使用完全腹膜外 （TEP） 技术使用网片进行双侧腹腔镜腹股沟疝修补术

第一章

大家好。我的名字是 Shirin Towfigh 博士。我从比佛利山庄疝气中心来找您。我是一名疝气和腹腔镜手术专家。今天的情况看似简单明了。这是一个中年男性，他的腹股沟疼痛已经很多年了。事实证明，他的两侧都有疝气，他选择接受腹腔镜腹股沟疝修补术。我们选择这项手术是因为了解您的解剖结构并能够学习如何使用 TEP 技术进行简单的腹腔镜腹股沟疝修补术，这非常好。但是，您必须做好准备，因为并非每个患者都相同，而且不仅仅是疝气。所以我们拭目以待。里面有一些技巧，你最好了解你的解剖结构，你最好为进去后可能没有预料到的事情做好准备。因此，已知该患者患有双侧腹股沟疝，左侧有症状。他的检查结果与此一致，但我们进行了长时间的讨论，以确定他是否适合腹腔镜修复或开放修复、有网片修复或无网片修复。这是我与所有患者的讨论。这位先生是中年人。他很活跃，他有双侧腹股沟疝，而且不是很大的阴囊疝。所以我觉得他会从腹腔镜补片修复中获得最好的结果。事实证明，在专家手中，它具有最好的结果、最短的恢复、最长的结果、最低的复发率和最低的慢性疼痛风险。我不会限制手术后的患者进行任何疝气修复，尤其是腹腔镜修复。所以他应该很高兴，因为他的肚子上有三个小疤痕，可以修复他的两个疝气。因此，在我们手术之前，麻醉师将患者置于全身麻醉下，我们准备并覆盖腹壁，我总是包括阴囊准备。对于这些疝气修复，我还确保将 Foley 导管作为导尿管放置，因为我们将在膀胱周围进行手术，这样做更安全。我们更喜欢腹腔镜 TEP、T-E-P、完全腹膜外入路。这从肚脐切口开始，我们识别直肌并制作一个直肌后平面。这就是 TEP，完全腹膜外入路。然后，我们遵循所谓的 9 条诫命，这是识别近隔孔和所有涉及的疝气的分步方法。具体来说，在这位患者身上，您会看到他的疝气有一些非常有趣的发现。我们从左侧开始，确定耻骨结节，即腹股沟区的内侧部分，寻找直接疝和股疝。然后我们横向跳过腹股沟外侧疝。一旦所有这些被清除，空间就可以进行网格放置了。我们在右侧做同样的事情。一旦一切都清楚了，我们将放置网格并去吹扫，然后我们完成了作。

第 2 章

这就是腹腔镜双侧腹股沟疝修补术的定位。患者已经在我计划放置切口的地方被剃光了。我曾经剃掉腹股沟，以防我们必须转换为开放手术，但我已经停止这样做了，因为，不是为了让它变得糟糕，但我们从来没有必要转换为开放手术。患者已经安装了 Foley 导管。他剃了胡子，但你真的想把敷料和伤口的区域剃光。然后应该收起手臂，因为你想尽可能靠近腹壁。因为对于盆腔手术，您将站在上腹部，所以手臂会挡路。因此，您需要确保手臂紧紧地塞在两侧，具体来说，肘部有衬垫以防止尺神经损伤。所以我们这里有填充物，手指拇指向上，手指处于中立位置。并且没有不能在手上有压力点的区域。我们有一个正常体型的病人，所以他们应该能够毫无问题地收起手臂。我总是仔细检查手指是否处于良好位置。我问我们的麻醉师，我们对脉搏血氧仪工作正常感到满意吗？效果很好。好的，太好了。好吧，我们将在另一边做同样的事情。所以这个绿色有一个蓝色的小海绵，可以保护尺神经。确保肘部有衬垫。手将再次直立，大拇指向上，手指处于中立位置。通常，我在床垫下面做，但有些人在病人下面做。这并不重要。所以现在你可以取下扶手，作为外科医生，你可以在下腹部手术时站在上腹部。所以这就是准备方法。患者已经接受了 TAP 阻滞，以很好地控制术前疼痛。他的上腹部有一个加热器，为腿部挤压顺序压缩装置，我们已经准备好准备了。这次我们要准备该区域。您可以在准备过程中使用 ChloraPrep，但由于我们也做阴囊准备以进行清洁，因此使用 Betadine 进行清洁更安全的原因。要把两侧披上窗帘。好。我们有磨砂解决方案来清洁该区域，对该区域进行消毒。首先，我喜欢清洁肚脐。这样，如果里面有任何东西，请确保肚脐清晰、干净。而且你想从最干净到最脏的地方进行准备。由内而外。然后确保你擦得非常好。我们将这样做几次。一直到两侧的腹股沟区域。所以现在你的左手被认为是非无菌的。然后现在，我们要在这里拍干这个区域，然后用 Betadine 涂漆。同样的事情。圆周运动，由内而外。准备好后，我们将在阴囊下放一条卷起的毛巾。只需在下面放置一个支撑。确保你已经覆盖了整个区域。现在我们要在下面放一条卷起的毛巾。好了。好吧。因此，这是一名检查有症状的左侧腹股沟疝和双侧腹股沟疝的患者。他同意进行腹腔镜修复术。他患有这些疝气很多年了，直到最近才出现症状。在那之前，他一直在练习我们所说的警惕等待。我们知道，对于无症状或症状轻微的患者来说，这是一种安全的选择。所以这位患者一直在观察它，直到他开始出现症状，那时我们确实认为这是修复腹股沟疝的最佳时机。一旦出现症状，接受手术是值得的。病人已经准备好了。我总是包括阴囊准备以防万一。你永远不知道。您不做阴囊准备的一次是您真正需要进入阴囊的时候。所以这只是我的偏好。我非常狭窄地垂坠。我不喜欢有很多皮肤。我们正在植入网状植入物，因此您希望尽可能减少皮肤暴露。我使用 10 度、10 毫米 - 这是什么？30. 30 度范围。

第 3 章

所以我们从脐带开始。根据肚脐的形状，我们将做一个上下或曲线切口。这个病人真的没有太多的褶皱，所以我们要上下移动，尽可能多地将切口隐藏到肚脐中。请进行局部麻醉。我标记它，因为一旦你放入局部麻醉剂，它的解剖结构就会发生一点变化。患者已经使用了一些局部麻醉剂作为术前 TAP 平面阻滞，因此我们真的不需要使用太多。我只是在中线使用一些局部麻醉剂。切口。我喜欢做腹腔镜腹股沟修补术，而不是现在更普遍喜欢的机器人技术。主要是因为，我喜欢膝盖上更多的美容疤痕，而且我认为在这些作中不需要额外的技术。

第 4 章

好了，所以使用 TEP、T-E-P，这是完全腹膜外的方法，我更喜欢这样。因此，首先我们解剖左侧或右侧前直肌鞘。你选择哪一方并不重要。如果是单侧疝，那么你会选择同侧部分。这个病人有点深。请问你有陆军海军吗？看到前鞘了吗？你看到了吗？是的，我认为是的。我们正在到达那里。好了。要做一个切口。你看不清这一点。他就在前鞘上，但我会试着帮你把这儿拉上来，这样你就能看得更清楚了。可能需要另一个...走这条路。是的。可能需要另一支陆军海军。所以这是一个横向切口。我们正在尝试使用更小的切口。让我看看我能不能帮你拿到面板。所以你只想切开......继续让它变大。是的，只是一点点。如果你往深处看，你会看到一片闪亮的白色。那是你的反直肌空间。我用左手在直肌上缩回。现在我们要将其向下移动到脚部。这就是你要找的直肌后空间。看到它。然后，您需要使用一个器械，尖端向上，通过将后筋膜从直肌上移开来帮助解剖这个 TEP 平面的初始部分。你可以用扁桃体或牡丹，或者用钝器的背面来做。DeBakey 的背面也可以工作。这可以带你一直到耻骨。你准备好用手指了吗？是的。所以你可以使用气球航天器。他们以商业方式生产这些，或者您可以自己制作一个。这是一个戴手套的 - 手指，其中两个，在冲洗器和抽吸器上。你只需湿润它，然后带着它穿过你已经创造的这个空间。然后我放入 240 cc 的水。完成初始部分需要一点肌肉，但基本上是 60 cc 注射器注射四次。你会开始看到，这个空间会有一个凸起。哦，漏水少。这将形成腹膜前间隙。它不如商业产品好，但便宜得多。成百上千美元。对于对乳胶过敏的患者，它也不含乳胶。好了，你有吸力吗？所以我们在这里鼓鼓囊囊。现在我们要把它全部吸出来，慢慢地取出气球。好了。看起来有一点流血，这很好。有时上腹部的一个分支可能会受到撞击。然后我们会小心地将 10 套管针放入。一旦你进入，我就会取出闭孔器，因为你不想让后间隙有任何潜在的撕裂。压力将是 10 毫米汞柱和 CO2。好的。我们是白平衡的吗？很黑。所以我们有一些出血，这意味着我们可能有肌肉或上腹部的一个分支，这很好。它没有严重出血。好的，再进两套管针。以当地人为例。一个将在中线，在耻骨上方 1 厘米处。所以这是他的耻骨。我们要往上走一厘米。他有一根 Foley 导管，这样我们就不会有膀胱受伤的风险。我们使用取景针来识别位置。然后添加局部麻醉剂。确保您位于中线。对自己多一点。请拿刀。这些将是 5 毫米套管针。因为它的空间很小，所以我使用儿科大小的穿刺器。所以它比典型的穿刺针短。好吧，一旦你进来，我需要你吸出这些血，这样他们才能看得更清楚。我看到你进来了。很好。就拧进去。好吧，让我把这血吸出来。在我们继续前进之前，请确保我们已经止血。你能把床一直放低吗？通常，对于骨盆疝气手术，您希望将床放下。我们会花一些时间来吸取这一切。这是大量的血液。很难知道它来自哪里，是肌肉还是上腹部。但它已经停止了，不管它是什么。它已经凝结了，没有重新填充。是的。很好。继续完成它。把这个凝块放在前面。认为需要抓住它？我认为这需要......好的，下一个穿刺针介于两者之间，通常在 AS - 髂前上棘或相机尖端的水平。所以他要再次使用测针器。就在这儿。给你。很好。好了，相机的尖端很好。您不希望它干扰相机。您也不希望它太低。您希望它位于网片的上边缘，通常是髂前上棘。另一个 5 毫米套管针。儿科大小。给你。瞄准脚下。好。好了，我将专注于去除一些血凝块，以便我们看得更清楚。

第 5 章

好了，那么第一步是确定耻骨结节。我听过一位外科医生称它为灯塔。还记得吗，Dos？是的，当我们审查视频时，实际上，它几乎是......所以我们几乎在那里被解剖了，但那是第一个要去的地方。更内向。好。您不想因为您可能不了解患者的解剖结构而开始。耻骨结节是你想去的地方的第一个识别。否则，如果你太低，你最终会进入膀胱或进入髂外血管。所以不再有内侧和更高的上层。你有踏板吗？是的。好了，给我看看骨头。这里有骨头。好的，在整个过程中使用大量的烧灼剂，使其尽可能干燥。我使用这些非常温和的乐器。它们抓握得很好，但不会撕裂腹膜，所以我们喜欢这样。所以首先要确定耻骨结节并真正清除它。所以你必须在那个区域使用大量的烧灼术。所有这些都需要去掉。是的。是的。所有这些都需要消失。是的。在它的右边。是的。您最多可以将烧灼增加 35。您希望看到一块亮白色的骨头盯着您，并确定您的解剖区域。你不想在它下面，因为那里有膀胱和髂外血管。所以这部分你不应该吝啬。无论您多么想消除那个疝气，您都应该始终从这里开始。

第 6 章

好了，现在你要横向跟随骨骼。这是他的左侧。已知患者患有更大、症状更严重的左侧腹股沟疝。因此，我们将首先从更困难的一侧开始。这是他症状的一面。我们只是横向跟随耻骨并使用大量烧灼术。所有这些都可以去。是的。靠近腹壁。因此，我们遵循 Ed Felix 博士和 Jorge Daes 博士的论文中的格言，其中讨论了如何安全地识别和清除近隔孔。这不是一篇科学论文，但我们都同意它的发现。第一步是我们所做的。我们确定了耻骨结节，然后我们将横向跟踪该骨头。它就在这里。有骨头。

第 7 章

然后下一步是确定直接空间。所以直接空间位于我们运营区域及其上方。他这里有一个异常的疤痕。这个地区的伤疤太多了。是的，所以这可能就像 SAC 一样，有待解决。所以他可能有直接疝气，因为他有太多......这个区域应该是几乎原始的或透明的。你可以把那艘船弄到那里。这个就在这里。这是一艘未命名的船只，你可以随便拿走它。这是非常不正常的，这意味着他可能患有直接疝气。所以我们拭目以待。具体来说，是嵌顿的直接疝气。自制手指解剖器的缺点之一是它不是在可视化下完成的。哦，我一直在上升。所以我们要稍微保持向上，因为你想在耻骨上方，但你看那里有个，看起来像一个脖子。就在那儿。它看起来像一个有脖子的囊。哦，看看那个。天啊。这就是我们做疝气手术的原因。就是这样。哦，天哪，喜欢它。噢。这很好。所以我们位于上腹血管的内侧。我们处于直接空间。这是他宽的直接腹股沟疝，横筋膜有点多余。坚持。什么？只是疤痕组织？是的，我觉得这只是疤痕。我是说唯一的其他可能性......就在那里。是的。所以你看到多余的白色，那就是横筋膜。然后我们要去掉它的脂肪。干得漂亮。我们更喜欢使用烧灼术，这样当它回到里面时，他就不会渗入那个空间。好吧。然后我们要清空剩下的脂肪。请注意，上腹部就在我们的外侧。所以这是一个根据大小称为 M1、M2、M3 的内侧空间。这可能是 M2。我们将从该缺陷中取出剩余的脂肪。这是一个令人印象深刻的直接疝气。是的，它是。一个大问题。直接腹股沟疝往往发生在老年男性中。这是横筋膜无力的迹象，而不是间接腹股沟疝的先天性问题。把这些都拉出来。是的。再多一点。给你。看到边缘了吗？是的。嗡嗡作响。美丽。您注意到我们在一个狭小的空间内工作。很多人不喜欢这样。这就是他们喜欢 TAPP 的原因，即经腹腹膜前。我喜欢在这些狭小的空间里工作，因为一旦你完成了，你就完成了。好的，我们正在去除这些脂肪，然后一旦我们完成清除它，现在查看股骨空间就太困难了。还是你想这样做？你能做到吗？我认为我们可以做到这一点。好吧。

第 8 章

所以股骨间隙，你确定骨头和 Cooper 韧带，然后留在骨头上。在撞击髂外静脉之前，您轻轻地横向解剖。如果该区域有股疝，您可以在该区域使用大量烧灼术，因为有很多血管会出血。好吧，可能有股疝。我不知道。那里有一些脂肪。让我清洁相机。是的。好吧。更好的视图。所以这个空间里似乎有一点脂肪，就在骨头上方。刚好在骨头上方。是的。然后你要拉动脂肪，但要轻轻地拉动，因为髂外静脉就在这个区域的外侧。呸。让我再来点......好了。所以我很有侵略性......好吧，把这些都关掉。是的。我在股骨空间非常激进。主要是因为我治疗了很多女性。您不必取下股淋巴结，但如果有脂肪，则应去除。否则，您只是用网片将其禁闭，这可能会导致疼痛。所以就在那里超越它。好的，所以你可以在这里看到这个脂肪内侧的腔隙韧带，在我们上方是髂耻骨束。这其中有一点脂肪，但我不会称其为股疝，除非有全层缺损。股骨腔中的一小块脂肪被认为是正常的，看起来只是一粒脂肪。是的。但是我们确实必须去除脂肪，但将淋巴结留在原位，这样当我们放置网片时，它是一个位置合适的网片。很清楚，只是一点点。是的。并注意髂外静脉就在那里。那感觉就像淋巴管。是的，我只想说，我想。所以，就把脂肪扔掉吧。这部分很好。我会把这些都留下来。那就是淋巴管。然后是这种更柔软的脂肪......右。你可以把它嗡嗡作响以将其放下，这样你就可以放置网眼而不会干扰那块脂肪。

第 9 章

好。好吧。所以你的上腹部在上面。现在我们要找到上腹部外侧的空间并确定我们的直接空间。因此，计划是保持上腹部向上，一只手解剖，另一只手向下解剖以进入外侧间隙。这个白色组织是弧形线。你想保持在那个脂肪之上。对不起，我没有告诉你好吗？是的，只需用左手举起它，它可以更横向。然后把这一切降下来。嗯嗯。许多患者，准确的线非常低，作为疝气修复的一部分，您需要将其取下，以使网片平整。

第十章

好了。所以我们在腹膜前脂肪的外侧。我们将其从腹股沟底、外侧下腹壁上拉下来。该技术是外侧到内侧的解剖。因此，左手向上托起上腹部，右手从外侧向内侧移动，同时向内侧移动。做得非常好。所以他的内环看起来也有一些脂肪。显性疝可能是直接的，但你可以看到有脂肪。所以脂肪在精索的外侧。我们现在正在抓住它。而且他的内心有点胖。使这种可视化变得更加困难。但是你可以抓住脂肪，但不能抓住脐带。所以你可以横向抓住脂肪，然后开始从脐带、性腺血管上解剖它，然后轻轻地拉动脂肪。这是腹膜前脂肪，也称为精索脂肪瘤，我们从内环中拉出。我们知道这是内环，因为我们位于上腹血管的外侧。只要继续努力减少脂肪。是的。许多患者的疝气仅包括这种腹膜前脂肪。哦，那很好，就在那里。有些还累及腹膜。是的，总是仔细检查。这是一个非常双手的作。你需要双手工作。因此，如果您有监禁，有时我们准备阴囊的事实会有所帮助。抓住脂肪，确保你没有抓住绳索结构。这家伙现在没有囊。我看到的只是脂肪。因此，可以发生腹膜扩展，但通常从脊髓脂肪瘤开始。同样重要的是要知道精索有脂肪是正常的。那只是腹膜前脂肪，是的。所以你不想剥夺精索的正常脂肪。你可以抓住它并把它拉下来，嗯嗯，然后用你的右手......这可能是一条脂肪脐带，而不是太多的腹膜前脂肪。是的。虽然，从侧面来看，我认为他有这个能力。所以脂肪肯定需要解剖下来。擎。是的，这就是你的 Lateral 或 L1、L2、L3。这可能是 L1.5。是的。我只是要把这些纸巾弄起来。是的，没那么滑稽。只是轻微的 patulous。如果你能看一下脂肪，其余的看起来都是这样。肥是，让我把相机清理干净。是的。哦，它很红。为什么会变得这么红？哦，因为上面有一点血块，这就是原因。如果你看一下大部分脂肪，它上面都有这些波浪形的血管。让我们看看我们是否可以......而这种脂肪大多只是一个脂肪小叶，上面没有太多的血管。好。好，让我来接班。所以我们还没有完成左侧的讨论。我们只是让您对网格进行更好的剖析。但是我们现在要切换到右侧，然后在我们放置网格之前，我们将完成它，我们完成它，完成解剖。请让我的左侧踩下踏板。走过来，贝尔？

第十一章

好了，我们继续看病人的右侧。同样，识别这里的耻骨并横向跟踪耻骨很重要。我认为，我明白了轻松的一面。这只是对上周的公平。所以耻骨下方是膀胱所在的地方。你可不想在那儿潜水。它会流血，你可能会伤到膀胱。我总是插入 Foley 导管来帮助减少这种情况。这是左侧解剖的直肌。这是你的耻骨。你可以看到它包裹着。我们将跟随它到右侧并剖析正确的平面。总是有点......商用气球系统的美妙之处在于它可以同时做两侧。同时剖析双方。所以对于自制版本，你必须做更多的解剖。这是您的右侧骨骼，我们将横向跟踪骨骼。主要是钝器解剖。但是如果你看到小血管，你可以对其进行烧灼，这样患者术后就不会出现很多瘀斑。他在左侧有一个大的直接。我怀疑右边还有另一个，但我们永远不知道。大多数人是对称的。我试图让您在这里获得一个不错的视图。所以这是你的耻骨。这是你的直肌。我们将陷入 Hesselbach 三角，即腹股沟韧带或髂耻骨束的边界。直肌和下上腹血管的外侧缘。所以，正如你到目前为止所看到的，我们非常清楚。这是库珀韧带。就是这个白色的组织。作为 9 条诫命的一部分，完全清理直接空间很重要，这样您就不会错过直接疝气。较小的可能会错过。好了，请带着相机进来。所以他这里又有一条缝，这很不正常。看到这个狭缝了吗？这将是另一个直接的疝气。呜呼。看起来不错。看起来不错，是吧？也许不如他的另一边。好了，我们要把它拉下来。那次得了 A。这可能是 A 减号。啊，更像是 B-plus。没有那么令人印象深刻。所以这是你的上腹血管。这是上腹部血管的内侧。它没有直接疝气那么大。移除仍然很有趣。一点点脂肪流出来。好了。哦。现在每一点都很重要，是吧？而且非常有症状。是的，你想去除所有的脂肪。如果你留下一些脂肪，我们就这样，然后你把网片放到适当的位置，病人实际上会感到更痛，因为现在你把手术前可以移动的脂肪困在那里。好了，我把它从 B-plus 升级到 A-minus。伙计，这是一个相当不错的选择。这是一个相当不错的选择。这有点棘手，因为起初看起来里面没有那么多脂肪。因此，如果你没有做充分的解剖，你可能会认为你已经完成了。然后病人在手术后会感到疼痛，这是因为你保留了一些脂肪。哦，这要升级到完整的 A。是的，一条蛇。蛇？它就像又长又细。又长又细。同样，我们在一个小空间内工作，所以 T-A-P-P 或 TAPP 可能会有更好的可视化效果。好矿脉。是的，这是您的髂外静脉。但请看这个。抱歉，这是一个合适的尺寸。实际上，让我在这里从你的脸上说出来。是的。这样你就可以更好地展示我。好。好了。好，带着相机进来。所以实际上，这是你的上腹血管。为什么我们呢，我们从另一边拉脂肪。让我们确保直接空间是清晰的。然后这个脂肪需要去掉，看起来......绕过脂肪。嗯，我的意思是把它拿出来。是的。哦！不好意思。清洁相机。好。哦，不错的导航。不错的导航。好的，谢谢。好了，所以在这里检查你的解剖结构。这是您的上腹部。我们有一些来自另一侧的脂肪，但我们的第一个目标是清理直接空间。所以带着相机进来吧。这就是我们的直接空间。它有点像狭缝类型，它进去。所以我们要保持原样。这是什么？这是上腹部。是的。是的。所以我们就不谈这个问题了。还有你的髂外静脉。将沿着耻骨结节横向到达股骨间隙。相当清晰的股骨间隙。这是骨骼的底部。这是你的腔隙韧带。这里没有疝气。髂外静脉上有一点脂肪。但你可以看到髂外静脉。腔隙韧带就是这里的结构。很清楚。无股疝。好了，我们要横向移动。好吧，需要我帮你更好地清理一下吗？是的，有一点。好了，我们从左向右移动。我们将为摄像机更好地清理这个空间，以便我能看到。哦，你知道吗？让我们这样做。好了。好吧。所以在这一点上都是直截了当的剖析。有时我们称之为蛙泳，即您的两只手相互相对移动。当您横向跟随时，您要确保上腹部保持正常。这是上腹部。你看到了吗？你想在上腹部正下方的这个空间里，直到你找到一个空的空间，它就在那里。横向剖析，空白空间。我现在将我的器械一直指向髂前上棘。然后我们开始外侧到内侧解剖。请注意，一只手握住反牵引力。一只手向下，另一只手向上。同样，外侧到内侧。我们正在努力向内部环前进。你什么时候告诉我，我会把它翻转过来。这看起来不错。好吧，我们胖了一点。如此轻柔的解剖，从外侧到内侧。所以现在我们有上腹部和一些脂肪侧位。我想知道这种脂肪是否与另一种脂肪交流。我们刚刚拉了吗...脂肪？我认为我们通过上腹部拉出了腹壁脂肪。这是一个...下。这只是他的正常脂肪。这与他的疝气无关。所以我们就不管它了。他确实有一点组织，这对我们来说没有影响。所以我们要把它拿下来。并更好地可视化我们的帘索结构。所以，再一次，上腹部的外侧。这将是你的脐带结构。所以在这里你可以看到血管和输精管就在那里。输精管将精子从睾丸输送到前列腺。那是那闪亮的白色。你有血管。我没有看到疝气。这很清楚，这里可能有一点脂肪，但我没有看到太多。这是一根看起来很正常的绳子。所以他主要是直接疝气。但我需要仔细检查我们是否遗漏了少量脂肪。好。就在这里。我们必须仔细检查。总是仔细检查。想在拐角处偷看吗？给我一个...不，不是真的。我们要确保精索被解剖下来。你会看到这些脂肪上有一点波浪状的血管。那是精索脂肪。这不是突出的脂肪。所以我们就不谈这个问题了。我只是要把它从其他脂肪中分离出来。我就在这里结束它。没关系。所以这就是这里的腹膜前脂肪。我们要解剖脐带，这样它就不会被网孔夹住，但我们要不要理会脐带。因此，如果您识别了脐带，下一步就是识别，确保您清除了输精管和脐带上的任何腹膜。所以我要把它撑起来，而不是真正抓住任何关键的绳索结构。对我来说，似乎有一点白色......你看到了吗？好了，我们开始吧。你看到这儿的这条小线了吗？它很薄，但那是他的腹膜。你希望这个腹膜是这样，它看起来非常薄。您希望轻轻地将这个腹膜从他的脐带上解剖，因此远离网片的位置。这还不够。我们需要更好地从脊髓上解剖腹膜。所以请注意，我没有用左手抓住绳子。我只是在推动它。我确保这个腹膜皱襞（你可以在这里看到）被轻轻地取下。我们不想在这方面打洞。虽然在这些薄的中，很容易打孔。这就是我拥有这种特殊仪器的原因。它不太可能造成伤害。但有时你会遇到小漏洞。这没什么大不了的。只是宁愿不要它。如果您的腹膜上确实有一个小孔，那么您现在已经与腹膜内空间共享了腹膜外空间，至少在气体方面是这样。看起来不错。而且，这通常没什么大不了的，除非它与您的工作空间竞争，在这种情况下，您必须提取气体。好吧，这看起来真的很不错。您真正想要的是这个输精管从腹膜中非常清晰地解剖出来。它对腹膜的粘性和粘附性最高。好的，我们去掉了脂肪，我们去掉了腹膜。可以在横向做得更好一点。

第十二章

现在我们可以专注于网格放置。所以，在内侧，你想要在 Cooper 韧带下方大约两厘米的解剖来做网片。你不想降得太低，因为你可能会遇到闭孔腔问题。您希望释放内侧间隙的所有脂肪。上腹部应该保持向上。侧面，您能从侧面看到我吗？是的。横向上，您希望网片边缘具有良好的横向解剖，网片尾部平放。这似乎很碍事。这只是腹膜前组织。这没有任何后果。我们在神经所在的地方。请注意，我们谈论的是两个三角形，痛苦三角和厄运三角。疼痛三角在此下方。您看到这条白线了吗？那是髂耻骨束。它实际上是一个非常明确的髂耻骨束。在它的深处和下面，这里是髂骨，对不起，股外侧皮肤和股一般神经所在的位置。你不想待在那个空间里。你也确实想在这里取下这个特定的面板，每个人都有。这是他身上一个非常占主导地位的筋膜，但它并没有真正产生任何后果。但是您需要将其移除才能使网格平放。我们在这里已经远远超过了紧张。好吧，只是想把它平淡一点。这里有一些小落伍者。我们将清除它，以便网格再次平放。这就是你的厄运三角。你注意到我有点忽略了这一点，这在大多数时候都是在我们面前的。脂肪的深处是髂外静脉，您可以留在这里。还有髂外动脉，它在这里的某个地方。我不想看到那些动脉。我可以从中去除一些脂肪。但我不打算造成任何伤害。所以只要脂肪掉了，我就没问题。这很好。所以这边很好。我要准备另一侧，然后我们要把网格放进去，我们就完成了。所以我喜欢这个，我们的腹腔镜病例总是有湿式和干式。帮助您清洁相机。谢谢。好吧，这边更难。这是更大的一面，他似乎更胖。因此，让我们确保网格足够清晰。所以，我们开始吧。耻骨结节。耻骨结节，有一点陈旧的血液，但还不错。股骨间隙。股骨间隙。有一条脉络。你看那里有你的髂静脉，髂外静脉。我会对他这边的股疝说不。双侧直接疝在左侧较大。这是您的直接疝气。很好地剖析出来。不需要任何清洁。其中的脂肪需要移走，这样网孔就会出现在它的一侧。所以我打算在这里做一些清洁工作。这只是在很多事情上都坚持了下来。好。没有那么糟糕。我只是用网格检查这个区域，网格的视图。上腹部向上。由于某种原因，这是非常低的弧线。这样更好。这只是该区域的一些脂肪。我们要把它移回去。这只是脂肪。有时，这里几乎没有血管与上腹部相通。然后，从横向来看，所有这些都需要下来。因此，您希望网格平放。因此，我们将努力消除所有这些组织。它只是糊状的。这里没有什么有趣的。腹股沟、间接腹股沟腔......拜托。对不起。所以就像右侧一样，我们将清除左侧的任何粘连。它需要更多...是的。Fred，我们能多喝点液体吗，Fred？只需将其正对着相机即可。是的。谢谢。是的，让我们开始吧。好了，让我们把脐带上的脂肪去掉一些。我没有像在另一侧那样看到很多腹膜，但是......是的，它看起来很清楚。这是你的输精管。我没有看到任何腹膜受累。然后让我们横向检查一下。啊，看起来腹膜在这里。你看到了吗？是的。那里有一点点嘴唇。你看到那个优势了吗？我能看到边缘。就在那儿。好了。就在那里，这就是你的腹膜边缘。这个家伙的左边没什么大不了的，这位可爱的绅士。好的，还有......再次为您清洁？请再次清洁。所以他的直接疝很有趣，因为它不是一个打孔，而是一个狭缝。因此，在某些方面，他会比直接腹股沟疝（只是宽口疝）的人修复得更好。他一点也不张大嘴巴。这是一个缝隙，但它很深。所以如果是广口的，我通常会走横弓。对不起，横向冗余，我把它删掉了。我们看看我们是否必须在他身上这样做。好了，现在我正在为他的外侧边缘做准备，顺便说一句，这是一个血管，不是韧带，也不是神经。不喜欢腹腔镜观察神经。我只是为网格的横向边缘、横向尾部腾出一个空间。哦，你又脏了。然后只是仔细检查。是的，网格将在这里下降。美丽。让我们把血抽出来。这些血只会渗出，导致他瘀斑。希望他在这次手术后没有太多的瘀伤。好的，我将非常快速地分析直接空间，看看我们是否需要拆除多余的横筋膜。所以我要进去。因为如果你愿意，你可以直接把网眼套上，它就会，嘘，直接越过它。让我们看看是否需要对横筋膜做任何固定。你觉得怎么样？我想说，这可能只是更难抓住......好了。哦，你知道吗？这有点，不是很，这个非常稀疏。是的，衰减了。我不确定这会对我们有所帮助。是的，它太小了，而且像开衩一样。但我只是演示一下。你能做的是，实际上它越来越厚。啊，它越来越厚了。好了。好吧。所以我来告诉你。你要做这个横筋膜，你只想让它不会出现大血肿。仔细检查我们有那个而不是绳索结构，对吧？是的。不，那是脐带结构。看到它是怎么突然变厚的了吗？你真的想要这些东西。有时不值得付出努力，因为做这项活动会伤害神经。但是你看，那是上面的绳子。是的。这就是这里的横向。好吧，我们不会对这个病人做这件事。但是，如果你有一个非常打孔的洞，而且你不想桥接它，你可以引入多余的。好了，准备好进行网格划分了吗？

第十三章

请换手套吧。谢谢。谢谢两位。我喜欢在触摸植入物之前更换手套。感染的风险很低。我们准备和披上非常窄的衣服，所以几乎看不到皮肤。但以防万一，我在处理植入物时总是使用新手套。有一些研究表明，这是一个好处，尤其是在骨科文献中。谢谢。嗯嗯。我们快完成了。我们做左侧。你想先做右侧吗？我会让你来做。好吧。

第十四章

因此，我们使用的网格是预先成型的，以遵循曲线。这些都很大吗？大？这是一个大的？所以我过去常常滚动这些。我不再滚动这些，因为它往往会给人留下回忆。所以你只需抓住尾巴并将其拉过来。您要确保摄像机向您展示一条畅通无阻的路径。推上去。好。对于直接疝来说，这是一个不错的重量。您不想使用轻质网片治疗直接疝气，因为肌肉组织的冗余和虚弱。这是右侧网格。我们要移动它。我们已经为它腾出了一个不错的空间。所以这应该只是翻牌进入这个领域。因此，对于直接疝，您应该使用重型网片。这就是这个网格。它比轻量级网格更容易处理。它也是一项较旧的技术，它的重量能够抵消腹壁弱点的影响。所以它有一个横向的尾巴，它有一个更宽的内侧位置，用 M 表示内侧。它有点粘，但不像一些 Velcro 网眼。所以在这个小空间里，它更容易处理。因此，您希望内侧边缘刚好位于中线处。对于直接疝，您的内侧边缘距离对侧间隙的中线仅 2 厘米。给你。非常好。好了，让我们把尾巴说出来。是的。他的内线没有那么大。向上移动网格。是的。把它拉起来。是的。好吧，那条尾巴需要横向移动。是的。好的，把那个内侧边缘带进来。应该是外侧的。那边有你的尾巴。很好。它需要再高一点。是的。啊，这很好。好的，很好。走回去的路。因此，您希望直接疝的广泛内侧覆盖。对于股疝，您需要确保有良好的夹层和覆盖面。然后对于间接保险，它通常是最容易获得保险的保险。所以把那个 M. 是的。基本上就是改变角度。是的。我不对小疝气使用固定，尤其是间接疝气。但对于股骨和直接和大型间接，我确实使用固定来防止网片掉入孔中或移动，从而暴露出孔。M 需要再降一些。我坚持放置网格。所以右手需要向右拉。左手下拉。给你。很好。然后四处走动。伟大。抓住这个边缘并将其向上拉一点。好。是的，你去吧。您不希望网片太低，因为它会干扰膀胱和腰大肌。哦，那太好了。开场真的很好。好的，给他们看中线。所以我们的港口...我们的端口位于中间，因此仅比中线高出 2 厘米，这很好。您要确保下边缘平坦且向下。现在它向前折叠。你要把脂肪推开，并确保内侧边缘平放。所以就这样。是的，你去吧。因为我们给它留出了一点空间，刚好比 Cooper 的要小。看到了吗？看到区别了吗？就在那儿。好。把它推进去，就在那里。好。比胖子在上面翻滚要好得多。好。解决这个问题。嗯嗯。好。然后横向，要确保尾巴是平坦的。所以，这是非常关键的，否则，一旦你去气，你就会让网片折叠起来。所以把网眼再往上推一点。是的，多一点。我需要在这里进行更多的剖析。你看到了吗？是的。是的。是的。更好。是的。把尾巴放进去。得到这些东西。只需要稍微提高一点。是的，把它往上移。然后用另一只手把脂肪带走。是的，你去吧。把它取下来，然后塞进去。所以网眼对肌肉效果最好，而不是对脂肪。哦，那真是......好。然后仔细检查我们去除的所有脂肪实际上是否减少。那很好。是的，我喜欢......好。好了，我来把另一边放进去。我选左侧。哦，就这样吧？是的。好的，我明白了。好吧，另一边也是一样。我会尽量在不打扰你所做的漂亮工作的情况下把它放进去。所以 M 是内侧的。只是得告诉网格谁是 Boss。不。是的，要确保它不是颠倒的。好了。好了，所以网格向上，尾部横向移动。网格通常比您想象的要高得多。所以我要让所有这些脂肪都下来，并确保这条尾巴在那里。拉上来。所以脂肪需要下来，腹膜清扫术需要在网片的另一侧。好了。看到了吗？向内侧寻找我。所以在内侧，再次，直接疝，你想要在内侧有一点重叠。使用 TEP，如果您将仪器放在中线，有时这会使这部分变得困难，因为您的端口部位覆盖了网状物。但这没关系。使插入更...有点挑战性。但我喜欢......好的，看我把这些脂肪移开，这样网眼就可以平躺在骨头上。在股骨间隙上。我们在剖析它方面做得很好。所以你希望它平躺在那里。伟大。再说一次，就是把脂肪压低。这是很好的解剖。横向，你想要网状尾巴，看看尾巴是怎么平的吗？美丽。好的，请 tacker。好的，所以对于直接，你需要三个 tacker。你想要一个...相机太快了。你想在耻骨上，就在耻骨下面，就在股骨间隙下面，它就在这里，你会感觉像一个海绵区域。您想要三角化。所以你想要一个......想要一个放在直肌上，就在上腹部内侧。如果这是一个大的间接，我会把它放在上腹部的外侧。但目标是防止网格落入缺陷中。而这个需要非常轻。你不需要它绷紧。确保它不在上腹部。在我这样做之前，我要把另一个放在 M 的正上方，它将在 M 的上方，这是骨骼。这将在骨头上方进入耻骨结节上的直肌插入处。哎呀。就在那儿。第三个会上升得很高，在内侧空间三角测量到直肌上。请注意，网格没有拉紧。它有点松散。这将缩小多达 25%。让我们换个话题。要仔细检查右侧。确保它是对称的。让我把这个额外的小钉子拿出来。低级的，看起来真的很不错。是的，也许甚至有点太横向了？我要快速清洁，这样他们就可以好好了......是的。Inferior 看起来真的很好，漂亮又平坦。库珀韧带下缘下方 2 厘米。我要把它走出来，横向确认所有的脂肪都被去除了。是的。横向有点低。所以我要把它拉高一点，否则他们会感觉到，当他们的臀部弯曲时，他们可以感觉到网眼。是的，推着尾巴，有点......是的，我只是想把这个拉高一点。尾巴看起来很漂亮。看起来不错。好吧。相似的定位，因为它是相似的网片，相似的疝气。所以从股骨间隙开始。识别 Cooper 韧带就在那里，直到您感到有点松软。内侧为右侧，不在骨头上，而是在骨头上的直肌插入处。然后向上，在直肌内侧，再次向上腹管内侧。我需要看看上腹部在哪里，这样我就不会意外地伤害它。看起来在高处很清楚。我们完成了。在我们解气之前......把它翻转过来。我要用，它会随着气体而翻转。我们用这个工具压住尾巴。因此，让我们在这样做之前仔细检查一下我是否已经完成了。所以就把它保持在那里，然后用另一种工具，哦，把那部分拿起来，然后去拿尾巴，把尾巴压下来。明白了。哎呀。就在那儿。然后当我们解散时，您会发现这一切都会上升。准备？是的。美丽。这些脂肪只会将网孔向上移动到它所属的位置。好。全部完成。

第十五章

请点亮灯。我们把油关掉。把我们的仪器拿出来。点回来。然后我们要闭合前筋膜。谢谢。请 S 卷收器。谢谢。你那儿有老鼠牙吗？是的。是的，我会接受这个。我们通过一个小家伙做了这个，是吧？是的，切口很小，但效果很好。是的，不是的，它奏效了。它只是很深。因此，我们将用可吸收缝合线闭合前直肌筋膜。这部分只是帮助恢复正常的解剖结构，但除此之外它不是疝气修复的一部分。不止一个？不，就运行它。嗯，更深。让我向您展示。我看到了。看到了吗？是的。再来一次，就这样。是的。嗯嗯。要抢一些......是的，我明白了。好。接下来我们需要 4-0 Monocryl。剪刀 for this.哦。犀利地回到你的桌子上。让我们把它擦干。不要太紧。是的。好吧。上面有一点脂肪。那么你的 Bovie 在哪里呢？Adson，拜托了。看到那个脂肪卡在那里了吗？近处。再来一个，就在那里。是的。好的，很好。请 4-0。谢谢。谢谢。请问我可以再买一个 4-0 的 Monocryl PS2 吗？你想做哪一个？我想，你的角度可能更好。不会在阳光下。5 毫米套管针不需要靠近筋膜水平，只需靠近皮肤即可。而这都是腹膜外的。没有腹膜内疝的风险，就像切口疝一样。这就是为什么我喜欢这些 TEP，T-E-P，一旦你完成了，你就完成了。这是一个美丽的小作。由于解剖气球的不完美，它开始有点血腥，最后证明它绝对美丽。有一些非常好的脂肪需要解剖，这是一个有趣的案例。他会做得很好。我的病人在手术后不受限制。他被鼓励在温暖的比佛利山上走走。我们鼓励购物。在这里，我就从这个角度来看。谢谢。如果你从深处开始，那就更容易了。啊。是的，如果你没有完全闭合皮肤，他们就会开始弄湿敷料，然后 Bel 需要不断更换他们的敷料。美丽。我们有更多的局部麻醉剂？是的。我用了多少？所以我们总共使用了 8 个。八毫升。好的，让我们多用一点。确定。我们通常使用很多，但患者有 TAP 阻滞，所以您不想过度使用。所以我只是要在筋膜闭合处添加局部麻醉剂，以防这会给他带来任何疼痛。这很枯燥，对吧？是的，完全干燥。把它去，或者做这个。是的，这个。我不喜欢肚脐湿润，所以我通常会把肚脐包起来。它还为他们提供了一个漂亮的 innie，我坚持要求我的所有患者都有一个 innie 肚脐。呃，这一次起伏不定。我们还没有完成手术。患者的 Foley 导管需要移除，最重要的是，两个睾丸都需要被拉入......因此，两个睾丸都需要向下拉入阴囊，因为我们拉扯了精索。如果我们不这样做，他们可能会缩回并留下疤痕，这对患者来说是非常不舒服的。好的，谢谢 你非常喜欢。

第 16 章

好了，您刚刚看完了完整的腹腔镜双侧腹股沟疝修补术，T-E-P，TEP 和网片。我希望您能从中获得一些小提示、提示和技巧。这位患者患有意想不到的双侧嵌顿性直接腹股沟疝，其中涉及大量脂肪，能够减少脂肪真是太高兴了。我们确保整个肌隔孔被很好地解剖掉。尽管有明显的直接疝发现，但我们仍然排除了股疝和间接腹股沟疝，他的左侧有一点点，伴有一个小的精索脂肪瘤。我们确保我们进行了非常广泛的解剖，我希望您了解我们为什么选择我们所做的网片。用于直接疝的重型网片以及我们为什么使用固定，我们对大多数直接疝进行固定。关于腹腔镜腹股沟疝修补术的几件事。首先，他们必须有资格进行全身麻醉，并且不能有出血问题。严重出血是此作的一个问题。这种情况非常罕见，但当它发生时，它是有风险的。因此，如果您有出血倾向或需要服用血液稀释剂，我宁愿不进行腹腔镜修复。如果您有明显的腹股沟疝，则真的没有必要进行更多的成像或检查。这位患者碰巧进行了 CAT 扫描，证实他患有双侧腹股沟疝。关于什么是最好的疝气修复存在一些争议。没有最好的疝气修复术。每次维修都是不同的。我们知道，一般来说，所有患者都认为腹腔镜补片修补术是优越的，因为它的慢性疼痛率最低，复发率最低，恢复时间最短。但是，它涉及网格。它涉及全身麻醉。您经常需要一根导管。还有其他疝气修复选择，您不需要任何这些，有些患者不需要这些手术。如果您年纪较大并且不适合腹腔镜手术，我不会提供。如果您非常瘦或女性并且疝气非常小，则不需要基于网片的修复。您可以进行开放式维修。因此，您需要根据患者的需要定制手术。患有双侧腹股沟疝的典型男性在这种类型的手术中效果最好。您可能想问 mesh 是怎么回事？网片没有风险吗？是的，所有作和使用网格都存在风险。它是一个植入物。它是一个永久性植入物，我们相信它是安全的。但在一些患者中，他们对网片有反应。在一些患者中，他们感觉植入物更多或炎症比预期的要大。我们正处于发现阶段，看看最好的网格是什么。与手术类似，没有最好的网眼。没有理想的网格，希望将来会有。