在放射性骨炎的情况下使用光动力钉进行骨加固联合复杂的全髋关节置换术

在此，我们介绍了一例老年男性骨骼受累的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 （DLBCL）。患者最初表现为左髋关节疼痛，被诊断为影响左髋臼的 DLBCL。随后的全身和放疗治疗导致放射性骨炎、骨关节炎和髋臼塌陷，需要手术干预。

治疗计划包括全髋关节置换术 （THA） 和光动力髓内钉 （PDN） 以稳定骨盆，并辅以钽增强以增强支撑。PDN 提供了结构稳定性，同时最大限度地减少了对未来肿瘤干预的干扰。外科手术包括细致地插入 PDN 和放置钽增强剂，以实现髋臼组件的最佳稳定性和对齐。

该病例强调了 PDN 和钽增强剂的战略性使用，用于治疗需要 THA 稳定骨盆的复杂病理患者的主要髋臼缺损。这些技术在术后放射学疾病监测和放射治疗计划的精确性方面具有优势。多学科方法强调了仔细选择合适的植入物以优化骨科肿瘤学结果的重要性。

骨盆稳定;光动力指甲;放射性骨炎;复杂的全髋关节置换术。

考虑到疾病进展、病变位置、患者特征和治疗选择的相互作用，解决骨骼受累的弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 （DLBCL） 需要采取细致入微的方法。虽然治疗范式已演变为非手术治疗，包括先进的全身化疗和放疗，但这些疗法的潜在继发效应值得仔细考虑，特别是考虑到患者生存率的提高。髋臼病变和/或放射性骨炎患者面临独特的挑战，因为骨完整性受损的老年合并症患者可能不适合孤立性 THA。因此，非常需要提供结构稳定性和生物力学恢复的微创策略，例如经皮放置光动力髓内钉以单独或在复杂 THA 之前稳定骨盆。使用光动力球囊进行稳定并不排除未来的关节置换术或重建。

一名老年白人男性主诉髋关节疼痛，活检显示左髋臼 DLBCL。他接受了淋巴瘤的全身和放射治疗，显示出良好的反应。然而，随后的影像学检查显示髋臼完整性丧失和股骨头在前柱内的上移位，这归因于辐射诱发的骨炎。完成全身和放射治疗后，计划进行手术以解决放射性骨炎和由此产生的腿长差异。这涉及复杂的 THA，使用 PDN 稳定骨盆柱。PDN 的经皮应用用于增强 THA 的稳定性，结合钽增强剂以增强支撑。

手术干预前 6 个月下肢的肌肉骨骼检查显示正常但轻度止痛步态，尤其是在长距离行走时。走了大约 100 到 150 码后，患者出现了双侧髋部疼痛，左髋部疼痛更为严重。触诊未见水肿或压痛。双侧髋关节活动度受到限制，左髋关节内旋减少，约为 10 至 15 度，而双侧外旋保持在 45 度。对髋关节屈曲、膝关节屈伸或踝关节屈伸没有限制。在神经学上，患者在 L1-S2 肌节和皮节上分别表现出正常的肌肉力量和感觉，未观察到缺陷。足底麻木归因于化疗（例如环磷酰胺、多柔比星、泼尼松、利妥昔单抗和长春新碱）的效果。血管检查显示可触及的足背肌和胫后搏动，而整个下肢的皮肤完整性完好。

手术前 3 个月进行后续检查，观察到左髋关节屈曲、内旋、外旋和外展明显减少。此外，显着的肢体缩短归因于股骨头的颅骨迁移。

就诊时，骨盆 X 线成像显示左髋关节间隙、骨赘、软骨下囊肿和股骨近端移位伴骶髂关节改变。轻微的髋臼上糜烂伴有淋巴瘤引起的硬化。骶髂关节和耻骨联合的退行性变化也存在。此外，八年前为腰椎退行性椎间盘疾病进行的腰骶交界处经椎弓根固定术中，使用源自腰椎融合手术的椎间移植标志物。

随后在术前三个月进行的 X 射线成像显示，左半骨盆内混合硬化和溶骨病灶的外观没有实质性变化，与治疗的淋巴瘤一致。这伴随着髋臼重塑和股骨近端的颅骨移位，以及左髋关节的退行性变化（图1）。计算机断层扫描 （CT） 结果与 X 射线结果一致，证实了观察到的病理（图2）。

图 1.手术前三个月骨盆前后 （AP） X 光片。 主要是左半骨盆的硬化病变，与治疗过的淋巴瘤一致。髋臼的结构变化伴股骨近端的重塑和上移位。

图 2.手术前 3 个月骨盆 CT 的轴向、冠状面和矢状面视图。 髋臼的混合硬化/溶骨病变再次证明已治疗的淋巴瘤。髋臼顶塌陷，股骨近端迁移到髋臼上区域并伴有突出。

DLBCL 是非霍奇金淋巴瘤最普遍的亚型，约占所有病例的 30-40%。¹ 诊断通常发生在人生的 5 至 60 岁之间。其病因是多因素的，可能涉及遗传易感性、免疫失调以及病毒、环境和职业暴露。^2,3 它的特点是淋巴细胞增殖，通常起源于骨骼内，并可能导致骨骼结构的局部破坏，最终使个体易患病理性骨折。⁴ 临床上，DLBCL 可表现为继发于骨骼破坏和不稳定的骨骼疼痛。这种疼痛可能会放射状，特别是当局部软组织成分（如神经、肌肉或血管）受累时，具体取决于病变位置。全身症状，如发烧、盗汗和体重减轻，也可能是一系列症状的一部分。^2,4,5 影像学检查常显示射线可透的骨破坏，伴有软组织受累，在平片上明显可见。磁共振成像 （MRI） 通常显示髓管中 T1 序列的相对低信号，表明骨髓置换。此外，T2 序列通常在髓内和髓外延伸内均显示高信号。⁶ 在骨盆稳定手术前大约四年，患者的 MRI 显示左侧髋臼和无名骨有 T1 低信号和 T2 高信号病变，与这些区域的病理过程一致（图3）。在 DLBCL 就诊时经常观察到的突出软组织肿块可以在没有全身干预的情况下进展。DLBCL 的标准治疗方式包括化疗和局部放疗。⁷ DLBCL 预后中等至良好，一线治疗后 5 年生存率为 60-70%。¹

图 3.术前 MRI，在骨盆稳定手术前大约 4 年采集。MRI 显示左侧髋臼和无名骨出现 T1 低信号和 T2 高信号病变，提示病理过程。

尽管淋巴瘤通常对放射疗法有反应，但对骨骼的长期影响（称为放射性骨炎）仍不完全清楚。放射性骨炎可能表现为骨量减少、小梁结构破坏和皮质不规则，使骨骼易发生骨折和异常重塑。这些改变使受影响的骨骼易发生骨折和异常的重塑过程。这种风险在长骨和髋臼等负重区域加剧，最终可能导致进行性骨关节炎。^8,9 此外，涉及软骨细胞的辐射在很大程度上导致了这些退行性改变。¹⁰

THA 仍然是一种广泛使用且可靠的骨关节炎手术干预措施，包括从原发性退行性骨关节炎到涉及骨盆畸形和由于先前疾病或其他病理引起的缺陷的病例。^11-13 岁自从 THA 被广泛采用以来，冶金和材料科学的进步提高了 THA 的耐用性。增强是一种用于解决盆腔缺损的技术，通过将髋臼组件的半球壳与小梁金属面相结合，促进生物向内生长，并通过螺钉固定来促进骨缺损填充。^14,15 元增强方法，包括骨水泥和光动力球囊，提供结构支撑，这对肿瘤患者尤为重要。经皮插入的光动力球囊为髋臼杯提供稳定性，补充增强功能。随着靶向癌症治疗的改善和预期寿命的延长，这种组合变得越来越重要，可以缓解疼痛和纠正髋臼缺损，解决特定病例中的腿长差异就证明了这一点。^16,17 元

髋骨关节炎有多种治疗选择，从类固醇注射到手术干预。¹⁸ 然而，在以多灶性病变为特征的病例中，例如放射性骨炎和股骨头上移位，关节重建成为最佳治疗选择。半关节置换术不是一个合适的选择，因为髋臼是非半球形的和侵蚀的。虽然原位 THA 是一种选择，但它可能会加重肢体长度差异并改变生物力学，导致不稳定和脱位风险增加。¹⁹ 使用巨型髋臼组件进行重建可以解决关节间隙改变和大缺损，但需要延长髋臼扩孔术，从而导致潜在的骨质流失。²⁰

相反，使用标准尺寸的髋臼组件和增强器可以保留骨骼，尽管放射性骨炎可能会阻碍螺钉固定。克服这一挑战需要一丝不苟地关注以获得足够的螺钉深度。其他重建策略依赖于大型定制三法兰结构或复杂的杯笼结构。这些选择有效，但存在感染和不稳定的显著风险。^21,22 杯笼结构也是大型髋臼重建的一种选择，但存在不稳定和感染的风险。²³ 这些大型结构会增加术中发病率并使手术后的放射学疾病监测复杂化。^24-26 人使用 PDN 作为增强是一种微创替代方案，可以提供连接到横跨骨盆柱的骨内膜支柱的固定，从而有效恢复旋转中心。²⁷

在盆腔淋巴瘤病例中，骨结构可能会在放疗和化疗生效期间塌陷，尤其是在负重关节中。当任何压力施加到结构变弱的髋臼时，股骨头可能会向近端向上移动，导致肢体长度不一致和活动范围受限。然而，全身治疗允许通过疾病治疗和骨巩固来实现骨愈合。放射性骨炎加上活动范围受限，会加速髋臼磨损，导致疼痛。THA 的首要任务是减轻疼痛，然后纠正肢体长度差异。这种方法可以通过 PDN 稳定髋臼来进一步加强，从而提高治疗结果并改善患者的生活质量。

PDN 为髋臼重建提供了一种多功能解决方案，可作为骨盆柱的主要稳定器，同时有助于在重建手术中安全固定植入物。它们对压缩力、扭转力和拉力具有出色的抵抗力，并且易于通过柔性导管输送，从而能够精确修复髋臼柱。随着 PDN 在体积填充后的灵活插入和固化，骨骼内有多个接触点，从而提高了整体稳定性并降低了由于植入物内应力集中而导致机械故障的风险。²⁸ 此外，它们的射线可透性允许在放射学疾病监测期间进行清晰的成像，而不会受到金属伪影的干扰。PDN 允许在固化材料内固定螺钉，促进与内假体结构的无缝集成，同时保留局部骨结合的潜力。¹⁶ 它们卓越的纵向强度和旋转稳定性消除了对额外螺钉稳定性的需求，并有效地分布了整个植入物的机械阻力。此外，与金属相比，PDN 的机械特性更接近骨骼，因此应力屏蔽的风险较低，从而在骨骼内形成更好的集成结构。²⁸ 尽管有这些优点，但将 PDN 包裹在聚乙烯球囊导管中可能会限制骨向内生长。然而，与传统结构相比，缺乏骨水泥或类似基质可能会促进更大的骨结合。¹⁶

这种复杂的髋关节置换术涉及重建关节、用 PDN 加固骨盆以及神经溶解坐骨神经。手术在全身麻醉下进行，患者被归类为美国麻醉医师协会 （ASA） 身体状况 III。

患者最初是俯卧位，双侧应用加压靴。所有骨突都进行了适当的填充以保护。在平坦的 Jackson 手术台上通过胸部滚动确保安全固定。术前预防性抗生素 （2 g Ancef），随后在整个手术过程中每 4 小时重新给药一次。

在右侧髂后下棘小心地做一个小横切口，然后放置导航跟踪器并获取术中 O 臂旋转。利用导航引导和透视，在左髂后下棘和坐骨突起处做额外的切口。随后，精心推进了一个 3.2 毫米的钻头以描绘气球的轨迹。我们采用直锥子，确保在入口点上精确定位，同时使用 3.2 毫米钻头作为导向。在通过髂斜、骨盆前后、入口和闭孔斜等多个视图的透视成像确认髋臼上区域和后柱的最佳钢丝放置后，将钻头更换为 2 毫米导丝。在此之后，对两个气球进行了轨迹铰孔，并仔细注意细节。

由于硬化和患者放疗后骨炎的快速进展，清创术带来了相当大的挑战。对两个球囊进行了尺寸调整：一个尺寸为 22 mm x 140 mm，用于髋臼上区域，另一个尺寸为 22 mm x 120 mm，用于后柱。继续进行球囊插入，然后用聚合物充气，确保轨迹和骨缺损区域的最佳填充。聚合物固化进行时没有并发症（图 4）。随后切除了两个球囊的放置系统，并对两个部位进行了彻底冲洗。闭合涉及分层缝合，深层使用 0 聚二恶烷酮 （PDS），浅层使用 2-0 PDS。使用 3-0 Monocryl、Dermabond、Telfa 和 Tegaderms 实现皮肤闭合，以实现最佳伤口管理。

图 4.固化过程。 PDN 通过透视进行轻度退火，以监测植入物充气。（经 Fourman MS、Ramsey DC、Newman ET、Raskin KA、Tobert DG、Lozano-Calderon S 许可重新利用。我怎么做：用光动力钉经皮稳定有症状的骶臼和髋臼周围转移病灶。 肿瘤外科杂志。2021 年;124(7):1192-1199. doi：10.1002/jso.26617.）。

此时，患者在同一张平坦的 Jackson 手术台上使用臀部抓握过渡到侧卧位。用 10 刀片在后外侧入路后向左髋部做一个纵向切口，随后使用电烙术对皮下组织进行解剖。筋膜纵向切开，臀大肌劈开，吊索的上部 50% 和外旋肌与关节囊分离为一个单元。鉴于骨盆严重过度生长，在放置两个 Cobra 牵开器后进行原位切割，然后使用根管查找器识别骨的髓内部分。

对股骨 6 号柄进行顺序拉削。这导致了前倾的出色恢复和令人满意的耳道感觉，在内部和外部旋转时没有明显的试验动员。将拉刀留在原位以尽量减少出血。

后柱完全暴露，确定坐骨神经从坐骨切迹一直到大腿近端的神经松解，预见重建过程中预期的延长。头部切除后，实现了髋臼的完全可视化，包括其上移位中心。使用顺序铰刀，在髋臼的最低点铰孔，横韧带作为前移和外展测定的解剖参考。顺序扩孔从 44 mm 开始，向内侧重新对齐天然髋臼，逐渐达到 54 mm。使用三个 6.5 毫米长的螺钉固定厚度为 30 毫米、45 毫米和 40 毫米的增强器，实现了出色的固定。

准备髋臼表面，直到发生骨性出血。随后，髋臼填充了 30 cc 皮质松质骨移植物。在此之后，插入一个 56 多孔翻修杯，并用 8 颗 6.5 毫米直径为 15 至 50 毫米的螺钉固定。确定双活动杯与 -4 双活动和 28/52 毫米柄的兼容性适合修复肢体长度差异。最终组件顺利插入，没有困难，术中 X 光片确认植入物位置正确。进行了大量的灌溉，没有使用排水管。实现了令人满意的止血，并使用骨隧道和 #5 Ethibond 缝合对外旋肌和胶囊进行了修复。外旋肌和臀小肌之间的间隔的闭合是通过中断的 #1 PDS 缝合完成的。随后，#1 PDS 用于深筋膜层。深皮下层用 0 次 PDS 间断缝线闭合，浅层用 2-0 次 PDS 间断缝线闭合。用 3-0 Monocryl 和 Dermabond 完成皮肤闭合，然后用 Telfa 和 Tegaderm 涂抹无菌敷料。患者从麻醉中苏醒，没有并发症，保持了神经血管完整性并恢复了左下肢长度。患者表现出髋关节屈曲挛缩，需要物理治疗;然而，考虑到挛缩的严重程度，小规模的前囊松解被证明是不够的。病例长度为 386 分钟，估计失血量为 400 mL。患者术后 18 个月仍存活，在 2 周、6 周、3 个月、4 个月、6 个月和 9 个月进行正式随访。在最近的随访中，他报告说疼痛控制有所改善，恢复了行走能力，每天遛狗，并完成了 30 多次物理治疗。

在这里，我们介绍了一名患有左侧髋臼 DLBCL 的老年男性病例。患者对化疗和放疗反应良好;然而，随后的随访显示髋臼持续塌陷和股骨头上移位。这些变化归因于治疗后的放射性骨炎和在完全治疗效果之前因疾病而虚脱。为了解决由此产生的腿长差异、生物力学破坏和疼痛，患者接受了 PDN 的经皮稳定，以提高使用钽增强剂进行的复杂 THA 的固定质量。

手术后 6 个月，患者表现出左髋关节全范围活动，尽管报告在内旋期间出现局部疼痛。髋关节屈伸在正常范围内。临床上，患者表现出几乎合适的腿长，但表现出止痛步态，与右侧相比，左步幅减少。尽管参加了 30 多次物理治疗，但患者在行走时出现中度疲劳和疼痛，需要在步行中等距离后频繁休息。左腹股沟和髋外侧疼痛在平移和长时间活动期间仍然加重。髋关节和骨盆的 X 光片显示左侧 THA 对齐良好，钽增强处于最佳位置，没有松动的迹象（图 5）。

图 5.手术后 6 个月的骨盆 AP X 光片。 左全髋关节置换术联合髋臼增强术后，同时使用光动力钉固定左坐骨和髂骨后稳定对齐。无假体周围骨折的证据。

骨骼受累的淋巴瘤给骨科医生带来了多方面的挑战，他们的职责范围扩大到原发性肿瘤管理之外，以解决全身化疗或放疗的迟发效应。这种疾病需要一种全面的多学科方法，整合骨科医生、肿瘤内科医生和放射肿瘤科医生的专业知识。这种方法的核心是利用成熟的免疫组织化学标志物，例如 CD20 表达，它不仅有助于诊断 DLBCL，还可以为选择合适的治疗方案提供信息，即广泛采用的 R-CHOP 化疗方案。²⁹ 虽然这些治疗对疾病控制至关重要，但它们会显着影响骨骼结构和功能。例如，放射疗法可以通过直接杀死淋巴瘤细胞或破坏其遗传物质来缩小病变。然而，它也可以改变骨胶原的初级结构，降解软骨，并诱发放射性骨炎。^9,30 因此，骨量的虚弱或丢失可能使患者易患后续的骨关节炎，通常需要通过关节置换术进行关节重建。

THA 是一种有效且耐受性良好的治疗骨关节炎的手术。然而，当存在髋臼缺损时，执行这可能是一个技术挑战。重建髋臼缺损的技术多种多样，每一种都有自己的优点和缺点。³¹ 因此，没有单一的最佳选择来解决髋臼缺损，尤其是在肿瘤患者中。发布了各种技术，包括杯笼结构、定制植入物和增强应用程序。^21,23,32 一种很有前途的重建髋臼缺损的技术包括利用 PDN 重建髋臼结构并将其用作内部固定髋臼组件的支架。

随着解决髋臼组件骨缺损的新技术的出现，THA 和髋臼重建的未来进展提供了广阔的前景。利用 3D 打印技术的定制植入物的发展代表了提高全髋关节翻修关节置换术效率和便利性的重要途径。此外，随着骨替代材料的不断进步，骨替代物在 THA 中的使用越来越可行.33 此外，金属网与嵌塞骨移植的融合已被描述为一种替代方法，在中长期随访中显示出有希望的结果。³⁴

该程序所需的专用设备包括光动力球囊和随附的注射单体。此外，光源单元对于 PDN 的固化过程至关重要。射线可透检查台对于 PDN 插入是必不可少的，特别是当骨盆利用需要放射学可视化时，透视或术中 CT 扫描有助于导航。作者倾向于术中 CT 导航，因为它能够提高钻孔精度，尤其是在受损的骨库损害触觉反馈的情况下。

通讯作者 （SALC） 接受 IlluminOss Medical Inc. 的研究支持，并担任 IlluminOss Medical Inc. 的付费演讲者和顾问。

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