使用完全腹膜外 （TEP） 技术使用网片进行双侧腹腔镜腹股沟疝修补术

TEP 修复是一种 MIS 技术，可减轻术后疼痛、加快恢复速度、降低慢性疼痛风险并改善美容效果。该视频介绍了一名患有症状性双侧直接疝的中年男性的标准病例，重点介绍了输液港放置、直肌后夹层、标志性识别和精索脂肪瘤的治疗等关键步骤。解决了术中挑战——包括出血、疤痕组织和腹膜变薄。讨论了网格的选择、放置和固定。该病例强调了解剖精度、灵活的术中决策和彻底解剖对于成功实现 TEP 疝修补术的重要性。患者术后恢复顺利。

腹股沟疝修补术是全球最常进行的外科手术之一。¹ 这种常见疾病的特征是腹股沟管无力导致腹部内容物突出，影响很大一部分人口，男性终生风险为 27%，女性终生风险为 3%。^{阿拉伯数字}

随着时间的推移，腹股沟疝修补术经历了重大演变。巴西尼修复术于 19 世纪末推出，标志着现代疝气手术的开始。³ 随后的进步导致了使用假肢网的无张力修复的发展，由 Lichtenstein 在 1980 年代首创。⁴ 这些开放技术多年来一直是黄金标准，复发率低，执行相对简单。

近几十年来，微创方法在疝气修复领域获得了相当大的关注。腹腔镜技术于 1990 年代初首次引入，在减轻术后疼痛、促进更快恢复和改善美容效果方面显示出前景。⁵ 在这些方法中，出现了两种主要技术：经腹腹膜前 （TAPP） 修复和全腹膜外 （TEP） 修复。^6,7

TEP 技术是本视频的重点，因其潜在的优势而引起了特别的兴趣。与 TAPP 方法不同，TEP 避免进入腹膜腔，从而可能降低内脏损伤和术后粘连的风险。8 然而，TEP 手术在技术上具有挑战性，需要透彻了解腹膜前间隙的复杂解剖结构。^9,10

尽管有潜在的好处，但包括 TEP 在内的腹腔镜技术的采用是渐进的。较长的手术时间和需要全身麻醉等因素引发了关于腹股沟疝修补术最佳方法的持续争论。¹¹

通过 TEP 评估患者是否进行腹股沟疝修补术需要考虑多种因素。应检查患者的病史，以检查可能增加并发症风险的疾病，例如慢性咳嗽、便秘和前列腺问题。手术前，应解决肥胖、吸烟和血糖控制不佳等可改变的危险因素。

该视频是使用 TEP 方法进行腹腔镜腹股沟疝修补术的全面分步演示。它的特点是一名患有双侧腹股沟疝的中年男性，他经历了几年的左腹股沟疼痛。该病例意义重大，因为它展示了腹腔镜技术通过单次外科手术解决相对常见的双侧疝气的有效性。

在手术之前，会进行彻底的患者评估。进行全身麻醉。手术部位和阴囊以无菌方式准备和覆盖。插入 Foley 导管以尽量减少手术过程中膀胱损伤的风险。患者的手臂被折叠起来，以便可以紧密接触腹壁，肘部有衬垫以防止尺神经损伤。顺序压缩装置应用于腿部以增加安全性。

该过程从脐下切口开始，上下或曲线，具体取决于肚脐形状。将局部麻醉剂应用于中线以尽量减少不适。在整个过程中使用 10 毫米、30 度腹腔镜。

最初的解剖是向下进行的，直到前直肌鞘。在中线外侧的前直肌鞘中做一个横向切口，以暴露下面的腹直肌。注意避免白线，因为这种预防措施对于防止无意中穿透腹膜腔至关重要。直肌后间隙是通过缩回直肌并向下移动来识别的。使用 8 号手套的中指在冲洗器和抽吸装置的辅助下解剖初始 TEP 平面。然后，注入约240mL盐水溶液，并在腹膜前空间注入CO₂ 至10mmHg的压力，以进一步发展和扩大该空间。

将 5 毫米小儿套管针插入耻骨上方 1 厘米处，小心保护膀胱。另一个 5 毫米套管针放置在髂前上棘水平，由寻针器引导。总的来说，TEP 通常需要在中下线放置三个套管针。

腹腔镜腹股沟疝修补术的解剖学差异可能会带来重大挑战。骨盆狭窄、既往下腹部手术或腹膜前空间有限等困难可能会使解剖和安全网片放置复杂化。一个重要的例子是脐-耻骨结节距离减小，这与全腹膜外 TEP 修复期间器械角度更大有关，这使得解剖和可视化对技术要求更高。在这种情况下，扩展视野全腹膜外 （eTEP） 方法可以提供更广阔的手术区域并促进更安全的解剖。当解剖学挑战妨碍了腹膜前间隙的安全创建时，转换为经腹腹膜前 （TAPP） 方法或开放式前网修复仍然是一种可行且推荐的策略。彻底的术前评估和灵活的术中决策对于优化腹股沟解剖结构具有挑战性的患者的预后至关重要。^14-17岁

使用烧灼术识别和清除耻骨结节。它是指导外科医生的重要地标，尤其是在复杂的病例中。膀胱位于耻骨联合的后方，在耻骨联合后部解剖时必须注意不要伤害膀胱。该区域的异常疤痕可能提示潜在的直接疝气。上腹部血管可视化，观察到多余的横筋膜，表明直接腹股沟疝。

股骨间隙是通过定位骨骼和库珀韧带来识别的。解剖是横向进行的，注意避开髂外静脉。小心地去除股骨间隙的任何脂肪，使淋巴组织完好无损。

直接间隙（赫塞尔巴赫三角形）位于股骨间隙的正上方，并由髂耻骨的内侧隔开。采用外侧到内侧解剖技术，用一只手托起上腹部血管，另一只手向内环横向解剖。

在 TEP 方法中，Bogros 空间是通过温和的水平解剖创建的，同时抬高上腹部血管。该空间向外延伸至髂前上棘 （ASIS），确保有足够的空间放置适当尺寸的网状物。

然后，外科医生通过定位精索（男性患者）或圆韧带（女性患者）来识别间接空间。这些结构穿过位于上腹血管外部的内环。如果存在间接疝囊，通常可以看到覆盖在这些脐带结构或圆韧带上。如果外科医生无法轻易识别紧邻上腹部血管的输精管（男性）或圆韧带（女性），则建议存在间接疝。

在所介绍的病例中，在右侧发现了一个大的直接疝，在左侧发现了一个疑似额外的疝气。直接空间被清除，露出库珀韧带，这对于识别较小的直接疝气至关重要。仔细解剖和去除疝气缺损内的任何脂肪或筋膜。

在彻底解剖和准备两面后，放置预成型的重型网格。对于直接疝气，网状物的位置以提供必要的覆盖。它在关键区域用固定装置固定，以确保其平放且不会移动。

脱气后，用可吸收缝合线闭合前筋膜以恢复正常的解剖结构。皮肤是封闭的，确保没有切口疝的风险。添加局部麻醉剂以尽量减少术后疼痛。
如本视频所示，使用 TEP 技术使用网状物进行双侧腹腔镜腹股沟疝修补术与传统的开放式修复方法相比具有多种优势。这种方法与慢性疼痛率低、复发率低和恢复时间短有关。^12,13

腹股沟疝修补术的 TEP 方法虽然微创且有效，但存在与解剖标志和技术挑战相关的特定风险。在血管并发症中，死后冠损伤（髂外血管或下腹血管与 Reitzius 间隙中可见的闭孔血管之间的异常血管连接）以及上腹部血管损伤，如果不及时发现，可能会导致严重出血。治疗包括腹腔镜夹闭术和使用能量装置进行血管结扎。神经损伤是另一个关键问题，特别是涉及所谓的疼痛三角内的结构，其中包括股外侧皮神经、生殖股神经的股支和股神经。这些神经的损伤或卡压，特别是由于不当的固定或网状固定，会导致慢性术后神经痛。为避免这种情况，不应在末日三角的外侧和髂耻骨下方进行固定;在神经损伤的情况下，保守疼痛管理是一线治疗，手术神经切除术保留用于难治性病例。¹⁸

气腹通常是由夹层过程中的腹膜撕裂引起的。气腹导致腹壁压力增加会限制工作空间并使解剖更具挑战性。及早识别和修复腹膜撕裂有助于确保手术进展更加顺利。对于既往有手术疤痕的患者，在整个手术过程中需要格外小心和关注。如果不能确保安全夹层，可以考虑转为经腹腹膜前 （TAPP） 修复或开放入路。其他与 TEP 相关的并发症包括血清肿形成（预期管理）、内侧夹层期间的膀胱损伤（需要术中识别和修复）以及由于网片定位或固定不充分而导致的复发。最终，仔细的解剖解剖、在高风险区域尽量减少固定以及准备好管理术中事件是最大限度地减少 TEP 疝修补并发症的关键。^{14 -18}

该程序的详细描述为处于职业生涯各个阶段的外科医生提供了宝贵的见解。对于新手外科医生来说，它提供了 TEP 技术的分步指南，突出了关键的解剖标志和潜在的陷阱。经验丰富的外科医生可能会从有关组织处理、解剖技术和网片放置的细致入微的讨论中受益。对患者选择、术前准备和术后护理的重视强调了整体手术管理方法的重要性。这种全面的视角对于实现最佳的患者治疗效果和最大限度地减少并发症至关重要。

总之，该视频是外科界的宝贵资源。它不仅展示了手术的技术方面，还强调了透彻的解剖学知识的重要性。随着微创技术的不断发展，这种详细的教育资源将在传播知识和改善腹股沟疝患者的手术结果方面发挥至关重要的作用。

没什么可透露的。

本视频文章中提到的患者已知情同意拍摄，并知道信息和图像将在网上发布。

摘要于 2025 年 7 月 27 日发表后添加，以满足索引和可访问性要求。文章内容没有做任何更改。