विकिरण ओस्टिटिस की सेटिंग में जटिल कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी के साथ संयोजन में हड्डी सुदृढीकरण के लिए फोटोडायनामिक नाखूनों का उपयोग
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इसमें, हम एक जराचिकित्सा पुरुष में कंकाल की भागीदारी के साथ फैलाना बड़े बी-सेल लिंफोमा (DLBCL) का एक मामला प्रस्तुत करते हैं। प्रारंभ में बाएं कूल्हे के दर्द के साथ पेश करते हुए, रोगी को बाएं एसिटाबुलम को प्रभावित करने वाले डीएलबीसीएल का निदान किया गया था। प्रणालीगत और विकिरण चिकित्सा के साथ बाद के उपचार के परिणामस्वरूप विकिरण ओस्टिटिस, पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस और एसिटाबुलर पतन हुआ, जिससे सर्जिकल हस्तक्षेप की आवश्यकता हुई।
उपचार योजना में श्रोणि स्थिरीकरण के लिए फोटोडायनामिक इंट्रामेडुलरी नाखूनों (पीडीएन) के साथ कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी (टीएचए) शामिल था, जो बढ़ाया समर्थन के लिए टैंटलम वृद्धि के साथ संवर्धित था। पीडीएन ने भविष्य के ऑन्कोलॉजिकल हस्तक्षेपों के साथ हस्तक्षेप को कम करते हुए संरचनात्मक स्थिरता प्रदान की। सर्जिकल प्रक्रिया में पीडीएन के सावधानीपूर्वक सम्मिलन और टैंटलम वृद्धि की नियुक्ति, इष्टतम स्थिरता और एसिटाबुलर घटक के संरेखण को प्राप्त करना शामिल था।
यह मामला जटिल विकृति वाले रोगियों में प्रमुख एसिटाबुलर दोषों के इलाज के लिए पीडीएन और टैंटलम संवर्द्धन के रणनीतिक उपयोग को रेखांकित करता है, जिन्हें श्रोणि स्थिरीकरण के लिए टीएचए की आवश्यकता होती है। ये तकनीकें विकिरण चिकित्सा योजना में पश्चात रेडियोग्राफिक रोग की निगरानी और सटीकता में लाभ प्रदान करती हैं। बहु-विषयक दृष्टिकोण आर्थोपेडिक ऑन्कोलॉजी में परिणामों को अनुकूलित करने के लिए उपयुक्त प्रत्यारोपण का सावधानीपूर्वक चयन करने के महत्व पर जोर देता है।
श्रोणि स्थिरीकरण; फोटोडायनामिक नाखून; विकिरण ओस्टिटिस; जटिल कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी।
कंकाल की भागीदारी के साथ फैलाना बड़े बी-सेल लिंफोमा (डीएलबीसीएल) को संबोधित करना रोग की प्रगति, घाव स्थान, रोगी विशेषताओं और उपचार विकल्पों के परस्पर क्रिया पर विचार करते हुए एक सूक्ष्म दृष्टिकोण की मांग करता है। जबकि उपचार प्रतिमान गैर-ऑपरेटिव प्रबंधन की दिशा में विकसित हुआ है, जिसमें उन्नत प्रणालीगत कीमोथेरेपी और विकिरण चिकित्सा शामिल है, इन उपचारों के संभावित माध्यमिक प्रभाव सावधानीपूर्वक विचार करते हैं, विशेष रूप से बेहतर रोगी अस्तित्व पर विचार करते हुए। एसिटाबुलर घावों और / या विकिरण ओस्टिटिस वाले मरीजों को पुरानी चुनौतियों का सामना करना पड़ता है, समझौता हड्डी की अखंडता वाले कोमोरिड रोगी पृथक टीएचए के लिए अनुपयुक्त हो सकते हैं। इसलिए, संरचनात्मक स्थिरता और बायोमैकेनिक्स की बहाली की पेशकश करने वाली कम आक्रामक रणनीतियां अत्यधिक वांछनीय हैं, जैसे कि अलगाव में या जटिल टीएचए से पहले श्रोणि स्थिरीकरण के लिए फोटोडायनामिक इंट्रामेडुलरी नाखूनों का पर्क्यूटेनियस प्लेसमेंट। फोटोडायनामिक गुब्बारे के साथ स्थिरीकरण भविष्य के आर्थ्रोप्लास्टी या पुनर्निर्माण को रोकता नहीं है।
एक जराचिकित्सा सफेद पुरुष ने कूल्हे के दर्द की शिकायत के साथ प्रस्तुत किया, जो बायोप्सी पर, बाएं एसिटाबुलम के डीएलबीसीएल का पता चला। उन्होंने लिम्फोमा के लिए प्रणालीगत और विकिरण चिकित्सा की, एक अनुकूल प्रतिक्रिया दिखाई। हालांकि, बाद की इमेजिंग ने एसिटाबुलर अखंडता के नुकसान और पूर्वकाल स्तंभ के भीतर ऊरु सिर के बेहतर प्रवास का संकेत दिया, जिसे विकिरण-प्रेरित ओस्टाइटिस के लिए जिम्मेदार ठहराया गया। प्रणालीगत और विकिरण चिकित्सा के पूरा होने के बाद, विकिरण ओस्टिटिस और परिणामी पैर की लंबाई विसंगति को संबोधित करने के लिए सर्जरी की योजना बनाई गई थी। इसमें पीडीएन का उपयोग करके श्रोणि स्तंभों के स्थिरीकरण के साथ जटिल टीएचए शामिल था। पीडीएन के पर्क्यूटेनियस एप्लिकेशन का उपयोग टीएचए की स्थिरता को बढ़ाने के लिए किया गया था, जिसमें बढ़ाया समर्थन के लिए टैंटलम वृद्धि शामिल थी।
सर्जिकल हस्तक्षेप से छह महीने पहले निचले छोरों की मस्कुलोस्केलेटल परीक्षा ने एक सामान्य लेकिन हल्के से एंटाल्जिक चाल का खुलासा किया, खासकर लंबी दूरी पर। लगभग 100 से 150 गज चलने के बाद, रोगी ने द्विपक्षीय कूल्हे के दर्द का अनुभव किया, जो बाएं कूल्हे में अधिक गंभीर था। पैल्पेशन ने कोई एडिमा या कोमलता नहीं दिखाई। बाएं कूल्हे के आंतरिक रोटेशन में कमी के साथ दोनों कूल्हों में गति की सीमा प्रतिबंधित थी, लगभग 10 से 15 डिग्री मापी गई, जबकि बाहरी रोटेशन द्विपक्षीय रूप से 45 डिग्री पर संरक्षित रहा। हिप फ्लेक्सन, घुटने के लचीलेपन और विस्तार, या टखने के लचीलेपन और विस्तार पर कोई प्रतिबंध नहीं था। न्यूरोलॉजिकल रूप से, रोगी ने क्रमशः एल 1-एस 2 मायोटोम और डर्माटोम में सामान्य मांसपेशियों की ताकत और सनसनी का प्रदर्शन किया, जिसमें कोई कमी नहीं देखी गई। पैरों के तल पर सुन्नता को कीमोथेरेपी के प्रभाव के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था (जैसे, साइक्लोफॉस्फेमाइड, डॉक्सोरूबिसिन, प्रेडनिसोन, रीटक्सिमैब और विन्क्रिस्टाइन)। संवहनी परीक्षा से पता चला कि स्पष्ट पृष्ठीय पेडिस और पीछे के टिबियल दालों का पता चला, जबकि त्वचा की अखंडता निचले छोरों में बरकरार थी।
सर्जरी से तीन महीने पहले बाद की परीक्षा में, बाएं कूल्हे में फ्लेक्सन, आंतरिक रोटेशन, बाहरी रोटेशन और अपहरण में उल्लेखनीय कमी देखी गई। इसके अलावा, ऊरु सिर के कपाल प्रवास के लिए महत्वपूर्ण अंग छोटा करने के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था।
प्रस्तुति पर, श्रोणि की एक्स-रे इमेजिंग ने संयुक्त स्थान, ऑस्टियोफाइट्स, सबकॉन्ड्रल सिस्ट और सैक्रोइलियाक संयुक्त परिवर्तनों के साथ फीमर के समीपस्थ प्रवास के बाएं कूल्हे के नुकसान का प्रदर्शन किया। स्केलेरोसिस के साथ एसिटाबुलम का हल्का बेहतर क्षरण लिम्फोमा के लिए जिम्मेदार है। त्रिक संयुक्त और जघन सिम्फिसिस में अपक्षयी परिवर्तन भी मौजूद थे। इसके अतिरिक्त, काठ का संलयन सर्जरी से उपजी इंटरबॉडी ग्राफ्ट मार्करों के साथ लुंबोसैक्रल जंक्शन पर ट्रांसपीडिकुलर निर्धारण काठ का अपक्षयी डिस्क रोग के लिए आठ साल पहले किया गया था।
बाद में एक्स-रे इमेजिंग, तीन महीने पहले आयोजित की गई, बाएं हेमिपेल्विस के भीतर मिश्रित स्क्लेरोटिक और लिटिक घावों की उपस्थिति में कोई महत्वपूर्ण परिवर्तन नहीं हुआ, इलाज किए गए लिंफोमा को ध्यान में रखते हुए। यह एसिटाबुलर रीमॉडेलिंग और समीपस्थ फीमर के कपाल प्रवास के साथ था, बाएं कूल्हे के जोड़ (चित्रा 1) में अपक्षयी परिवर्तन के साथ। गणना टोमोग्राफी (सीटी) निष्कर्षों एक्स-रे पर उन लोगों के साथ गठबंधन, मनाया विकृति (चित्रा 2) की पुष्टि.
चित्र 1. Anteroposterior (एपी) सर्जरी से तीन महीने पहले श्रोणि का एक्स-रे। मुख्य रूप से बाएं हेमिपेल्विस का स्क्लेरोटिक घाव, इलाज किए गए लिंफोमा के अनुरूप। "समीपस्थ फीमर के रीमॉडेलिंग और बेहतर प्रवास के साथ एसिटाबुलम के संरचनात्मक परिवर्तन"।
चित्र 2. सर्जरी से तीन महीने पहले श्रोणि के सीटी के अक्षीय, कोरोनल और धनु दृश्य। एसिटाबुलम के मिश्रित स्क्लेरोटिक / लिटिक घाव उपचारित लिंफोमा का प्रदर्शन करते हैं। एसिटाबुलर छत का पतन और समीपस्थ फीमर का प्रवास फलाव के साथ सुप्रा-एसिटाबुलर क्षेत्र में।
डीएलबीसीएल गैर-हॉजकिन लिंफोमा का सबसे प्रचलित उपप्रकार है, जो सभी मामलों का लगभग 30-40% है। निदान आमतौर पर जीवन के पांचवें और छठे दशक के बीच होता है। इसका एटियलजि बहुक्रियाशील है और इसमें आनुवंशिक गड़बड़ी, प्रतिरक्षा विकृति, साथ ही वायरल, पर्यावरण और व्यावसायिक जोखिम शामिल हो सकते हैं। 2,3 यह लिम्फोपोएटिक कोशिकाओं के प्रसार से चिह्नित होता है, जो अक्सर हड्डी के भीतर उत्पन्न होता है, और इसमें बोनी आर्किटेक्चर के स्थानीयकृत विनाश का कारण बनने की क्षमता होती है, अंततः एक व्यक्ति को पैथोलॉजिकल फ्रैक्चर के लिए पूर्वनिर्धारित किया जाता है। 4 नैदानिक रूप से, डीएलबीसीएल हड्डी के विनाश और अस्थिरता के लिए माध्यमिक कंकाल दर्द के साथ पेश कर सकता है। यह दर्द विकीर्ण हो सकता है, खासकर जब घाव के स्थान के आधार पर स्थानीयकृत नरम ऊतक घटकों जैसे नसों, मांसपेशियों या जहाजों की भागीदारी होती है। बुखार, रात को पसीना और वजन घटाने जैसे प्रणालीगत लक्षण भी लक्षणों के नक्षत्र का हिस्सा हो सकते हैं। 2,4,5 इमेजिंग अक्सर नरम ऊतक भागीदारी के साथ रेडियोल्यूसेंट बोनी विनाश का पता चलता है, सादे फिल्म पर स्पष्ट है। चुंबकीय अनुनाद इमेजिंग (एमआरआई) आमतौर पर मज्जा नहर में टी 1 अनुक्रमों पर सापेक्ष हाइपोटेंसिटी दिखाता है, जो अस्थि मज्जा प्रतिस्थापन का संकेत देता है। इसके अतिरिक्त, टी 2 अनुक्रम आमतौर पर इंट्रामेडुलरी और एक्स्ट्रामेडुलरी एक्सटेंशन दोनों के भीतर हाइपरटेंसिटी प्रदर्शित करते हैं। 6 श्रोणि स्थिरीकरण सर्जरी से लगभग चार साल पहले, रोगी के एमआरआई ने बाएं एसिटाबुलम में एक टी 1 हाइपोइंटेंस और टी 2 हाइपरटेंसिव घाव का खुलासा किया और हड्डी को निर्दोष किया, जो इन क्षेत्रों में एक रोग प्रक्रिया के अनुरूप था (चित्र 3)। डीएलबीसीएल के लिए प्रस्तुति में अक्सर देखे जाने वाले प्रमुख नरम ऊतक द्रव्यमान प्रणालीगत हस्तक्षेप के बिना प्रगति कर सकते हैं। डीएलबीसीएल के लिए मानक उपचार के तौर-तरीकों में कीमोथेरेपी और स्थानीयकृत विकिरण चिकित्सा शामिल है। 7 डीएलबीसीएल में मध्यम से अनुकूल रोग का निदान है, जिसमें पहली पंक्ति चिकित्सा के बाद 5 साल की जीवित रहने की दर 60-70% से लेकर है। 1
चित्र 3. प्रीऑपरेटिव एमआरआई, श्रोणि स्थिरीकरण सर्जरी से लगभग चार साल पहले लिया जाता है। एमआरआई ने बाएं एसिटाबुलम में एक टी 1 हाइपोइंटेंस और टी 2 हाइपरटेंसिव घाव दिखाया और हड्डी को निर्दोष किया, जो एक रोग प्रक्रिया का संकेत है।
हालांकि लिम्फोमा आमतौर पर विकिरण चिकित्सा के लिए उत्तरदायी होता है, हड्डी पर दीर्घकालिक प्रभाव, जिसे विकिरण ओस्टिटिस के रूप में जाना जाता है, अपूर्ण रूप से समझा जाता है। विकिरण ओस्टिटिस ऑस्टियोपेनिया, ट्रैब्युलर आर्किटेक्चर के विघटन और कॉर्टिकल अनियमितताओं के रूप में प्रकट हो सकता है, जिससे हड्डी फ्रैक्चर और असामान्य रीमॉडेलिंग के लिए अतिसंवेदनशील हो जाती है। ये परिवर्तन प्रभावित हड्डी को फ्रैक्चर और असामान्य रीमॉडेलिंग प्रक्रियाओं के लिए पूर्वनिर्धारित करते हैं। यह जोखिम एसिटाबुलम जैसे लंबी हड्डियों और वजन वाले क्षेत्रों में तेज होता है, संभावित रूप से प्रगतिशील ऑस्टियोआर्थराइटिस में समापन होता है। 8,9 इसके अतिरिक्त, चोंड्रल कोशिकाओं से जुड़े विकिरण इन अपक्षयी परिवर्तनों में काफी योगदान देता है। 10
टीएचए ऑस्टियोआर्थराइटिस के लिए एक व्यापक रूप से इस्तेमाल किया जाने वाला और भरोसेमंद सर्जिकल हस्तक्षेप बना हुआ है, जिसमें प्राथमिक अपक्षयी ऑस्टियोआर्थराइटिस से लेकर पूर्व बीमारियों या अन्य विकृति के कारण श्रोणि विकृति और दोषों से जुड़े मामलों में जटिलताओं का एक स्पेक्ट्रम शामिल है। 11–13 धातु विज्ञान और भौतिक विज्ञान में प्रगति ने इसके व्यापक रूप से अपनाने के बाद से टीएचए स्थायित्व को बढ़ाया है। ऑग्मेंट्स, श्रोणि दोषों को संबोधित करने के लिए उपयोग की जाने वाली तकनीक, एक ट्रैब्युलर धातु चेहरे के साथ एसिटाबुलर घटक के गोलार्ध खोल को एकीकृत करके, जैविक अंतर्वृद्धि को बढ़ावा देने और पेंच निर्धारण के साथ सुरक्षित करके बोनी दोष भरने की सुविधा प्रदान करती है। 14,15 सीमेंट और फोटोडायनामिक गुब्बारे सहित वृद्धि के तरीके, संरचनात्मक सहायता प्रदान करते हैं, जो ऑन्कोलॉजी रोगियों के लिए विशेष रूप से महत्वपूर्ण है। फोटोडायनामिक गुब्बारे एसिटाबुलर कप के लिए स्थिरता प्रदान करते हैं, जो वृद्धि के कार्य को पूरक करते हैं। यह संयोजन तेजी से महत्वपूर्ण हो जाता है क्योंकि लक्षित कार्सिनोमा थेरेपी में सुधार होता है और जीवन प्रत्याशा बढ़ जाती है, दर्द से राहत प्राप्त होती है और एसिटाबुलर दोषों को ठीक करती है, जैसा कि विशिष्ट मामलों में पैर की लंबाई विसंगति को संबोधित करके प्रमाणित किया जाता है। 16,17
हिप ऑस्टियोआर्थराइटिस के लिए कई उपचार विकल्प मौजूद हैं, स्टेरॉयड इंजेक्शन से लेकर सर्जिकल हस्तक्षेप तक। 18 हालांकि, मल्टीफोकल पैथोलॉजी की विशेषता वाले मामलों में, जैसे विकिरण ओस्टिटिस और ऊरु सिर के बेहतर प्रवास, संयुक्त पुनर्निर्माण इष्टतम उपचार विकल्प के रूप में उभरता है। गैर-गोलार्ध और अपरदित एसिटाबुलम के कारण हेमियाथ्रोप्लास्टी एक उपयुक्त विकल्प नहीं है। हालांकि सीटू में टीएचए एक विकल्प है, यह अंग की लंबाई की विसंगति को खराब कर सकता है और बायोमैकेनिक्स को बदल सकता है, जिससे अस्थिरता और अव्यवस्था का खतरा बढ़ जाता है। 19 एक जंबो एसिटाबुलर घटक के साथ पुनर्निर्माण संयुक्त अंतरिक्ष परिवर्तन और बड़े दोष को संबोधित कर सकता है, लेकिन इसके लिए विस्तारित एसिटाबुलर रीमिंग की आवश्यकता होती है, जिसके परिणामस्वरूप संभावित हड्डी का नुकसान होता है। 20
इसके विपरीत, संवर्द्धन के साथ एक मानक आकार के एसिटाबुलर घटक का उपयोग हड्डी संरक्षण प्रदान करता है, हालांकि पेंच निर्धारण विकिरण ओस्टाइटिस द्वारा बाधित हो सकता है। इस चुनौती पर काबू पाने के लिए पर्याप्त पेंच गहराई प्राप्त करने के लिए सावधानीपूर्वक ध्यान देने की आवश्यकता है। अन्य पुनर्निर्माण रणनीतियाँ बड़े कस्टम ट्राइनिकला हुआ किनारा निर्माण या जटिल कप पिंजरे के निर्माण पर निर्भर करती हैं। ये विकल्प प्रभावी हैं लेकिन संक्रमण और अस्थिरता का एक महत्वपूर्ण जोखिम है। 21,22 कप पिंजरे निर्माण भी बड़े एसिटाबुलर पुनर्निर्माण के लिए एक विकल्प हैं लेकिन अस्थिरता और संक्रमण का खतरा उठाते हैं। 23 ये बड़े निर्माण इंट्राऑपरेटिव रुग्णता को बढ़ा सकते हैं और सर्जरी के बाद रेडियोग्राफिक रोग की निगरानी को जटिल बना सकते हैं। 24–26 संवर्द्धन के रूप में पीडीएन का उपयोग करना एक न्यूनतम इनवेसिव विकल्प है जो श्रोणि स्तंभ में फैले एंडोस्टेल स्ट्रट से जुड़ा निर्धारण प्रदान कर सकता है, प्रभावी रूप से रोटेशन के केंद्र को बहाल कर सकता है। 27
पैल्विक लिंफोमा के मामलों में, विकिरण और कीमोथेरेपी को प्रभावी होने में लगने वाले समय के दौरान बोनी आर्किटेक्चर ढह सकता है, विशेष रूप से वजन-असर वाले जोड़ों में। चूंकि संरचनात्मक रूप से कमजोर एसिटाबुलम में कोई दबाव डाला जाता है, इसलिए ऊरु सिर समीपस्थ रूप से ऊपर की ओर पलायन कर सकता है, जिससे अंग की लंबाई विसंगति और गति की एक सीमित सीमा हो सकती है। प्रणालीगत उपचार, हालांकि, रोग उपचार और अस्थि समेकन के साथ बोनी उपचार की अनुमति देते हैं। विकिरण ओस्टिटिस, गति की सीमित सीमा के साथ मिलकर, एसिटाबुलर पहनने को गति दे सकता है, जिससे दर्द हो सकता है। टीएचए की प्राथमिकता दर्द निवारण है, इसके बाद अंग की लंबाई विसंगति में सुधार होता है। इस दृष्टिकोण को एसिटाबुलम के पीडीएन स्थिरीकरण द्वारा और प्रबलित किया जा सकता है, जिससे उपचार के परिणामों में वृद्धि होती है और रोगी के जीवन की गुणवत्ता में सुधार होता है।
पीडीएन एसिटाबुलर पुनर्निर्माण के लिए एक बहुमुखी समाधान प्रदान करते हैं, जो पुनर्निर्माण प्रक्रियाओं में प्रत्यारोपण के सुरक्षित निर्धारण की सुविधा प्रदान करते हुए श्रोणि स्तंभों के प्राथमिक स्टेबलाइजर्स के रूप में कार्य करते हैं। संपीड़ित, मरोड़ और तन्यता बलों के लिए उनका असाधारण प्रतिरोध और एक लचीले कैथेटर के माध्यम से वितरण में आसानी एसिटाबुलर स्तंभ की सटीक शारीरिक बहाली को सक्षम करती है। वॉल्यूमेट्रिक भरने के बाद पीडीएन के लचीले सम्मिलन और इलाज के साथ, हड्डी के भीतर संपर्क के कई बिंदु होते हैं, जिससे प्रत्यारोपण के भीतर तनाव एकाग्रता के कारण समग्र सुधार स्थिरता और यांत्रिक विफलता का कम जोखिम होता है। 28 इसके अतिरिक्त, उनकी रेडियोल्यूसेंसी रेडियोग्राफिक रोग निगरानी के दौरान धातु विरूपण साक्ष्य हस्तक्षेप के बिना स्पष्ट इमेजिंग की अनुमति देती है। पीडीएन ठीक सामग्री के भीतर शिकंजा के निर्धारण की अनुमति देते हैं, स्थानीय ऑसियोइंटीग्रेशन की क्षमता को संरक्षित करते हुए एंडोप्रोस्थेटिक निर्माणों के साथ सहज एकीकरण की सुविधा प्रदान करते हैं। 16 उनकी बेहतर अनुदैर्ध्य शक्ति और घूर्णी स्थिरता अतिरिक्त पेंच स्थिरीकरण की आवश्यकता को समाप्त करती है और पूरे प्रत्यारोपण में यांत्रिक प्रतिरोध को प्रभावी ढंग से वितरित करती है। इसके अतिरिक्त, पीडीएन की यांत्रिक विशेषताएं धातु की तुलना में हड्डी के करीब हैं और इस प्रकार तनाव परिरक्षण का कम जोखिम होता है, जिससे हड्डी के भीतर बेहतर एकीकृत निर्माण होता है। 28 इन फायदों के बावजूद, पॉलीथीन बैलून कैथेटर के भीतर पीडीएन का घेरा बोनी इंग्रोथ को प्रतिबंधित कर सकता है। हालांकि, सीमेंट या इसी तरह के सब्सट्रेट की अनुपस्थिति पारंपरिक निर्माणों की तुलना में अधिक ऑसियोइंटीग्रेशन को बढ़ावा दे सकती है। 16
इस जटिल हिप प्रतिस्थापन में संयुक्त का पुनर्निर्माण करना, पीडीएन के साथ श्रोणि को मजबूत करना और कटिस्नायुशूल तंत्रिका को न्यूरोलाइज़ करना शामिल था। प्रक्रिया सामान्य संज्ञाहरण के तहत किया गया था, और रोगी को अमेरिकन सोसाइटी ऑफ एनेस्थिसियोलॉजिस्ट (एएसए) शारीरिक स्थिति III के रूप में वर्गीकृत किया गया था।
रोगी को शुरू में प्रवण स्थान दिया गया था, जिसमें संपीड़न जूते द्विपक्षीय रूप से लागू किए गए थे। सभी बोनी प्रमुखताओं को सुरक्षा के लिए उचित रूप से गद्देदार किया गया था। एक फ्लैट जैक्सन टेबल पर छाती रोल के साथ सुरक्षित निर्धारण सुनिश्चित किया गया था। प्रीऑपरेटिव रोगनिरोधी एंटीबायोटिक्स (एन्सेफ के 2 ग्राम) को प्रशासित किया गया था, बाद में प्रक्रिया के दौरान हर चार घंटे में फिर से खुराक दी गई थी।
एक छोटे अनुप्रस्थ चीरा ध्यान से सही पीछे अवर iliac रीढ़ पर बनाया गया था, एक नेविगेशन ट्रैकर की नियुक्ति और एक intraoperative ओ-आर्म स्पिन के अधिग्रहण के द्वारा पीछा किया. फ्लोरोस्कोपी के साथ नेविगेशन मार्गदर्शन का उपयोग करते हुए, बाएं पीछे के अवर इलियाक रीढ़ और इस्चिअल प्रमुखता में अतिरिक्त चीरे लगाए गए थे। इसके बाद, गुब्बारों के प्रक्षेपवक्र को चित्रित करने के लिए 3.2 मिमी ड्रिल बिट को सावधानीपूर्वक उन्नत किया गया था। एक सीधी आवारा को नियोजित करते हुए, हमने प्रवेश बिंदु पर सटीक स्थिति सुनिश्चित की, जबकि 3.2-मिमी ड्रिल बिट एक गाइड के रूप में कार्य करता था। इलियाक तिरछा, पूर्वकाल-पश्च श्रोणि, इनलेट और ओबट्यूरेटर तिरछा सहित कई विचारों में फ्लोरोस्कोपिक इमेजिंग के माध्यम से सुप्रा-एसिटाबुलर क्षेत्र और पीछे के कॉलम में इष्टतम तार प्लेसमेंट की पुष्टि पर, ड्रिल बिट को 2-मिमी गाइडवायर के लिए आदान-प्रदान किया गया था। इसके बाद, दोनों गुब्बारों के लिए प्रक्षेपवक्र रीमिंग विस्तार पर सावधानीपूर्वक ध्यान देने के साथ आयोजित की गई थी।
स्क्लेरोसिस और रोगी की तेजी से पोस्टरेडिएशन ओस्टिटिस प्रगति के कारण मलत्याग ने काफी चुनौतियां पेश कीं। दो गुब्बारों का आकार दिया गया था: एक का माप सुप्रा-एसिटाबुलर क्षेत्र के लिए 22 मिमी x 140 मिमी और पीछे के स्तंभ के लिए दूसरा आकार 22 मिमी x 120 मिमी। गुब्बारा सम्मिलन आगे बढ़ा, इसके बाद बहुलक के साथ मुद्रास्फीति, प्रक्षेपवक्र और हड्डी दोष क्षेत्रों के इष्टतम भरने को सुनिश्चित करना। पॉलिमर इलाज जटिलताओं (चित्रा 4) के बिना आगे बढ़े। प्लेसमेंट सिस्टम को बाद में दोनों गुब्बारों के लिए एक्साइज किया गया था, जिसमें दोनों साइटों की पूरी तरह से सिंचाई थी। क्लोजर में स्तरित टांके शामिल थे, गहरी परतों के लिए 0 पॉलीडियोक्सानोन (पीडीएस) और सतही परतों के लिए 2-0 पीडीएस का उपयोग करना। इष्टतम घाव प्रबंधन के लिए 3-0 मोनोक्रिल, डर्माबॉन्ड, टेल्फा और टेगाडर्म्स का उपयोग करके त्वचा को बंद कर दिया गया था।
चित्रा 4. इलाज की प्रक्रिया। इम्प्लांट मुद्रास्फीति की निगरानी के लिए जगह में फ्लोरोस्कोपी के साथ पीडीएन प्रकाश एनीलिंग। (फोरमैन एमएस, रैमसे डीसी, न्यूमैन ईटी, रस्किन केए, टोबर्ट डीजी, लोज़ानो-काल्डेरन एस से अनुमति के साथ पुनर्निर्मित। मैं यह कैसे करता हूं: फोटोडायनामिक नाखूनों के साथ रोगसूचक त्रिक और पेरीएसेटाबुलर मेटास्टैटिक घावों का पर्क्यूटेनियस स्थिरीकरण। जे सर्जन Oncol. 2021; 124(7):1192-1199. डीओआइ:10.1002/जेएसओ.26617.)।
इस बिंदु पर, रोगी को एक ही फ्लैट जैक्सन टेबल पर हिप ग्रिप का उपयोग करके पार्श्व डिकुबिटस स्थिति में परिवर्तित किया गया था। बाएं कूल्हे के लिए पोस्टरोलेटरल दृष्टिकोण के बाद एक अनुदैर्ध्य चीरा 10-ब्लेड के साथ बनाया गया था, और बाद में चमड़े के नीचे के ऊतकों का विच्छेदन इलेक्ट्रोकॉटरी का उपयोग करके किया गया था। प्रावरणी को अनुदैर्ध्य रूप से उकसाया गया था, और ग्लूटस मैक्सिमस को विभाजित किया गया था, जिसमें स्लिंग के ऊपरी 50% और कैप्सूल के साथ एक इकाई के रूप में बाहरी रोटेटर की टुकड़ी थी। महत्वपूर्ण श्रोणि अतिवृद्धि को देखते हुए, दो कोबरा रिट्रैक्टर रखने के बाद एक सीटू कट बनाया गया था, इसके बाद एक नहर खोजक का उपयोग करके हड्डी के इंट्रामेडुलरी हिस्से की पहचान की गई थी।
आकार 6 स्टेम तक फीमर की अनुक्रमिक ब्रोचिंग की गई थी। इसके परिणामस्वरूप पूर्ववृत्त की उत्कृष्ट बहाली और नहर की संतोषजनक भावना हुई, जिसमें आंतरिक और बाहरी रोटेशन पर परीक्षण का कोई स्पष्ट जुटाव नहीं था। रक्तस्राव को कम करने के लिए ब्रोच को सीटू में छोड़ दिया गया था।
पीछे का स्तंभ पूरी तरह से उजागर हो गया था, और कटिस्नायुशूल तंत्रिका को न्यूरोलिसिस के लिए कटिस्नायुशूल पायदान से समीपस्थ जांघ तक पहचाना गया था, पुनर्निर्माण के दौरान अपेक्षित लंबाई की आशंका थी। सिर हटाने पर, एसिटाबुलम का पूरा दृश्य, प्रवास के अपने बेहतर केंद्र सहित, हासिल किया गया था। अनुक्रमिक रीमर का उपयोग किया गया था, एसिटाबुलम के निम्नतम बिंदु पर अनुप्रस्थ लिगामेंट के साथ रीमिंग पूर्ववर्ता और अपहरण निर्धारण के लिए एक शारीरिक संदर्भ के रूप में कार्य करता है। अनुक्रमिक रीमिंग 44 मिमी पर देशी एसिटाबुलम को औसत दर्जे का पुन: संरेखित करने के लिए शुरू हुई, जो आकार 54 मिमी तक प्रगति कर रही थी। मोटाई में 15 मिमी मापने वाली एक वृद्धि को 30, 45 और 40 मिमी लंबाई में तीन 6.5-मिमी शिकंजा का उपयोग करके सुरक्षित किया गया था, जिससे उत्कृष्ट निर्धारण प्राप्त हुआ।
एसिटाबुलर सतह तैयार किया गया था जब तक बोनी रक्तस्राव हासिल किया गया था. इसके बाद, एसिटाबुलम को 30 सीसी कॉर्टिकल कैंसलस बोन ग्राफ्ट के साथ पैक किया गया था। इसके बाद, एक 56 मल्टीहोल संशोधन कप डाला गया और 15 से 50 मिमी व्यास की लंबाई वाले आठ 6.5-मिमी स्क्रू के साथ सुरक्षित किया गया। -4 दोहरी गतिशीलता और 28/52-mm स्टेम के साथ दोहरी गतिशीलता कप की संगतता अंग की लंबाई विसंगति को ठीक करने के लिए उपयुक्त निर्धारित की गई थी। अंतिम घटकों को बिना किसी कठिनाई के आसानी से डाला गया था, जिसमें इंट्राऑपरेटिव एक्स-रे उचित प्रत्यारोपण स्थिति की पुष्टि करते थे। प्रचुर मात्रा में सिंचाई की गई, और किसी भी नाली का उपयोग नहीं किया गया। संतोषजनक हेमोस्टेसिस हासिल किया गया था, और बाहरी रोटेटर और कैप्सूल की मरम्मत हड्डी सुरंगों और # 5 एथिबॉन्ड टांके का उपयोग करके की गई थी। बाहरी रोटेटर और ग्लूटस मिनिमस के बीच अंतराल को बंद करना बाधित # 1 पीडीएस टांके के साथ पूरा किया गया था। इसके बाद, #1 पीडीएस का उपयोग गहरी प्रावरणी परतों के लिए किया गया था। गहरी चमड़े के नीचे की परत को 0 पीडीएस बाधित टांके के साथ बंद कर दिया गया था, और 2-0 पीडीएस बाधित टांके के साथ सतही परत। त्वचा को बंद करने को 3-0 मोनोक्रिल और डर्माबॉन्ड के साथ पूरा किया गया था, इसके बाद टेलफा और टेगाडर्म के साथ एक बाँझ ड्रेसिंग का आवेदन किया गया था। रोगी जटिलताओं के बिना संज्ञाहरण से उभरा, न्यूरोवास्कुलर अखंडता को बनाए रखने और बाएं निचले छोर की लंबाई की बहाली। रोगी ने भौतिक चिकित्सा की आवश्यकता के लिए एक हिप फ्लेक्सियन संकुचन का प्रदर्शन किया; हालांकि, पूर्वकाल कैप्सूल की एक छोटी रिलीज संकुचन गंभीरता को देखते हुए अपर्याप्त साबित हुई। मामले की लंबाई 386 मिनट थी, जिसमें 400 एमएल की अनुमानित रक्त हानि थी। रोगी 18 महीने के बाद जीवित रहता है, दो सप्ताह, छह सप्ताह, तीन महीने, चार महीने, छह महीने और नौ महीने में औपचारिक अनुवर्ती कार्रवाई के साथ। नवीनतम अनुवर्ती में, उन्होंने बेहतर दर्द नियंत्रण की सूचना दी, एम्बुलेशन वापस ले लिया, अपने कुत्ते को रोजाना चलाया, और 30 से अधिक भौतिक चिकित्सा सत्र पूरे किए।
यहां हम बाएं एसिटाबुलर डीएलबीसीएल के साथ एक जराचिकित्सा पुरुष का मामला प्रस्तुत करते हैं। रोगी ने कीमोथेरेपी और विकिरण चिकित्सा के लिए अनुकूल प्रतिक्रिया दी; हालांकि, बाद के अनुवर्ती कार्रवाई से एसिटाबुलम के लगातार पतन और ऊरु सिर के बेहतर प्रवास का पता चला। इन परिवर्तनों को उपचार के बाद विकिरण ओस्टिटिस के लिए जिम्मेदार ठहराया गया था और पूर्ण उपचार प्रभाव से पहले बीमारी से पतन हुआ था। परिणामी पैर की लंबाई विसंगति, बायोमेकेनिकल व्यवधानों और दर्द को संबोधित करने के लिए, रोगी ने टैंटलम वृद्धि का उपयोग करके किए गए एक जटिल टीएचए की निर्धारण गुणवत्ता को बढ़ाने के लिए पीडीएन के साथ पर्क्यूटेनियस स्थिरीकरण किया।
सर्जरी के छह महीने बाद, रोगी ने बाएं कूल्हे में गति की एक पूरी श्रृंखला का प्रदर्शन किया, यद्यपि आंतरिक रोटेशन के दौरान स्थानीयकृत दर्द की रिपोर्टिंग की। हिप फ्लेक्सन और एक्सटेंशन सामान्य सीमा के भीतर थे। नैदानिक रूप से, रोगी ने लगभग उचित पैर की लंबाई का प्रदर्शन किया, फिर भी दाएं की तुलना में कम बाएं स्ट्राइड लंबाई के साथ एक एंटाल्जिक चाल प्रदर्शित की। 30 से अधिक भौतिक चिकित्सा सत्रों में भाग लेने के बावजूद, रोगी ने एम्बुलेशन के दौरान मध्यम थकान और दर्द का अनुभव किया, मध्यम दूरी पर चलने के बाद लगातार ब्रेक की आवश्यकता होती है। बाएं कमर और पार्श्व कूल्हे का दर्द अभी भी ट्रांसलेशनल और लंबे समय तक गतिविधि के दौरान बढ़ जाता है। कूल्हे के जोड़ और श्रोणि के एक्स-रे ने इष्टतम पदों में टैंटलम वृद्धि के साथ एक अच्छी तरह से गठबंधन बाएं टीएचए का खुलासा किया, जिसमें ढीलापन(चित्रा 5)का कोई संकेत नहीं दिखा।
चित्रा 5. सर्जरी के छह महीने बाद श्रोणि का एपी एक्स-रे। फोटोडायनामिक नाखूनों का उपयोग करके बाएं इस्चियाल और इलियाक हड्डी के निर्धारण के साथ-साथ एसिटाबुलर वृद्धि के साथ बाएं कुल हिप आर्थ्रोप्लास्टी के बाद स्थिर संरेखण। पेरिप्रोस्थेटिक फ्रैक्चर का कोई सबूत नहीं।
कंकाल की भागीदारी के साथ लिम्फोमा आर्थोपेडिक सर्जनों पर एक बहुआयामी चुनौती लगाता है, प्रणालीगत कीमोथेरेपी या विकिरण चिकित्सा के देर से प्रभावों को संबोधित करने के लिए प्राथमिक ट्यूमर प्रबंधन से परे अपनी जिम्मेदारियों का विस्तार करता है। इस बीमारी के लिए एक व्यापक, बहु-विषयक दृष्टिकोण की आवश्यकता होती है जो आर्थोपेडिक सर्जन, चिकित्सा ऑन्कोलॉजिस्ट और विकिरण ऑन्कोलॉजिस्ट की विशेषज्ञता को एकीकृत करता है। इस दृष्टिकोण के लिए केंद्रीय सीडी 20 अभिव्यक्ति जैसे अच्छी तरह से स्थापित इम्यूनोहिस्टोकेमिस्ट्री मार्करों का उपयोग है, जो न केवल डीएलबीसीएल के निदान में सहायता करते हैं बल्कि उचित उपचार के चयन को भी सूचित करते हैं, अर्थात् व्यापक रूप से नियोजित आर-सीएचओपी कीमोथेरेपी प्रोटोकॉल। हालांकि ये उपचार रोग नियंत्रण के लिए महत्वपूर्ण हैं, वे हड्डी की संरचना और कार्य को महत्वपूर्ण रूप से प्रभावित कर सकते हैं। उदाहरण के लिए, विकिरण चिकित्सा, सीधे लिम्फोमा कोशिकाओं को मारकर या उनकी आनुवंशिक सामग्री को बाधित करके घावों को कम कर सकती है। हालांकि, यह हड्डी कोलेजन की प्राथमिक संरचना को भी बदल सकता है, उपास्थि को नीचा दिखा सकता है और विकिरण ओस्टिटिस को प्रेरित कर सकता है। 9,30 नतीजतन, हड्डी के स्टॉक के कमजोर या नुकसान से रोगियों को बाद में पुराने ऑस्टियोआर्थराइटिस का शिकार किया जा सकता है, अक्सर आर्थ्रोप्लास्टी के माध्यम से संयुक्त पुनर्निर्माण की आवश्यकता होती है।
टीएचए ऑस्टियोआर्थराइटिस के इलाज के लिए एक प्रभावी और अच्छी तरह से सहन करने वाली सर्जरी है। हालांकि, एसिटाबुलर दोष मौजूद होने पर प्रदर्शन करना एक तकनीकी चुनौती हो सकती है। एसिटाबुलर दोषों के पुनर्निर्माण के लिए विभिन्न तकनीकें हैं, जिनमें से प्रत्येक के अपने फायदे और नुकसान हैं। 31 इसलिए, एसिटाबुलर दोषों को संबोधित करने के लिए कोई भी सबसे अच्छा विकल्प नहीं है, खासकर ऑन्कोलॉजी रोगियों में। विभिन्न तकनीकों को प्रकाशित किया जाता है, जिसमें कप पिंजरे निर्माण, कस्टम प्रत्यारोपण और वृद्धि अनुप्रयोग शामिल हैं। 21,23,32 एसिटाबुलर दोषों के पुनर्निर्माण के लिए एक आशाजनक तकनीक में एसिटाबुलर आर्किटेक्चर के पुनर्निर्माण के लिए पीडीएन का उपयोग करना और एसिटाबुलर घटक को आंतरिक रूप से ठीक करने के लिए इसे मचान के रूप में उपयोग करना शामिल है।
टीएचए और एसिटाबुलर पुनर्निर्माण में भविष्य की प्रगति एसिटाबुलर घटकों में हड्डी दोषों को संबोधित करने वाली नई प्रौद्योगिकियों के उद्भव के साथ आशाजनक संभावनाएं प्रदान करती है। 3 डी प्रिंटिंग तकनीक का उपयोग करने वाले कस्टम प्रत्यारोपण का विकास कुल हिप संशोधन आर्थ्रोप्लास्टी की दक्षता और समीचीनता को बढ़ाने की दिशा में एक महत्वपूर्ण एवेन्यू का प्रतिनिधित्व करता है। इसके अलावा, टीएचए में हड्डी के विकल्प का उपयोग तेजी से व्यवहार्य है क्योंकि हड्डी स्थानापन्न सामग्री में प्रगति जारी है.33 इसके अतिरिक्त, इम्पैक्शन बोन ग्राफ्टिंग के साथ धातु की जाली के समामेलन को एक वैकल्पिक दृष्टिकोण के रूप में चित्रित किया गया है, जो मध्य से दीर्घकालिक अनुवर्ती के साथ आशाजनक परिणाम प्रदर्शित करता है। 34
प्रक्रिया के लिए आवश्यक विशेष उपकरणों में फोटोडायनामिक गुब्बारे और इंजेक्शन के लिए साथ मोनोमर शामिल हैं। इसके अलावा, पीडीएन की इलाज प्रक्रिया के लिए एक प्रकाश स्रोत इकाई आवश्यक है। पीडीएन सम्मिलन के लिए एक रेडियोल्यूसेंट टेबल अपरिहार्य है, विशेष रूप से श्रोणि उपयोग के लिए रेडियोग्राफिक विज़ुअलाइज़ेशन की आवश्यकता होती है, जो नेविगेशन के लिए फ्लोरोस्कोपी या इंट्राऑपरेटिव सीटी स्कैन द्वारा सुगम होती है। लेखक की प्राथमिकता ड्रिलिंग सटीकता को बढ़ाने की क्षमता के कारण इंट्राऑपरेटिव सीटी नेविगेशन की ओर झुकती है, खासकर उन मामलों में जहां समझौता हड्डी स्टॉक स्पर्श प्रतिक्रिया को बाधित करता है।
संबंधित लेखक (SALC) से अनुसंधान सहायता प्राप्त करता है और IlluminOss Medical Inc के लिए एक सशुल्क स्पीकर और सलाहकार के रूप में कार्य करता है।
इस वीडियो लेख में संदर्भित रोगी ने फिल्माए जाने के लिए अपनी सूचित सहमति दी है और वह जानता है कि सूचना और चित्र ऑनलाइन प्रकाशित किए जाएंगे।
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