Radyasyon Özdeiti Ortamında Kompleks Total Kalça Artroplastisi ile Birlikte Kemik Güçlendirme İçin Fotodinamik Çivilerin Kullanımı

Bu yazıda, geriatrik bir erkekte iskelet tutulumu olan diffüz büyük B hücreli lenfoma (DBBHL) olgusu sunulmuştur. Başlangıçta sol kalça ağrısı ile başvuran hastaya, sol asetabulumu etkileyen DBBHL tanısı konuldu. Sistemik ve radyasyon tedavisi ile müteakip tedavi, cerrahi müdahale gerektiren radyasyon osteti, osteoartrit ve asetabular kollaps ile sonuçlandı.

Tedavi planı, pelvik stabilizasyon için fotodinamik intramedüller çiviler (PDN'ler) ile total kalça artroplastisini (THA) ve daha fazla destek için tantal takviyeleri ile takviye etmeyi içeriyordu. PDN'ler, gelecekteki onkolojik müdahalelere müdahaleyi en aza indirirken yapısal stabilite sağladı. Cerrahi prosedür, PDN'lerin titiz bir şekilde yerleştirilmesini ve tantal takviyelerin yerleştirilmesini içererek, asetabular bileşenin optimal stabilitesini ve hizalamasını sağladı.

Bu olgu, pelvik stabilizasyon için THA gerektiren karmaşık patolojileri olan hastalarda majör asetabular defektlerin tedavisinde PDN'lerin ve tantal takviyelerin stratejik kullanımının altını çizmektedir. Bu teknikler ameliyat sonrası radyografik hastalık takibinde avantaj ve radyoterapi planlamasında hassasiyet sağlar. Multidisipliner yaklaşım, ortopedik onkolojide sonuçları optimize etmek için uygun implantların dikkatli bir şekilde seçilmesinin önemini vurgulamaktadır.

Pelvik stabilizasyon; fotodinamik tırnaklar; radyasyon osteiti; kompleks total kalça artroplastisi.

İskelet tutulumu olan diffüz büyük B hücreli lenfomayı (DLBCL) ele almak, hastalığın ilerlemesi, lezyon lokalizasyonu, hasta özellikleri ve tedavi seçeneklerinin etkileşimi göz önüne alındığında incelikli bir yaklaşım gerektirir. Tedavi paradigması, ileri sistemik kemoterapi ve radyasyon tedavisini kapsayan nonoperatif yönetime doğru evrimleşmiş olsa da, bu tedavilerin potansiyel ikincil etkileri, özellikle hasta sağkalımının iyileştirilmesi göz önüne alındığında, dikkatli bir şekilde değerlendirilmeyi gerektirir. Asetabuler lezyonları ve/veya radyasyon osteiti olan hastalar, kemik bütünlüğü bozulmuş daha yaşlı, komorbid hastalar izole TKA için uygun olmayabileceğinden benzersiz zorluklar sunar. Bu nedenle, izole olarak veya kompleks TKA öncesinde pelvik stabilizasyon için fotodinamik intramedüller çivilerin perkütan yerleştirilmesi gibi yapısal stabilite ve biyomekaniğin restorasyonunu sağlayan daha az invaziv stratejiler oldukça arzu edilir. Fotodinamik balonlarla stabilizasyon, gelecekteki artroplasti veya rekonstrüksiyonu engellemez.

Geriatrik beyaz erkek hastada kalça ağrısı şikayeti ile başvuran hastada, biyopsi sonrası sol asetabulumda DBBHL saptandı. Lenfoma için sistemik ve radyasyon tedavisi uygulandı ve olumlu yanıt verdi. Bununla birlikte, sonraki görüntüleme, radyasyona bağlı osteite atfedilen, asetabular bütünlük kaybı ve femur başının ön kolon içinde üstün migrasyonunu gösterdi. Sistemik ve radyoterapi tamamlandıktan sonra, radyasyon osteiti ve buna bağlı bacak uzunluğu tutarsızlığını ele almak için cerrahi planlandı. Bu, PDN'ler kullanılarak pelvik kolonların stabilizasyonu ile karmaşık THA'yı içeriyordu. PDN'lerin perkütan uygulaması, THA'nın stabilitesini artırmak için kullanıldı ve gelişmiş destek için tantal takviyeleri içeriyordu.

Cerrahi müdahaleden altı ay önce alt ekstremitelerin kas-iskelet sistemi muayenesi, özellikle uzun mesafelerde normal ancak hafif antaljik bir yürüyüş ortaya çıkardı. Yaklaşık 100 ila 150 metre yürüdükten sonra, hasta sol kalçada daha şiddetli olan iki taraflı kalça ağrısı yaşadı. Palpasyonda ödem veya hassasiyet saptanmadı. Sol kalçanın iç rotasyonunda azalma ile her iki kalçada hareket açıklığı kısıtlandı, yaklaşık 10 ila 15 derece arasında ölçülürken, dış rotasyon bilateral olarak 45 derecede korundu. Kalça fleksiyonu, diz fleksiyonu ve ekstansiyonu veya ayak bileği fleksiyonu ve ekstansiyonu üzerinde herhangi bir kısıtlama yoktu. Nörolojik olarak, hasta sırasıyla L1-S2 miyotomları ve dermatomları arasında normal kas kuvveti ve hissi sergiledi ve herhangi bir eksiklik gözlenmedi. Ayakların altındaki uyuşma kemoterapinin etkisine bağlandı (ör., siklofosfamid, doksorubisin, prednizon, rituksimab ve vinkristin). Vasküler muayenede palpabl dorsalis pedis ve posterior tibial nabız mevcutken, alt ekstremitelerde cilt bütünlüğü sağlamdı.

Ameliyattan üç ay önce yapılan muayenede sol kalçada fleksiyon, internal rotasyon, eksternal rotasyon ve abdüksiyonda belirgin azalmalar gözlendi. Ayrıca, önemli uzuv kısalması femur başının kraniyal migrasyonuna bağlandı.

Başvuru üzerine, pelvisin X-ışını görüntülemesi, sol kalça eklem boşluğu kaybı, osteofitler, subkondral kistler ve sakroiliak eklem değişiklikleri ile femurun proksimal migrasyonunu gösterdi. Lenfomaya atfedilen skleroz ile birlikte asetabulumun hafif superior erozyonu. Sakroiliak eklem ve kasık simfizinde dejeneratif değişiklikler de mevcuttu. Ek olarak, lomber dejeneratif disk hastalığı için sekiz yıl önce yapılan lomber füzyon cerrahisinden kaynaklanan interbody greft belirteçleri ile lumbosakral bileşkede transpediküler fiksasyon.

Ameliyat öncesi üç ay önce yapılan sonraki X-ışını görüntülemesi, tedavi edilen lenfoma ile uyumlu olarak sol hemipelvis içinde karışık sklerotik ve litik lezyonların görünümünde önemli bir değişiklik göstermedi. Buna, sol kalça ekleminde dejeneratif değişikliklerle birlikte asetabular yeniden şekillenme ve proksimal femurda kraniyal migrasyon eşlik etti (Şekil 1). Bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları, röntgendeki bulgularla uyumluydu ve gözlenen patolojiyi doğruladı (Şekil 2).

Şekil 1. Ameliyattan üç ay önce pelvisin anteroposterior (AP) röntgeni. Öncelikle sol hemipelvisin sklerotik lezyonu, tedavi edilen lenfoma ile uyumludur. Proksimal femurun yeniden şekillenmesi ve üstün göçü ile asetabulumun yapısal değişiklikleri.

Şekil 2. Ameliyattan üç ay önce pelvisin BT'sinin aksiyal, koronal ve sagital görünümleri. Tedavi edilen lenfomayı yeniden gösteren asetabulumun karışık sklerotik / litik lezyonu. Asetabular çatının çökmesi ve proksimal uyluk kemiğinin çıkıntı ile supra-asetabular alana göçü.

DLBHL, tüm vakaların yaklaşık %30-40'ını oluşturan non-Hodgkin lenfomanın en yaygın alt tipidir. ¹ Tanı genellikle yaşamın beşinci ve altıncı on yılları arasında ortaya çıkar. Etiyolojisi çok faktörlüdür ve genetik yatkınlıklar, immün düzensizlik, ayrıca viral, çevresel ve mesleki maruziyetleri içerebilir. ^2,3 Genellikle kemik içinden kaynaklanan lenfopoietik hücrelerin çoğalması ile işaretlenir ve sonuçta bir bireyi patolojik kırıklara yatkın hale getirerek kemik mimarisinin lokalize yıkımına neden olma potansiyeline sahiptir. ⁴ Klinik olarak DBBHL, kemik yıkımı ve destabilizasyonuna sekonder iskelet ağrısı ile ortaya çıkabilir. Bu ağrı, özellikle lezyonun konumuna bağlı olarak sinirler, kaslar veya damarlar gibi lokalize yumuşak doku bileşenlerinin tutulumu olduğunda yayılabilir. Ateş, gece terlemeleri ve kilo kaybı gibi sistemik semptomlar da semptomlar takımyıldızının bir parçası olabilir. ^2,4,5 Görüntüleme sıklıkla düz film üzerinde belirgin olan yumuşak doku tutulumu ile birlikte radyolüsent kemik yıkımını ortaya çıkarır. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tipik olarak medüller kanaldaki T1 sekanslarında göreceli hipointensite gösterir ve bu da kemik iliği replasmanını gösterir. Ek olarak, T2 sekansları genellikle hem intramedüller hem de ekstramedüller yayılım içinde hiperinsite gösterir. ⁶ Pelvik stabilizasyon ameliyatından yaklaşık dört yıl önce, hastanın MRG'sinde sol asetabulum ve innominat kemikte T1 hipointens ve T2 hiperintens lezyon görüldü ve bu bölgelerde patolojik bir süreç görüldü (Şekil 3). DBBHL için prezentasyon sırasında sıklıkla gözlenen belirgin yumuşak doku kitleleri, sistemik müdahale olmadan ilerleyebilir. DBBHL'de standart tedavi yöntemleri kemoterapi ve lokalize radyoterapiyi içerir. ⁷ DLBHL, birinci basamak tedaviyi takiben %60-70 arasında değişen 5 yıllık sağkalım oranları ile orta ila olumlu bir prognoza sahiptir. ¹

Şekil 3. Ameliyat öncesi MRG, pelvik stabilizasyon ameliyatından yaklaşık dört yıl önce çekilir. MRG'de sol asetabulum ve innominat kemikte T1 hipointens ve T2 hiperintens lezyon görüldü ve patolojik bir süreci düşündürdü.

Lenfoma genellikle radyasyon tedavisine yanıt vermesine rağmen, radyasyon osteiti olarak bilinen kemik üzerindeki uzun vadeli etkiler tam olarak anlaşılamamıştır. Radyasyon osteiti osteopeni, trabeküler mimarinin bozulması ve kortikal düzensizlikler olarak ortaya çıkabilir ve kemiği kırıklara ve anormal yeniden şekillenmeye duyarlı hale getirebilir. Bu değişiklikler, etkilenen kemiği kırıklara ve anormal yeniden şekillenme süreçlerine yatkın hale getirir. Bu risk, uzun kemiklerde ve asetabulum gibi ağırlık taşıyan bölgelerde yoğunlaşır ve potansiyel olarak ilerleyici osteoartrit ile sonuçlanır. ^8,9 Ek olarak, kondral hücreleri içeren radyasyon bu dejeneratif değişikliklere önemli ölçüde katkıda bulunur. ¹⁰

THA, osteoartrit için yaygın olarak kullanılan ve güvenilir bir cerrahi girişim olmaya devam etmektedir ve primer dejeneratif osteoartritten pelvik deformiteler ve önceki hastalıklara veya diğer patolojilere bağlı kusurları içeren vakalara kadar bir karmaşıklık spektrumunu kapsar. ^11–13 Metalurji ve malzeme bilimindeki ilerlemeler, yaygın olarak benimsenmesinden bu yana THA'nın dayanıklılığını artırmıştır. Pelvik kusurları ele almak için kullanılan bir teknik olan augments, asetabular bileşenin yarım küre şeklindeki kabuğunu trabeküler bir metal yüzle entegre ederek, biyolojik büyümeyi teşvik ederek ve vida fiksasyonu ile sabitleyerek kemik defekti dolgusunu kolaylaştırır. ^14,15 Çimento ve fotodinamik balonlar da dahil olmak üzere büyütme yöntemleri, özellikle onkoloji hastaları için çok önemli olan yapısal destek sunar. Perkütan olarak yerleştirilen fotodinamik balonlar, asetabular kap için stabilite sağlar ve augmentsiyonların işlevini tamamlar. Bu kombinasyon, hedefe yönelik karsinom tedavisi iyileştikçe ve yaşam beklentisi arttıkça, ağrının giderilmesi ve asetabular kusurların düzeltilmesi ile giderek daha önemli hale gelir, belirli durumlarda bacak uzunluğu tutarsızlığının ele alınmasıyla kanıtlanmıştır. ^16,17

Kalça osteoartriti için steroid enjeksiyonlarından cerrahi müdahaleye kadar çok sayıda tedavi seçeneği mevcuttur. ¹⁸ Bununla birlikte, radyasyon osteiti ve femur başının superior migrasyonu gibi multifokal patolojilerle karakterize vakalarda, eklem rekonstrüksiyonu optimal tedavi seçeneği olarak ortaya çıkmaktadır. Hemiartroplasti, asetabulumun hemisferik olmaması ve erozyona uğraması nedeniyle uygun bir seçenek değildir. THA in situ bir seçenek olmasına rağmen, uzuv uzunluğu tutarsızlığını kötüleştirebilir ve biyomekaniği değiştirerek instabilite ve çıkık riskinin artmasına neden olabilir. ¹⁹ Jumbo asetabular bileşenle yapılan rekonstrüksiyon, eklem boşluğu değişikliğini ve büyük kusuru ele alabilir, ancak potansiyel kemik kaybına neden olan uzun süreli asetabular raybalama gerektirir. ²⁰

Tersine, augmentsörlü standart boyutlu bir asetabular bileşenin kullanılması, kemiğin korunmasını sağlar, ancak vida fiksasyonu radyasyon osteiti tarafından engellenebilir. Bu zorluğun üstesinden gelmek, yeterli vida derinliğine ulaşmak için titiz bir dikkat gerektirir. Diğer rekonstrüktif stratejiler, büyük özel triflanş yapılarına veya karmaşık çanak kafes yapılarına dayanır. Bu seçenekler etkilidir ancak önemli bir enfeksiyon ve instabilite riski taşır. ^21,22 Kupa kafes yapıları da büyük asetabular rekonstrüksiyon için bir seçenektir ancak instabilite ve enfeksiyon riski taşır. ²³ Bu büyük yapılar intraoperatif morbiditeyi artırabilir ve cerrahi sonrası radyografik hastalık izlemeyi zorlaştırabilir. ^24–26 PDN'leri augmentatör olarak kullanmak, pelvik kolona yayılan bir endosteal dikmeye bağlı fiksasyon sağlayabilen ve rotasyon merkezini etkili bir şekilde geri yükleyebilen minimal invaziv bir alternatiftir. ²⁷

Pelvik lenfoma vakalarında, özellikle ağırlık taşıyan eklemlerde, radyasyon ve kemoterapinin etkili olması için geçen süre boyunca kemik mimarisi çökebilir. Yapısal olarak zayıflamış asetabuluma herhangi bir basınç uygulandığında, femur başı proksimal olarak yukarı doğru hareket ederek uzuv uzunluğu tutarsızlığına ve kısıtlı bir hareket aralığına neden olabilir. Bununla birlikte, sistemik tedaviler, hastalık tedavisi ve kemik konsolidasyonu ile kemik iyileşmesine izin verir. Radyasyon osteiti, sınırlı hareket açıklığı ile birleştiğinde, asetabular aşınmayı hızlandırarak ağrıya neden olabilir. THA'nın önceliği ağrının hafifletilmesidir, ardından uzuv uzunluğu tutarsızlığının düzeltilmesi gelir. Bu yaklaşım, asetabulumun PDN stabilizasyonu ile daha da güçlendirilebilir, böylece tedavi sonuçlarını iyileştirir ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirir.

PDN'ler, rekonstrüktif prosedürlerde implantların güvenli bir şekilde sabitlenmesini kolaylaştırırken pelvik kolonların birincil stabilizatörleri olarak hizmet eden asetabular rekonstrüksiyon için çok yönlü bir çözüm sunar. Basınç, burulma ve çekme kuvvetlerine karşı olağanüstü dirençleri ve esnek bir kateter ile uygulama kolaylığı, asetabular kolonun hassas anatomik restorasyonunu sağlar. Hacimsel dolgudan sonra PDN'nin esnek bir şekilde yerleştirilmesi ve kürlenmesi ile, kemik içinde birden fazla temas noktası vardır, bu da genel olarak stabilitenin artmasına ve implant içindeki stres konsantrasyonu nedeniyle daha düşük mekanik arıza riskine yol açar. ²⁸ Ek olarak, radyolüsensilikleri, radyografik hastalık izlemesi sırasında metal artefakt girişimi olmadan net görüntülemeye izin verir. PDN'ler, vidaların kürlenmiş materyal içinde sabitlenmesine izin vererek, lokal osseointegrasyon potansiyelini korurken endoprotez yapılarla sorunsuz entegrasyonu kolaylaştırır. ¹⁶ Üstün uzunlamasına mukavemetleri ve dönme stabiliteleri, ek vida stabilizasyonu ihtiyacını ortadan kaldırır ve mekanik direnci implant boyunca etkili bir şekilde dağıtır. Ek olarak, PDN'lerin mekanik özellikleri metale kıyasla kemiğe daha yakındır ve bu nedenle stres koruması riski daha düşüktür, bu da kemik içinde daha iyi entegre bir yapıya yol açar. ²⁸ Bu avantajlara rağmen, PDN'lerin bir polietilen balon kateter içinde kaplanması kemik büyümesini kısıtlayabilir. Bununla birlikte, çimento veya benzeri alt tabakaların olmaması, geleneksel yapılara kıyasla daha fazla osseointegrasyonu teşvik edebilir. ¹⁶

Bu karmaşık kalça protezi, eklemin yeniden yapılandırılmasını, pelvisin PDN'lerle güçlendirilmesini ve siyatik sinirin nörolize edilmesini içeriyordu. İşlem genel anestezi altında yapıldı ve hasta Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) Fiziksel Durum III olarak sınıflandırıldı.

Hasta başlangıçta yüzüstü pozisyonda yatırıldı ve iki taraflı kompresyon botları uygulandı. Tüm kemikli çıkıntılar koruma için uygun şekilde dolduruldu. Düz bir Jackson masasında göğüs ruloları ile güvenli sabitleme sağlandı. Preoperatif profilaktik antibiyotikler (2 g Ancef) uygulandı ve ardından prosedür boyunca her dört saatte bir yeniden dozlama yapıldı.

Sağ posterior inferior iliak omurgada dikkatli bir şekilde küçük bir enine insizyon yapıldı, ardından bir navigasyon izleyicisi yerleştirildi ve intraoperatif bir O-kol spini elde edildi. Floroskopi ile birlikte navigasyon rehberliğinde sol posterior inferior iliak omurgada ve iskiyal çıkıntıda ek insizyonlar yapıldı. Daha sonra, balonların yörüngelerini belirlemek için 3,2 mm'lik bir matkap ucu titizlikle ilerletildi. Düz bir bız kullanarak, 3,2 mm'lik matkap ucu kılavuz görevi görürken giriş noktası üzerinde hassas konumlandırma sağladık. İliak oblik, anterior-posterior pelvik, giriş ve obturator oblik dahil olmak üzere çeşitli görünümlerde floroskopik görüntüleme ile supra-asetabular alana ve arka kolona optimal tel yerleşiminin doğrulanması üzerine, matkap ucu 2 mm'lik bir kılavuz tel ile değiştirildi. Bunu takiben, her iki balon için yörünge raybalaması, detaylara dikkat edilerek gerçekleştirildi.

Debridman, skleroz ve hastanın hızlı postradyasyon osteolojisi ilerlemesi nedeniyle önemli zorluklar ortaya çıkardı. İki balon boyutlandırıldı: biri supra-asetabular alan için 22 mm x 140 mm ve diğeri posterior kolon için 22 mm x 120 mm boyutlarında. Balon yerleştirme devam etti, ardından polimer ile şişirme devam etti ve yörüngelerin ve kemik defekti bölgelerinin en iyi şekilde doldurulmasını sağladı. Polimer kürleme komplikasyonsuz devam etti (Şekil 4). Yerleştirme sistemi daha sonra her iki balon için de eksize edildi ve her iki alan da kapsamlı bir şekilde sulandı. Kapatma, derin tabakalar için 0 polidioksanon (PDS) ve yüzeyel tabakalar için 2-0 PDS kullanılarak katmanlı sütürlemeyi içeriyordu. Optimal yara yönetimi için 3-0 Monocryl, Dermabond, Telfa ve Tegaderms kullanılarak cilt kapanması sağlandı.

Şekil 4. Kürleme işlemi. PDN'ler, implant şişmesini izlemek için yerinde floroskopi ile hafif tavlama. (Fourman MS, Ramsey DC, Newman ET, Raskin KA, Tobert DG, Lozano-Calderon S.'nin izniyle yeniden tasarlandı. Nasıl yaparım: semptomatik sakral ve periasetabuler metastatik lezyonların fotodinamik tırnaklarla perkütan stabilizasyonu. J Cerrahi Oncol. 2021; 124(7):1192-1199. doi:10.1002/jso.26617.).

Bu noktada, hasta aynı düz Jackson masasında kalça tutamağı kullanılarak lateral dekübit pozisyonuna geçirildi. Sol kalçaya posterolateral yaklaşımı takiben 10 blade ile longitudinal insizyon yapıldı ve ardından elektrokoter kullanılarak cilt altı dokuların diseksiyonu gerçekleştirildi. Fasya uzunlamasına kesildi ve gluteus maximus, askının üst %50'sinin ve dış döndürücülerin kapsül ile tek bir ünite olarak ayrılmasıyla ayrıldı. Önemli pelvis büyümesi göz önüne alındığında, iki Kobra ekartörü yerleştirildikten sonra in situ bir kesim yapıldı, ardından bir kanal bulucu kullanılarak kemiğin intramedüller kısmı tanımlandı.

Femurun 6 numaraya kadar olan sapının ardışık broşlanması yapıldı. Bu, anteversiyonun mükemmel bir şekilde restorasyonu ve kanalın tatmin edici bir hissi ile sonuçlandı, iç ve dış rotasyon üzerine denemenin fark edilebilir bir mobilizasyonu yoktu. Kanamayı en aza indirmek için broş yerinde bırakıldı.

Arka kolon tamamen açığa çıkarıldı ve siyatik sinir, siyatik çentikten proksimal uyluğa kadar nöroliz için tanımlandı ve rekonstrüksiyon sırasında beklenen uzamayı öngördü. Başın çıkarılmasının ardından, üstün göç merkezi de dahil olmak üzere asetabulumun tam olarak görselleştirilmesi sağlandı. Asetabulumanın en alt noktasında raybalama yapan ve transvers ligament anteversiyon ve abdüksiyon tayini için anatomik bir referans görevi gören sıralı raybalar kullanıldı. Sıralı raybalama, doğal asetabulumu medial olarak yeniden hizalamak için 44 mm'de başladı ve 54 mm boyutuna kadar ilerledi. 15 mm kalınlığında bir büyütme, 30, 45 ve 40 mm uzunluğunda üç adet 6,5 mm vida kullanılarak sabitlendi ve mükemmel sabitleme sağlandı.

Asetabular yüzey, kemik kanaması sağlanana kadar hazırlandı. Daha sonra asetabulum 30 cc kortikal süngerimsi kemik grefti ile paketlendi. Bunu takiben, 56 çok delikli bir revizyon kabı yerleştirildi ve uzunlukları 15 ila 50 mm arasında değişen sekiz adet 6,5 mm vida ile sabitlendi. Çift hareketlilik kabının -4 çift hareketlilik ve 28/52 mm gövde ile uyumluluğunun, uzuv uzunluğu tutarsızlığını gidermek için uygun olduğu belirlendi. Son bileşenler, intraoperatif X-ışınları uygun implant pozisyonunu doğrulayan sorunsuz bir şekilde sorunsuz bir şekilde yerleştirildi. Bol sulama yapıldı ve drenaj kullanılmadı. Tatmin edici hemostaz elde edildi ve kemik tünelleri ve #5 Ethibond dikişleri kullanılarak eksternal döndürücülerin ve kapsülün onarımı yapıldı. Dış döndürücüler ve gluteus minimus arasındaki aralığın kapatılması, kesintili #1 PDS dikişleri ile gerçekleştirildi. Daha sonra, derin fasyal tabakalar için #1 PDS kullanıldı. Derin cilt altı tabakası 0 PDS kesintili dikişle, yüzeyel tabaka ise 2-0 PDS kesintili dikişle kapatıldı. 3-0 Monocryl ve Dermabond ile cilt kapanışı tamamlandı, ardından Telfa ve Tegaderm ile steril pansuman uygulaması yapıldı. Hasta anesteziden komplikasyonsuz çıktı, nörovasküler bütünlük sağlandı ve sol alt ekstremite uzunluğu restore edildi. Hastada fizik tedavi gerektiren kalça fleksiyon kontraktürü mevcuttu; Bununla birlikte, kontraktür şiddeti göz önüne alındığında, ön kapsülün küçük bir salınımı yetersiz kalmıştır. Olgu uzunluğu 386 dakika olup, tahmini kan kaybı 400 mL idi. Hasta ameliyattan 18 ay sonra hayatta kalır ve iki hafta, altı hafta, üç ay, dört ay, altı ay ve dokuz ayda resmi takipler yapılır. En son takipte, ağrı kontrolünün iyileştiğini, ambulasyonu yeniden kazandığını, köpeğini her gün gezdirdiğini ve 30'dan fazla fizik tedavi seansını tamamladığını bildirdi.

Bu çalışmada sol asetabuler DLBHL'si olan geriatrik bir erkek olgu sunulmuştur. Hasta kemoterapi ve radyasyon tedavisine olumlu yanıt verdi; Bununla birlikte, sonraki takiplerde asetabulumun kalıcı olarak çökmesi ve femur başının superior migrasyonu ortaya çıktı. Bu değişiklikler, tedaviyi takiben radyasyon osteitine ve tam tedavi etkisinden önce hastalıktan kaynaklanan çökmeye bağlandı. Ortaya çıkan bacak uzunluğu tutarsızlığını, biyomekanik bozulmaları ve ağrıyı gidermek için, hastaya tantal takviyeleri kullanılarak gerçekleştirilen kompleks bir THA'nın fiksasyon kalitesini artırmak için PDN'lerle perkütan stabilizasyon uygulandı.

Ameliyattan altı ay sonra, hasta sol kalçada tam bir hareket açıklığı gösterdi, ancak iç rotasyon sırasında lokalize ağrı bildirdi. Kalça fleksiyon ve ekstansiyonu normal sınırlar içindeydi. Klinik olarak, hasta neredeyse uygun bacak uzunluğu sergiledi, ancak sağa kıyasla sol adım uzunluğu azalmış antaljik bir yürüyüş sergiledi. 30'dan fazla fizik tedavi seansına katılmasına rağmen, hasta ambulasyon sırasında orta derecede yorgunluk ve ağrı yaşadı ve orta mesafelerde yürüdükten sonra sık sık molalar verdi. Sol kasık ve yan kalça ağrısı, translasyonel ve uzun süreli aktivite dönemlerinde hala artar. Kalça eklemi ve pelvisin röntgenleri, optimal pozisyonlarda tantal dolgulu iyi hizalanmış bir sol THA ortaya çıkardı ve gevşeme belirtisi göstermedi (Şekil 5).

Şekil 5. Ameliyattan altı ay sonra pelvisin AP röntgeni. Asetabuler ogmentasyon ile sol total kalça artroplastisini takiben stabil hizalama, ayrıca fotodinamik çiviler kullanılarak sol iskiyal ve iliak kemiğin fiksasyonu. Periprostetik kırık kanıtı yok.

İskelet tutulumlu lenfoma, sistemik kemoterapi veya radyasyon tedavisinin geç etkilerini ele almak için sorumluluklarını birincil tümör yönetiminin ötesine genişleterek ortopedik cerrahlar üzerinde çok yönlü bir zorluk oluşturur. Bu hastalık, ortopedi cerrahlarının, tıbbi onkologların ve radyasyon onkologlarının uzmanlığını bütünleştiren kapsamlı, multidisipliner bir yaklaşım gerektirir. Bu yaklaşımın merkezinde, CD20 ekspresyonu gibi iyi bilinen immünohistokimya belirteçlerinin, sadece DBBHL'nin teşhisine yardımcı olmakla kalmayıp aynı zamanda uygun tedavi rejimlerinin seçimini, yani yaygın olarak kullanılan R-CHOP kemoterapi protokolünü de bilgilendirmesi yer almaktadır. ²⁹ Bu tedaviler hastalık kontrolü için çok önemli olsa da, kemik yapısını ve işlevini önemli ölçüde etkileyebilir. Örneğin radyasyon tedavisi, lenfoma hücrelerini doğrudan öldürerek veya genetik materyallerini bozarak lezyonları küçültebilir. Bununla birlikte, aynı zamanda kemik kollajeninin birincil yapısını değiştirebilir, kıkırdağı bozabilir ve radyasyon osteitine neden olabilir. ^9,30 Sonuç olarak, kemik stokunun zayıflaması veya kaybı, hastaları müteakip osteoartrite yatkın hale getirebilir ve genellikle artroplasti yoluyla eklem rekonstrüksiyonu gerektirir.

THA, osteoartriti tedavi etmek için etkili ve iyi tolere edilen bir cerrahidir. Bununla birlikte, asetabular kusurlar mevcut olduğunda gerçekleştirmek teknik bir zorluk olabilir. Asetabular defektleri yeniden yapılandırmak için her biri kendi avantaj ve dezavantajlarına sahip çeşitli teknikler vardır. ³¹ Bu nedenle, özellikle onkoloji hastalarında asetabular kusurları ele almak için tek bir en iyi seçenek yoktur. Kupa kafes yapıları, özel implantlar ve büyütme uygulamaları dahil olmak üzere çeşitli teknikler yayınlanmaktadır. ^21,23,32 Asetabular kusurları yeniden yapılandırmak için umut verici bir teknik, asetabular mimariyi yeniden yapılandırmak için PDN'lerin kullanılmasını ve asetabular bileşenin dahili olarak sabitlenmesi için bir iskele olarak kullanılmasını içerir.

THA ve asetabular rekonstrüksiyondaki gelecekteki gelişmeler, asetabular bileşenlerdeki kemik kusurlarını ele alan yeni teknolojilerin ortaya çıkmasıyla umut verici beklentiler sunmaktadır. 3D baskı teknolojisini kullanan özel implantların evrimi, total kalça revizyon artroplastisinin verimliliğini ve uygunluğunu artırmaya yönelik önemli bir yolu temsil etmektedir. Ayrıca, kemik ikame materyallerindeki ilerlemeler ilerlemeye devam ettikçe, THA'da kemik ikamelerinin kullanımı giderek daha uygulanabilir hale gelmektedir.33 Ek olarak, metal ağın impaksiyonel kemik grefti ile birleştirilmesi, orta ila uzun vadeli takiple umut verici sonuçlar sergileyen alternatif bir yaklaşım olarak tanımlanmıştır. ³⁴

Prosedür için gerekli olan özel ekipman, fotodinamik balonları ve enjeksiyon için eşlik eden monomeri içerir. Ayrıca, PDN'nin kürleme işlemi için bir ışık kaynağı ünitesi gereklidir. Özellikle pelvik kullanım, navigasyon için floroskopi veya intraoperatif BT taraması ile kolaylaştırılan radyografik görselleştirme gerektirdiğinden, PDN yerleştirilmesi için bir radyolüsent masa vazgeçilmezdir. Yazarın tercihi, özellikle riskli kemik stoğunun dokunsal geri bildirimi bozduğu durumlarda, delme doğruluğunu artırma yeteneği nedeniyle intraoperatif BT navigasyonuna yönelir.

Sorumlu yazar (SALC), IlluminOss Medical Inc.'den araştırma desteği alır ve ücretli bir konuşmacı ve danışman olarak hizmet eder.

Bu video makalesinde atıfta bulunulan hasta, filme alınması için bilgilendirilmiş onamını vermiştir ve bilgi ve görüntülerin çevrimiçi olarak yayınlanacağının farkındadır.