Patolojik Subtrokanterik Kırığın Fiksasyonu için Karbon Fiber İmplant

Bu çalışmada, tanı konulmamış primer akciğer adenokarsinomuna sekonder patolojik subtrokanterik femur kırığı olan bir olgu sunulmuştur. Kalıcı atravmatik uyluk ve diz ağrısı bağlamında ortaya çıkan kırık, Acil Servis'te patolojik doğasının hızlı bir şekilde tanımlanmasına neden oldu. Tedavi planı, acil stabilizasyon ihtiyacı ve altta yatan onkolojik faktörler göz önünde bulundurularak bir karbon fiber çivi kullanılarak açık redüksiyon ve iç fiksasyonu içeriyordu.

Birincil odak noktası, geleneksel olarak intramedüller cihazlarla gerçekleştirilen kırık fiksasyonunun sağlanmasıydı. Bununla birlikte, kırığın patolojik doğası ve ardından ameliyat sonrası onkolojik müdahale ihtiyacı nedeniyle karbon fiber çivi kullanma kararı verildi. Karbon fiberin benzersiz radyolüsensi, ameliyat sonrası radyasyon planlamasına yardımcı olarak kemik lezyonlarını hedeflemede optimum görselleştirme ve hassasiyet sağlar. Bu yaklaşım, radyasyon tedavisine müdahaleyi en aza indirirken kırığın azaltılmasına katkıda bulunur.

Cerrahi prosedür, başarılı bir kırık azaltma ve optimum donanım konumlandırması elde etmek için karbon fiber çivi ile intramedüller rodlamayı içeriyordu. Histopatolojik değerlendirmede metastatik akciğer adenokarsinomu doğrulandı. Postoperatif olarak, hastaya palyatif radyasyon ve hedefe yönelik tedavi uygulandı ve iki aylık takipte önemli bir iyileşme görüldü (Şekil 6).

Vaka, patolojik kırıkların yönetiminde karbon fiber implantların stratejik kullanımını vurgulamakta, postoperatif görüntüleme, hastalık izleme ve radyasyon tedavisi planlamasında hassasiyet açısından avantajlar sunmaktadır. Multidisipliner yaklaşım, sonuçları optimize etmek için özellikle metastatik kemik hastalığında implant seçimi nüanslarını dikkate almanın önemini vurgulamaktadır.

Karbon fiber implantlar; patolojik kırık; metastatik kemik hastalığı.

Sağ tarafta, başlangıçta tanı konulmamış primer akciğer adenokarsinomu bağlamında ortaya çıkan patolojik subtrokanterik femur kırığı ile başvuran bir hasta. Tıbbi öyküsünde kalıcı atravmatik uyluk ve diz ağrısı vardı, giderek kötüleşti, ağrıda ani bir artış, bacak zayıflığı ve bacağı merdivenlerde yol verdikten sonra düşme ile sonuçlandı. Acil Servise başvurduktan sonra, kırığın patolojik doğası derhal tespit edildi. Onkolojik bir değerlendirmeyi takiben, tedavi planı, acil kırık stabilizasyonu ihtiyacı ve altta yatan onkolojik hususlar nedeniyle bir karbon fiber çivi tercih edilerek açık bir redüksiyon ve iç fiksasyon içeriyordu.

Bu durumda, birincil odak noktası, geleneksel olarak intramedüller bir cihazla gerçekleştirilen bir görev olan kırık fiksasyonunu başarmaktı. Bununla birlikte, kırığın patolojik doğası ve daha sonra ameliyat sonrası onkolojik müdahale ihtiyacı göz önüne alındığında, karbon fiber çivi kullanımına karar verildi. Metastatik durumlarda yaygın olan patolojik kırıklar, genellikle artık kanser hücrelerini ele almak ve doğal kemik iyileşmesini kolaylaştırmak için postoperatif radyasyon gerektirir. BT simülasyon planlamasını içeren radyasyon tedavisi planlamasının uygulanması, kemik lezyonunu hedeflemede görselleştirmeyi ve hassasiyeti artıran karbon fiber implantlar tarafından önemli ölçüde desteklenir. Bu yaklaşım, radyasyon planlaması sırasında geleneksel metal implantların oluşturduğu paraziti en aza indirirken kırık azaltma hedefine ulaşmayı amaçlar.

Geriatrik beyaz kadın hastada subtrokanterik patolojik kırık saptandı. Bu arada, daha ileri tetkiklerde, hastanın primer akciğer karsinomu olduğu bulundu. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon sırasında bir karbon fiber çivi kullanılması sadece kırığı stabilize etmekle kalmadı, aynı zamanda ameliyat sonrası radyasyon planlamasında hassasiyeti de optimize etti.

Hasta herhangi bir kafa darbesi veya bilinç kaybını reddetti ve herhangi bir deliryum veya kafa karışıklığı belirtisi göstermedi. Sağ alt ekstremitenin fizik muayenesi ağrı nedeniyle sınırlıydı. Sağ bacağı gözle görülür şekilde kısaldı. Muayenede ekstansör hallusis longus (EHL), fleksör hallusis longus (FHL), tibialis anterior (TA) ve gastroknemius (GS)'da ağrı ve kuvvet kısıtlılığı saptandı. Dorsalis pedis (DP) ve posterior tibial (PT) dahil olmak üzere distal nabızlar sağlamdı ve sağ ayak sıcaklık ve yeterli perfüzyon gösterdi. Daha sonraki yumuşak doku yaralanması değerlendirmesinde yüzeyel peroneal sinir (SPN), derin peroneal sinir (DPN), tibial sinir (TN), safen sinir ve sural sinirde bozulmalar tespit edildi.

Düşmeyi takiben ilk prezentasyonunda sağ kalça ve uyluk kemiğinin röntgen görüntülemesinde distal fragmanın medial deplasmanlı subtrokanterik kırık saptandı. Femur başı asetabulumda iyi oturmuş ve uyluk kemiğinin geri kalanı sağlamdı (Şekil 1). Marjinal osteofitlerle dejeneratif eklem boşluğu daralması belirgindi. Göğsün kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında sağ ana gövde bronşu saran büyük bir sağ üst lob kitlesi görüldü ve bu da tam sağ üst lob atelektazisi ile sonuçlandı (Şekil 2). Kitle malignite açısından şüpheliydi. Multipl genişlemiş mediastinal ve bilateral hiler lenf nodları metastatik hastalık için önemlidir. Sağ uyluk kemiğinin enfekte edilmemiş BT taraması, kırığın alt kenarında femoral orta milin non-spesifik intrakortikal lüsterlerini ortaya çıkardı. Bu bulgu altta yatan permeatif lezyonlar ve patolojik kırık için endişeleri artırdı (Şekil 3). Takip manyetik rezonans görüntüleme (MRG) altta yatan kemik lezyonlarının varlığını belirlemeye yardımcı olmuş olsa da, akut ortamda değerlendirme ödem ve kanama ile sınırlıdır ve bu da bu incelemeden vazgeçme kararını doğurur.

Şekil 1. Sağ kalçanın AP ve lateral röntgenleri, yer değiştirmiş bir subtrokanterik kırığı göstermektedir. Femur başı asetabulum içinde azalmayı sürdürürken, femurun geri kalanı yapısal olarak sağlam kalır.

Şekil 2. Kontrastlı BT göğüs sırasında sağ üst lobun sağ paramediastinal bölgesinde yer alan heterojen olarak büyüyen bir kitle bulundu. Bu bulgunun varlığı primer akciğer kanseri tanısını düşündürür.

Şekil 3. Sağ uyluk kemiğinin lateral ve AP kontrastsız BT görüntüleri, femoral orta şaftta intrakortikal saydamlıklar gösterir ve bu da potansiyel bir patolojik kırığı düşündürür.

Patolojik kırıklar, travmatik kırıklardan farklı olarak, osteoporoz, kanser, enfeksiyon veya metabolik bozukluklar dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere altta yatan bir durumun sonucu olarak ortaya çıkar. Bu ayırt edici kırık kategorisi, kemiğin yapısal bütünlüğünü tehlikeye atan patolojik süreçlerin etkisi ile karakterize edilir.¹ Patolojik kırıklar önemli morbiditeye ve genel yaşam kalitesinde düşüşe neden olabilir.² İskelet sistemi, akciğer ve karaciğerden sonra metastaz için en sık üçüncü bölgedir.³ Tüm kemik metastazlarının yaklaşık %70'i metastatik meme ve prostat kanserlerine bağlı olarak ortaya çıkar ve akciğer, böbrek ve tiroid tümörleri prevalans açısından bir sonraki en sık görülen nedenlerdir.⁴

Patolojik kırık yaşayan hastalar, kırık bölgesinde ağrı ve şişlik, yürüme zorluğu, azalmış hareket açıklığı, ekimoz, lokal ödem ve belirgin ekstremite kısalması gösterebilir.⁵ Patolojik kırıkların klinik bir göstergesi, altta yatan nedenlerde yatar ve genellikle minimal travma ile ortaya çıkar - sağlıklı bir kemiği kırmak için gerekenden önemli ölçüde daha az kuvvet.⁶ Nadir olmakla birlikte, patolojik kırıklar altta yatan bir malignitenin belirtisi olabilir.⁷ Bu, özellikle sınırlı veya hiç travma öyküsü olmayan durumlarda, titiz bir araştırma ve tanısal incelemeye duyulan ihtiyacın altını çizmektedir.

Femoral patolojik kırık, travmatik femur kırığı ile benzer zorluklar ortaya çıkarmakla birlikte, implant seçimini etkileyen ek postoperatif hususlar ortaya çıkarmaktadır. Sağlıklı kemikte femur kırıklarını yönetmeye benzer şekilde, kırığın azaltılması ve stabilizasyonunun sağlanması çok önemlidir. Bu sadece ağrıyı hafifletmek ve ambulasyon için stabilite sağlamakla kalmaz, aynı zamanda optimal kırık iyileşmesine elverişli bir biyomekanik ortam oluşturur.

Subtrokanterik kırıkların yönetimi, redüksiyon ve fiksasyonun sağlanmasında zorluklar sunar ve redüksiyon genellikle perkütan veya açık teknikler gerektirir.⁸ İyi tolere edilen bir girişim olan cerrahi fiksasyon, patolojik olmayan fiksasyonla karşılaştırılabilir fonksiyonel sonuçlar gösterir.⁹ Onkolojik açıdan bakıldığında, kemikteki kötü huylu hücrelerin tedavi edilmesi, etkili kemik iyileşmesi için çok önemlidir. Kırık sonrası tedavi rejiminde kemoterapi ve radyasyon tedavisi bu hedefe ulaşmada çok önemli rol oynamaktadır. Tipik olarak eksternal ışın tedavisi ile planlanan radyasyon tedavisi, doğru planlama için bir tedavi öncesi BT taraması gerektirir. Bununla birlikte, metal implantların varlığı ışın saçılmasına neden olarak görüntüleme çözünürlüğünü azaltabilir ve radyasyon tedavisi planlarını etkileyebilir. Metallerin radyografik özelliklerinden yoksun olan karbon fiber implantlar, radyoterapi için gerekli olan adjuvan tedavileri minimal düzeyde etkilerken, kırık azaltma ve iyileşme hedeflerini etkin bir şekilde yerine getirebilir.¹⁰

Bir kırıktan sonra uzun kemik fiksasyonunun amacı, uygun iyileşmeyi kolaylaştırmak, stabiliteyi geri kazandırmak ve fonksiyonel iyileşmeyi teşvik etmektir. Subtrokanterik femur kırıkları için tedavi seçenekleri göz önüne alındığında, fiksasyonun birincil modaliteleri tırnak veya plak fiksasyonunu içerir ve mevcut ortopedik literatür tırnak fiksasyonunu desteklemektedir.⁸ İmplant materyallerinin seçiminde, kırığın altta yatan etiyolojisini ve her iki teknikte de cerrahın yeterliliğini hesaba katmak zorunludur.

Metastatik kemik hastalığına sekonder patolojik kırıkları olan hastalar için, karbon fiber çiviler, radyolüsensisleri ve uygun mekanik özellikleri nedeniyle titanyum çivilere tercih edilen bir alternatif olabilir.^11,12 Karbon fiber implantlar, BT'deki saçılmayı önemli ölçüde azaltır ve MRG'deki duyarlılık artefaktını azaltır, bu da kemik iyileşmesinin daha iyi görselleştirilmesine, lokal hastalık nüksü veya ilerlemesi için ameliyat sonrası gözetime ve radyasyon planlamasında hassasiyete olanak tanır.^10,13,14

Karbon fiber fiksasyonun çeşitli avantajları olsa da, karbon fiber ve metal fiksasyonun fonksiyonel sonuçlarında ve komplikasyon profillerinde herhangi bir fark yoktur.^11,12 Her iki teknik de düşük komplikasyon riski ve iyi belgelenmiş iyileşme ve biyouyumluluk ile kırık stabilizasyonu ve redüksiyonun sürdürülmesi hedefine ulaşır. Sonuç olarak, ameliyat eden cerrah, karar verme sürecinde her bir fiksasyon yöntemi ve implant tipi ile yeterlilik ve konfor seviyelerini dikkatlice tartmalıdır.^12,15

Patolojik subtrokanterik kırık için tedavi stratejisini formüle ederken, hem kısa hem de uzun vadeli hedefleri dikkate almak zorunludur. Kısa vadede, fiksasyon için bir karbon fiber implant kullanmak, kırığın azaltılmasını takiben kemik stabilitesi sağlamayı amaçlar. Kırık redüksiyonu, uzuv uzunluğunu, kas gerginliğini ve normal anatomik ilişkileri geri kazandırır. Bu azalmayı sürdürmek, kemik parçalarını uygun şekilde stabilize ederek ağrıyı azaltır.¹⁶ Bir yük paylaşım cihazı olarak implant, hastanın hemen harekete geçmesine izin vererek venöz tromboemboli, yatak yaraları ve hızlı kondisyon kaybı riskini azaltabilir.¹⁷

Ameliyat sonrası ara dönemde, implantın sağladığı stabilite, özellikle kanser tedavisi için adjuvan tedavi ile kombine edildiğinde, kırık iyileşmesini desteklemede çok önemli bir rol oynar.¹⁸ Karbon fiber implantı tercih etmek, yalnızca ameliyat sonrası radyografik hastalık izlemeyi basitleştirmekle kalmaz, aynı zamanda radyasyon tedavisi planlamasının hassasiyetini de artırır. Bu stratejik seçim, genel tedavi yaklaşımında gelişmiş doğruluk ve etkinliğe katkıda bulunur.¹⁹

Karbon fiber implantlar, kısa bir rezidüel kemik segmenti (5 cm) ve önemli bir çimento ara parçası ile büyük segmental rezeksiyon gerektiren humerus diyafiz kemik tümörleri için kontrendike olabilir. Bu tür implantlar, çimento ara parçası ile rezidüel kemik arasında bir elastikiyet modülü uyumsuzluğunun olduğu intramedüller çivinin distal kısmındaki bükme kuvvetleri nedeniyle gerilim yoluyla başarısız olabilir. Bu tür senaryolarda, titanyum intramedüller çiviler tercih edilen bir seçenek olarak ortaya çıkar ve bu özel bağlamda karbon fiber implantlarla ilgili zorlukları ele almak için potansiyel bir çözüm sunar.²⁰

Cerrahların, bu implantlarla ilişkili öğrenme eğrisini göz önünde bulundurarak, karbon fiber implantlara aşinalıklarını ve konfor seviyelerini dikkate almaları gerekir. Karbon fiber implantlar, özellikle ortopedik ve omurga onkolojisinde daha uzun ameliyat ve floroskopi sürelerinin yanı sıra artan kan kaybıyla ilişkilendirilmiştir.^12,21 Bu uzmanlık alanında karbon fiber implantların uygunluğuna karar verirken klinik hususların ve cerrah yeterliliğinin dengelenmesi çok önemlidir.

Karbon fiber implantların ortopedide kullanımı, birkaç önemli klinik faktörün kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. Titanyum implantlarla karşılaştırılabilir komplikasyon ve başarısızlık oranlarına rağmen, karbon fiber implantlar bükme veya şekillendirme için intraoperatif esneklikten yoksundur. Cerrahlar, optimal uyumu sağlamak için titiz bir ameliyat öncesi planlama yapmalıdır.²² Karbon fiberin radyolüsensisi postoperatif görüntüleme çalışmaları için avantajlı olsa da, implant pozisyonunu intraoperatif olarak doğrulamak zorluklar doğurabilir. Aksine, metalik implantlar, intraoperatif esneklikten yoksun olsalar da, genellikle radyasyon planlama haritalamasını bozar ve doğru doz hesaplamasını ve dağıtımını engeller.^23,24 Ayrıca, hastalığın eklem geneline yayıldığı ve eklem replasmanı gerektirdiği durumlarda, karbon fiber implantlar en uygun seçenek olmayabilir. Bu nedenle, karbon fiber implantları kullanma kararı, belirli klinik bağlamlarda faydalarının ve sınırlamalarının incelikli bir değerlendirmesini içerir.

Metastatik kemik hastalığının etiyolojisini belirlemek için açık biyopsiye ek olarak, lezyonun operatif fiksasyonu için sağ femur intramedüller rodding yapıldı. Görüntüleme çalışmalarına göre, bunun kemiğe metastazı olan birincil bir akciğer kanseri olduğu ortaya çıktı. Hasta puf yardımı ile lateral dekübit içine yerleştirildi. Tüm kemikli çıkıntılar yeterince yastıklıydı. Subaksiller rulonun yerleştirilmesi ve sol peroneal sinirin boşaltılması gerçekleşti.

Proksimal uylukta lateral bir insizyon yapıldı ve ardından kırık bölgesini ortaya çıkarmak için subvastus yaklaşımı yapıldı. Bir Cobra ekartörü, kırık bölgesinin tanımlanmasından sonra maruziyeti kolaylaştırdı. Kalıcı ve donmuş patoloji örnekleri küretler kullanılarak elde edildi. Donmuş patoloji metastatik akciğer adenokarsinomunu doğruladı. Kemik içinde ve dışında tümör lezyonunun agresif debridmanı yapıldı. Cerrahi alanın peroksit çözeltisi ile bol miktarda yıkanması yapıldı.

Yeni eldivenler ve yeni bir alet seti kullanılarak, proksimal femura erişim sağlamak için ilk bölgeye proksimalde müteakip bir kesi yapıldı. Gluteus mediusun fasyası, daha büyük tüberozitenin ucunu tanımlamak için uzunlamasına kesildi. 3,2 mm'lik bir kılavuz tel, başlangıç noktasını işaretleyerek hem ön-arka (AP) hem de yanal görünümlerde mükemmel bir konum sağladı. Femurun nötr pozisyonda tutulması, proksimal femoral fragmanın iç rotasyonuna ve addüksiyonuna yardımcı olan bir Shantz pimi ile kolaylaştırıldı.

Önemli ölçüde bükülmüş parça, uzamayı sağlamak için ek konumlandırmaya tabi tutuldu. Kırığın anatomik olarak redüksiyonunu sağlamak için proksimal femur ve femur şaftında iki Shantz pimi ile desteklenen bir parmak küçültme aleti kullanıldı. Kırık azaldıktan sonra, proksimal femurdaki yörüngeyi açmak için açma raybası kullanıldı. Bilye uçlu bir kılavuz teli ilerleterek, redüksiyonu sürdürdük ve telin distal uyluk kemiğindeki mükemmel pozisyonunu doğruladık. 11 mm çapında 360 mm'lik bir karbon fiber çivi ölçüldü. Sırayla 12,5 mm boyutuna kadar raybaladık ve bilyalı uç kılavuz telini çıkarmak ve düz olanı takmak için bir boru değiştirici kullanarak düzgün bir şekilde yerleştirdik. Karbon fiber femur çivisi, geleneksel tarzda düz telin üzerine yerleştirildi, nişan alma kolu öne yerleştirildi ve çivi ilerledikçe nişan alma kolu dıştan döndürüldü. Çubuk, çubuğun üst kısmı proksimal uyluk kemiği tarafından kaplanana kadar son konumuna getirilir.

Yumuşak dokuları manipüle ederek, üçlü trokarı nişan alma kolundan sokmak için biyopsiden elde edilen insizyonu kullandık. Daha sonra kalça vidası için femur boynundaki yörünge için femoral kılavuz telden geçirdik. Floroskopi altında uygun pozisyon doğrulandı. 95 mm uzunluğa kadar raybalama elde edildi. Kalça vidası için alet zorluk çekmeden sabitlendi, başlangıçta yola vuruldu ve ardından femur boynundaki işaretli yörüngeyi takip ederek vidayı yerleştirdi ve ardından ayar vidası ile sabitlendi.

Sağ kalça ve dizde mükemmel bir AP korunarak, çivinin distal kısmı 40 ve 40.5 mm uzunluğunda iki adet 5.0 mm titanyum vida ile sabitlendi (Şekil 4). Son görüntüler, kırığın başarılı bir şekilde azaltılmasını ve optimum donanım konumlandırmasını doğruladı (Şekil 5). Bol sulama yapıldı, ardından katman katman kapatıldı. Olgu sırasında herhangi bir komplikasyon gelişmedi. Olgu uzunluğu 121 dakika olup, tahmini kan kaybı 250 mL idi.

Şekil 4. Femur kırığının tedavisinde yer alan farklı cerrahi adımları göstermek için floroskopi görüntüleme kullanıldı. Bu, başlangıç noktasının gösterilmesini ve Shantz pimleri kullanılarak kırığın azaltılmasını içeriyordu. Çivinin stabilitesini sağlamak için kullanılan karbon fiber çiviyi, karbon fiber kalça vidasını ve iki titanyum birbirine kenetlenen vidayı göstermek için ek görüntüleme kullanıldı. Radyo-opak işaretleyiciler, hem AP hem de yanal görünümlerden gözlemlenebilen bu açıklıkların görselleştirilmesine yardımcı oldu. Bu giriş delikleri için kılavuzların, titanyum çiviler için floroskopide tipik olarak görülebilen standart dairesel deliklerden farklı olması dikkat çekicidir.

Şekil 5. Sağ femurun patolojik subtrokanterik kırığı için femurun AP röntgeni ve diz lateral röntgeni sonrası karbon fiber intramedüller çubuk fiksasyonu, hiçbir donanım komplikasyonu belirtisi olmaksızın gelişmiş hizalama gösterdi. Alt bacakta ek şüpheli litik lezyonlar görülmez ve yeni kırık belirtisi yoktur.

Operatif fiksasyona ek olarak sağ proksimal femurdan açık biyopsi yapıldı ve 5.5x5.5x2.5 cm'lik tozlu pembe-kırmızı yumuşak doku parçalarından oluşan örnek histopatolojik değerlendirme için burs eğitimi almış kemik ve yumuşak doku patoloğu tarafından gönderildi. PD-L1 için bir immünostain, temsili bir doku bloğu üzerinde gerçekleştirildi ve skorlama için >100 tümör hücresi ortaya çıktı. PD-L1, tümör hücrelerinin% >95'inde güçlü yoğunlukta membranöz boyama gösterdi (tümör oran skoru veya TPS,% >95).²⁵ İmmünohistokimyada tümör hücreleri TTF-1 ve Napsin-A pozitif, p40 için negatif bulundu. Bu bulgular göz önüne alındığında, sağ proksimal femur lezyonunun nihai patolojik tanısı akciğer primeri ile uyumlu metastatik karsinomdur.^26-28

Ameliyattan bir ay sonra, hasta sağ kalçaya beş fraksiyonda 20 Gy palyatif radyasyon aldı. Metastatik kemik hastalığı ortamında, radyasyon tedavisi osteoklast aktivasyonunu azaltır, tümör hücrelerini öldürür ve kemikleşme üreterek kemik ağrısını hafifletir.²⁹ Aynı zamanda, tıbbi onkoloji hastayı metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserini tedavi etmek için kullanılan hedefe yönelik bir tedavi olan Capmatinib ile başlattı. İki aylık takipte, hasta yürüteç olmadan yürüyebilme konusunda önemli bir iyileşme gösterdi. Dizleri valgus ve varus stresine karşı stabildi, tam ekstansiyon ve 30° fleksiyonda. Kalça fleksiyonu, ekstansiyon, internal rotasyon ve eksternal rotasyon normal sınırlardaydı. Capmatinib'e başladıktan altı hafta sonra, hasta tedaviye iyi yanıt veriyordu. Göğüs BT'sinde sağ üst lobda azalmış kitle ve bilateral mediastinal ve hiler lenfadenopatide azalma görüldü. En son takipte, fonksiyonel durumu fark edilebilir bir donanım değişikliği olmadan önemli bir değişiklik göstermedi ve sık sık radyografik monitörizasyon geçirerek Capmatinib almaya devam ediyor (Şekil 7).

Şekil 6. Femurun AP ve lateral röntgenleri ve diskasyondan iki ay sonra diz lateral röntgeni, orijinal hizalamayı koruyarak yeni kallus oluşumu ve kemik köprülemesi gösterir. Yeni kırık yoktur, ancak sağ kalçada hafif dejeneratif değişiklikler gözlenir.

Şekil 7. Fiksasyondan altı ay sonra, AP ve lateral femur röntgenleri, ilk hizalamayı koruyarak devam eden kallus oluşumunu ve bol miktarda kemik köprülemesini ortaya çıkarır. Kırık, heterotopik kemik oluşumunun varlığının yanı sıra eksik iyileşme belirtileri gösterir. Belirgin bir donanım komplikasyonu veya yeni kırık belirtisi yoktur. Ayrıca, benzer dejeneratif değişiklikler sağ kalçada da devam eder.

Metastaz kansere bağlı morbidite ve mortalitede önemli bir rol oynamaktadır.³⁰ Erkeklerde ve kadınlarda sırasıyla ikinci en sık görülen karsinom olan akciğer kanseri, beyin, kemikler ve böbreküstü bezlerinde metastaz tercihi gösterir.^31,32 Metastatik kemik hastalığı sadece hastalara zayıflatıcı ağrı vermekle kalmaz, aynı zamanda önemli bir mali yük de getirir. Amerika Birleşik Devletleri'nde bu durumla boğuşan 250.000 hastanın mevcut tahmini, yıllık 12 milyar dolarlık bir sağlık maliyeti anlamına geliyor.^33,34 Tedavilerdeki ilerlemeler, kanser sağkalım oranlarını iyileştirirken, sonuç olarak metastatik kemik hastalığı insidansının artmasına neden olmuştur. Bu durumdan kaynaklanan patolojik kırıklar, kemiğin yapısal bütünlüğünü tehlikeye atan ve sonuçta kırıklarla sonuçlanan çok sayıda lezyondan kaynaklanır.³⁵ Uzun süreli hasta sağkalımını ve yaşam kalitesini iyileştirmek için, hastalık yönetiminde uygun tedavi modalitelerine stratejik olarak öncelik vermek çok önemlidir.³⁶

Bu hasta femur kırığı öncesinde onkolojik tanı almadığından, kırık öncesinde risk altındaki kemik lezyonlarını tanımlamaya yardımcı olabilecek kilit noktaların vurgulanması önemlidir. Hasta, kırıktan önce kalçada birkaç ay ağrı bildirdi ve bu genellikle herhangi bir viseral karsinomun ilk klinik bulgusu olabilir. Kurnazca öykü alma ve fizik muayene bulguları ile açıklanamayan ağrılar, özellikle fonksiyonel ağrılar araştırılmalıdır. En uygun değerlendirme yöntemi, söz edilen ağrının maskeleyici bir klinik faktör olmadığından emin olmak için, etkilenen ekstremitedeki tüm kemiğin düz radyografileridir.

Kırık uygun şekilde tedavi edildikten ve hasta ameliyat sonrası hemen postoperatif aşamayı atlattıktan sonra, dikkatler altta yatan hastalığın ele alınmasına çevrilmeli ve bu da medikal ve radyasyon onkolojisini içeren multidisipliner bir yaklaşım gerektirmelidir. Tıbbi onkoloji hem primer kanser hem de metastatik lezyonları için sistemik tedavi sağlar. Radyasyon onkolojisi, subakut postoperatif dönemde lokal tedavide kritik bir amaca hizmet eder ve temel kemik iyileşme sürecini kolaylaştırmak için yayılmış kanser hücrelerini agresif bir şekilde hedefler. Olgu serileri medüller çivi stabilizasyonu sonrası hastalık progresyon oranı daha düşük bildirse de, hasta sağkalımı ile birlikte donanım arızası riski artmaktadır.^37,38 Karbon fiber implantlar, ileri görüntüleme teknikleriyle birlikte kullanıldığında hastalık izlemeyi ve kemik iyileşmesini iyileştirebilir.¹² Karbon fiber implantların titanyuma kıyasla hasta tarafından bildirilen sonuçlarını ve maliyet etkinliğini araştıran çalışmalar, klinik benimsemeyi artırabilir.

Karbon fiber implantın ötesinde özel bir ekipman kullanılmaz.

Sorumlu yazar, CarboFix Orthopaedics Ltd. için ücretli bir konuşmacı ve danışmandır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.