放射線骨炎の環境における複雑な全股関節形成術と組み合わせた光力学的爪の骨補強用

本件では、高齢男性における骨格に関与したびまん性大B細胞リンパ腫(DLBCL)の症例を紹介します。当初は左股関節の痛みを訴えましたが、左の寛骨臼に影響を及ぼすDLBCLと診断されました。その後の全身および放射線治療により放射線骨炎、変形性関節症、寛骨臼の崩壊が生じ、外科的介入が必要となりました。

治療計画は、骨盤安定化のための光動力学髄内釘(PDN)を用いた全股関節置換術(THA)と、支持強化のためのタンタル増強を組み合わせることでした。PDNは構造的安定性を提供しつつ、将来の腫瘍学的介入への干渉を最小限に抑えました。手術はPDNの綿密な挿入とタンタル補強装置の挿入で構成され、寛骨臼部の最適な安定性と整列を実現しました。

この症例は、複雑な病理を持つ患者で骨盤安定化のためにTHAを必要とする患者の主要な寛骨臼欠損の治療に、PDNおよびタンタル増強剤が戦略的に利用されていることを示しています。これらの技術は術後の放射線病のモニタリングや放射線治療計画の精度に利点をもたらします。多職種的アプローチは、整形外科腫瘍学における治療結果を最適化するために適切なインプラントを慎重に選ぶことの重要性を強調しています。

骨盤安定化;フォトダイナミックネイル、放射線骨炎;複雑性股関節全置換術。

びまん性大細胞リンパ腫(DLBCL)を骨格関与で治療するには、病変進行、病変部位、患者の特徴、治療選択肢の相互作用を考慮した細かなアプローチが必要です。治療パラダイムは非手術的管理へと進化し、高度な全身化学療法や放射線療法を含むが、これらの治療の潜在的な二次的影響については、特に患者の生存率向上を考慮すると慎重に検討されるべきである。寛骨臼病変および/または放射線骨炎の患者は、骨の完全性が損なわれる高齢の併存患者が単独THAに適さない可能性があるため、独自の課題を抱えています。したがって、構造的安定性と生体力学の回復を提供する低侵襲的戦略が非常に望ましい。例えば、複雑なTHAの前または単独で骨盤安定化のための光動力学的髄内釘の経皮的設置などである。光動力バルーンによる安定化は、将来の関節形成術や再建手術を妨げるものではありません。

高齢の白人男性が股関節痛を訴え、生検で左寛骨臼のDLBCLが確認されました。リンパ腫のために全身療法と放射線療法を受け、良好な反応を示しました。しかし、その後の画像診断では、寛骨臼の完全性の喪失と大腿骨頭の前柱内での上方移動が確認され、これは放射線誘発性骨炎に起因しました。全身および放射線治療の完了後、放射線骨炎とそれに伴う脚の長さの不一致に対処する手術が計画されました。これは複雑なTHAと骨盤柱の安定化をPDNを用いたものでした。THAの安定性を高めるために経皮的なPDNの適用が用いられ、支持強化のためにタンタル増強剤も取り入れられました。

手術6か月前に下肢の筋骨格系検査では、特に長距離歩行では正常だが軽度の抗痛感が見られた。約100〜150ヤード歩いた後、患者は両側の股関節痛を経験し、特に左股関節の方がより重く感じました。触診では浮腫や圧痛は見られませんでした。両股関節の可動域は制限され、左股関節の内旋は約10〜15度減少し、外旋は両側45度で維持されました。股関節の屈曲、膝の屈曲・伸縮、足首の屈曲・伸縮に制限はありませんでした。神経学的には、患者はL1–S2筋節および皮膚腫で筋力と感覚が正常であり、欠損は認められませんでした。足の裏のしびれは化学療法(例:シクロホスファミド、ドキソルビシン、プレドニゾン、リツキシマブ、ビンクリスチン)の影響に起因するとされました。血管検査では、足背側と後脛骨脈拍が触覚で確認され、下肢全体で皮膚の完全性は維持されていました。

手術3か月前の再検査では、左股関節の屈曲、内旋、外旋、外転の顕著な減少が観察されました。さらに、大腿骨頭の頭蓋移動による肢の大幅な短縮も見られます。

発院時、骨盤のX線画像により、左股関節の関節空間の喪失、骨腫、軟骨下嚢胞、そして仙腸関節の変化を伴う大腿骨の近位移動が認められました。寛骨臼の軽度の上方侵食と、リンパ腫に起因する硬化症。仙腸関節および恥骨結合の変性変化も認められました。さらに、8年前に腰椎変性椎間板疾患のために行われた腰椎固定術による椎間板固定術による椎間弓根固定術も実施されました。

術前3か月後に行われたX線画像では、左骨盤における混合硬化性および溶解性病変の外観に実質的な変化は認められず、治療中のリンパ腫と一致しました。これに伴い、寛骨臼の再形成および近位大腿骨の頭蓋移動、左股関節の変性変化が見られました(図1)。CT(コンピュータ断層撮影)の所見はX線のものと一致し、観察された病理を裏付けました(図2)。

図1。手術3か月前の骨盤前後(AP)X線。 主に左骨盤の硬化性病変で、治療中のリンパ腫と一致します。大腿骨の再形成および上位移動を伴う寛骨臼の構造変化。

図2。手術3か月前の骨盤CTの軸側、冠状側、矢状面の視界。 寛骨臼の混合硬化性/溶解性病変が治療中のリンパ腫を再確認。寛骨臼屋根の崩壊と近位大腿骨が上臼領域への移動と突出。

DLBCLは非ホジキンリンパ腫の中で最も多く見られた亜型で、全症例の約30〜40%を占めます。¹ 診断は通常、人生の50代から60代の間に起こります。その病因は多因子的であり、遺伝的素因、免疫調節障害、さらにはウイルス、環境、職業への曝露が関与することがあります。^2,3 リンパ生成細胞の増殖が特徴であり、多くの場合骨内に起源を持ち、骨構造の局所的な破壊を引き起こし、最終的には病的な骨折のリスクを高める可能性があります。^臨床 的には、DLBCLは骨の破壊や不安定化に伴う骨格痛を伴うことがあります。この痛みは、病変の位置によって神経、筋肉、血管などの局所的な軟部組織の関与がある場合に放散することがあります。発熱、夜間の発汗、体重減少などの全身症状も症状の一部となることがあります。^2,4,5 画像診断では、プレーンフィルムで軟部組織の関与を伴う放射透膜性骨の破壊がしばしば明らかになります。磁気共鳴画像法(MRI)では、髄質管内のT1配列に相対的な低強度が示され、骨髄置換が示唆されます。さらに、T2配列は髄内および髄外伸展の両方で高強度を示すことが一般的です。⁶ 骨盤安定化手術の約4年前、患者のMRIでは左寛骨および無名骨にT1低強度およびT2高信号病変が認められ、これらの部位の病理的過程と一致しました(図3)。DLBCLの症状で頻繁に見られる顕著な軟部組織の腫瘤は、全身的介入なしに進行することがあります。DLBCLの標準的な治療法には化学療法と局所放射線療法が含まれます。⁷ DLBCLは中等度から良好な予後を持ち、1次治療後の5年生存率は60〜70%です。¹

図3。骨盤安定化手術の約4年前に撮影した術前MRI。MRIでは左の寛骨臼および無名骨にT1低強度およびT2高信号病変が認められ、病理学的過程を示唆しました。

リンパ腫は一般的に放射線治療に反応しますが、骨への長期的な影響である放射線骨炎は完全には解明されていません。放射線性骨炎は骨減少症、小梁構造の乱れ、皮質の不整形として現れ、骨折や異常な再構築を受けやすくします。これらの変化は、影響を受けた骨を骨折や異常な再形成の素因となします。このリスクは長骨や寛骨臼のような体重を支える部位で強まり、進行性の変形性関節症につながる可能性があります。^8,9 さらに、軟骨細胞に関わる放射線はこれらの変性変化に大きく寄与しています。¹⁰

THAは変形性関節症に対して広く使われ、信頼できる外科的介入として広く利用されており、原発性変性性関節症から骨盤変形や既往疾患やその他の病理による欠損症例まで、さまざまな複雑さを網羅しています。^11–13 冶金学や材料科学の進歩により、THAの耐久性は広く採用されて以来向上しています。骨盤欠損に対処するために用いられる補強技術は、寛骨臼の半球状の殻を小梁の金属面と統合し、生物学的な内生を促進し、スクリュー固定で固定することで骨の欠損を埋めやすくします。^14、15 セメントや光動力バルーンなどの増強法は構造的な支持を提供し、特に腫瘍患者にとって重要です。経皮的に挿入される光力学的バルーンは、寛骨臼カップの安定性を提供し、増位の機能を補完します。この組み合わせは、標的がん治療の改善と平均寿命の延長に伴いますます重要になり、痛みの緩和や寛骨臼欠損の矯正が実現します。これは特定の症例における脚の長さの不一致に対処することで示されています。^16、17

股関節変形性関節症には、ステロイド注射から外科的介入まで、さまざまな治療法があります。¹⁸ しかし、放射線骨炎や大腿骨頭の上位移動など多発病変が特徴的な症例では、関節再建が最適な治療法として浮上します。半関節形成術は、非球形で侵食性の寛骨臼のため適していません。THAインシチュエーションは選択肢ですが、四肢の長さの不一致を悪化させ、生体力学を変化させ、不安定性や脱臼リスクを高める可能性があります。¹⁹ 巨大な寛骨臼成分による再建は関節間隙の変化や大きな欠損に対処できますが、長期にわたる寛骨臼再整備が必要となり、骨の損失の可能性があります。²⁰

逆に、標準サイズの寛骨座部品を補強で使用すれば骨の保存が可能ですが、放射線骨炎によってねじ固定が妨げられることがあります。この課題を克服するには、十分なスクリュー深度を確保するための細心の注意が必要です。他の再建戦略は、大型のカスタムトリフランジ構造物や複雑なカップケージ構造に依存しています。これらの方法は効果的ですが、感染や不安定さのリスクが大きいです。^21.22 カップケージ構造も大きな寛骨臼再建の選択肢ですが、不安定性や感染のリスクがあります。²³ これらの大きな構造は術中の罹患率を増加させ、手術後の放射線病モニタリングを複雑にすることがあります。^24–26 PDNを補助器官として利用することは、骨盤をまたぐ内膜ストラットに接続した固定を提供し、回転中心を効果的に回復させる低侵襲の代替手段です。²⁷

骨盤リンパ腫の場合、特に体重を支える関節において、放射線や化学療法が効果を発揮するまでの時間の間に骨構造が崩壊することがあります。構造的に弱まった寛骨臼に圧力がかかると、大腿骨頭が近位部に上方に移動し、四肢の長さの不一致や可動域の制限が生じます。しかし全身療法は、疾患治療と骨の固定による骨の治癒を可能にします。放射線性骨炎と可動域の制限が組み合わさると、寛骨臼の摩耗が早まり、痛みを引き起こすことがあります。THAの最優先事項は痛みの緩和であり、その後に四肢の長さの不一致の矯正が行われます。このアプローチは、PDNによる寛骨臼の安定化によってさらに強化され、治療結果の向上と患者の生活の質の向上に寄与する可能性があります。

PDNは骨盤柱の一次安定化装置として機能し、再建手術におけるインプラントの安全な固定を促進する柔軟な寛骨臼再建のソリューションを提供します。圧縮力、ねじれ力、引張力に対する卓越した耐性と、柔軟なカテーテルによる輸送の容易さにより、寛骨臼柱の正確な解剖学的復元が可能です。体積充填後のPDNの柔軟な挿入と硬化により、骨内に複数の接触点が存在し、全体的な安定性が向上し、インプラント内の応力集中による機械的故障のリスクが低減されます。²⁸ さらに、放射線透過性により、放射線疾患モニタリング時に金属アーティファクトの干渉なしにクリアな画像撮影が可能です。PDNは硬化した材料内にネジを固定し、内装構造物とのシームレスな統合を促進しつつ、局所的な骨統合の可能性を保持します。¹⁶ 優れた縦方向の強度と回転安定性により、追加のねじ安定化が不要となり、インプラント全体に機械的抵抗を効果的に分散させます。さらに、PDNの機械的特性は金属よりも骨に近いため、応力遮蔽のリスクが低く、骨内でより統合された構造が形成されます。^これらの 利点にもかかわらず、ポリエチレンバルーンカテーテル内でPDNを包囲することは骨の成長を制限する可能性があります。しかし、セメントや類似の基質がない場合、従来の構造物と比べてより大きな骨統合を促進する可能性があります。¹⁶

この複雑な股関節置換術は、関節の再建、骨盤にPDNを補強し、坐骨神経を神経分解するというものでした。この手技は全身麻酔下で行われ、患者は米国麻酔学会(ASA)の身体状態IIIに分類されました。

患者は当初、両側に圧迫ブーツを装着され、うつ伏せの状態でした。すべての骨の突出部は適切に保護のためにパッドが施されていました。胸を平らなジャクソンテーブルに置いて固定を確実にしました。術前予防的抗生物質(アンセフ2g)が投与され、手術中は4時間ごとに再投与されました。

右後方下腸骨棘に小さな横切開を慎重に行い、その後ナビゲーショントラッカーを設置し、術中のO型腕スピンを取得しました。透視と併行してナビゲーションガイドを用いて、左後下腸骨棘と坐骨突出部に追加の切開が行われました。その後、3.2mmのドリルビットが慎重に加工され、気球の軌道を描き出しました。直線の錐を使い、3.2mmドリルビットがガイドとして機能する中、入口の正確な位置を確保しました。腸骨斜眼、前後骨盤、入口、閉孔筋斜眼など複数の画像で、腕骨上および後柱に最適なワイヤー配置が確認された後、ドリルビットを2mmガイドワイヤーに交換しました。その後、両気球の軌道リアム作業が細部にまで注意を払って行われました。

デブリードメントは硬化症と患者の放射線治療後の骨炎の急速な進行により大きな課題をもたらしました。2つのバルーンがサイズが設定され、1つは上寛骨臼用に22 mm x 140 mm、もう1つは後柱用に22 mm x 120 mmの大きさでした。バルーン挿入が行われ、その後ポリマーで膨張し、軌道や骨欠損領域の最適な充填が確保されました。ポリマー硬化は問題なく進みました(図4)。その後、両方の気球の設置システムは撤去され、両場所に徹底的な灌漑が施されました。閉鎖は層状縫合を用い、深層には0ポリジオキサノン(PDS)、浅層には2-0 PDSを使用しました。皮膚の閉鎖は、最適な創傷管理のために3-0モノクリル、ダーマボンド、テルファ、テガダームズを用いて達成されました。

図4。硬化過程。 PDNは、インプラント膨張を監視するために透視鏡を用いた光アニーリング。(フォーマンMS、ラムジーDC、ニューマンET、ラスキンKA、トバートDG、ロザノカルデロンSの許可を得て再利用。私のやり方は、症状のある仙骨および円骨臼周囲の転移病変を光動力学的な爪で経皮的に安定化します。J Surg Oncol. 2021年;124(7):1192-1199. doi:10.1002/jso.26617)。

この時点で、患者は同じフラットジャクソンテーブルの上でヒップグリップを用いて側横デキュビタス姿勢に移行しました。左股関節の後方外側アプローチ後に縦切開を10番刃で行い、その後電気焼灼を用いて皮下組織の解離を行いました。筋膜は縦方向に切開され、臀大筋は分割され、スリングの上部50%と外旋筋がカプセルと一体化して切り離されました。骨盤の過剰増殖が著しい場合、2つのコブラリトラクターを挿入して現場切開を行い、その後、骨管ファインダーを使って骨髄内の部分を特定しました。

大腿骨のサイズ6までの連続ブローチングが行われました。これにより、前向きの優れた回復と、内旋・外旋による試行の動員が見られず、運河の満足のいく感覚が得られました。ブローチは出血を最小限に抑えるためにそのままにしておきました。

後柱は完全に露出し、坐骨神経は坐骨神経切痕から近位大腿にかけて神経溶解のために特定され、再建時に予想される延長を予期しました。頭部除去時には、移動中心を含む寛骨臼の完全な可視化が可能となりました。逐次リーマーが用いられ、寛骨臼の最も低い位置でリームし、横靭帯が前回および外転判定の解剖学的基準として使われました。44mmから順次リーミングを開始し、ネイティブの寛骨臼を内側に再整列させ、最大54mmまで進みました。厚さ15mmの増強部は、長さ30mm、45mm、40mmの6.5mmネジ3本で固定され、優れた固定を実現しました。

寛骨骨の表面は骨出血が起こるまで準備されていました。その後、寛骨臼に30ccの皮質カンセロス骨移植片が詰め込まれました。その後、56本の多孔リビジョンカップが挿入され、直径15mmから50mmまでの長さの6.5mmネジ8本で固定されました。二重可動カップと-4デュアルモビリティおよび28/52mmステムの互換性が、四肢の長さの不一致を補うのに適していると判断されました。最終部品は問題なくスムーズに挿入され、術中のX線撮影でインプラントの正しい位置が確認されました。大量の灌漑が行われ、排水は使用されませんでした。満足のいく止血が達成され、骨トンネルと#5エシボンド縫合糸を用いて外旋筋とカプセルの修復が行われました。外旋筋と臀筋小帯の間の間隔の閉鎖は、中断した#1 PDS縫合で達成されました。その後、#1 PDSは深層筋膜層に用いられました。深層皮下層は0 PDS 中断縫いで閉じ、表層は2-0 PDS 中断縫いで閉じられました。皮膚の閉鎖は3-0モノクリルとダーマボンドで完了し、その後テルファとテガダームによる滅菌ドレッシングを適用しました。患者は麻酔から合併症なく回復し、神経血管の完全性と左下肢の長さの回復を遂げました。患者は股関節屈曲攣縮を示し、理学療法が必要となりました。しかし、前嚢の軽度の解放では拘縮の重症度を考えると不十分でした。症例の期間は386分で、推定出血量は400 mLでした。患者は術後18か月で生存しており、正式なフォローアップは2週間、6週間、3か月、4か月、6か月、9か月後に行われます。最新のフォローアップでは、痛みのコントロールが改善し、歩行能力を取り戻し、毎日犬の散歩をし、30回以上の理学療法を完了したと報告しました。

ここでは、左寛骨臼DLBCLを持つ高齢男性の症例を紹介します。患者は化学療法と放射線治療に良好な反応を示しました。しかし、その後の追跡で寛骨臼の持続的な虚脱と大腿骨頭の上位移動が確認されました。これらの変化は治療後の放射線骨炎と、完全な治療効果が出る前の疾患による崩壊に起因するとされました。その結果生じる脚の長さの不一致、生体力学的障害、痛みに対処するため、患者はPDNを用いた経皮的安定化を受け、タンタル増強を用いた複雑なTHAの固定品質を向上させました。

手術から6か月後、患者は左股関節の全可動域を示しましたが、内旋時の局所的な痛みを報告しました。股関節の屈曲と伸展は正常範囲内でした。臨床的には、患者はほぼ適切な脚長を示しましたが、左歩幅が右に比べて短くなった抗痛性歩行を示しました。30回以上の理学療法に参加したにもかかわらず、歩行中に中程度の疲労と痛みを感じ、中程度の距離を歩いた後に頻繁に休憩が必要となりました。左鼠径部や外側股関節の痛みは、翻訳運動や長時間の活動でも依然として増加します。股関節および骨盤のレントゲンでは、左のTHAが適切に整列し、最適な位置にタンタル増強が施され、緩みの兆候は見られませんでした(図5)。

図5。手術後6ヶ月の骨盤のAPレントゲン。 左股関節全人工関節術と寛骨臼増強術後の安定したアライメント、光動力学的爪を用いた左坐骨および腸骨の固定。義肢周囲骨折の証拠はありません。

骨格系に関与するリンパ腫は、整形外科医に多面的な課題をもたらし、原発腫瘍管理を超えて全身化学療法や放射線療法の遅発性影響に対応する責任を拡大します。この疾患には、整形外科医、腫瘍内科医、放射線腫瘍医の専門知識を統合した包括的かつ多職種的なアプローチが必要です。このアプローチの中心には、CD20発現などの確立された免疫組織化学マーカーの活用があり、これらはDLBCLの診断を助けるだけでなく、広く用いられているR-CHOP化学療法プロトコルという適切な治療法の選択にも役立っています。^これらの 治療は病気の制御に不可欠ですが、骨の構造や機能に大きな影響を与えることがあります。例えば放射線治療は、リンパ腫細胞を直接殺したり、その遺伝物質を破壊したりすることで病変を縮小させることがあります。しかし、骨コラーゲンの一次構造を変化させたり、軟骨を劣化させたり、放射線性骨炎を引き起こすこともあります。^9,30 したがって、骨の低下や喪失は患者を後続の変形性関節症に陥れやすくし、多くの場合、関節形成術による関節再建が必要となります。

THAは変形性関節症の治療に効果的で耐容性の高い手術です。しかし、寛骨骨の欠損がある場合には技術的な課題となることがあります。寛骨臼欠損の再建にはさまざまな技術があり、それぞれに利点と欠点があります。³¹ したがって、特に腫瘍患者における寛骨臼欠損に対処するための最良の解決策は存在しません。カップケージ構造物、カスタムインプラント、拡張応用など、さまざまな技術が発表されています。^21,23,32 寛骨臼欠損の再構築に有望な技術として、PDNを用いて寛骨臼構造を再構築し、それを内側の寛骨臼部分を固定する足場として利用することがあります。

THAおよび寛骨臼再建の今後の進展は、骨の欠損に対処する新技術の登場により有望な展望をもたらします。3Dプリンティング技術を用いたカスタムインプラントの進化は、全股関節再手術の効率性と迅速性を高める重要な道筋を示しています。さらに、THAにおける骨代替物の利用は、骨代替材料の進歩に伴いますます実現可能になっています。33 さらに、金属メッシュとインプレクション骨移植の結合は代替手法として示されており、中長期の追跡研究で有望な結果を示しています。³⁴

この処置に必要な特殊な機器には、光力学バルーンと注入用のモノマーが含まれます。さらに、PDNの硬化プロセスには光源ユニットが不可欠です。放射線透膜テーブルはPDN挿入に欠かせません。特に骨盤内利用には透視や術中のCTスキャンによる放射線可視化が求められます。著者の好みは、特に骨の損傷によって触覚フィードバックが損なわれる場合に、ドリル精度を高めることができるため、術中CTナビゲーションを重視しています。

通信著者(SALC)はIlluminOss Medical Inc.から研究支援を受け、有償講演者およびコンサルタントとして活動しています。

この動画で言及されている患者は撮影に同意しており、情報や画像がオンラインで公開されることを認識しています。