Patolojik Subtrokanterik Kırığın Fiksasyonu için Karbon Fiber İmplant

Burada, tanı konmamış primer akciğer adenokarsinomuna sekonder patolojik subtrokanterik femur kırığı olan bir hastayı sunuyoruz. Kalıcı atravmatik uyluk ve diz ağrısı bağlamında meydana gelen kırık, Acil Serviste patolojik doğasının hızlı bir şekilde tanımlanmasına yol açtı. Tedavi planı, acil stabilizasyon ihtiyacı ve altta yatan onkolojik faktörler göz önünde bulundurularak karbon fiber çivi kullanılarak açık redüksiyon ve internal fiksasyonu içeriyordu.

Birincil odak noktası, geleneksel olarak intramedüller cihazlarla gerçekleştirilen kırık fiksasyonunun sağlanmasıydı. Bununla birlikte, kırığın patolojik doğası ve ardından ameliyat sonrası onkolojik müdahale ihtiyacı nedeniyle karbon fiber çivi kullanma kararı verildi. Karbon fiberin benzersiz radyolüsensi, ameliyat sonrası radyasyon planlamasına yardımcı olarak kemik lezyonlarını hedeflemede optimum görselleştirme ve hassasiyet sağlar. Bu yaklaşım, radyasyon tedavisine müdahaleyi en aza indirirken kırığın azaltılmasına katkıda bulunur.

Cerrahi prosedür, bir karbon fiber çivi ile intramedüller çubuklamayı içeriyordu ve başarılı bir kırık azaltma ve optimum donanım konumlandırması sağladı. Histopatolojik değerlendirme metastatik akciğer adenokarsinomunu doğruladı. Ameliyat sonrası palyatif radyasyon ve hedefe yönelik tedavi alan hasta, iki aylık takipte önemli iyileşme gösterdi (Şekil 6).

Vaka, karbon fiber implantların patolojik kırıkların tedavisinde stratejik kullanımını, postoperatif görüntülemede, hastalık izlemede ve radyasyon tedavisi planlamasında hassasiyette avantajlar sunduğunu vurgulamaktadır. Multidisipliner yaklaşım, sonuçları optimize etmek için özellikle metastatik kemik hastalığında implant seçimindeki nüansların dikkate alınmasının öneminin altını çizmektedir.

Karbon fiber implantlar; patolojik kırık; metastatik kemik hastalığı.

Bir hasta, başlangıçta teşhis edilmemiş primer akciğer adenokarsinomu bağlamında ortaya çıkan, sağ tarafta patolojik subtrokanterik femur kırığı ile başvurdu. Tıbbi geçmişinde kalıcı atravmatik uyluk ve diz ağrısı vardı, giderek kötüleşiyor, ağrıda ani bir artış, bacak güçsüzlüğü ve bacağı merdivenlerde yol verdikten sonra düşme ile sonuçlanıyordu. Acil Servise başvurduktan sonra kırığın patolojik yapısı derhal tespit edildi. Onkolojik bir değerlendirmenin ardından, tedavi planı açık redüksiyon ve internal fiksasyonu içeriyordu ve kırık stabilizasyonuna acil ihtiyaç duyulması ve altta yatan onkolojik hususlar nedeniyle karbon fiber çivi tercih edildi.

Bu vakada birincil odak noktası, geleneksel olarak intramedüller bir cihazla gerçekleştirilen bir görev olan kırık fiksasyonunun sağlanmasıydı. Ancak kırığın patolojik doğası ve ameliyat sonrası onkolojik müdahale ihtiyacı göz önünde bulundurularak karbon fiber çivi kullanılmasına karar verildi. Metastatik durumlarda sık görülen patolojik kırıklar, kalan kanser hücrelerini ele almak ve doğal kemik iyileşmesini kolaylaştırmak için sıklıkla postoperatif radyasyon gerektirir. BT simülasyon planlamasını içeren radyasyon tedavisi planlamasının uygulanmasına, karbon fiber implantlar önemli ölçüde yardımcı olur ve kemik lezyonunu hedeflemede görselleştirme ve hassasiyet artar. Bu yaklaşım, radyasyon planlaması sırasında geleneksel metal implantların oluşturduğu paraziti en aza indirirken kırık azaltma hedefine ulaşmayı amaçlamaktadır.

Geriatrik beyaz bir kadında subtrokanterik patolojik kırık olduğu tespit edildi. Bu arada, daha ileri tetkiklerde hastanın primer akciğer karsinomu olduğu tespit edildi. Açık redüksiyon ve internal fiksasyon sırasında karbon fiber çivi kullanmak sadece kırığı stabilize etmekle kalmadı, aynı zamanda postoperatif radyasyon planlamasında hassasiyeti de optimize etti.

Hasta herhangi bir kafa darbesi veya bilinç kaybı olduğunu reddetti ve herhangi bir deliryum veya kafa karışıklığı belirtisi göstermedi. Sağ alt ekstremitenin fizik muayenesi ağrı nedeniyle kısıtlıydı. Sağ bacağı gözle görülür şekilde kısalmıştı. Muayenede ekstansör hallusis longus (EHL), fleksör hallusis longus (FHL), tibialis anterior (TA) ve gastroknemiusta (GS) ağrı ve güç kısıtlılığı saptandı. Dorsalis pedis (DP) ve posterior tibial (PT) dahil olmak üzere distal nabızlar sağlamdı ve sağ ayak sıcaklık ve yeterli perfüzyon gösterdi. Daha sonra yapılan yumuşak doku hasarı değerlendirmesinde yüzeyel peroneal sinir (SPN), derin peroneal sinir (DPN), tibial sinir (TN), safen sinir ve sural sinirde bozulmalar olduğu ortaya çıktı.

Düşmeyi takiben ilk başvurusunda sağ kalça ve femurun röntgen görüntülemesinde distal fragmanın medial yer değiştirmesi ile birlikte yer değiştirmiş subtrokanterik kırık saptandı. Femur başı asetabuluma iyi oturdu ve femurun geri kalanı sağlamdı (Şekil 1). Marjinal osteofitlerle birlikte dejeneratif eklem aralığı daralması belirgindi. Göğsün kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında sağ ana gövde bronşunu saran ve sağ üst lob atelektazisinin tam olduğu büyük bir sağ üst lob kitlesi görüldü (Şekil 2). Kitle malignite açısından şüpheliydi. Çok sayıda mediastinal ve bilateral hiler lenf nodu metastatik hastalık için endişe vericidir. Sağ femurun kontrastsız BT taramasında, kırığın alt kenarında femur orta şaftında spesifik olmayan intrakortikal lucensies görüldü. Bu bulgu, altta yatan permeatif lezyonlar ve patolojik kırık için endişelere yol açtı (Şekil 3). Takip manyetik rezonans görüntüleme (MRG) altta yatan kemik lezyonlarının varlığını belirlemeye yardımcı olmuş olsa da, akut ortamda değerlendirme ödem ve kanama nedeniyle sınırlıdır ve bu da bu incelemeden vazgeçme kararına yol açmıştır.

Şekil 1. AP ve sağ kalçanın lateral röntgenleri, yer değiştirmiş bir subtrokanterik kırığı gösteriyor. Femur başı asetabulum içinde azalmayı sürdürürken, femurun geri kalanı yapısal olarak sağlam kalır.

Şekil 2. Kontrastlı BT göğüs sırasında sağ üst lobun sağ paramediastinal bölgesinde yer alan heterojen olarak artan bir kitle bulundu. Bu bulgunun varlığı primer akciğer kanseri tanısını düşündürmektedir.

Şekil 3. Sağ femurun lateral ve AP kontrastsız BT görüntüleri, femur orta şaftında intrakortikal lusensler gösterir ve bu da potansiyel bir patolojik kırığı düşündürür.

Patolojik kırıklar, travmatik kırıklardan farklı olarak, osteoporoz, kanser, enfeksiyon veya metabolik bozukluklar dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere altta yatan bir durumun sonucu olarak ortaya çıkar. Bu ayırt edici kırık kategorisi, kemiğin yapısal bütünlüğünü tehlikeye atan patolojik süreçlerin etkisi ile karakterize edilir.¹ Patolojik kırıklar önemli morbiditeye ve genel yaşam kalitesinde düşüşe neden olabilir.² İskelet sistemi, akciğer ve karaciğerden sonra metastazların en sık görüldüğü üçüncü bölgedir.³ Tüm kemik metastazlarının yaklaşık %70'i metastatik meme ve prostat kanserlerine bağlı olarak meydana gelir ve akciğer, böbrek ve tiroid tümörleri prevalans açısından sonraki en yaygın nedenlerdir.⁴

Patolojik kırık yaşayan hastalarda kırık bölgesinde ağrı ve şişlik, yürüme zorluğu, hareket açıklığında azalma, ekimoz, lokal ödem ve belirgin ekstremite kısalması görülebilir.⁵ Patolojik kırıkların klinik bir göstergesi, altta yatan nedenlerinde yatmaktadır ve genellikle minimum travma ile ortaya çıkar - sağlıklı bir kemiği kırmak için gerekenden önemli ölçüde daha az kuvvet.⁶ Nadir de olsa patolojik kırıklar altta yatan bir malignitenin belirtisi olabilir.⁷ Bu, özellikle sınırlı veya hiç travma öyküsü olmayan durumlarda titiz araştırma ve tanısal incelemeye duyulan ihtiyacın altını çizmektedir. 

Femoral patolojik kırık, travmatik femur kırığına benzer zorluklar sunar, ancak implant seçimini etkileyen ek postoperatif hususları da beraberinde getirir. Sağlıklı kemikte femur kırıklarının yönetimine benzer şekilde, kırık redüksiyonu ve stabilizasyonu sağlamak çok önemlidir. Bu sadece ağrıyı hafifletmek ve ambulasyon için stabilite sağlamakla kalmaz, aynı zamanda optimal kırık iyileşmesine yardımcı olan biyomekanik bir ortam oluşturur.

Subtrokanterik kırıkların yönetimi, redüksiyon ve fiksasyonun sağlanmasında zorluklar ortaya çıkarır ve redüksiyon genellikle perkütan veya açık teknikler gerektirir.⁸ İyi tolere edilen bir girişim olan cerrahi fiksasyon, patolojik olmayan fiksasyonla karşılaştırılabilir fonksiyonel sonuçlar gösterir.⁹ Onkolojik açıdan bakıldığında, kemikteki kötü huylu hücrelerin tedavisi, etkili kemik iyileşmesi için çok önemlidir. Kırık sonrası tedavi rejiminde kemoterapi ve radyasyon tedavisi bu hedefe ulaşmada çok önemli rol oynamaktadır. Tipik olarak harici ışın tedavisiyle planlanan radyasyon tedavisi, doğru planlama için tedavi öncesi BT taraması gerektirir. Bununla birlikte, metal implantların varlığı ışın saçılımına neden olarak görüntüleme çözünürlüğünü azaltabilir ve radyasyon tedavisi planlarını etkileyebilir. Metallerin radyografik özelliklerinden yoksun olan karbon fiber implantlar, radyoterapi için gerekli olan adjuvan tedavileri minimum düzeyde etkilerken, kırık azaltma ve iyileşme hedeflerini etkili bir şekilde yerine getirebilir.¹⁰

Kırık sonrası uzun kemik fiksasyonunun amacı, uygun iyileşmeyi kolaylaştırmak, stabiliteyi yeniden sağlamak ve fonksiyonel iyileşmeyi desteklemektir. Subtrokanterik femur kırıkları için tedavi seçenekleri düşünüldüğünde, birincil fiksasyon yöntemleri arasında çivi veya plak fiksasyonu yer alır ve mevcut ortopedi literatürü tırnak fiksasyonunu desteklemektedir.⁸ İmplant materyallerinin seçiminde, kırığın altında yatan etiyolojinin ve cerrahın her iki teknikteki yeterliliğinin hesaba katılması zorunludur.

Metastatik kemik hastalığına sekonder patolojik kırıkları olan hastalar için karbon fiber çiviler, radyolüsensi ve uygun mekanik özellikleri nedeniyle titanyum çivilere tercih edilebilir bir alternatif olabilir.^11,12 Karbon fiber implantlar, BT'deki saçılımı önemli ölçüde azaltır ve MRG'deki duyarlılık artefaktını azaltır, bu da kemik iyileşmesinin daha iyi görselleştirilmesine, lokal hastalık nüksü veya ilerlemesi için ameliyat sonrası gözetime ve radyasyon planlamasında hassasiyete olanak tanır.^10,13,14

Karbon fiber fiksasyonun çeşitli avantajları olsa da, karbon fiber ve metal fiksasyonun fonksiyonel sonuçlarında ve komplikasyon profillerinde hiçbir fark yoktur.^11,12 Her iki teknik de düşük komplikasyon riski ve iyi belgelenmiş iyileşme ve biyouyumluluk ile kırık stabilizasyonu ve redüksiyonun sürdürülmesi hedefine ulaşır. Sonuç olarak, ameliyatı yapan cerrah, karar verme sürecinde her sabitleme yöntemi ve implant tipi ile yeterlilik ve konfor düzeyini dikkatlice tartmalıdır.^12,15

Patolojik bir subtrokanterik kırık için tedavi stratejisini formüle ederken, hem kısa hem de uzun vadeli hedefleri dikkate almak zorunludur. Kısa vadede, fiksasyon için bir karbon fiber implant kullanmak, kırık redüksiyonunu takiben kemik stabilitesini sağlamayı amaçlar. Kırık redüksiyonu uzuv uzunluğunu, kas gerginliğini ve normal anatomik ilişkileri geri kazandırır. Bu azalmanın sürdürülmesi, kemik parçalarını uygun şekilde stabilize ederek ağrıyı azaltır.¹⁶ Bir yük paylaşım cihazı olarak implant, hastanın hemen harekete geçmesine izin vererek venöz tromboembolizm, yatak yaraları ve hızlı kondisyon kaybı riskini azaltabilir.¹⁷

Ameliyat sonrası ara dönemde, implantın sağladığı stabilite, özellikle kanser tedavisi için adjuvan tedavi ile birleştirildiğinde, kırık iyileşmesini desteklemede çok önemli bir rol oynar.¹⁸ Karbon fiber implantı tercih etmek sadece postoperatif radyografik hastalık takibini kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda radyasyon tedavisi planlamasının hassasiyetini de artırır. Bu stratejik seçim, genel tedavi yaklaşımında doğruluğun ve etkinliğin artmasına katkıda bulunur.¹⁹

Karbon fiber implantlar, kısa bir rezidüel kemik segmenti (5 cm) ve önemli bir çimento ara parçası ile büyük segmental rezeksiyon gerektiren humerus diyafiz kemik tümörleri için kontrendike olabilir. Bu tür implantlar, çimento ara parçası ile rezidüel kemik arasında bir elastisite modülü uyumsuzluğunun olduğu intramedüller çivinin distal kısmındaki bükülme kuvvetleri nedeniyle gerilim nedeniyle başarısız olabilir. Bu tür senaryolarda, titanyum intramedüller çiviler tercih edilebilir bir seçenek olarak ortaya çıkar ve bu özel bağlamda karbon fiber implantlarla ilgili zorlukların üstesinden gelmek için potansiyel bir çözüm sunar.²⁰

Cerrahların, bu implantlarla ilişkili öğrenme eğrisini göz önünde bulundurarak, karbon fiber implantlara aşinalıklarını ve konfor düzeylerini dikkate almaları gerekir. Karbon fiber implantlar, özellikle ortopedik ve omurga onkolojisinde daha uzun ameliyat ve floroskopi sürelerinin yanı sıra artan kan kaybıyla ilişkilendirilmiştir.^12,21 Bu uzmanlık alanında karbon fiber implantların uygunluğuna karar verirken klinik hususlar ile cerrah yeterliliğini dengelemek çok önemlidir.

Ortopedide karbon fiber implantların kullanımı, birkaç önemli klinik faktörün kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir. Titanyum implantlarla karşılaştırılabilir komplikasyon ve başarısızlık oranlarına rağmen, karbon fiber implantlar bükülme veya şekillendirme için intraoperatif esneklikten yoksundur. Cerrahlar, optimum uyumu sağlamak için titiz bir ameliyat öncesi planlama yapmalıdır.²² Karbon fiberin radyolüsensi postoperatif görüntüleme çalışmaları için avantajlı olsa da, implant pozisyonunun intraoperatif olarak doğrulanması zorluklar yaratabilir. Aksine, metalik implantlar, intraoperatif esneklikten yoksun olsalar da, genellikle radyasyon planlama haritalamasını bozar ve doğru doz hesaplamasını ve dağıtımını engeller.^23,24 Ayrıca hastalığın ekleme kadar uzandığı ve eklem replasmanı gerektirdiği durumlarda karbon fiber implantlar en uygun seçenek olmayabilir. Bu nedenle, karbon fiber implantları kullanma kararı, belirli klinik bağlamlarda faydalarının ve sınırlamalarının incelikli bir değerlendirmesini içerir.

Metastatik kemik hastalığının etiyolojisini belirlemek için açık biyopsiye ek olarak lezyonun operatif tespiti için sağ femurun intramedüller roddingi yapıldı. Görüntüleme çalışmalarına göre, bunun kemiğe metastaz yapan birincil akciğer kanseri olduğu ortaya çıktı. Hasta puf yardımıyla lateral dekübit içine yerleştirildi. Tüm kemik çıkıntıları yeterince doldurulmuştu. Subaksiller rulo yerleştirilmesi ve sol peroneal sinirin boşaltılması gerçekleşti.

Proksimal uylukta lateral bir insizyon yapıldı ve ardından kırık bölgesini ortaya çıkarmak için subvastus yaklaşımı uygulandı. Bir Kobra ekartörü, kırık bölgesinin tanımlanmasından sonra maruz kalmayı kolaylaştırdı. Kalıcı ve dondurulmuş patoloji örnekleri küretler kullanılarak elde edildi. Dondurulmuş patoloji metastatik akciğer adenokarsinomunu doğruladı. Tümör lezyonunun hem kemiğin içinde hem de dışında agresif debridmanı yapıldı. Cerrahi alanın peroksit solüsyonu ile bol sulanması yapıldı.

Yeni eldivenler ve yeni bir alet seti kullanılarak, proksimal femura erişim sağlamak için ilk bölgenin proksimalinde müteakip bir kesi yapıldı. Gluteus mediusun fasyası, büyük tüberozitenin ucunu tanımlamak için uzunlamasına kesildi. 3,2 mm'lik bir kılavuz tel başlangıç noktasını işaretleyerek hem ön-arka (AP) hem de yan görünümlerde mükemmel bir konum sağladı. Femurun nötr pozisyonda tutulması, proksimal femur fragmanının iç rotasyonuna ve adduksiyonuna yardımcı olan bir Shantz pimi ile kolaylaştırıldı.

Önemli ölçüde bükülmüş parça, uzamayı sağlamak için ek konumlandırmaya tabi tutuldu. Kırığın anatomik redüksiyonunu sağlamak için proksimal femur ve femur şaftındaki iki Shantz pimi tarafından desteklenen bir parmak küçültme aleti kullanıldı. Kırık küçültüldüğünde, proksimal femurdaki yörüngeyi açmak için açıcı rayba kullanıldı. Bilye uçlu bir kılavuz tel ilerleterek redüksiyonu sürdürdük ve telin distal femurdaki mükemmel konumunu doğruladık. 11 mm çapında 360 mm'lik bir karbon fiber çivi ölçüldü. Sırayla 12,5 mm boyutuna kadar raybaladık ve bilyalı uçlu kılavuz teli çıkarmak ve düz olanı yerleştirmek için bir boru eşanjörü kullanarak düzgün bir şekilde yerleştirdik. Karbon fiber femur çivisi, geleneksel tarzda düz telin üzerine yerleştirildi, nişan alma kolu öne doğru konumlandırıldı ve çivi ilerledikçe nişan alma kolunu dışa doğru döndürdü. Çubuğun üst kısmı proksimal femur tarafından kaplanana kadar çubuk son konumuna getirilir. 

Yumuşak dokuları manipüle ederek, üçlü trokarı nişan alma kolundan yerleştirmek için biyopsiden alınan insizyonu kullandık. Daha sonra kalça vidası için femur boynundaki yörünge için femoral kılavuz telden geçirdik. Floroskopi altında uygun pozisyon doğrulandı. 95 mm uzunluğa kadar raybalama elde edildi. Kalça vidası aleti zorlanmadan sabitlendi, önce yola vuruldu ve ardından vida femur boynundaki işaretli yörüngeyi takip ederek yerleştirildi ve ardından ayar vidasıyla sabitlendi.

Sağ kalça ve dizin AP'si mükemmel bir şekilde korunarak, çivinin distal kısmı 40 ve 40,5 mm uzunluğunda iki adet 5,0 mm titanyum vida ile sabitlendi (Şekil 4). Son görüntüler, kırığın başarılı bir şekilde azaldığını ve optimum donanım konumlandırmasını doğruladı (Şekil 5). Bol sulama yapıldı, ardından katman katman kapatma yapıldı. Olgu sırasında herhangi bir komplikasyon görülmedi. Vaka süresi 121 dakikaydı ve tahmini kan kaybı 250 mL'ydi.

Şekil 4. Femur kırığının tedavisinde yer alan farklı cerrahi adımları göstermek için floroskopi görüntüleme kullanıldı. Bu, Shantz pimleri kullanılarak kırığın başlangıç noktasının ve azaltılmasının gösterilmesini içeriyordu. Çivinin stabilitesini sağlamak için kullanılan karbon fiber çivi, karbon fiber kalça vidası ve iki titanyum birbirine kenetlenen vidayı göstermek için ek görüntüleme kullanıldı. Radyo-opak işaretleyiciler, hem AP hem de yanal görünümlerden gözlemlenebilen bu açıklıkların görselleştirilmesine yardımcı oldu. Bu giriş deliklerinin kılavuzlarının, titanyum çiviler için floroskopide tipik olarak görülebilen standart dairesel olanlardan farklı olması dikkat çekicidir.

Şekil 5. Sağ femurun patolojik subtrokanterik kırığı için femurun AP röntgeni ve dizin lateral röntgeni, karbon fiber intramedüller çubuk fiksasyonu sonrası, donanım komplikasyonu belirtisi olmaksızın gelişmiş hizalama gösterir. Alt bacakta ek şüpheli litik lezyon görülmez ve yeni kırık belirtisi yoktur.

Operatif fiksasyona ek olarak sağ proksimal femurdan açık biyopsi yapıldı ve tozlu pembe-kırmızı yumuşak doku parçalarından oluşan 5,5x5,5x2,5 cm'lik bir örnek, uzmanlık eğitimi almış bir kemik ve yumuşak doku patoloğu tarafından histopatolojik değerlendirme için gönderildi. Temsili bir doku bloğu üzerinde PD-L1 için bir immün boyama yapıldı ve puanlama için >100 tümör hücresi ortaya çıktı. PD-L1, tümör hücrelerinin %>95'inde güçlü yoğunlukta membranöz boyama gösterdi (tümör oran skoru veya TPS, >%95).²⁵ İmmünohistokimya, TTF-1 ve Napsin-A için pozitif ve p40 için negatif olan tümör hücrelerini gösterdi. Bu bulgular göz önüne alındığında, sağ proksimal femur lezyonunun son patolojik tanısı akciğer primeri ile uyumlu metastatik karsinomdur.^26-28

Ameliyattan bir ay sonra hastaya sağ kalçaya beş fraksiyon halinde 20 Gy palyatif radyasyon uygulandı. Metastatik kemik hastalığı durumunda, radyasyon tedavisi osteoklast aktivasyonunu azaltır, tümör hücrelerini öldürür ve kemikleşmeye neden olarak kemik ağrısını hafifletir.²⁹ Eş zamanlı olarak tıbbi onkoloji, hastaya metastatik küçük hücreli dışı akciğer kanserini tedavi etmek için kullanılan hedefe yönelik bir tedavi olan Capmatinib tedavisine başladı. İki aylık takipte hasta, yürüteç olmadan yürüyebilme özelliğiyle önemli bir iyileşme gösterdi. Dizleri tam ekstansiyonda ve 30° fleksiyonda valgus ve varus stresine karşı stabildi. Kalça fleksiyonu, ekstansiyonu, iç rotasyonu ve dış rotasyonu normal sınırlar içindeydi. Capmatinib'e başladıktan altı hafta sonra hasta tedaviye iyi yanıt veriyordu. Göğüs BT'sinde sağ üst lobda kitlenin azaldığı ve bilateral mediastinal ve hiler lenfadenopatinin azaldığı görüldü. En son takibinde, fonksiyonel durumu belirgin bir donanım değişikliği olmaksızın önemli bir değişiklik göstermedi ve sık radyografik monitörizasyondan geçerek Capmatinib almaya devam etti (Şekil 7).

Şekil 6. Femurun AP ve lateral röntgenleri ve fiksasyondan iki ay sonra dizin lateral röntgeni, orijinal hizalamayı koruyarak yeni kallus oluşumunu ve kemik köprülemesini gösterir. Yeni kırık mevcut değildir, ancak sağ kalçada hafif dejeneratif değişiklikler gözlenmiştir.

Şekil 7. Fiksasyondan altı ay sonra, AP ve lateral femur röntgenleri, ilk hizalamayı koruyarak devam eden kallus oluşumunu ve bol miktarda kemik köprülemesini ortaya çıkarır. Kırık, heterotopik kemik oluşumunun varlığının yanı sıra eksik iyileşme belirtileri gösterir. Fark edilebilir bir donanım komplikasyonu veya yeni kırık belirtisi yoktur. Ayrıca, sağ kalçada benzer dejeneratif değişiklikler devam eder.

Metastaz, kanserle ilişkili morbidite ve mortalitede önemli bir rol oynar.³⁰ Erkeklerde ve kadınlarda sırasıyla en sık görülen ikinci karsinom olan akciğer kanseri, beyinde, kemiklerde ve adrenal bezlerde metastaz tercihi gösterir.^31,32 Metastatik kemik hastalığı hastalara sadece zayıflatıcı ağrılar vermekle kalmaz, aynı zamanda önemli bir mali yük de getirir. Amerika Birleşik Devletleri'nde bu durumla boğuşan 250.000 hastanın mevcut tahmini, yıllık 12 milyar dolarlık bir sağlık maliyeti anlamına geliyor.^33,34 Tedavilerdeki ilerlemeler, kanserde hayatta kalma oranlarını iyileştirirken, sonuç olarak daha yüksek metastatik kemik hastalığı insidansına yol açmıştır. Bu durumdan kaynaklanan patolojik kırıklar, kemiğin yapısal bütünlüğünü tehlikeye atacak boyuta ulaşan ve sonuçta kırıklarla sonuçlanan çok sayıda lezyondan kaynaklanır.³⁵ Uzun dönem hasta sağkalımını ve yaşam kalitesini iyileştirmek için, hastalık yönetiminde uygun tedavi yöntemlerine stratejik olarak öncelik vermek çok önemlidir.³⁶

Bu hasta femur kırığından önce onkolojik bir tanı taşımadığından, kırık öncesi risk altındaki kemik lezyonlarını belirlemeye yardımcı olabilecek kilit noktaları vurgulamak önemlidir. Hasta, kırıktan önce kalçada birkaç ay ağrı olduğunu bildirdi ve bu genellikle herhangi bir viseral karsinomun ilk klinik bulgusu olabilir. Fonksiyonel ağrı başta olmak üzere, açıklaması olmayan ağrıyı ortaya koyan kurnaz öykü alma ve fizik muayene bulguları araştırılmalıdır. En uygun değerlendirme yöntemi, sevk edilen ağrının maskeleyici bir klinik faktör olmadığından emin olmak için etkilenen ekstremitedeki tüm kemiğin düz radyografileridir.

Kırık uygun şekilde tedavi edildikten ve hasta ameliyat sonrası hemen sonraki aşamayı atlattıktan sonra, tıbbi ve radyasyon onkolojisini içeren multidisipliner bir yaklaşımı gerektiren altta yatan hastalığın ele alınmasına dikkat edilmelidir. Tıbbi onkoloji, hem primer kanser hem de metastatik lezyonları için sistemik tedavi sağlar. Radyasyon onkolojisi, subakut postoperatif dönemde lokal tedavide kritik bir amaca hizmet eder ve temel kemik iyileşme sürecini kolaylaştırmak için yayılmış kanser hücrelerini agresif bir şekilde hedef alır. Olgu serilerinde medüller çivi stabilizasyonu sonrası hastalık progresyon oranı daha düşük olsa da, hasta sağkalımı ile donanım arızası riski artmaktadır.^37,38 Karbon fiber implantlar, gelişmiş görüntüleme teknikleriyle birlikte kullanıldığında hastalık izlemeyi ve kemik iyileşmesini iyileştirebilir.¹² Karbon fiber implantların titanyuma kıyasla hasta tarafından bildirilen sonuçlarını ve maliyet etkinliğini araştıran çalışmalar klinik benimsemeyi artırabilir.

Karbon fiber implantın ötesinde özel bir ekipman kullanılmaz.

Sorumlu yazar, CarboFix Orthopaedics Ltd.'nin ücretli konuşmacısı ve danışmanıdır.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınmak için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.

Animasyon, 10/03/2025 tarihinde yayınlandıktan sonra eklendi. Makale içeriğinde herhangi bir değişiklik yapılmadı.