Rechte distale tibiale schräge Fraktur mit offener Reposition und interner Fixation (ORIF) mit medialer Neutralisationsplatte ohne Verriegelung

Diaphysäre Tibiafrakturen sind häufige Verletzungen, die am häufigsten mit einer Marknagelung behandelt werden. Bestimmte Patientenfaktoren können jedoch alternative Behandlungsstrategien erforderlich machen, wie z. B. die interne Fixation der offenen Reposition (ORIF) mit Platten und Schrauben. Das Vorhandensein einer totalen Knieendoprothetik (TKA) in der verletzten Extremität ist ein solcher Faktor. TKA ist eine häufige Operation, die immer beliebter wird, und die Behandlung von Tibiafrakturen distal der TKA kann ein häufig anzutreffendes klinisches Szenario sein. In diesem Video stellen wir eine Technik für ORIF einer distalen diaphysären Tibiafraktur distal zu einer TKA vor, die eine intramedulläre Nagelfixation ausschließt. Die Fraktur wird mit Zugschrauben fixiert und mit einer anatomisch geformten distalen Tibia-Locking-Kompressionsplatte (LCP) im Neutralisationsmodus gesichert.

Diaphysäre Tibiafrakturen sind relativ häufige Verletzungen, die bei 21,5 pro 100.000 Menschen auftreten und 1,9 % aller Frakturen bei Erwachsenen ausmachen.¹ 17 % dieser Frakturen treten bei Patienten >65 Jahren auf.¹ Intramedulläres Nageln, offene Reposition interner Fixateur (ORIF) mit Platten-und-Schrauben-Konstrukten und Gießen sind praktikable Behandlungsoptionen.² Die reibende intramedulläre Nagelung ist der Standardeingriff bei diaphysären Tibiafrakturen, da dieses Verfahren eine minimale Weichteilverletzung mit sich bringt und gleichzeitig zu zuverlässigen Verbindungsraten führt.³ Die Wahl der Behandlung kann jedoch von spezifischen Patientenfaktoren beeinflusst werden. Einer dieser Faktoren ist das Vorhandensein einer Knietotalendoprothetik (TKA) im verletzten Bein. In den Vereinigten Staaten haben sich 7,3 % der Erwachsenen über 70 Jahren einer TKA unterzogen, und die Häufigkeit, mit der diese Operation durchgeführt wird, wird sich in den kommenden Jahren voraussichtlich beschleunigen.^4,5 Das Vorhandensein einer TKA-Tibiakomponente in einer frakturierten Tibia kann den Zugang zum idealen Eintrittspunkt für einen Marknagel blockieren und das Risiko einer damit verbundenen iatrogenen Tibiatuberkelfraktur erhöhen. Während die Marknagelung unterhalb einer TKA in den Händen erfahrener Chirurgen eine gut beschriebene Option ist, wenn anterior ausreichend Platz vorhanden ist, kann ORIF eine bevorzugte Option sein, wenn die Tibiafraktur operativ behandelt werden soll und zu wenig Platz vorhanden ist, um einen Nagel sicher aufzunehmen.

Die fokussierte Anamnese sollte das Alter und die Krankengeschichte des Patienten umfassen und ein Verständnis des Verletzungsmechanismus vermitteln. Es ist wichtig, die Vorgeschichte früherer Operationen an der verletzten Extremität zu ermitteln, wie z. B. vorhandene chirurgische Implantate, die die chirurgischen Optionen zur Behandlung der akuten Verletzung einschränken können, und frühere chirurgische Narben, die die Lokalisation geplanter Schnitte bestimmen können. Besonderes Augenmerk sollte auf den funktionellen Ausgangszustand des Patienten gelegt werden, einschließlich der häuslichen Wohnsituation und der Abhängigkeit von Hilfsmitteln zur Mobilisierung.

Bei der Patientin handelt es sich in diesem Fall um eine 59-jährige Frau, die sich während einer präsynkopalen Episode eine Verdrehungsverletzung an der rechten unteren Extremität zuzog und danach nicht mehr in der Lage war, Gewicht zu tragen. Ihre Krankengeschichte ist signifikant für frühere traumatische Hirnverletzungen, Diabetes mellitus Typ 2, Bluthochdruck, Depressionen und Angstzustände. Sie hatte sich bereits einige Jahre vor dieser Verletzung einer rechten TKA unterzogen. Sie lebt alleine und ist selbstständig mobil, ohne Rollator oder Gehstock.

Bei der ersten Untersuchung in der Notaufnahme wurde die verletzte rechte untere Extremität zur provisorischen Stabilisierung in eine Gipsschiene mit langem Bein gelegt. Bei dieser Schiene werden hintere, mediale und laterale Platten verwendet, um das Knie und den Knöchel zu immobilisieren und gleichzeitig die Rotation der frakturierten Tibia zu kontrollieren.

Zu den wichtigen Elementen der körperlichen Untersuchung gehören die Beurteilung offener Wunden und eine detaillierte neurovaskuläre Untersuchung. Vorhandene Operationsnarben sollten beachtet werden. Bei Frakturen der diaphysären Tibia besteht ein hohes Risiko, ein Kompartmentsyndrom zu entwickeln, und es müssen serielle Untersuchungen durchgeführt werden. Die Festigkeit der vorderen, lateralen und/oder hinteren Muskelkompartimente des Beins, Parästhesien im Fuß und Schmerzen mit passivem Bewegungsumfang der Zehen sind Anzeichen für die Entwicklung des Kompartmentsyndroms. Das Kompartmentsyndrom wurde bei 11,5 % der Tibiafrakturen berichtet und tritt am ehesten bei jüngeren Patienten unter 30 Jahren auf.⁶

In diesem Fall waren die Vitalparameter des Patienten stabil. Es gab eine grobe Deformität der rechten unteren Extremität, wobei der Knöchel relativ zum Knie nach außen gedreht war. Es gab keine Verletzungen an der Haut der Extremität. Die muskulären Kompartimente des Beins waren weich und zum Abtasten komprimierbar. Sie war in der Lage, alle Zehen ohne nennenswerte Schmerzen zu bewegen. Die Empfindung war in den Verteilungen des oberflächlichen Peronealnervs, des tiefen Peronealnervs, des Tibianervs, des Nervus suralis und des Nervus saphenus im Fuß intakt. Sie hatte tastbare tiefe Peroneal- und Dorsalis-Pedis-Impulse.

Präoperativ sollten einfache Röntgenaufnahmen der gesamten Tibia und Fibula angefertigt werden. Die Verlängerung von spiralförmigen oder schrägen Frakturen des distalen 1/3 der Tibiadiaphyse in die distale Gelenkfläche (auch als Tibiaplafond bezeichnet) kann eine zusätzliche Fixierung erforderlich machen und sollte mit speziellen anteroposterioren (AP), lateralen und mortisen (15–20° Innenrotation schräg) Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks beurteilt werden. In den meisten Fällen wird eine Computertomographie (CT) des distalen Frakturfragments einschließlich der Gelenkoberfläche durchgeführt, um die intraartikuläre Streckung zu beurteilen. Eine Reihe von CT-Befunden bei spiralförmigen distalen 1/3 tibialen diaphysären Frakturen berichtete in 92,3 % der Fälle über posteriore Knöchelfrakturen, von denen 50 % auf einfachen Röntgenbildern nicht sichtbar waren. Die Fraktur des hinteren Knöchels ist häufig spezifisch mit einem spiralförmigen distalen 1/3-Frakturmuster verbunden.⁷ Eine frühere Serie, die auf einfachen Röntgenaufnahmen basierte, identifizierte Frakturen des hinteren Knöchels bei nur 3,8 % aller Tibiafrakturen aller Muster.⁸

Röntgenaufnahmen zeigten in diesem Fall eine spiralförmige Fraktur im distalen 1/3 der Tibiadiaphyse, im Bereich des metadiaphysären Übergangs. Die Verlängerung der spiralförmigen Frakturlinie in Richtung der distalen tibialen Gelenkfläche war auf einfachen Röntgenbildern erkennbar, so dass eine CT durchgeführt werden konnte. Das CT zeigte eine Verlängerung der Frakturlinie bis zum hinteren Knöchel ohne Verschiebung.

Unbehandelt haben diaphysäre Tibiafrakturen ein hohes Risiko für Pseudarthrosen oder Fehlbildungen, die zu erheblichen anhaltenden Schmerzen und Mobilitätsverlusten führen würden. Aufgrund der subkutanen Stellung der Tibia wäre bei einer unbehandelten Fraktur auch ein hohes Risiko für eine Umwandlung in eine offene oder aufdringliche Fraktur brigt. Aus diesen Gründen ist bei diaphysären Tibiafrakturen in fast allen Fällen eine aktive geschlossene oder offene Behandlung erforderlich.

In der Vergangenheit wurden diaphysäre Tibiafrakturen sowohl mit geschlossener Behandlung einschließlich Gips und funktioneller Versteifung als auch mit offenen Methoden wie ORIF mit Platten-und-Schrauben-Konstrukten und intramedullärer Vernagelung behandelt.

Die nicht-operative, geschlossene Behandlung beinhaltet eine anfängliche geschlossene Reposition mit Anlegen einer langbeinigen Gipsschiene oder eines Glasfasergipses für 2-4 Wochen, gefolgt von einer Umwandlung in einen kurzbeinigen Patellasehnen-tragenden Gips oder eine Funktionsspange, die bis zu 10-12 Wochen nach der Verletzung getragen wird.⁹ Die Patienten kehren alle 2-4 Wochen in die Klinik zurück, um serielle Röntgenaufnahmen zu erhalten, um die Aufrechterhaltung der Reposition zu bestätigen. Wenn sich die Ausrichtung in einem inakzeptablen Ausmaß verschiebt, kann ein operativer Eingriff angezeigt sein. Mehrere Wochen lang ist keine Belastung erlaubt, bis sich eine robuste Kallusbildung zeigt.

Bei ORIF wird ein Schnitt gemacht und eine Dissektion durch die Weichteile durchgeführt, um den gebrochenen Knochen freizulegen. Der Schnitt ist zentriert auf der Frakturstelle und proximal und distal um mehrere Zentimeter verlängert, um eine ausreichende Freilegung zu ermöglichen. Die mediale Tibiafläche ist subkutan und kann durch einen Schnitt direkt medial des Tibiakamms leicht freigelegt werden; Es wird ein Schnitt durch die Dermis gemacht und eine stumpfe Dissektion verwendet, um das Periost an der Frakturstelle freizulegen. Es sollte versucht werden, die Integrität des Periosts so weit wie möglich zu erhalten. Die laterale Oberfläche der Tibia wird freigelegt, indem die Faszie cruralis direkt lateral des Tibiakamms eingeschnitten und die vordere Kompartimentmuskulatur angehoben wird. Frakturen, die einer anatomischen Reposition zugänglich sind, werden typischerweise mit mehreren Weber-spitzen Repressalienklemmen reduziert und mit einem Platten-Schrauben-Konstrukt fixiert. 3,5 Millimeter (mm) und/oder 2,7 mm große Schrauben können mit Hilfe der Verzögerungstechnik platziert werden, um die Reduzierung zu halten und eine Kompression zu gewährleisten. Anschließend wird eine anatomisch geformte, 3,5 mm große Locking-Kompressionsplatte (LCP) in den Neutralisationsmodus versetzt. Die Platte sollte lang genug sein, um die Fraktur zu überspannen, und mindestens 3 Schrauben (6 Fixationskortikale) proximal und distal der Frakturstelle zulassen. Bei sehr dünnen Patienten kann die Weichteilhülle über der medialen Tibia so dünn sein, dass die Platte sehr hervorsteht, oder es kann zu viel Spannung für einen sicheren Verschluss des Schnitts vorhanden sein. In diesen Fällen kann alternativ eine Platte auf der lateralen Fläche unterhalb der vorderen Kompartimentmuskulatur platziert werden. In ähnlicher Weise kann bei hochenergetischen Verletzungen das mediale Weichgewebe zu stark beeinträchtigt sein, um einen Verschluss unter Spannung sicher aufzunehmen, eine laterale Plattierung kann bevorzugt werden. Bei Trümmerfrakturen, die eine Funktionsreduktion erfordern, wird die Reposition durch eine Kombination aus geschlossener Manipulation und perkutaner Klemmung erreicht, während ein 3,5-mm-LCP im Überbrückungsmodus appliziert wird. In diesem Fall kann die Platte minimalinvasiv durch einen kleinen Schnitt am proximalen oder distalen Ende eingeführt, extraperiostal verschoben und mit perkutan platzierten Schrauben gehalten werden. In beiden Fällen wird das Bein postoperativ geschient und die Belastung ist für mehrere Wochen eingeschränkt.

Marknägel werden durch kleine Schnitte um das Knie herum eingeführt. Eine Funktionsreduktion wird durch eine Kombination aus geschlossener Manipulation und perkutanem Klemmen erreicht. Ein Führungsstift wird verwendet, um den idealen Eintrittspunkt genau medial der Schienbeinwirbelsäule und direkt vor der Gelenkfläche zu identifizieren.⁹ Der Kanal wird dann nacheinander aufgebohrt, um das Einführen eines ausreichend großen Nagels mit typischerweise einem Durchmesser von 9 bis 11 mm zu ermöglichen. Der Nagel wird proximal und distal mit Schrauben fixiert, die durch perkutane Stichschnitte eingeführt werden. Eine unmittelbare Belastung ist in der Regel nach einer Marknagelung erlaubt.

Das Ziel der Behandlung von diaphysären Tibiafrakturen besteht darin, die funktionelle Länge, Ausrichtung und Rotation des frakturierten Knochens wiederherzustellen, um dem Patienten eine frühe Beweglichkeit und Funktion zurückzugeben.

Bei diesem aktiven ambulanten Patient mittleren Alters war ein operativer Eingriff indiziert, um die Zeit bis zur vollen Belastung zu minimieren und die Ausrichtung der verletzten Gliedmaße zu optimieren. Das Vorliegen einer TKA im verletzten Schienbein führte zur Entscheidung für ORIF mit einer Platte und Schrauben über einem Marknagel. Das relativ einfache spiralförmig-schräge Bruchmuster ermöglichte eine anatomische Reposition der Fraktur, die mit Zugschrauben und einer Platte im Neutralisationsmodus fixiert werden konnte.

Das Vorhandensein einer TKA in der verletzten Extremität kann die Platzierung eines Marknagels erschweren. Das Nageln um die Tibia-Basisplatte ist eine fortschrittliche Technik und kann nur dann sicher durchgeführt werden, wenn zwischen der vorhandenen Prothese und der vorderen Rinde ausreichend Platz ist.¹⁰ Die Risiken des Nageleinsetzens sind die Verschiebung der Prothese oder die Ursache einer iatrogenen Tibia-Tuberkelfraktur. Ist zu wenig Platz für ein sicheres Nageleinsetzen vorhanden, sollte ORIF durchgeführt werden.

Diaphysäre Tibiafrakturen sind häufige Verletzungen, die bei unsachgemäßer Behandlung zu schweren Funktionseinschränkungen führen können. Diese Frakturen können nicht-operativ mit Seriengips und/oder Funktionsversteifungen oder operativ mit ORIF oder Marknagelung versorgt werden. In den meisten Fällen werden diese Frakturen operativ mit einer aufgebohrten Marknagelung behandelt, die den Behandlungsstandard darstellt.^3,11 Bestimmte Patientenfaktoren, wie z. B. das Vorhandensein einer TKA mit begrenztem vorderen Knochenbestand, können ORIF jedoch zu einer bevorzugten Option machen. In diesem Fall führten wir eine ORIF einer distalen diaphysären Tibiafraktur distal zu einem TKA unter Verwendung einer Zugschraubenfixation mit einer medialen nicht verriegelnden Neutralisationsplatte durch.

Eine nicht-operative, geschlossene Behandlung von diaphysären Tibiafrakturen kann indiziert sein, wenn Gips und Versteifungen in der Lage sind, strenge Ausrichtungsparameter der Länge, der Ausrichtung der koronalen und sagittalen Ebene und der Rotation einzuhalten. Zuvor genannte akzeptable Parameter sind die Varus/Valgus-Angulation <5°, das Procurvatum/Recurvatum <5–10°, die Rotation 0–10° und die Verkürzung <10–12 mm.⁹ Die Stellung wird zunächst über ein langbeiniges Gips, eine Schiene oder einen Fiberglasgips aufrechterhalten, gefolgt von einer längeren Zeit mit einem kurzbeinigen Patellasehnenlagergips oder einer Funktionsspange.⁹ Verschiebt sich die Ausrichtung zu irgendeinem Zeitpunkt außerhalb der akzeptablen Parameter, ist eine Umstellung auf eine operative Behandlung angezeigt. Die nicht-operative Behandlung mit diesen Methoden kann sowohl für Chirurgen als auch für Patienten belastend sein und wurde im Vergleich zu chirurgischen Techniken mit einer erhöhten Rate an Pseudarthrose (17 %) und Fehlbildungen (32 %) in Verbindung gebracht.² Aus diesen Gründen entscheiden sich die meisten Chirurgen für das operative Management.¹¹

Sowohl ORIF als auch die Marknagelung können zu erfolgreichen Ergebnissen führen. Moderne Plattierungstechniken mit minimalen Schnitten, sorgfältiger Handhabung des Weichgewebes und flachen, anatomisch geformten Verriegelungsplatten können das Risiko von Infektionen, Wundkomplikationen und periostalem Stripping verringern, die zum Risiko einer Pseudarthrose beitragen können.¹² ORIF erfordert unmittelbar nach der Operation eine Schienung und eine Nicht- oder Teilbelastung. Marknägel werden durch relativ kleine Schnitte eingeführt und führen zu einer geringeren Sprengung des Weichgewebes. Eine sofortige Belastung, wie sie toleriert wird, ist in der Regel nach intramedullärer Fixation erlaubt, es sei denn, es kommt zu einer Frakturverlängerung in den Tibiaplafond. Viele Studien haben ORIF und intramedulläre Nagelung bei diaphysären Tibiafrakturen verglichen, darunter mehrere randomisierte kontrollierte Studien (RCTs). Speziell in Bezug auf Frakturen in der distalen Tibiadiaphyse haben Studien im Allgemeinen höhere Raten von Fehlstellungen mit Marknägeln mit ähnlichen Raten von tiefen Infektionen und Pseudarthrosen gezeigt.¹² Es wurde berichtet, dass die Raten der Fehlstellung von distalen Tibiafrakturen zwischen 8 und 50 % für intramedulläre Nagelungen und 0 bis 17 % für ORIF liegen.¹² Tiefe Infektionen sind bei beiden Operationen relativ selten (0–8%).¹² Die berichteten Raten von Pseudarthrosen sind nach intramedullärer Nagelung und ORIF ähnlich, zwischen 3 und 25 %, obwohl einige Literatur auf eine langsamere Heilung bei Verwendung von Verriegelungsplatten hindeutet.¹² Eine kürzlich durchgeführte große RCT mit 258 operativ behandelten distalen Tibiafrakturen ergab 12 Monate postoperativ keinen Unterschied in der selbstberichteten Behinderung oder Lebensqualität der Patienten zwischen ORIF und intramedullärer Nagelung, obwohl Patienten, die sich einer intramedullären Nagelung unterzogen, nach 3 Monaten eine geringere Behinderung berichteten.¹³ Eine Follow-up-Studie 5 Jahre postoperativ ergab ebenfalls keinen Unterschied in den von den Patienten berichteten Ergebnissen und keinen Unterschied in den Reoperationsraten.¹⁴ Diese Langzeit-Follow-up-Studie ergab auch, dass sich der von den Patienten berichtete Grad der Behinderung nach den ersten 12 Monaten nach einer der beiden Operationen nicht veränderte.¹⁴

Platten für ORIF können entweder auf der medialen oder lateralen Oberfläche der Tibia platziert werden. Die mediale Plattierung ist praktisch, da die subkutane Tibia leicht zugänglich ist, während die Freilegung der lateralen Tibia für die Plattierung das Anheben der vorderen Kompartimentmuskulatur erfordert. Obwohl eine offene laterale Plattierung eine größere Dissektion und Freilegung erfordert, schützt die robustere Weichteilhülle auch vor Wundkomplikationen und Plattenprominenz, die bei der medialen Plattierung häufiger auftreten.¹⁵ Wenn der Chirurg eine mediale Plattierung in Betracht zieht, sollte er die Dicke der medialen Haut und des Unterhautfettgewebes sorgfältig untersuchen und Wirtsfaktoren berücksichtigen, die die Wundheilung beeinflussen können, einschließlich Alter, Diabetes, Fettleibigkeit und Tabakkonsum.¹² Minimal-invasive, perkutane Plattationstechniken, die die Größe von Schnitten und Weichteilstripping minimieren, wurden sowohl für die mediale als auch für die laterale Tibia beschrieben.

Das Einsetzen des Marknagels ist komplizierter, wenn eine zuvor implantierte TKA in der verletzten Extremität vorliegt. In der Vergangenheit haben sich Chirurgen für ORIF zur Behandlung von diaphysären Tibiafrakturen distal eines TKA entschieden, aus Sorge vor einer Verschiebung der Tibia-Basisplatte oder einer iatrogenen Tibia-Tuberkelfraktur. In jüngerer Zeit wurden Techniken zum Einsetzen eines Nagels in Gegenwart eines TKA berichtet. Im Jahr 2022 berichteten Shaath et al. über eine erfolgreiche Nagelung von 9 Frakturen ohne Auftreten von Pseudarthrose-, Infektions- oder Endoprothesenkomplikationen.¹⁰ In ihren Serien betrug der mittlere Abstand von der kortikalen Dichte des Tibiatuberkels zum Kiel der TKA-Tibiakomponente 24,1 mm, mit einem Mindestabstand von 19,5 mm. Sie waren in der Lage, Nägel bis zu 11 mm einzufügen.¹⁰ Ebenfalls im Jahr 2022 berichteten Stevens et al. über eine erfolgreiche Nagelung mit einem Minimum von 14,8 mm zwischen dem Implantat und der vorderen Rinde.¹⁶ Während diese Serien zeigen, dass das intramedulläre Nageln in Gegenwart einer TKA erfolgreich sein kann, handelt es sich um eine fortschrittliche Technik, die ein hohes Maß an Geschicklichkeit beim intramedullären Nageln und Komfort bei der Bewältigung der potenziellen intraoperativen Komplikationen erfordert, falls sie auftreten. Zu den Tipps für die Durchführung einer intramedullären Nagelung unterhalb einer TKA gehören die Verwendung eines 2,0-mm-Kirschner-Drahtes, um den Startpunkt zu finden und den Weg des Nagels zu sondieren, die Verwendung einer hinteren Blockierungsschraube distal der TKA-Tibiakomponente, die Beibehaltung der vorderen Flugbahn des kugelbestückten Führungsdrahtes mit einer kanülierten Ahle oder Yankauer-Saugspitze und das langsame Führen von Reibahlen und Nagel um die TKA-Grundplatte.^10,16 kg

In dem in diesem Video beschriebenen Fall wurde der Eindruck erweckt, dass der Platz für die sichere Passage eines Marknagels nicht ausreichte, da der Abstand zwischen der kortikalen Dichte des Tibiatuberkels und dem Kiel der TKA-Tibiakomponente 16 mm betrug. Die Fraktur wurde durch einen anteromedialen Schnitt reduziert und mit zwei 3,5-mm-Zugschrauben fixiert. Anschließend wurde ein 3,5 mm großes LCP auf die mediale Oberfläche der Tibia aufgebracht. Es gab keine Verschiebung des Fragments der hinteren Knöchelfraktur, und es wurde keine Fixation durchgeführt, da das Fragment klein war und davon auszugehen war, dass der Patient postoperativ zunächst nicht belastend sein würde. Die Operationszeit betrug 64 Minuten und der Blutverlust 100 Milliliter. 

Der postoperative Verlauf der Patientin verlief unkompliziert. Sie wurde zunächst in eine Gipsschiene gelegt, die 2 Wochen nach der Operation in einen Stiefel mit kontrollierter Knöchelbewegung (CAM) umgewandelt wurde. Ihre Belastung wurde 6 Wochen postoperativ auf 50 % und dann nach 12 Wochen auf volle Gewichtsbelastung vorangetrieben, was toleriert wurde. Bei ihrer letzten Nachuntersuchung nach 5 Monaten hatte sie minimale Schmerzen bei voller Belastung und keine Einschränkung des Bewegungsumfangs des Knöchels im Vergleich zur unverletzten kontralateralen Seite, und ihre Fraktur erwies sich röntgenologisch als vollständig verheilt.

• Anatomisch geformte distale tibiale Verriegelungs- und Kompressionsplatten
• Weber Reduzierschellen in verschiedenen Größen
• Kleine fragmentverriegelnde und nicht verriegelnde Schrauben