使用完全腹膜外 （TEP） 技术使用网片进行双侧腹腔镜腹股沟疝修补术

腹股沟疝修补术是全球最常见的外科手术之一。¹ 这种常见病症的特征是通过腹股沟管薄弱导致腹腔内容物突出，影响了很大一部分人口，男性的终生风险为 27%，女性为 3%。^{阿拉伯数字}

腹股沟疝修补术随着时间的推移发生了重大演变。Bassini 修复术于 19 世纪后期推出，标志着现代疝气手术的开始。³ 随后的进步导致了使用假肢网片的无张力修复的发展，这是 Lichtenstein 在 1980 年代开创的。^这些 开放技术多年来一直是黄金标准，复发率低，执行相对简单。

近几十年来，微创方法在疝修补领域获得了相当大的关注。腹腔镜技术于 1990 年代初首次推出，在减轻术后疼痛、促进更快恢复和改善美容效果方面显示出前景。⁵ 在这些方法中，出现了两种主要技术：经腹腹膜前 （TAPP） 修复和完全腹膜外 （TEP） 修复。^6,7

TEP 技术是本视频的重点，由于其潜在优势而引起了特别的兴趣。与 TAPP 方法不同，TEP 避免进入腹膜腔，从而可能降低内脏损伤和术后粘连的风险.8 然而，TEP 手术在技术上具有挑战性，需要对腹膜前间隙的复杂解剖结构有透彻的了解。^9,10

尽管腹腔镜技术（包括 TEP）的采用是渐进的。手术时间较长和需要全身麻醉等因素导致了关于腹股沟疝修补最佳方法的持续争论。¹¹

通过 TEP 评估患者的腹股沟疝修补术需要考虑多种因素。应检查患者的病史，以确定是否有可能增加并发症风险的疾病，例如慢性咳嗽、便秘和前列腺问题。手术前，应解决肥胖、吸烟和血糖控制不佳等可改变的风险因素。

该视频是使用 TEP 方法进行腹腔镜腹股沟疝修补术的全面分步演示。它的特点是一名患有双侧腹股沟疝的中年男性，他经历了几年的左腹股沟疼痛。这个案例很重要，因为它展示了腹腔镜技术通过单一外科手术解决相对常见的双侧疝气的效率。

在手术之前，会进行全面的患者评估。进行全身麻醉。手术部位和阴囊以无菌方式准备和覆盖。插入 Foley 导管以最大限度地降低手术过程中膀胱受伤的风险。患者的手臂收起以允许靠近腹壁，并在肘部应用衬垫以防止尺神经损伤。顺序压缩装置应用于腿部以增加安全性。

手术从脐下切口开始，可以是上下切口，也可以是曲线切口，具体取决于肚脐的形状。对中线进行局部麻醉以尽量减少不适。在整个手术过程中使用 10 毫米、30 度的腹腔镜。

初步解剖向下至前直肌鞘。在中线外侧的前直肌鞘中做一个横向切口，以暴露下面的腹直肌。注意避免白线，因为这种预防措施对于防止意外穿透腹膜腔至关重要。通过缩回直肌并向下移动来识别直肌后间隙。使用 8 号手套的中指在冲洗器和抽吸装置的辅助下，解剖初始 TEP 平面。然后，注入大约 240 mL 生理盐水，并用 CO₂ 吹入腹膜前间隙至 10 mmHg 的压力，以进一步发展和扩大该空间。

将 5 mm 小儿穿刺针插入耻骨上方 1 cm，并注意保护膀胱。在探针器的引导下，将另一个 5 毫米的套管针放置在髂前上棘的水平。总的来说，TEP 通常需要在中下线放置 3 个套管针。

在腹腔镜腹股沟疝修补术中，解剖学变化可能会带来重大挑战。骨盆狭窄、既往下腹部手术或腹膜前空间有限等困难会使夹层和安全的网片放置复杂化。一个重要的例子是脐-耻骨结节距离缩短，这与完全腹膜外 TEP 修复期间器械成角较大有关，这使得夹层和可视化在技术上要求更高。在这种情况下，增视完全腹膜外 （eTEP） 方法可以提供更广阔的手术区域并促进更安全的解剖。当解剖学挑战无法安全创建腹膜前间隙时，转换为经腹腹膜前 （TAPP） 入路或开放前网片修复仍然是一种可行且推荐的策略。全面的术前评估和灵活的术中决策对于优化具有挑战性的腹股沟解剖结构患者的结局至关重要。^14-17

使用烧灼术识别和清除耻骨结节。它是指导外科医生的重要里程碑，尤其是在复杂病例中。膀胱位于耻骨联合的后方，在解剖耻骨联合后方时必须注意不要损伤膀胱。该区域的异常瘢痕可能表明可能存在直接疝。上腹部血管可见，并观察到多余的横筋膜，表明直接腹股沟疝。

通过定位骨骼和 Cooper 韧带来识别股骨间隙。解剖是外侧进行的，要注意避开髂外静脉。小心去除股骨腔中的任何脂肪，保持淋巴组织完好无损。

直接间隙 （Hesselbach 三角形） 被确定为紧邻股骨间隙的上方，并被髂耻骨束的内侧分开。采用外侧到内侧解剖技术，一只手托起上腹血管，另一只手朝内环横向解剖。

在 TEP 方法中，Bogros 空间是使用温和的水平解剖创建的，同时抬高上腹部血管。这个空间向外延伸到髂前上棘 （ASIS），确保有足够的空间放置适当大小的网片。

然后，外科医生通过定位精索（男性患者）或圆韧带（女性患者）来识别间接间隙。这些结构被发现穿过位于上腹血管外侧的内环。如果存在间接疝囊，通常可以看到覆盖在这些脊髓结构或圆形韧带上。如果外科医生不能轻易识别紧邻上腹血管的输精管（男性）或圆韧带（女性），则提示存在间接疝。

在所介绍的病例中，在右侧发现了一个大的直接疝，在左侧发现了一个疑似额外的疝气。直接间隙被清除，露出 Cooper 韧带，这对于识别较小的直接疝至关重要。疝气缺损内的任何脂肪或筋膜都被仔细解剖并去除。

在彻底解剖和准备两侧后，放置一个预先成型的重型网片。对于直接疝，网片的位置可提供必要的覆盖。它在关键区域用固定装置固定，以确保其平放且不会移动。

排气后，用可吸收缝合线闭合前筋膜，以恢复正常解剖结构。皮肤闭合，确保没有切口疝的风险。添加局部麻醉剂以减轻术后疼痛。
如本视频所示，使用 TEP 技术使用网片进行双侧腹腔镜腹股沟疝修补术，与传统的开放修复方法相比，具有多项优势。这种方法与低慢性疼痛率、低复发率和短恢复时间相关。^12,13 元

用于腹股沟疝修补术的 TEP 方法虽然微创且有效，但存在与解剖标志和技术挑战相关的特定风险。在血管并发症中，尸冠损伤（在 Reitzius 间隙中看到的髂外或上腹下血管与闭孔血管之间的异常血管连接）以及上腹血管损伤，如果不及时识别，可导致严重出血。治疗包括腹腔镜夹闭和使用能量装置进行血管结扎。神经损伤是另一个关键问题，特别是涉及所谓的疼痛三角内的结构，其中包括股外侧皮神经、生殖股神经的股支和股神经。这些神经的损伤或卡压，尤其是由于固定或网片固定不当，可导致慢性术后神经痛。为避免这种情况，不应在 Doom 三角外侧和髂耻骨束下方应用固定;在神经损伤病例中，保守性疼痛管理是一线治疗，难治性病例仅进行外科神经切除术。¹⁸

腹气通常是由夹层过程中的腹膜撕裂引起的。气腹引起的腹壁压力增加会限制工作空间并使解剖更具挑战性。及早识别和修复腹膜撕裂有助于确保手术进展更顺利。对于既往有手术疤痕的患者，在整个手术过程中需要额外的照顾和关注。如果无法确保安全夹层，可以考虑转为经腹腹膜前修复术 （TAPP） 或开放入路。其他与 TEP 相关的并发症包括血清肿形成（期待治疗）、内侧夹层时膀胱损伤（需要术中识别和修复）以及由于网片定位或固定不足而导致的复发。最终，仔细的解剖解剖、在高风险区域尽量减少固定的使用以及准备好管理术中事件是最大限度地减少 TEP 疝修补并发症的关键。^{14 -18}

该程序的详细描述为处于职业生涯不同阶段的外科医生提供了宝贵的见解。对于新手外科医生，它提供了 TEP 技术的分步指南，突出了关键的解剖标志和潜在的陷阱。经验丰富的外科医生可能会从有关组织处理、解剖技术和网片放置的细致讨论中受益。对患者选择、术前准备和术后护理的强调强调了整体手术管理方法的重要性。这种全面的视角对于实现最佳患者结局和最大限度地减少并发症至关重要。

总之，该视频是外科界的宝贵资源。它不仅展示了手术的技术方面，还强调了全面解剖学知识的重要性。随着微创技术的不断发展，此类详细的教育资源将在传播知识和改善腹股沟疝患者的手术结果方面发挥关键作用。

本视频文章中提到的患者已同意拍摄，并且知道信息和图像将在网上发布。