pudo soportar peso. Sus antecedentes médicos son significativos por lesión cerebral traumática previa, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, depresión y ansiedad. Anteriormente se había sometido a una ATR derecha varios años antes de sufrir esta lesión. Vive sola y se desplaza de forma independiente sin necesidad de usar un andador o un bastón.

Tras la evaluación inicial en el servicio de urgencias, la extremidad inferior derecha lesionada se colocó en una férula de yeso de pierna larga para su estabilización provisional. Esta férula utiliza losas posteriores, mediales y laterales para inmovilizar la rodilla y el tobillo mientras se controla la rotación de la tibia fracturada.

Los elementos importantes del examen físico incluyen la evaluación de heridas abiertas y una evaluación neurovascular detallada. Cabe destacar las cicatrices quirúrgicas existentes. Las fracturas diafisarias de tibia tienen un alto riesgo de desarrollar síndrome compartimental y se deben realizar exámenes seriados. La firmeza de los compartimentos musculares anterior, lateral y/o posterior de la pierna, las parestesias en el pie y el dolor con el rango de movimiento pasivo de los dedos de los pies son signos preocupantes para el desarrollo del síndrome compartimental. El síndrome compartimental se ha descrito en el 11,5% de las fracturas de tibia y es más probable que ocurra en pacientes más jóvenes menores de 30 años.⁶

En este caso, las constantes vitales del paciente eran estables. Había una deformidad macroscópica de la extremidad inferior derecha con el tobillo rotado externamente con respecto a la rodilla. No había lesiones en la piel de la extremidad. Los compartimentos musculares de la pierna eran blandos y compresibles a la palpación. Era capaz de mover todos los dedos de los pies sin dolor significativo. La sensibilidad estaba intacta en las distribuciones de los nervios peroneo superficial, peroneo profundo, tibial, sural y safeno en el pie. Tenía pulsos profundos palpables en el peroneo y el dorsal del pie.

En el preoperatorio se deben obtener radiografías simples de toda la tibia y el peroné. La extensión de las fracturas en espiral u oblicuas del 1/3 distal de la diáfisis tibial en la superficie articular distal (también conocida como plafón tibial) puede requerir una fijación adicional y debe evaluarse con radiografías anteroposteriores (AP), laterales y mortajas (oblicuas de rotación interna de 15 a 20°) del tobillo. En la mayoría de los casos, se realiza una tomografía computarizada (TC) del fragmento de fractura distal, incluida la superficie articular, para evaluar la extensión intraarticular. Una serie de hallazgos de TC en fracturas diafisarias tibiales distales 1/3 en espiral informaron fracturas de maléolo posterior en el 92,3% de los casos, el 50% de las cuales no fueron evidentes en radiografías simples. La fractura del maléolo posterior se asocia comúnmente específicamente con un patrón de fractura distal en espiral de 1/3.⁷ Una serie anterior basada en radiografías simples identificó fracturas de maléolo posterior en solo el 3,8% de todas las fracturas de tibia de todos los patrones.⁸

Las radiografías en este caso demostraron una fractura en espiral en el 1/3 distal de la diáfisis tibial, en la región de la unión metadiafisaria. La extensión de la línea de fractura en espiral hacia la superficie articular tibial distal fue evidente en las radiografías simples, por lo que se obtuvo una TC. La TC mostró extensión de la línea de fractura hasta el maléolo posterior sin desplazamiento.

Si no se tratan, las fracturas diafisarias de tibia tienen un alto riesgo de pseudoartrosis o unión defectuosa que causaría un dolor continuo significativo y pérdida de movilidad. Debido a la posición subcutánea de la tibia, una fractura no tratada también tendría un alto riesgo de convertirse en una fractura abierta o importuna. Por estas razones, las fracturas tibiales diafisarias requieren un tratamiento activo cerrado o abierto en casi todos los casos.

Históricamente, las fracturas diafisarias de tibia se han tratado tanto con un tratamiento cerrado que incluye yeso y aparatos ortopédicos funcionales como con métodos abiertos como ORIF con construcciones de placa y tornillo y clavado intramedular.

El tratamiento cerrado no quirúrgico implica una reducción cerrada inicial con la colocación de una férula de yeso de pierna larga o un yeso de fibra de vidrio durante 2 a 4 semanas, seguido de la conversión a un yeso con soporte de tendón rotuliano de pierna corta o un aparato ortopédico funcional que se usa hasta 10 a 12 semanas después de la lesión.⁹ Los pacientes regresan a la clínica cada 2 a 4 semanas para someterse a radiografías seriadas para confirmar el mantenimiento de la reducción. Si la alineación cambia a un grado inaceptable, puede estar indicada la intervención quirúrgica. No se permite soportar peso durante varias semanas hasta que haya evidencia de una formación robusta de callos.

En la RAFI, se realiza una incisión y se realiza una disección a través de los tejidos blandos para exponer el hueso fracturado. La incisión se centra en el sitio de la fractura y se extiende varios centímetros proximal y distalmente para permitir una exposición adecuada. La superficie tibial medial es subcutánea y se puede exponer fácilmente a través de una incisión justo medial a la cresta tibial; Se realiza una incisión a través de la dermis y se utiliza una disección roma para exponer el periostio en el sitio de la fractura. Se debe intentar preservar la integridad perióstica tanto como sea posible. La superficie lateral de la tibia queda expuesta mediante la incisión de la fascia crural justo al lado de la cresta tibial y la elevación de la musculatura del compartimento anterior. Las fracturas susceptibles de reducción anatómica se reducen normalmente con múltiples abrazaderas de reducción puntiagudas Weber y se fijan con una construcción de placa y tornillo. Se pueden colocar tornillos de 3,5 milímetros (mm) y/o 2,7 mm utilizando la técnica de retardo para mantener la reducción y proporcionar compresión. A continuación, se coloca una placa de compresión de bloqueo (LCP) de 3,5 mm anatómicamente contorneada en modo de neutralización. La placa debe ser lo suficientemente larga como para abarcar la fractura y permitir al menos 3 tornillos (6 cortezas de fijación) proximales y distales al sitio de la fractura. En pacientes muy delgados, la envoltura de tejido blando sobre la tibia medial puede ser tan delgada que la placa es muy prominente o puede haber demasiada tensión para un cierre seguro de la incisión; En estos casos, alternativamente se puede colocar una placa en la superficie lateral debajo de la musculatura del compartimento anterior. De manera similar, en lesiones de alta energía, los tejidos blandos mediales pueden estar demasiado comprometidos para acomodar de manera segura un cierre bajo tensión, se puede preferir la colocación de placas laterales. En las fracturas conminutas que exigen una reducción funcional, la reducción se obtiene mediante una combinación de manipulación cerrada y pinzamiento percutáneo, y se aplica un LCP de 3,5 mm en modo puente. En este caso, la placa puede insertarse de forma mínimamente invasiva mediante una pequeña incisión en el extremo proximal o distal, deslizarse extraperiósticamente y sujetarse con tornillos colocados percutáneamente. En cualquier caso, la pierna se entablilla después de la operación y se limita la carga de peso durante varias semanas.

Los clavos intramedulares se insertan a través de pequeñas incisiones alrededor de la rodilla. Se obtiene una reducción funcional mediante una combinación de manipulación cerrada y pinzamiento percutáneo. Se utiliza un pasador guía para identificar el punto de entrada ideal justo medial a la columna tibial lateral y justo anterior a la superficie articular.⁹ A continuación, el canal se escaria secuencialmente para permitir la inserción de un clavo de tamaño suficiente, normalmente de 9 a 11 mm de diámetro. La uña se fija proximal y distalmente con tornillos insertados a través de incisiones percutáneas punzantes. Por lo general, se permite la carga de peso inmediata después del clavo intramedular.

Los objetivos del tratamiento de las fracturas diafisarias de tibia son restaurar la longitud funcional, la alineación y la rotación del hueso fracturado para que el paciente recupere la movilidad y la función tempranas.

En este ambulador comunitario activo de mediana edad, se indicó una intervención quirúrgica para minimizar el tiempo de soporte completo del peso y optimizar la alineación de la extremidad lesionada. La presencia de una ATR en la tibia lesionada llevó a la decisión de la ORIF con una placa y tornillos sobre un clavo intramedular. El patrón de fractura espiral-oblicuo relativamente simple permitió una reducción anatómica de la fractura que se podía fijar con tirafondos y una placa en modo de neutralización.

La presencia de una ATR en la extremidad lesionada puede complicar la colocación de un clavo intramedular. El clavado alrededor de la placa base tibial es una técnica avanzada y solo se puede realizar de forma segura cuando hay suficiente espacio entre la prótesis existente y la corteza anterior.¹⁰ Los riesgos de la inserción de la uña son desplazar la prótesis o provocar una fractura iatrogénica del tubérculo tibial. Si hay muy poco espacio para la inserción segura de las uñas, se debe realizar una ORIF.

Las fracturas diafisarias de la tibia son lesiones comunes que pueden dar lugar a graves limitaciones funcionales si no se tratan adecuadamente. Estas fracturas se pueden tratar de forma no quirúrgica con yeso en serie y/o aparatos ortopédicos funcionales, o quirúrgicamente con ORIF o clavos intramedulares. En la mayoría de los casos, estas fracturas se tratan quirúrgicamente con clavos intramedulares escariados, que es el estándar de atención.^3,11 Sin embargo, ciertos factores del paciente, como la presencia de un ATR con stock óseo anterior limitado, pueden hacer que la ORIF sea una opción preferida. En este caso realizamos la ORIF de una fractura tibial diafisaria distal distal a una ATR mediante fijación con tirafondos con una placa de neutralización medial sin bloqueo.

El tratamiento cerrado y no quirúrgico de las fracturas de tibia diafisaria puede estar indicado si el yeso y el arriostramiento son capaces de mantener parámetros de alineación estrictos de longitud, alineación del plano coronal y sagital, y rotación. Los parámetros aceptables citados anteriormente son la angulación en varo/valgo <5°, procurvatum/recurvatum <5-10°, rotación 0-10° y acortamiento <10-12 mm.⁹ La alineación se mantiene inicialmente a través de una férula de yeso de pierna larga o un yeso de fibra de vidrio, seguido de un período más largo con un yeso de pata corta con soporte de tendón rotuliano o un aparato ortopédico funcional.⁹ Si la alineación se desplaza fuera de los parámetros aceptables en cualquier momento, se indica la conversión al tratamiento quirúrgico. El tratamiento no quirúrgico a través de estos métodos puede ser oneroso tanto para los cirujanos como para los pacientes y se ha asociado con un aumento de las tasas de pseudoartrosis (17%) y unión defectuosa (32%) en comparación con las técnicas quirúrgicas.² Por estas razones, la mayoría de los cirujanos optan por el manejo quirúrgico.¹¹

Tanto la ORIF como el clavo intramedular pueden conducir a resultados exitosos. Las técnicas modernas de colocación de placas que utilizan incisiones de tamaño mínimo, un manejo cuidadoso de los tejidos blandos y placas de bloqueo de bajo perfil y contorneadas anatómicamente pueden reducir el riesgo de infección, complicaciones de heridas y extirpación perióstica que pueden contribuir al riesgo de nounión.¹² La ORIF requiere un período de entablillado y soporte de peso parcial o no quirúrgico inmediatamente después de la operación. Las uñas intramedulares se insertan a través de incisiones relativamente pequeñas y dan como resultado una menor alteración de los tejidos blandos. Por lo general, se permite la carga de peso inmediata según lo tolerado después de la fijación intramedular, a menos que haya una extensión de fractura en el plafón tibial. Muchos estudios han comparado la ORIF y el clavo intramedular para las fracturas diafisarias de tibia, incluidos varios ensayos controlados aleatorizados (ECA). Con respecto a las fracturas en la diáfisis tibial distal específicamente, los estudios generalmente han mostrado tasas más altas de desalineación con clavos intramedulares con tasas similares de infección profunda y pseudoartrosis.¹² Se ha informado que las tasas de desalineación de las fracturas distales de tibia están entre el 8 y el 50 % para el clavo intramedular frente al 0 y el 17 % para la ORIF.¹² La infección profunda es relativamente rara con cualquiera de las dos operaciones (0-8%).¹² Las tasas informadas de pseudoartrosis son similares después de la colocación de clavos intramedulares y la ORIF, entre 3 y 25 %, aunque algunos estudios sugieren una cicatrización más lenta con el uso específico de placas de bloqueo.¹² Un ECA reciente de 258 fracturas de tibia distal tratadas quirúrgicamente no encontró diferencias en la discapacidad autoinformada o la calidad de vida del paciente entre la ORIF y el clavo intramedular a los 12 meses después de la operación, aunque los pacientes que se sometieron a clavos intramedulares informaron una discapacidad menor a los 3 meses.¹³ Un estudio de seguimiento a los 5 años después de la operación no encontró diferencias en los resultados informados por los pacientes ni en las tasas de reoperación.¹⁴ Este estudio de seguimiento a largo plazo también encontró que el nivel de discapacidad reportado por los pacientes no cambió después de los primeros 12 meses después de cualquiera de las operaciones.¹⁴

Las placas para ORIF se pueden colocar en las superficies medial o lateral de la tibia. La colocación de placas mediales es conveniente ya que se puede acceder fácilmente a la tibia subcutánea, mientras que la exposición de la tibia lateral para la colocación de placas requiere levantar la musculatura del compartimento anterior. Aunque la placa lateral abierta requiere una mayor disección y exposición, la envoltura de tejido blando más robusta también protege contra las complicaciones de la herida y la prominencia de la placa que son más comunes con la placa medial.¹⁵ Si está considerando la colocación de placas mediales, el cirujano debe acceder cuidadosamente al grosor de la piel medial y la grasa subcutánea y debe tener en cuenta los factores del huésped que pueden influir en la cicatrización de heridas, como la edad, la diabetes, la obesidad y el consumo de tabaco.¹² Se han descrito técnicas de colocación de placas percutáneas mínimamente invasivas que minimizan el tamaño de las incisiones y la extirpación de tejidos blandos tanto para la tibia medial como para la lateral.

La inserción intramedular de la uña es más complicada cuando existe un ATR previamente implantado en la extremidad lesionada. Históricamente, los cirujanos han optado por la ORIF para el tratamiento de las fracturas tibiales diafisarias distales a una ATR debido a la preocupación de desplazar la placa base de la tibia o causar una fractura iatrogénica del tubérculo tibial. Más recientemente, se han descrito técnicas para insertar un clavo en presencia de una ATR. En 2022, Shaath et al. informaron de la colocación exitosa de 9 fracturas sin incidencia de complicaciones de pseudoartrosis, infección o artroplastia.¹⁰ En su serie, la distancia media desde la densidad cortical del tubérculo tibial hasta la quilla del componente tibial TKA fue de 24,1 mm, con una distancia mínima de 19,5 mm. Eran capaces de insertar clavos de hasta 11 mm.¹⁰ También en 2022, Stevens et al. informaron de un clavado exitoso con un mínimo de 14,8 mm entre el implante y la corteza anterior.¹⁶ Si bien estas series muestran que el clavo intramedular puede ser exitoso en presencia de una ATR, esta es una técnica avanzada que requiere un alto nivel de habilidad con el clavo intramedular y comodidad para manejar las posibles complicaciones intraoperatorias en caso de que surjan. Los consejos para realizar el clavado intramedular debajo de una ATR incluyen el uso de un alambre Kirschner de 2,0 mm para encontrar el punto de inicio y sondear la trayectoria del clavo, utilizar un tornillo de bloqueo posterior distal al componente tibial de la ATR, mantener la trayectoria anterior de la guía con punta esférica con un punzón canulado o una punta de succión Yankauer, y pasar los escariadores y el clavo lentamente alrededor de la placa base de la ATR.^10,16

En el caso descrito en este video, se consideró que no había espacio suficiente para el paso seguro de un clavo intramedular, ya que la distancia desde la densidad cortical del tubérculo tibial hasta la quilla del componente tibial TKA era de 16 mm. La fractura se redujo mediante una incisión anteromedial y se fijó con dos tirafondos de 3,5 mm. A continuación, se aplicó un LCP de 3,5 mm en la superficie medial de la tibia. No hubo desplazamiento del fragmento de fractura del maléolo posterior y no se realizó fijación debido al pequeño tamaño del fragmento y a la expectativa de que el paciente no soportaría peso inicialmente en el postoperatorio. El tiempo operatorio fue de 64 minutos y la pérdida de sangre fue de 100 mililitros. 

La evolución postoperatoria de la paciente transcurrió sin complicaciones. Inicialmente se le colocó una férula de yeso, que se cambió a una bota de movimiento controlado del tobillo (CAM) a las 2 semanas después de la operación. Su soporte de peso se elevó al 50% a las 6 semanas después de la operación y luego a soporte de peso completo según lo tolerado a las 12 semanas. En su seguimiento más reciente, a los 5 meses, tenía un dolor mínimo con soporte de peso completo y sin limitación en el rango de movimiento del tobillo en comparación con el lado contralateral no lesionado, y se encontró que su fractura estaba completamente curada radiográficamente.

• Placas de compresión de bloqueo tibial distal contorneadas anatómicamente
• Pinzas de reducción Weber de varios tamaños
• Tornillos de bloqueo y no bloqueo de fragmentos pequeños