O Uso de Hastes Fotodinâmicas para Reforço Ósseo em Combinação com Artroplastia Total Complexa do Quadril no Cenário de Osteíte por Radiação

CAPÍTULO 1

Meu nome é Santiago Lozano. Sou um dos oncologistas ortopédicos do Hospital Geral de Massachusetts em Boston, Massachusetts. Obrigado por reservar um tempo para revisar este vídeo de técnica cirúrgica que descreve o uso de hastes fotodinâmicas para reforço ósseo em combinação com artroplastia total de quadril complexa no cenário de osteíte por radiação. O caso é o de um paciente com história de linfoma de grandes células B que acometeu o acetábulo esquerdo. O paciente apresentava dor no quadril e, com exames de imagem e biópsia, confirmamos o diagnóstico de linfoma de grandes células B. O paciente foi estadiado com uma tomografia computadorizada por emissão de pósitrons (PET-CT) e, em seguida, passou a receber seus tratamentos com o tratamento quimioterápico tradicional com radiação de consolidação após seis ciclos de R-CHOP. O paciente evoluiu bem por algum tempo, mas infelizmente devido à osteíte por radiação e à carga axial do membro inferior esquerdo, ele começou a apresentar migração proximal da cabeça femoral direita com o subsequente encurtamento do membro inferior esquerdo. O paciente tem história de doença degenerativa da coluna lombar inferior que requer tratamento cirúrgico, com fusão entre os níveis L4 e S1. O paciente, além disso, começou a desenvolver doença osteoartrítica do quadril esquerdo com importante acetabularização do osso ilíaco proximal e medialização da cabeça femoral. Devido ao encurtamento, diminuição da amplitude de movimento e dor, o paciente optou por uma artroplastia total complexa do quadril. Ficou claro que o paciente precisará de aumentos para trazer o centro de rotação do quadril esquerdo para o acetábulo, além de uma extensa dissecção do nervo ciático para evitar sintomas neurológicos e neuropraxia no processo de redução do centro de rotação. Como mencionado, ficou claro também que o paciente precisará de um aumento, mas infelizmente a qualidade óssea não é de características ideais devido à história de radiação e à presença de osteíte por radiação, além da destruição do osso devido à migração da cabeça femoral. Por esse motivo, foi realizado um reforço do osso periacetabular com hastes fotodinâmicas, uma nova ferramenta de um polímero que é injetado em um balão que é inserido percutaneamente na área periacetabular, reconstruindo o corredor ciático na coluna posterior. O objetivo desses balões é dar estabilização biomecânica adicional à pelve e fornecer um bom sistema de ancoragem para os parafusos que serão usados para estabilização dos componentes da artroplastia total do quadril. A cirurgia será em duas etapas que são realizadas no mesmo evento cirúrgico. O paciente inicialmente estará em decúbito ventral, pois os balões que serão inseridos são inseridos em decúbito ventral. Existem dois balões. Um deles reconstrói o contraforte ciático, e este é inserido através de uma incisão na espinha ilíaca póstero-inferior. Neste caso em particular, a inserção precisava ser mais horizontal devido ao pequeno tamanho do corredor ciático devido à migração da cabeça femoral esquerda para o acetábulo esquerdo. O segundo balão reconstrói a coluna posterior. Isso é inserido de forma retrógrada através de uma incisão no osso isquiático, neste caso, no quadril esquerdo. Esses dois balões formam uma construção em T que suporta a taça acetabular e aumenta. Esses balões têm pelo menos oito milímetros de diâmetro, mas nas áreas onde o osso é fraco e compressível, o balão pode obter um diâmetro maior até o máximo, que é de 22 milímetros. No planejamento pré-operatório, determinamos que o balão no corredor ciático mediria 140 milímetros de comprimento, enquanto o da coluna posterior teria 120 milímetros de comprimento. Este procedimento pode ser realizado sob fluoroscopia, navegação ou uma combinação dos dois. Minha preferência é fazer isso em uma combinação. Para este caso específico, colocamos o rastreador na espinha ilíaca póstero-inferior contralateral. Após a obtenção de uma tomografia computadorizada intraoperatória, sob navegação, procedeu-se à inserção do primeiro balão no corredor ciático em posição póstero-anterior, reconstruindo esse corredor ciático. O segundo balão, como mencionado, é inserido de forma retrógrada através da tuberosidade isquiática. Esses balões são inseridos como qualquer dispositivo intramedular convencional. Existe um processo de alargamento sequencial que começa em uma resma de revestimento de 6,0 milímetros, que é ampliada até o tamanho de oito milímetros. Existem diferentes marcas que oferecem alargadores menos flexíveis e podem ser usados em ambientes onde se observa um osso esclerótico. Sempre tenho isso disponível para meus casos cirúrgicos em que estou preocupado com a esclerose do osso. Este é um deles. Após a conclusão do alargamento do furo, os balões são inseridos após a confirmação das medições. Uma vez que os balões são implantados e preenchidos com o polímero, as imagens fluoroscópicas intraoperatórias confirmam a posição e o enchimento dos balões da maneira como foi planejado no pré-operatório. Uma vez que o cirurgião esteja satisfeito, os balões iniciam o processo de cura e, uma vez endurecidos, o sistema de implantação é removido com o sistema de revestimento que o conjunto de hastes fotodinâmicas possui. As incisões são fechadas, prefiro usar suturas de monofilamento e os curativos estéreis são aplicados. Uma vez terminado este primeiro estágio, o paciente é novamente reposicionado em decúbito lateral na mesma mesa Jackson plana com a pegada do quadril e a preparação e o campo da maneira padrão para uma artroplastia total do quadril. Uma substituição total do quadril será realizada da maneira padrão. A única diferença é que vou usar um copo de revisão de vários furos e um aumento de fatia de laranja para diminuir o centro de rotação. Devido à medialização da taça, avaliarei a viabilidade do osso remanescente e de acordo com a quantidade de sangramento que identifiquei após a fresagem, procederei ao enxerto ósseo da parte posterior da taça e da parte medial do acetábulo. Usarei uma haste padrão não cimentada para o fêmur com fixação metafisária com sistema de dupla mobilidade. O aumento será fixado com parafusos de 6,5 milímetros do comprimento máximo possível, e o maior número possível de parafusos será usado para prender o copo de revisão no osso púbico, na porção ilíaca e na coluna posterior do acetábulo, bem como no ísquio. Vamos ver a cirurgia.

CAPÍTULO 2

Assim, este é um vídeo cirúrgico para a técnica cirúrgica estabilização fotodinâmica da haste em osso com osteíte por radiação, com o objetivo de reforçar o osso para uma artroplastia total complexa do quadril. O paciente é um homem de 70 anos que há aproximadamente cinco anos foi diagnosticado com um grande linfoma de células B. Ele foi tratado com radiação e quimioterapia e teve uma resposta muito boa ao tratamento. Ele já tinha na época alguma doença osteoartrítica, mas seus sintomas eram muito leves. Devido à radiação na carga de peso, apresentou migração progressiva da cabeça femoral esquerda, causando discrepância no comprimento dos membros e redução da amplitude de movimento. Por causa da osteíte de radiação, vamos usar os pregos fotodinâmicos para melhorar a aderência dos parafusos que vamos usar, bem como o aumento. O paciente está sob anestesia geral. Ele está na posição de bruços com rolos no peito. Todas as proeminências ósseas foram acolchoadas. O paciente tem um cateter de Foley. Seus joelhos estão levemente flexionados. Os rolos estão flexionando seus quadris enquanto vamos colocar os balões de posterior para anterior e estes vão reforçar o corredor ciático, que veremos incisões em alguns minutos, e com um balão retrógrado que vai da parte inferior do ísquio e é por isso que é importante flexionar os quadris. Os braços estão para a frente na posição de super-homem. É importante mover as placas de braço proximalmente porque estamos usando o braço O na navegação para a inserção desses balões e, se os braços estiverem mais baixos, eles afetam a posição do braço O. O paciente é preparado da maneira usual. Tenha esse cara. Você tem uma toalha estéril, por favor? Abri-lo? Sim, isso é perfeito. Uma toalha estéril é colocada na dobra interglútea. Vamos trabalhar no lado esquerdo, então vou deixar a área isquiática dessa parte exposta. Você tem uma cortina de penas? Você tem um U de plástico? Precisaremos de dois desses. Você tem o de papel? Perfeito. Você quer que as cortinas fiquem baixas na lateral, caso queira fazer um balão de coluna anterior que possa ser feito de forma anterógrada. Você tem mais Ioban, por favor? Você pode cortá-lo em quatro pedaços? Quatro quartos. Muito bom. E posso ter outro par de oitos, por favor? Ok, vamos fazer nosso tempo limite. Estamos fazendo uma estabilização fotodinâmica da haste do lado esquerdo e uma artroplastia total complexa do joelho depois. O site é marcado, o consentimento é assinado e reflete o procedimento, as imagens estão no ar. Ele tem alergia à sulfassalazina. Ele está recebendo antibióticos, Ancef, dois gramas. Ele está sob geral, tem um tubo endotraqueal, cateter de Foley, botas de compressão em ambas as extremidades inferiores, dois eixos periféricos em decúbito ventral com rolos de peito ou proeminências ósseas bem acolchoadas. Também acolchoamos sua porta. Temos navegação, temos o conjunto de pregos fotodinâmicos. O risco de incêndio é baixo, alguns gráficos no canto inferior esquerdo da mesa de café. Vamos fechar com 0 PDS, 2-0 PDS, 3-0 Monocryl, Dermabond, Telfa e Tegaderms. E quando terminarmos essa parte, posicionaremos o paciente em decúbito lateral com uma pegada de quadril para o quadril total. Alguma preocupação? Estamos bem? Perfeito. Sim. Existe contra-indicação à dexametasona do seu ponto de vista? Ele pode ter dexametasona. Isso é bom.

CAPÍTULO 3

Você tem uma caneta marcadora, por favor? Então, mesmo em pacientes muito obesos, a espinha ilíaca póstero-inferior é fácil de palpar e eu posso sentir isso aqui. Vou sentir o lado contralateral e é aí que vou inserir meu alfinete para a navegação. Geralmente é um alfinete curto. Quanto mais próximo o pino estiver do osso, mais precisa será a navegação. Você tem uma lâmina de 15, por favor? Então você faz uma pequena incisão. Basicamente, com esta agulha, você desce até o osso e sente a espinha ilíaca póstero-inferior contralateral. Este é o dispositivo para o pino percutâneo curto. Este é o dispositivo para martelar o dispositivo no osso. Tenha um martelo, por favor. Você quer ter certeza de que a seta aponta para o dispositivo de navegação. Este procedimento pode ser realizado apenas com fluoroscopia ou com uma combinação de navegação e fluoroscopia, que é minha preferência. Você quer ter certeza de que o pino está bem preso e quer ter certeza de que os tecidos moles estão relaxados ao redor do pino. Em seguida, você insere seu rastreador e deseja que ele fique em uma posição que corresponda à navegação. Você está pronto para calibrar isso? Já calibramos. Perfeito. Portanto, para fins de calibração, você calibra seu pé de galinha. A outra coisa que eu uso é a broca canulada e você calibra isso, isso já está feito. E neste momento precisamos de duas, três quartos de folhas, por favor. Em seguida, vamos prosseguir com o giro do braço O. Então você vai colocar isso de lado, vamos colocá-lo até lá e você vai manter a parte superior para cobrir e depois soltar a parte inferior. E você quer cobrir esta tabela também. Então vá por cima da mesa. E apenas proteja-os aqui. Okey. Você deseja mover as luzes do campo. Okey. Ok, você está todo o caminho para baixo e ok, vamos fazer um raio-X novamente e depois vamos fazer um pouco para o norte. E então você pode vir para o sul. Então você pode colocar essa linha sobre a crista ilíaca. Um pouco mais para baixo. Isso é perfeito. Então vamos verificar a lateral. O deve ser bom. Tudo bem. Perfeito. Isso parece bom. Você pode simplesmente rolar para baixo. Você pode tirá-lo. Eu só quero rolar, tipo... Então, Adam, você está convidado a abrir agora mesmo. Você quer ver no axial? Sim, isso é bom. Perfeito. Estamos bem.

CAPÍTULO 4

Neste ponto, vamos identificar o ponto de partida para o balão inferior. Portanto, parece que estamos mirando muito mais tarde, então - em muito pouco, queremos realmente ser mais mediais. Portanto, ainda somos muito inferiores, então vamos nos tornar mais superiores. Isso parece uma visão melhor. Um pouco lateral e lateral superior. Vou começar um pouco mais inferior. Ok, você tem uma caneta marcadora, por favor? Então é aqui que vai ser. Então, vamos fazer nossa incisão aqui. Você tem a lâmina 10, por favor. Buzz aqui, Bovie. Então você quer segurar sua dissecação até o osso. Você pode sentir o osso lá. Então você vai pegar sua broca 3-2. Eu o uso em um driver de fio e sei que, sufocando-o nessa junção, sobrepondo-o ao guia de navegação, ele vai me dar nove centímetros de broca exposta. Eu encurto para identificar o ponto de partida. Estou até o osso. Quero ir um pouco lateral e quero ser um pouco superior. Podemos ter que começar um pouco mais inferior só porque sua cabeça migrou muito proximalmente. Mas essa trajetória me permitirá ir para a parte anterior do acetábulo. Então, vou ficar um pouco mais superior. Vou mirar um pouco mais lateral para abrir mais espaço. E isso vai apenas para a espinha ilíaca ântero-inferior. Sim, você pode salvar esse, por favor? Portanto, seu osso é muito esclerótico. Tenha a caneta marcadora também, por favor. Posso ter a lâmina 10 novamente. Então, isso é apenas para economizar algum tempo. Estamos abrindo o portal para o balão retrógrado da coluna posterior. O nervo ciático vai ser localizado mais lateralmente. Você tem um Schnidt, por favor? E então você pode ir e armar o arco em C? Então, geralmente essa trajetória é mais para baixo e lateral, mas como ele teve sua cabeça femoral migrando superiormente, tecnicamente sua área supra-acetabular migrou superiormente. É por isso que o pino não tem essa inclinação, se você tem um acetábulo normal, o que você pode usar com fluoroscopias para sentir a tuberosidade maior e a tuberosidade maior vai lhe dar o ângulo para esse corredor ciático. Então você vê que a broca está exatamente na área supra-acetabular. Você consegue ver 45 graus de distância de você? Em algum lugar lá. Bem ali? Sim. Você pode ver um pouco mais para mim? Sim. Isso é bom. E então você pode se inclinar um pouco para trás dessa maneira? Sim. Okey. Raio-X lá. Então essa é a sua visão obturatória e oblíqua e você vê que estamos no local no que será um corredor ciático. Agora você pode voltar ao neutro? Sim. E então vejo 45 graus sobre mim. E eu acho que você tem que empurrar com sua máquina um pouco mais para ver o quadril dele. Muito bom lá, mas empurre mais. Ok, vamos tentar isso. Você pode vir um pouco para o sul, por favor? Portanto, sabemos que estamos lá acima do entalhe ciático e podemos avançar mais nisso. Você tem o motorista, por favor? Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Temos o furador, por favor? Furador reto. Então, uma vez lá, você pode voltar ao ponto morto e inclinar totalmente para baixo para obter uma visão de entrada. Portanto, as projeções são o oposto da posição supina usual do paciente, pois o paciente está deitado. Portanto, incline até os pés. Então você pode ver lá como a trajetória da broca é ampla. Você pode ir um pouco distal? Okey. E você pode ver como está entre a mesa interna e externa do osso ilíaco. Então agora vamos conseguir nosso buraco. Então, isso basicamente gira em torno da broca e haverá uma ferramenta para trocar a broca, você tem o driver de fio? Para a ponta de bola 2.0. Fio-guia. Raio-X lá. Você pode voltar para o AP. Raio-X lá? Portanto, esta é novamente a visão oblíqua ilíaca. Você pode ir um pouco para o norte, por favor? Que é o carro-chefe para essa trajetória. Raio-X novamente. Ou você pode dividir a diferença? Vá um pouco distal. Raio-X novamente, você vê como o fio-guia está na área supra-acetabular. Raio-X lá. Raio-X lá. Ok, você tem o alargador? O 6.0 primeiro. Então, vamos começar com o revestimento. Raio-X lá. Raio X. Bom. Raio-X lá. Raio X. Como seu osso é esclerosado, isso levará mais tempo para fazer o alargamento. Você faz um alargamento sequencial do tamanho seis ao tamanho 8,0 milímetros. Raio-X lá. Você tem os alargadores Sima? Com o que você quer começar? Posso obter o 8.0 em linha reta? Portanto, como alternativa, você pode usar um conjunto diferente de alargadores que seja menos flexível para casos de osso esclerótico. Estes são os alargadores canulados da Sima. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Você tem um bom driver de agulha, por favor. Raio-X lá. Raio-X novamente. Raio X. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Você tem o pirulito, por favor? Raio-X lá. Você tem o 6? Sim, o luminoso. Veja se vai um pouco melhor. Raio X. Raio X. Temos um driver de agulha, por favor? Nevermind. Raio X. Bom. Raio X. Raio X. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Você tem o 6.5? Raio-X lá. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio-X lá. Você tem o tamanho 8. Reto. Raio-X lá. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio X. Eu vou te devolver esse cara. Raio-X lá. Você tem outra ponta de bola? Este é todo torto. Apenas te dê esse. Raio-X lá. Raio X. Raio-X lá. Okey. Você tem outro fio para medir? E você tem uma régua de papel, por favor? Vai ser 22 por 140. Ah! Você tem 140? Sim. Então, agora vamos usar o primeiro que você tem lá. Ok, então vou começar um pouco mais dorsal e mais lateral. Você tem visão coronal e pode diminuir o zoom? Sim. Então parece que estou começando muito lateralmente. Então isso é mais medial. Parece bom lá. Eu tenho que... Sim. Você pode levantar o... E, ainda temos que vir mais... Então, o que estou tentando obter é a coluna anterior. Ok, você pode fazer um raio-X lá? Sim. Você pode vir mais distal, por favor? Bem ali? Sim. Raio-X lá. Você pode realmente descer a máquina para que possamos ver mais do... Você pode vir a um AP primeiro? Em seguida, afaste-se um pouco em sua direção. Recue um pouco mais. Tente isso. Raio X. Você pode ir para o norte, por favor? E você pode deixar cair ainda mais a máquina? Desculpe, aumento? Desculpe, estamos prestes a entrar no quadro. Oh, você ainda tem espaço? Você pode descer um pouco mais. Isso é bom. Vou começar mais aqui. Raio-X lá. Ok, você pode ver 45 graus acima. Gosto de lá. Se alguma coisa, estou começando muito dorsal, então - raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Bom. Raio X. Raio X. Você pode ir mais para o norte, por favor? Raio X. Ok, você tem o furador, por favor? Então posso pegar uma ponta de bola. Raio-X lá. Você pode vir para o sul um pouco? Sim. Raio-X lá. Raio X. Bom. Raio-X lá. Você pode ir um pouco para o norte, por favor? Raio-X lá. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio X. Bom. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Você pode vir um pouco distal, por favor? Raio-X lá. O fio está dobrando totalmente. Raio-X lá. Raio-X lá. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio X. Você pode ir para o norte, por favor? Raio X. Raio X. É isso. Raio X. Raio X. Você pode vir a um AP, por favor? Então eu estava indo muito perto da articulação, então usei o fio e perfurei atrás do fio para ficar mais dorsal. Então agora estou fora do que vai ser o soquete. Raio-X lá. E isso parece bom no AP. Você pode fazer um raio-X lá novamente? Okey. Você consegue ver 45 graus? Raio-X lá. Você tem outra ponta de bola? Sim. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio X. Bom. Raio X. Raio X. Raio X. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Raio X. Raio-X lá. Você tem outro fio para medir. Raio-X lá. Eu posso usar este, apenas para um estádio. Você pode vir mais distal, por favor? Raio-X lá. Posso ficar com a régua. Portanto, é 22 por 120. Raio-X lá. Raio X. Você pode ir mais proximal, por favor? Raio X. Raio X. Raio X. Você tem o suporte para o alargador? Sim, vai estar nesta bandeja. Cabo com aparência de tesoura mais próximo de você. Dessa forma. Sim. Obrigado. Raio X. Raio X. Você pode segurar esse cara, por favor? Raio X. Raio X. Raio X. Okey. Você pode deixar ir com esse. Sim. Segure-o. Raio-X lá. A mesma coisa, coloque seu guia lá. Não beliscar a pele e depois ir até o fim. Raio X. 6.5, 7. Raio X. Garanta isso. Raio X. Raio X. 7.5. Raio-X lá. Raio X. Por último, mas não menos importante, 8. Em seguida, deslize. Raio X. Raio X. Okey. Raio-X lá. Na verdade, estamos bem lá. Raio-X lá. Raio X. Raio X. Ok, você os tem prontos? Sim, estamos prontos. Hora do balão. Podemos desligar a luz do teto, por favor?

CAPÍTULO 5

Raio X. Passe o lixo para você também. Raio-X lá. Raio X. Sim, tudo bem. Ok, inflando. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Raio X. Ok, você pode vir a um AP, por favor? Raio X. Eu gosto disso. Você pode ver de volta para você 45 graus. Lá vamos nós. Você pode ver mais de volta, como 45? Sim. Sim. Raio-X lá. E você pode vir para AP neutro, mas todo o caminho para baixo. Raio-X lá, empurre mais. Raio X. Você pode voltar para o neutro e 45 graus em minha direção? Na verdade, venha para um AP primeiro. Raio-X lá. Raio-X lá. Venha mais distal, por favor. Raio X. Você pode ir mais proximal e ver mais de 45 graus. Raio-X lá. Você pode descer com a máquina ou se aproximar para que possamos obter os dois? Raio-X lá. Você pode ir um pouco para o norte? Raio-X lá. Raio X. Perfeito. E podemos acender as luzes novamente. Então, basicamente, confirmamos a posição dos balões na visão oblíqua ilíaca, na visão de entrada e na visão oblíqua do obturador. Você pode ver no chão como o corredor ciático, embora seja migrado superiormente, foi reforçado pelo prego fotodinâmico. E você vê a coluna posterior também reforçada, nesta visão oblíqua ilíaca. Você pode ver que eles formam um T, que é o que vai reforçar nossa artroplastia total do quadril.

CAPÍTULO 6

Então, neste ponto, os balões estavam curando, o tempo é variável e depende do tamanho do balão e da quantidade de polímero que o balão recebe durante a injeção. Neste ponto, temos um que está completamente desligado e ainda temos a coluna posterior acendendo. Assim que o processo de cura terminar, esses fios sairão facilmente. Esse é um indicador de que o balão curou. Você tem tesoura, por favor? A tesoura pesada é usada para cortar o sistema de implantação e, em seguida, este dispositivo é usado para aparar o sistema de implantação, basicamente colocá-lo sobre o tubo que se conecta ao balão e depois comer as bordas. Meio que gostaria de soltar aquela peça que vai para o balão. Em seguida, pegamos esse martelo que você conecta ao balão restante, prendemos e quando você empurra para baixo para que o balão não recue, você o martela e depois toca e não há nada que seja proeminente. Neste ponto, terminamos com a navegação também. Você tem o martelo de tapa para a navegação? Você remove o rastreador. E com o mesmo mecanismo, o rastreador é removido. Você tem alguma irrigação, por favor? Pegue a sucção. Você tem o 0 PDS, por favor? Vamos dar as fotos finais quase. Então, vou usar um Monocryl 3-0 lá. Você quer que ele seja costurado por dentro ou por fora? Você pode fazer isso um por dentro e depois um por fora. E eu vou pegar o 0. Você tem um Adson, por favor? Deixe um pouco de rabo. Sim, isso é bom. Tenha uma volta limpa, por favor. Não, vamos usar o... Apenas a cola? A cola. Você tem o 2-0 a seguir, por que você não chega perto. Portanto, as mesmas etapas são feitas para remover o último sistema de implantação. Você pode vir por este lado. Ou você pode fechar este, e eu posso fechar aquele. Você tem o martelo de tapa, por favor? Tenha mais irrigação, por favor. E eu vou dar uma volta limpa. Você pode me dar alguma contra-tração com a mão? Posso ter o 0 PDS, por favor. 0 PDS. Sim. Posso ter outro par de oitos, por favor? Santi, você está pronto agora se tirarmos todas as coisas? Sim, você pode remover tudo. Tudo bem, perfeito. Você tem o PDS 2-0, por favor. Ok, vamos para os raios-X finais. Então, se você pudesse obter primeiro um AP. Lorraine, você se importa de trazer a mesa para cima, por favor? Perfeito. Isso é bom. Você pode vir um pouco distal, empurrar um pouco mais. Ok, raio-X aí. Empurre mais. E venha para o sul. Isso é muito bom. Raio-X lá. Você pode rastrear a tabela um pouco mais, por favor? Raio-X lá. Você pode ver 45 graus e depois recuar em sua direção. Vamos tentar isso. Raio X. Você pode recuar mais? Raio-X lá? Bom. Você pode mudar um pouco o contraste nesse e depois fazer 45 graus para o outro lado ou 40. Raio-X lá. Empurre um pouco mais. Você tem que empurrar muito mais. Então, talvez tire um pouco do ângulo e depois empurre mais. Raio-X lá. E você pode ir para essa enseada? Raio-X lá. Vá para o norte. Raio X. Você vai um pouco mais para o norte. Raio X. Estamos bem. Obrigado. Podemos molhar e secar, por favor? E então vamos pegar os Dermabonds. Vamos puxar esses caras. Pegue todo o topo. Você pode tirar as cortinas, por favor, Lorraine?

CAPÍTULO 7

Então olhe, porque eu sou baixinha, eu vou assim... e então você faz um movimento de matador. E então você coloca tudo lá em cima. Deixe-me ir por esse caminho. Isso vai para mim. Isso vai para você. Ao contrário da última vez que você estava fazendo assim, você fez assim. Você pode continuar puxando e depois até aqui. Certifique-se de que você vai ficar sem porque eu uso tudo isso. Então ele sobe, então você tem que trazê-lo na diagonal. Ok, abaixe a perna. Ok, você tem outro, por favor? E você tem aquele outro pedaço de Ioban que você tem? Isso é bom. Okey. Tenha uma caneta marcadora, por favor. Vou colocar um aumento maciço lá. Então vamos subir. Está aqui.

CAPÍTULO 8

Okey. Então, mesmo paciente. Estamos fazendo a segunda etapa. Agora estamos na posição lateral. Rolo axilar, todas as proeminências ósseas bem acolchoadas. Quando ele deve tomar antibióticos em quatro horas, se pudéssemos, por favor, retome a dose dele. E eu acho que é basicamente isso. Posso ficar com a faca de pele, por favor. Então isso é - a parte de trás, esta é a parte superior. Precisa ser um pouco posterior. Faca de volta. Dê mais uma volta, por favor. Fazendo uma abordagem póstero-lateral padrão para o quadril. Você tem um Cobb, por favor? Temos um cerebelo, por favor? Podemos obter um segundo? Okey. Voltar. Abra nossa fáscia - centralize lá. Temos profundidade, por favor? Temos o Charnley, por favor? Ainda não chegou. Oh, não está aqui. Ok, tudo bem. Seu glúteo médio lá. É isso. Vamos colocar o Charnley. Você tem o tamanho médio, por favor. Vou pegar todos os rotadores externos como uma única unidade. Ok, você pode girar internamente a perna com o... Tenha uma dica longa, por favor. Então isso é piriforme. Tentando ficar o mais perto do osso. Posso ter o número 551, por favor. Posso ter mais um. Posso te devolver isso. Tome um pouco de irrigação, por favor. E eu vou pegar os Jeffs novamente e pegar o número cinco de volta. Sim, vamos colocá-lo para lá. Porque ele tinha radiação, ele vai ter todas essas coisas realmente presas ao seu osso. Mas é, sim, então eu pego os rotadores externos e ao mesmo tempo com a cápsula porque é muito mais robusto... Na verdade, tenha outro número 551, por favor. Encaixe e tesoura. Então esse é o labrum lábio lá. Você tem o Cobb, COBB, COBB. Tenha uma cobra, por favor. Você tem outro, por favor? É porque ele é pesado. Então... Não, como o acetábulo é como pender sobre a cabeça. Você tem um rongeur, por favor? Este é da avaliação e pegue esse cara primeiro. Então é mais longe. Pegue a serra, por favor. Tenha outro desses, por favor. Ok, vamos falar mais sobre isso. Então, agora vamos trazê-lo aqui. Lancer. Ok, você tem o afastador do colo do fêmur, por favor? Você tem a guia de revestimento para o pescoço, por favor? E eu preciso que você venha mais assim. Então você tem que vir abaixo, então você quer gostar de 90 graus. Tenha uma caneta marcadora, por favor. Ok, você tem isso... Então, dedo ali mesmo. Vi novamente, por favor, tenha o osteótomo. Você pode pegar esses caras. Será que temos essa serra de novo, por favor. Tenha o rongeur. Ok, tenha o afastador do colo do fêmur, por favor. Tenha o osteótomo trocantérico, por favor. Pegue o martelo também, por favor. Você tem que fazer o fêmur primeiro? Sim. Ele é muito apertado. Tenha o localizador de canais, por favor. Ok, primeira abordagem. Próximo. Próximo. Em seguida, quatro. Quatro. Pegue o martelo, por favor. Parece muito bom. Temos a plaina, por favor? Desculpe pela mudança de planos. Temos que empurrar. Então, espere um segundo. Coloque dessa forma e gire internamente a perna. Vamos continuar com isso. Vamos sair com isso. Vou substituir esta sutura mais tarde. Ok, então venha com isso. Podemos ter os afastadores acetabulares, por favor. Meu número dois primeiro. Você tem um Jefferson, por favor? Este é o labrum. Você tem um cerebelo, por favor? Você tem um gancho de osso? Você pode puxar dessa maneira? Você tem o saca-rolhas, por favor? Você tem um Cobb, por favor? Tome uma maionese curva, por favor. Você tem uma lâmina de 10, por favor? Posso dar uma dica curta, por favor? Você tem outro número 551, por favor. E um Jeff. Você tem o Cobb? Basta puxar para baixo com aquele segundo. Você tem o afastador número sete para o acetábulo, por favor? Parece um garfo assim. Como um... Oh, a esquerda? Sim. Você tem o Cobb? Você tem o Mayo curvo, por favor? Pegue a maionese curva novamente. Você tem o Bovie, por favor. Tenha a ponta longa. Você tem o Cobb? Pegue a maionese curva novamente. Na verdade, você tem um rongeur? Vou pegar um pouco do acetábulo. Pegue a maionese curva novamente. Só não quero quebrar a coluna. Você tem um osteótomo, por favor. Tenha um rongeur maior. Só não quero deixá-lo no acetábulo. Ah! (exala) Okey. Você tem o afastador de acetábulo número dois. Ok, agora realmente temos que liberar todo esse aperto. Então... Você pode puxar este? Você tem um Jeff, por favor? Você tem uma cobra, por favor? Segure esse e puxe este assim. Tome um rongeur, por favor. Então, estou pegando todo o ligamento e todos os estudos suaves na parte inferior do acetábulo, porque à medida que ele migrava superiormente, essa porta inferior se enchia de um... Você tem um Cobb, por favor? Você tem os Jeffs de novo, por favor? Então você pode pegar o Cobb. Tenha uma cureta grande, por favor. Você pode limpar essa dica, por favor? Tome um rongeur, por favor. Ok, faça um pouco de irrigação, por favor. Coma outra cobra, por favor. Ok, você tem aquele Jeff de novo, por favor. Você tem uma volta, por favor? Ok, você tem o número sete de novo, por favor? Você pode rebocar assim. Tenha a cobra. Ok, isso é inferior para... Tome um pouco de mínimo. Você tem o Cobb, por favor? Okey. Tenha o Jeff de novo, por favor. Este é apenas o lábio anterior. Tenha uma volta seca, por favor. Que alargador você tem aí? Ok, comece com isso. Ele parece, mas é impossível porque nós, então já estamos bastante medializados, então acho que não podemos... Vendo daqui. Você tem o Cobb de novo, por favor? Você tem uma hipófise por acaso? Você tem o Cobb, por favor? Você tem a hipófise de novo? Posso ficar com o rongeur, por favor. Sim, é uma visão bastante decente do acetábulo. Você tem cerebelo, por favor? Você tem o alargador de novo? Você tem o rongeur, por favor? Ele tem paredes salientes.

CAPÍTULO 9

Se alguma coisa eu tenho que vir mais... Você tem algo menor do que isso? Como um 44, ou ...? Ok, agora estamos conversando. Pode ter um 46. Então agora você pode sentir o chão. Então sinta isso. Vê o porto? Sim. Então o que eu tenho que trazer é... Ok, você tem o 48? Para a mobilidade dupla é 52, para o copo. Tome um pouco de irrigação, por favor. Deste lado. Sim, por favor. Você pode verificar nossa sucção? Posso ter uma irrigação de bulbo. É um 52? Sim. Okey. Você tem outra cobra, por favor? Posso ficar com o alargador, por favor. O balão. Sim, é por isso que o colocamos. A questão é que... Faça irrigação, por favor. Posso ver o 52 novamente? Isso é melhor. É isso. Isso era o quê? 52. Posso tirar 54, por favor? Você tem os aumentos? A fatia de laranja? Sim, sim, sim. Podemos fazer uma lavagem de pulso, por favor? Vamos encontrar o nervo. Você tem um Schnidt, por favor?

CAPÍTULO 10

Você tem um DeBakey? Porque eles gravam cirurgias. Oh, vamos lá. Você pode puxar este. Abra com seu Bovie. Você tem um ângulo reto, por favor? E posso ter um loop de navio, por favor? Me dê um pouco de zumbido lá. Posso ter um Jefferson? O loop do navio está chegando. Você também tem amendoim, por favor? Você pode abri-los? Sim, por favor. Você pode puxar esses caras. Tem um cerebelo, por favor? Temos rede de pesca de novo, por favor? E você tem um DeBakey? Vou levar um pouco de Metz. Schmutz. Abra essa gordura. Você tem...? Okey. Vamos proteger esses caras aqui. Você tem uma cobra, por favor? Segure esse assim. O nervo é muito profundo. Tome um rongeur, por favor. Qual foi o tamanho do último alargador que usei? Cinqüenta e quatro. Posso ver isso de novo, por favor? Coluna femoral? Sim. E eu vou ficar para baixo. Ok, então você tem os 54 aprimoramentos? Onde está o mais fino desses.

CAPÍTULO 11

Então, 54 diâmetros. Veja se consigo usar um 60... Você fez o teste para o 52? Para o que eu tinha, 54? Como aquele. Você tem um Schnidt, por favor? Você tem um Kocher. Acho que ele vai colidir. Então isso está caindo. Nós temos o pino. Isso tem que ser mais inferior. Você tem o diâmetro externo 52. Posso vê-los? Okey. Eles vão por quatro. Então... Ok, entendi. 25. Oh, você quer os 20? Não. Consegui um 54. 58. Parece que isso tem que acontecer. Você tem o Kocher, por favor? Você tem o alfinete, por favor? Sim. Tenha um Richardson, por favor. Na verdade, não está sentado relaxado com este. Não está sentado no osso. Tenha o 54 novamente. Esses fios para baixo. Você tem o motorista, por favor? Você tem o Cobb, por favor? Você tem uma volta seca, por favor? Podemos obter pequenos clipes, por favor? Você tem amarelo, por favor? Ou um azul? Não é o azul, é apenas um galho. Você tem o alfinete, por favor? Tem outro? Sim. O problema é que ele é... Ainda muito alto. Tenha o driver do pino, por favor. Driver de pino. Portanto, é melhor usá-lo dessa maneira, eu acho, isso realmente vai empurrá-lo para baixo. Exatamente o que precisamos. Nós realmente precisávamos, não posterior, mas apenas superior. Então, aqui. Algo assim. O problema é que vai anteriormente assim. Essa versão parece muito boa. Um pouco vertical, mas de outra forma... Não. Se alguma coisa, somos muito planos. Isso vai ser assim. Como se estivéssemos tipo, talvez como lá? Sim. Gosto mais. Estamos aqui apenas com o lábio posterior agora. Eu acho que nós apenas... Ok, então você pode abrir o... 15 por... 54? Este é um 56. Oh, diz, bem aqui, 54-15. Então você pode abrir um desses, por favor? Vamos trazer esse cara aqui. Você tem o número dois? Você tem o teste? A perda de sangue tem sido, você está tomando pressores ou algo parecido ou? Ele tem saltado tanto quanto a pressão. Okey. Só estou me perguntando se há cerca de 1,70 ... Oh não, nós temos, isso é tudo irrigação. Usamos, provavelmente, cerca de 150 ou sim. Nós arredondamos este serviço. Gostamos de arredondar. Acho que temos que chegar lá assim. Eu acho que está certo. Sim. O aumento está aqui. Você pode segurar esse cara para mim lá? Você tem um tampo ósseo e um impactor, por favor? Você quer colocar os outros afastadores de volta? Tínhamos relaxado o tecido mole. Ainda está lá. Acho que estamos bem. Não há... Okey. Você tem o fio K, por favor? Tomar cuidado. Você tem um cerebelo, por favor? Ok, você tem a coisa para o parafuso, a broca para o aumento? Este é o exercício para o aumento? É o mesmo? Eu não faço um desses há algum tempo, Rich. Só quero que ele caia. Lá está ele, segurando o balão. Isso é bom. É por isso que coloquei o balão. Oh sim, sim, sim. Eu sou um crente. Você tem uma broca longa para isso? Medidor de profundidade. Ah, sim, essa é longa. Tome um 40, por favor. Eu tenho palestra às cinco. Oh, você deveria ir para isso. Não, você deveria ir para isso. Oh, ele é o professor. Você não quer decepcioná-lo. Ele é o professor. Desculpa. Ele estará em sua entrevista. Tudo bem, obrigado. Obrigado, Sam. Sam, vá para casa depois. Okey? Tem certeza? Sim. O fêmur. Professor. Professor. Você tem um martelo? Tenha um ótimo dia. Obrigado, Khofi, tenha uma boa. Tudo bem. Obrigado. Quero colocar desta forma. Você tem a broca de novo, por favor? Medidor de profundidade novamente. 50! Então, podemos obter isso, aquele enxerto ósseo que é corticoesponjoso. Isso é como... Quanto? Podemos obter cerca de 30 ccs disso? Sim, você quer aquele que está completamente esmagado ou que é mais parecido com cubos? Aquele que está completamente esmagado e parecido com isso. Como 30? Sim. Você quer triturado? Desfiado. Essa coisa está totalmente abaixada? Parece que sim. Eu acho que sim. Sim, estou para baixo. Isso vai para o nervo ciático. Você tem a chave de fenda não articulada, por favor? Então você quer o direto? O direto. Você é perfeitamente coaxial. É tão peculiar. Ainda está comprimindo. Ah, sim, é bom. Okey. Você tem o motorista, por favor? Para puxar o driver de fio. E você tem a broca de novo? Vou pegar um Richardson. Ok, medidor de profundidade. 50 novamente. Oh não. Ou estamos apenas totalmente em osso? Não parece que você estava apenas no osso o tempo todo. Okey. Tenha o medidor de profundidade novamente. Este parafuso, parece que o parafuso não está passando pelo aumento. Bem, na verdade está indo para lá, mas... Estes são todos os parafusos do mesmo diâmetro, certo? Sim. Este é um problema dependente do usuário. Sim, posso vê-los? Um segundo. Veja, eles são pequenos. Sim, é esse. Sim. Podemos abri-los, por favor? Esse não está totalmente centrado e já está despojado. Pegue a chave de fenda novamente, por favor. Pegue o martelo. Não, é apenas excêntrico com o... Sim. Excêntrico com o TM. Não sinta nada no entalhe que seja bom. Vamos fazer nosso raio-X e ver. Pegue o martelo, por favor. Eu tenho que prendê-lo com os parafusos. Você tem aquele afastador número dois novamente, por favor. Pegue o gancho de osso, por favor. Nós não abrimos o copo ou abrimos? Eu fiz, mas ... Sim. Posso ter o teste 26? O julgamento de 56, por favor? Isso é melhor. Não, isso é realmente muito bom. Você tem a coisa do adaptador para isso? Tão assim. Obrigado. Sim, obrigado. Okey. Pegue o martelo, por favor. Você pode sair com o seu? Sim. Apenas segure-o lá. Pegue o martelo, por favor. Não. Tem que colocar o copo e prendê-lo com os parafusos. Okey. E dê uma olhada e sim, então nós o derrubamos. Se você vir como com o aumento, como se fosse até a parte inferior do... Quero dizer, esse copo parece bom, certo? O que você mudaria nisso? Não, eu acho ótimo. Parece bom. Eu não acho que podemos usar um maior, porque ele está ficando meio fino na lateral para o caule. Fino sobre o onde? Na lateral, na junção. Como se houvesse espaço medialmente, mas... Isso parece bom. Que tamanho ele está tendo? Seis? Acho que foi um seis. Seis. Okey. Acha que podemos encaixar um sete ou não? Você poderia. Você provavelmente poderia trabalhar com isso. Vai dar algum trabalho. Parece muito apertado lá dentro. Mas acho que você sabe como trabalhar com isso. Um sete, é um salto no pescoço, então não tenho certeza de onde estaremos. Oh tudo bem. Talvez possamos experimentar os seis e então ... E então veja como, como fica. Ok, estamos bem. Obrigado. Você se importa de colocar o raio-X na tela, por favor. Use-o como o Yankauer. Você tem o enxerto ósseo, por favor? Você quer que eu lhe dê um alargador reverso? Sim, vamos usar isso. Você quer alargador reverso? Bem, na verdade eu posso apenas... Dê-lhe o velho mingau. Apenas embalando-o no topo. Realmente estamos bem. Okey. Certo. Você tem esse copo, por favor? Eu tenho um 54. Então, usamos... Um 56. O último tamanho é 56. Este é o que fizemos com o raio-X? Não. Okey. Okey. Dê-me um 56, por favor. Este. Há todas essas coisas de tecidos moles que... Ok, isso é bom. O Charnley de volta. Eu sinto que nós... Charnley? Sim, claro. Posso ficar com o gancho de osso? Pegue o martelo, por favor. Você pode segurá-lo lá, vá em frente. Segure-o, então apenas... Você tem a broca, por favor? E chave de fenda universal ou...? O universal. Espere apenas um segundo. Isso está tensionando o ciático. Aí está. Tenha o medidor de profundidade. Tenha 35. Então o que eu treinei foi aquele. Eu tenho que segurá-lo bem apertado porque estou ferrando e está se movendo. Você tem o direto? Vou consertar primeiro anteriormente. Você pode salvar esse parafuso, por favor? Assim? Então isso é vertical. Quero dizer, literalmente, é realmente girado. Eu tinha mais um lábio aqui ou versão. Você tem a broca de novo, por favor? Posso ter o medidor de profundidade, por favor? Ele precisa de cerca de 1500. Okey. Ele está bem ou...? Sim, apenas tentando ter uma noção de, você sabe, ele está um pouco taquicárdico. Parece que você tem 1950 na lata. Se quisermos tirar 1600 da irrigação, seriam cerca de 350 BDL. Isso faz sentido? Certo. Parece ser menos, mas tudo bem. Como eu prefiro que ele pegue o fluido. Okey. Tem um 25, por favor? Você tem o gancho de osso, por favor? Faça a broca novamente, por favor. Medidor de profundidade? Tome um 30, por favor. Ah. Tenha o medidor, por favor. Sucção. Posso tomar um Schnidt? Tem um 45? É bem direto. Apenas vá para esse lado. Coloque esse. Tome mais 40, por favor. Você tem o articulado para isso? Posso ter o medidor de profundidade? UMA 50. Você pode me dar os 35 que eu tinha? Você pode segurar a coisa e depois entrar? Não. Faça a broca novamente, por favor. Você tem o shortie dos exercícios, por favor? Medidor de profundidade. Qual é o Rich mais curto? 15. 15. Posso ter um 15? Okey. Isso é algum. Faça a broca novamente, por favor. Tenha medidor de profundidade, por favor. Tem mais 15? Este é o osso esclerótico, então vai ter uma mordida incrível. Vou tirar isso. Podemos pedir um raio-X, por favor? E por último, mas não menos importante. Você pode segurar o... Oh, está tudo bem. Eu vou conseguir. Ah. Okey. Você tem a coisa para julgar? Você quer um teste? Sim, como a cabeça e outras coisas. Você tem o gancho de osso novamente para mim? Para ele. Gancho de osso. Peguei. Você tem - deixa pra lá. Você tem um Schnidt, por favor? Você tem um Kocher? Isso sempre... Tenha o impactor. Você tem o pescoço? O pescoço. Acho que vamos precisar do - então precisamos do deslocamento alto. Você entendeu? Okey. Você colocou. Há os tecidos moles. Então você precisa obter o, que tal isso? Melhor. Está entrando em um... Oh, não é isso. Vamos nos livrar desse cara. Okey. Aí está. Coloque a bola. Ok, você tem o empurrador de cabeça? Espere, tecido mole. Esperar. Ok, você pode voltar atrás? Cabo? Ok, parece apertado, o que é esperado. O nervo ciático parece muito solto. Comprimento é dinheiro. Joelheira aqui. Você está tocando em outra coisa. Oh sim. Sim. Dizendo, já que você é um cirurgião de coluna. Então ele vai ser apertado na flexão. Estável na mesa lá. E então tem a contratura de flexão anterior. Nós vamos lançá-lo. Okey. Eu gosto disso. Ele não podia estender antes. Acho que podemos tentar liberar. Você tem um Richardson, por favor? Deixe-me fazer uma incisão transversal para relaxar sua cápsula anterior. Então pegue isso. Pegue esse cara. Você pode ficar anterior nesta parte. Sentir com o dedo? Essa coisa difícil. Sim, você pode sentir isso lá, é difícil. Vamos fazer o raio-X primeiro. Olhe para aqueles parafusos no osso púbico. Osso ilíaco. Isso é muito bom. Ok, perfeito. Então você está feliz com isso? Sim, vamos apenas colocar uma haste maior no... Você tem um afastador do colo do fêmur, por favor? O outro. Você quer tentar ir até sete? Você tem o suporte Brower-Rich e o martelo, por favor? Será que vai subir? Sim. Então teremos que usar - quer saber? Você sabe o que? Deixe-me apenas - dê-me as seis hastes. Sim. Os seis, sim. E eu não quero começar a mexer com isso. Então você pode vir um pouco, na verdade um pouco assim? Como aquele. Teremos o julgamento novamente? Ok, então agora você vai trazer a perna um pouco e depois girar mais internamente. Reforço de barriga. Um segundo. Okey. Aí está a sua manobra de redução. Céu conjunto. Lá vamos nós. Tranquila! Você é bom. Está dentro. Isso é engraçado. Tranquila. Esternotomia, pelvectomia manual. Okey. Fémur. É uma sensação boa. Não é tão ruim assim. É bom. Podemos usar menos cinco cabeças em vez de zero? Só para encurtá-lo um pouco. Oh, o que é isso? Menos quatro. Menos quatro. Ok, ok. Menos quatro. Então, rotação interna em flexão. Sim. Okey. Tranquila! Oh, relaxe. Relaxe, relaxe, relaxe. Só tenho que mantê-lo assim e derrubá-lo dessa maneira. Coloque a mão esquerda no joelho. Aumente um pouco sua rotação interna. Na verdade, devemos uni-los, o copo e o aumento e o copo. Do lado de fora, eu acho. Não, está tudo bem. Você tem colo seco, por favor? Gire mais internamente. Não. Sem drenos. Okey. Reduzir. Sim, é isso. Tranquila. Lá vamos nós. Você é bom. Você tem tesoura, por favor? Loop de volta da embarcação. Coloque no mesmo lugar, só um pouco mais. Então, vamos começar o negócio de bombas. Você tem a broca por favor para o...

CAPÍTULO 12

Então, ponto mais superior. Você entendeu. Acho que temos um vira-lata. Abrir. Fechar. Puxar. Ok, perfure novamente, por favor. Você quer fazer isso? Apenas deixe-o fechado enquanto você empurra. Eu entendo. Fiz um grande buraco para que você possa vê-lo, precisa de um cirurgião de coluna, consegue ver pequenos buracos. Puxe para trás, puxe para trás, empurre um pouco. Divida a diferença. Abrir. Você pode girar 90 graus com a coisa dentro? Lá vamos nós. Tenha um DeBakey, por favor. Ok, feche-o. Puxar. Empurre-o novamente. Como fechá-lo e colocá-lo no mesmo buraco. Sim. Bom, ok. Puxar para trás. Aí está. Abra-o. Você gira 90 graus. Abra e puxe para trás em sua direção. Isso é bom. Aí está. Isso é bom. Isso vai funcionar. Ok, fechar. Você tem um Schnidt, por favor? Pegue a tesoura, por favor. Faça a broca novamente, por favor. Schnidt, puxe para trás em sua direção. Schnidt. Puxe para trás em sua direção. Salvator, empurre, puxe de volta para onde você estava. Empurre o fundo. Oh, tudo bem. Afaste-se um pouco em sua direção. É isso. Tenha um DeBakey, por favor. Ok, recue. Ok, então nós entendemos isso e eu vou conseguir isso. Sim, então vamos fazer isso. Faça esses dois. Tenha o Schnidt para colocar lá. E você gosta de dois para um? Isso é bom? Sim. E então vamos... Ainda não os cortei. Ainda não os cortei. Torne-o plano. Então você quer ir... Okey. Tranque-o lá. Sair. Você pode amarrar esses dois. Amarre esses dois e depois corte esses. Bom. Você pode cortá-los. Dê uma volta, por favor. Podemos obter o PDS número 1, por favor? Excelente. Obrigado. Você vai precisar de um monte desses, Santi? Oh, apenas dois. Ainda tenho um pouco da tipoia glútea. Eu não peguei a coisa toda. Sim, impunemente. Impunidade, sim. Acho que afeta um pouco aí. Você faz, mas não... Não. É uma coisa filosófica. Sim, sim. Okey. Pegue outro. Sim. O flush. Isso aqui? Você quer pegar o na porta. Então, para mais tecido cicatricial, basta pegar o superficial. Propulsão posterior do quadril. Faremos um raio-X e uma tomografia computadorizada hoje à noite. Mhm mm. Ancef. O que você deseja fazer? Aspirina? Ele está tomando anticoagulantes? Ele tem um histórico de TVP, não é? Ele não estava tomando anticoagulantes. Acho que foi há muito tempo que ele teve o... Você está bem em apenas tratá-lo, como talvez apenas asprin e... Estamos apenas fazendo curativos regulares, apenas...? Sim, acho que sim. Mais ou menos assim. Sua radiação, foi há muito tempo. Para que você tem? Ah, mas temos o Dermabond e o 3-0 Monocryl, então... Você tem um 0, por favor? Temos o Monocryl e o Dermabond. Se você espaçá-lo da maneira certa, provavelmente poderá colocar um ponto em forma de oito ali mesmo. Estamos fechando. Você tem um curativo e é isso. Temos 2-0? E Adsons, por favor. Você pode fazer isso em forma de oito, como pegar outro... Feito, como a camada dupla. Sim, sim. Passe por cima. Em qualquer direção, seja o que for. Você tem o zero, por favor? Estávamos fazendo isso... Sim. Esperar. Faça o 2 a 0 novamente, por favor. Vamos levar dois 2-0s. Estamos bem? Contar é bom? Obrigado. Aquele espécime? Sim. Posso ter uma volta seca, por favor. Você pode fazer um Monocryl. Posso te passar isso? Você tem um Monocryl?

CAPÍTULO 13

Como você viu na cirurgia, o paciente foi posicionado inicialmente em decúbito ventral com o auxílio de rolos torácicos. Isso é importante para manter a flexão dos quadris, o que facilita a inserção do balão na coluna posterior de forma retrógrada através da tuberosidade isquiática. Como você pôde ver, as incisões eram pequenas e a inserção dos balões era muito simples, após o avanço da broca sob navegação e fluoroscopia. Como você pode ver durante a cirurgia, a projeção do cavalo de trabalho sob fluoroscopia é a visão oblíqua ilíaca, a visão de entrada e a visão de saída obturadora para identificar o corredor ciático. Como você viu, o alargamento ocorreu sem intercorrências, mas em algum momento precisávamos usar alargadores de características menos flexíveis para algumas áreas da esclerose. Conseguimos implantar os balões com excelente comprimento no preenchimento de áreas de defeito, reforçando a totalidade da coluna posterior e a totalidade do contraforte ciático. Como você percebe, suturas absorvíveis foram usadas para fechamento, incluindo PDS zero e PDS 2-0. A pele foi fechada com sutura contínua de Monocryl 3-0 e um curativo estéril com gaze Telfa e Tegaderms, além de acrílico para a pele, foi fornecido ao paciente. Você viu como mudamos a posição do paciente para o decúbito lateral e como usamos a pegada do quadril. Você observou a abordagem póstero-lateral tradicional do quadril esquerdo. Você viu o uso dos afastadores para expor a totalidade do acetábulo. Como você notou, testamos o aumento da fatia de laranja em combinação com o teste para o copo multifuro. O tamanho máximo possível foi obtido e radiografias intraoperatórias também foram feitas para confirmar que a rotação central foi reduzida de maneira satisfatória. Por fim, um copo de 56 furos múltiplos foi usado em combinação com o aumento correspondente de uma espessura de 20 milímetros. Isso derrubou o centro de rotação, os 20 milímetros que planejamos no pré-operatório. Como mencionado, o aumento foi fixado com três parafusos diferentes, de 6,5 milímetros de diâmetro, o mais longo possível e localizados na área do contraforte ciático. Esses parafusos também tinham compra na haste fotodinâmica que foi usada. Uma série de parafusos diferentes foi inserida para formar uma construção de arco-íris prendendo o copo de revisão de vários orifícios. Obtivemos fixação no púbis, no osso ilíaco e na coluna posterior. Como você notou, o comprimento dos parafusos era substancial, chegando a 50 milímetros em comprimento. Durante a fresagem, identificamos sangramento ósseo no acetábulo inferior remanescente e, por esse motivo, procedemos ao enxerto ósseo de toda a parte posterior da taça, bem como da porção medial. Excelente medialização da taça foi obtida. O fêmur foi inserido de forma padrão, mantendo-se a versão anatômica do paciente, pois um construto de dupla mobilidade estava sendo usado. Confirmamos a ausência de impacto nas estruturas anteriores e realizamos uma liberação capsular anterior para aumentar a extensão do quadril. Como você notou, fizemos uma neurólise muito agressiva do nervo ciático, certificando-se de que o nervo estava livre e sem qualquer tensão, depois que o centro de rotação foi trazido para sua posição anatômica. Foi realizado um fechamento padrão com túneis ósseos. Como você viu, minha preferência é remover os rotadores externos da cápsula como uma única camada, intacta com o número 551 pontos. Túneis ósseos foram utilizados para reconstrução dos tecidos moles. O fechamento padrão dos monofilamentos foi realizado da maneira que uso em todas as minhas cirurgias com PDS zero e PDS 2-0 para as camadas superficiais. E PDS número um para as camadas da fáscia. Fechei o intervalo entre o glúteo mínimo e os rotadores externos, e fechei a pele novamente com Monocryl e um aspirador incisional. O paciente, como você viu, saiu da anestesia sem nenhuma complicação. Ele foi iniciado com um estado imediato de sustentação de peso com a ajuda de um andador como parte da fisioterapia pós-operatória do primeiro dia. Ele recebeu antibióticos pré-operatórios por 24 horas e recebeu profilaxia para TVP com aspirina. O paciente recebeu alta hospitalar no segundo dia de pós-operatório. Dadas suas comorbidades e a extensão da cirurgia, isso foi muito mais do que uma artroplastia total primária do quadril. O paciente está atualmente se recuperando em reabilitação.

CAPÍTULO 14

[Sem diálogo.]