Bilateral Laparoskopik Kasık Fıtığı Mesh ile Total Ekstraperitoneal (TEP) Teknik Kullanılarak Onarım

BÖLÜM 1

Herkese merhaba. Benim adım Dr. Shirin Towfigh. Size Beverly Hills Fıtık Merkezi'nden geliyorum. Fıtık ve laparoskopik cerrahi uzmanıyım. Bugünkü dava görünüşte basit bir operasyondur. Uzun yıllardır sol kasık ağrısı çeken orta yaşlı bir erkek. Her iki tarafında da fıtık olduğu ve yama ile laparoskopik kasık fıtığı onarımı yapmayı seçtiği ortaya çıktı. Bu ameliyatı seçtik çünkü anatominizi anlamak ve TEP tekniğini kullanarak basit bir laparoskopik kasık fıtığı onarımının nasıl yapılacağını öğrenmek çok iyi. Ancak hazırlıklı olmalısınız çünkü her hasta aynı değildir ve bu sadece bir fıtık değildir. Öyleyse göreceğiz. Orada bazı hileler var ve anatominizi daha iyi biliyorsunuz ve içeri girdiğinizde tahmin edemeyeceğiniz şeylere hazırlıklı olsanız iyi olur. Dolayısıyla bu hastada bilateral kasık fıtıkları olduğu ve sol tarafın semptomatik olduğu biliniyordu. Muayenesi bununla uyumluydu, ancak laparoskopik onarım için mi yoksa açık onarım için mi, yama ile onarım mı yoksa yamasız onarım için mi iyi olduğunu belirlemek için uzun bir tartışma yaptık. Ve bu, tüm hastalarımla yaptığım bir tartışma. Bu beyefendi orta yaşlı. Aktif, iki taraflı kasık fıtıkları var ve çok büyük skrotal fıtıklar değildi. Ve böylece ağ ile laparoskopik onarımdan en iyi sonucu alacağını hissettim. En iyi sonuca, en kısa iyileşmeye, en düşük nüks oranları ile en uzun sonuçlara ve en düşük kronik ağrı riskine sahip olduğu uzman ellerde kanıtlanmıştır. Ameliyat sonrası hastalarımı herhangi bir fıtık onarımı için, özellikle de laparoskopik onarımlar için kısıtlamıyorum. Bu yüzden karnındaki üç küçük yara iziyle her iki fıtığını da düzelterek çok mutlu olmalı. Bu yüzden ameliyattan önce anestezi uzmanı hastayı genel anestezi altına alıyor ve biz karın duvarını hazırlayıp örtüyoruz ve ben her zaman bir skrotal hazırlık ekliyorum. Bu fıtık onarımları için, idrar sondası olarak bir Foley kateterinin yerleştirildiğinden de emin oluyorum çünkü mesanenin etrafını ameliyat edeceğiz ve bunu yapmak daha güvenli. Laparoskopik TEP, T-E-P, tamamen ekstraperitoneal yaklaşımı tercih ediyoruz. Ve bu bir göbek deliği kesisi ile başlar ve rektus kasını tanımlar ve bir retrorektus düzlemi yaparız. Bu TEP, tamamen ekstraperitoneal yaklaşımdır. Daha sonra, miyopektineal deliği ve onunla ilgili tüm fıtıkları tanımlamanın adım adım yolları olan 9 emri takip ediyoruz. Bu hastada, özellikle, fıtıkları için oldukça ilginç bulgular olduğunu göreceksiniz. Sol taraftan başlıyoruz ve kasık bölgesinin medial kısmı olan kasık tüberkülünü tespit ediyoruz, doğrudan ve femoral bir fıtık arıyoruz. Daha sonra lateral kasık fıtığı için lateral olarak atlıyoruz. Ve bunların hepsi temizlendikten sonra, alan ağ yerleştirme için hazır hale getirilir. Aynı şeyi sağ tarafta da yapıyoruz. Her şey netleştikten sonra, ağı yerleştireceğiz ve boşaltacağız ve işlemi bitireceğiz.

2. BÖLÜM

İşte laparoskopik bilateral kasık fıtığı onarımı için konumlandırma budur. Hasta zaten kesiklerimi koymayı planladığım yerde traş edildi. Açık ameliyata geçmemiz gerekirse diye kasıklarımı tıraş ederdim, ama bunu yapmayı bıraktım çünkü, uğursuzluk için değil, ama hiç açık ameliyata geçmek zorunda kalmadık. Hastanın zaten yerinde bir Foley kateteri var. O tıraşlı, ama aslında pansuman bölgesinin ve yaranın tıraş edilmesini istiyorsun. Daha sonra karın duvarına mümkün olduğunca yaklaşmak istediğiniz için kollar sıkıştırılmalıdır. Ve pelvik cerrahi için, üst karın bölgesinde duracaksınız, bu yüzden kol yolunuza çıkacak. Bu nedenle, kolların yanlara sıkıca sıkıştığından ve özellikle ulnar sinir yaralanmasını önlemek için dirseğin dolgulu olduğundan emin olmak istersiniz. Yani burada dolgumuz var ve parmaklar başparmak yukarıda ve parmaklar nötr pozisyonda. Ve eller üzerinde baskı noktalarının olabileceği hiçbir alan yok. Normal büyüklükte bir hastamız var, bu yüzden kollarını sorunsuz bir şekilde sıkıştırabilmeleri gerekiyor. Parmakların iyi pozisyonda olup olmadığını her zaman iki kez kontrol ederim. Anestezi uzmanımıza soruyorum, nabız oksimetresi çalışıyor mu tamam mı? Harika çalışıyor. Tamam, harika. Pekala, aynı şeyi diğer tarafta da yapacağız. Yani bu yeşil, ulnar sinir korumasına izin vermek için küçük mavi bir süngere sahiptir. Dirseğin onunla doldurulduğundan emin olun. El tekrar dik olacak, başparmak yukarıda ve parmaklar nötr pozisyonda olacaktır. Genelde yatağın altında yaparım ama bazı insanlar hastanın altında yapar. Gerçekten önemli değil. Ve böylece artık kol dayanaklarını çıkarabilir ve bir cerrah olarak, alt karın bölgesinde ameliyat yaparken üst karın bölgesinde durabilirsiniz. İşte böyle hazırlanılır. Hastada zaten iyi bir preoperatif ağrı kontrolü için TAP blokları vardı. Üst karın bölgesinde bir ısıtıcı var, Bacaklar için sıralı kompresyon cihazları sıkıyor ve hazırlanmaya hazırız. Bu sefer alanı hazırlayacağız. Hazırlığınızda ChloraPrep'i kullanabilirsiniz, ancak temizlik için de skrotal bir hazırlık yaptığımız için, bu yüzden bunun için Betadine kullanmak daha güvenlidir. Kenarları örtecek. Tamam. Alanı temizlemek, alanı sterilize etmek için ovma solüsyonumuz var. İlk olarak, göbek deliğini temizlemeyi seviyorum. Böylece orada bir şey varsa, göbek deliğinin temiz olduğundan, temiz olduğundan emin olun. Ve en temizinden en kirlisine kadar hazırlanmak istiyorsunuz. İçten dışa. Ve sonra gerçekten iyi ovaladığınızdan emin olun. Bunu birkaç kez yapacağız. Her iki tarafta da kasık bölgesine kadar. Yani şimdi sol eliniz steril olmayan olarak kabul ediliyor. Ve şimdi, bu alanı hafifçe kurulayacağız ve Betadine ile boyayacağız. Aynı şey. İçten dışa dairesel hareket. Bunu hazırladıktan sonra, testis torbasının altına sarılmış bir havlu koyacağız. Sadece oraya bir destek koyun. Tam alanı kapladığınızdan emin olun. Şimdi buranın altına rulo bir havlu koyacağız. İşte başlıyoruz. Anlaşıldı. Yani bu hasta muayenede semptomatik sol kasık fıtığı ve bilateral kasık fıtığı olan bir hasta. Laparoskopik onarım için anlaştı. Uzun yıllardır bu fıtıkları vardı ve sadece son zamanlarda semptomatik hale geldi. O zamana kadar uyanık bekleme dediğimiz şeyi uyguluyordu. Bunun asemptomatik veya minimal semptomatik hastalar için güvenli bir alternatif olduğunu biliyoruz. Ve bu hasta semptomatik hale gelmeye başlayana kadar onu izliyor ve işte o zaman kasık fıtıklarını onarmak için en iyi zaman olduğunu düşünüyoruz. Semptomlarınız olduğunda ameliyat olmak için zaman ayırmaya değer. Hasta hazırlandı. Her ihtimale karşı her zaman bir skrotal hazırlık eklerim. Asla bilemezsin. Skrotal hazırlık yapmadığınız tek zaman, aslında skrotuma erişmeniz gereken zamandır. Yani bu sadece benim tercihim. Çok dar bir şekilde örtüyorum. Çok fazla cilde sahip olmayı sevmiyorum. Bir ağ implantı yerleştiriyoruz, böylece mümkün olduğunca fazla cilt maruziyetini en aza indirmek istiyorsunuz. 10 derece, 10 milimetre kullanıyorum - bu nedir? 30. 30 derecelik kapsam.

BÖLÜM 3

Bu yüzden infraumbilical olarak başlıyoruz. Göbek deliğinin şekline bağlı olarak, ya yukarı ve aşağı ya da eğrisel bir kesi yapacağız. Bu hastada çok fazla kıvrım yok, bu yüzden yukarı ve aşağı gideceğiz ve kesiğin mümkün olduğunca çoğunu göbek deliğine gizleyeceğiz. Lokal anestezik lütfen. Bunu işaretliyorum çünkü lokal anestezik uyguladığınızda anatomiyi biraz değiştiriyor. Hasta zaten ameliyat öncesi TAP düzlem bloğu olarak bir miktar lokal anestezik aldı, bu yüzden çok fazla kullanmamıza gerek yok. Sadece orta hatta biraz lokal anestezik kullanıyorum. Kesi. Günümüzde daha yaygın olarak tercih edilen robotların aksine laparoskopik kasık onarımları yapmayı seviyorum. Çoğunlukla, kucağın daha kozmetik yaralarını sevdiğim ve bu operasyonlarda ekstra teknolojiye ihtiyaç duymadığım için.

4. BÖLÜM

Pekala, bir TEP, T-E-P ile, bu tamamen ekstraperitoneal bir yaklaşım, bunu tercih ediyorum. Bu yüzden önce sol veya sağ ön rektus kılıfına kadar inceliyoruz. Hangi tarafı seçtiğiniz gerçekten önemli değil. Tek taraflı bir fıtık ise, o zaman ipsilateral kısmı seçersiniz. Bu hasta biraz daha derin tarafta. Bir Ordu-Donanmanız var, lütfen? Ön kılıfı görüyor musunuz? Görüyor musun? Evet, öyle düşünüyorum. Oraya doğru gidiyoruz. İşte başlıyoruz. bir kesi yapacak. Bunu çok iyi göremezsiniz. Tam ön kılıfın üzerinde, ama daha iyi görebilmeniz için onu sizin için gündeme getirmeye çalışacağım. Başka birine ihtiyaç duyabilir... Bu tarafa git. evet. Başka bir Ordu-Donanmaya ihtiyaç duyabilir. Yani enine bir kesi. Daha küçük bir kesi kullanmaya çalışıyoruz. Bakalım senin için fasyayı alabilecek miyim? Yani sadece kesik kesmek istiyorsun... Büyütmeye devam edin. Evet, sadece birazcık. Derinlere bakarsanız, parlak bir beyaz görürsünüz. Bu sizin retrorektus alanınızdır. Sol elim rektus kasının üzerinde geri çekiliyorum. Şimdi bunu ayaklara doğru aşağıya doğru hareket ettireceğiz. İşte aradığınız retrorectus alanı. Bunu gör. Ve sonra bir alet almak, ucunu yukarı kaldırmak ve bu TEP düzleminin ilk kısmını rektus kasının arka fasyasını hareket ettirerek diseksiyona yardımcı olmak istiyorsunuz. Bunu bir bademcik veya piyonla ya da temelde kör bir aletin arkasıyla alabilirsiniz. Bir DeBakey'in arkası da işe yarayacaktır. Ve bu sizi kasık kemiğine kadar götürebilir. Parmağınızla hazır mısınız? evet. Böylece bir balon spacemaker kullanabilirsiniz. Bunları ticari olarak yapıyorlar ya da kendiniz yapabilirsiniz. Bu bir eldiven - parmaklar, ikisi, bir irrigatör ve emme üzerinde. Siz sadece nemlendirin ve daha önce yaptığınız bu boşluktan geçirin. Sonra 240 cc su koydum. İlk kısmı yapmak için biraz kas gerekiyor, ancak temelde dört kez 60 cc'lik bir şırınga gerekiyor. Ve görmeye başlayacaksınız, bu alanda bir şişkinlik olacak. Ooh, orada küçük bir sızıntı var. Bu preperitoneal boşluğu geliştirecektir. Ticari bir ürün kadar iyi değil, ama çok daha ucuz. Yüzlerce, yüzlerce ve yüzlerce dolarla. Ayrıca lateks alerjisi olan hastalarınız için lateks içermez. Tamam, emişin var mı? İşte burada şişiyoruz. Şimdi hepsini emeceğiz ve balonu yavaşça çıkaracağız. İşte başlıyoruz. Biraz kanama var gibi görünüyor, ki bu iyi. Bazen epigastriklerin vurulabilecek bir dalı vardır. Sonra 10 trokarı dikkatlice koyacağız. İçeri girdikten sonra, obturatörü çıkarırım çünkü arka boşlukta herhangi bir potansiyel yırtılma olmasını istemezsiniz. Basınç, CO2 ile birlikte 10 milimetre cıva olacak. Tamam. Beyaz dengesi var mı? Çok karanlık. Yani biraz kanamamız var, bu da muhtemelen ya kas ya da epigastriğin bir dalına sahip olduğumuz anlamına geliyor, ki bu iyi. Kritik derecede kanama değil. Tamam, iki trokar daha giriyor. Bir yerel alın. Biri orta hatta, kasık kemiğinin bir santimetre üzerinde olacak. İşte bu onun kasık kemiği. Bir santimetre yukarıya çıkacağız. Mesanenin yaralanma riskini almamamız için yerinde bir Foley kateteri var. Konumu tanımlamak için bir bulucu iğne kullanıyoruz. Ve sonra buna lokal anestezik ekler. Orta çizgide olduğunuzdan emin olun. Biraz daha kendinize karşı. Bıçak lütfen. Ve bunlar beş milimetrelik trokarlar olacak. Küçük bir alan olduğu için pediatrik boyutta trokarları kullanıyorum. Yani tipik trokarınızdan daha kısası var. Pekala, bir kez içeri girdikten sonra, daha iyi görebilmeleri için bu kanı emmene ihtiyacım var. Görüyorum ki varsın. Güzel. Sadece çevirin. Pekala, bu kanı emmeme izin ver. İlerlemeden önce hemostaz yaptığımızdan emin olun. Yatağı tamamen indirebilir misin lütfen? Tipik olarak pelvisteki bir fıtık ameliyatı için yatağın aşağı inmesini istersiniz. Tüm bunları emmek için biraz zaman harcayacağız. Bu iyi bir kan miktarı. Nereden geldiğini, kas mı yoksa epigastrik mi olduğunu bilmek zor. Ama her ne olursa olsun durduruldu. Pıhtılaşmış ve tekrar dolmuyor. evet. Bu çok iyi. Bunu bitirmeye devam et. Bu pıhtıyı önüne al. Kavranması gerektiğini mi düşünüyorsunuz? Bence birinin olması gerekecek... Tamam, bir sonraki trokar, genellikle AS - anterior superior iliak omurga seviyesinde veya kameranızın ucunda aralarına girer. Bu yüzden iğne bulucuyu tekrar kullanacak. Tam burada üstte. Buyrun. Bu çok iyi. Pekala, kameranın ucu iyi. Kameraya müdahale etmesini istemezsiniz. Ayrıca çok düşük olmasını da istemezsiniz. Ağın tam üst kenarında olmasını istersiniz ve bu genellikle anterior superior iliak omurgadır. Başka bir beş milimetre trokar. Pediatrik boyut. Buyrun. Ayaklara doğru hedefleme. İyi. Pekala, bu pıhtının bir kısmını çıkarmaya odaklanacağım ki daha iyi görebilelim.

5. BÖLÜM

Pekala, ilk adım kasık tüberkülünü tanımlamaktır. Bir cerrahın ona deniz feneri dediğini duydum. Hatırladın mı, Dos? Evet, videoları incelerken ve aslında, neredeyse... Yani orada neredeyse parçalara ayrılıyoruz, ama gidilecek ilk yer orası. Biraz daha medial. Tamam. Hastanın anatomisini anlamayabileceğiniz için sadece başlamak istemezsiniz. Ve kasık tüberkülü, nerede olmak istediğinizin ilk tespitidir. Aksi takdirde, çok düşükseniz, mesanede veya dış iliak damarlara girersiniz. Yani artık medial ve daha yüksek yok. Pedalı aldın mı? Evet. Pekala, bana kemiği göster. İşte burada kemik var. Tamam, ve mümkün olduğunca kuru hale getirmek için bu süreç boyunca çok fazla koter kullanacağım. Bu çok nazik enstrümanları kullanıyorum. Tamam kavrıyorlar ama karın zarını yırtmıyorlar, bu yüzden hoşumuza gidiyor. Bu yüzden ilk önce kasık tüberkülünü tanımlamak ve gerçekten temizlemektir. Bu yüzden o bölgede çok fazla koter kullanmanız gerekiyor. Bunların hepsinin gitmesi gerekiyor. evet. evet. Bütün bunların gitmesi gerekiyor. evet. Sağında. evet. Koterinizi 35'e kadar artırabilirsiniz. Size bakan parlak beyaz bir kemik görmek istersiniz ve bu sizin diseksiyon alanınızı tanımlar. Onun altında olmak istemezsiniz çünkü orada mesane ve dış iliak damarlar vardır. Yani bu kısım üzerinde cimrilik yapmamalısınız. O fıtığı ne kadar düşürmek isterseniz isteyin, her zaman buradan başlamalısınız.

6. BÖLÜM

Tamam, şimdi kemiği yanlamasına takip edeceksiniz. Bu onun sol tarafı. Hastanın daha büyük, daha semptomatik bir sol kasık fıtığı olduğu bilinmektedir. Böylece önce daha zor taraftan başlayacağız. Bu onun semptomatik tarafı. Sadece kasık kemiğini yanlamasına takip edeceğiz ve çok fazla koter kullanacağız. Bütün bunlar gidebilir. evet. Karın duvarına yakın durun. Bu nedenle, Dr. Ed Felix ve Jorge Daes'in miyopektinal deliğin nasıl güvenli bir şekilde tanımlanacağı ve temizleneceği hakkında konuşan makalenin ilkelerini takip ediyoruz. Bilimsel bir makale değil, ama hepimiz bulgularına katılıyoruz. Ve ilk adım yaptığımız şeydi. Kasık tüberkülünü tespit ettik ve sonra bu kemiği lateral olarak takip edeceğiz. Tam burada. Kemik var.

7. BÖLÜM

Ve sonra bir sonraki adım, doğrudan alanı tanımlamaktır. Yani doğrudan alan, faaliyet gösterdiğimiz alanın hemen üzerinde ve üzerindedir. Burada anormal bir yara izi var. Bu bölgede çok fazla yara izi var. Evet, bu yüzden muhtemelen potansiyel olarak SAC gibi, üzerinde çalışılması gereken bir şey. Yani doğrudan bir fıtığı olabilir çünkü o kadar çok şeyi var ki... Bu alan hemen hemen bakir veya berrak olmalıdır. O gemiyi oraya götürebilirsin. Bu tam burada. Bu isimsiz bir gemi, sadece alabilirsin. Bu çok anormaldir, bu da doğrudan bir fıtık olabileceği anlamına gelir. Öyleyse göreceğiz. Ve özellikle, hapsedilen doğrudan bir fıtık. Kendi kendine yapılan parmak disektörünün dezavantajlarından biri, görselleştirme altında yapılmamasıdır. Oh, yukarı çıkmaya devam ediyorum. Bu yüzden biraz yukarıda kalacağız çünkü kasık kemiğinin üzerinde olmak istiyorsunuz, ama görüyorsunuz, orada bir boyun gibi görünüyor. Tam orada. İçinde boynu olan bir keseye benziyor. Oh, şuna bak. Ah oğlum. Bu yüzden fıtık ameliyatı yapıyoruz. Budur. Oh, oğlum, bayıldım. Vay canına. Bu iyi bir şey. Yani epigastrik damarların medialiyiz. Doğrudan alandayız. Bu onun geniş direkt kasık fıtığı ve biraz gereksiz olan transversalis fasyası. Bekleyin. Bu nedir? Sadece yara dokusu mu? Evet, bence bu sadece yara izi. Yani diğer tek olasılık... İşte burada. evet. Gereksiz beyazı görüyorsunuz, bu transversalis fasya. Ve sonra onun yağını alacağız. Güzel yapılmış. Ve koter kullanmayı tercih ediyoruz ki bu geri döndüğünde, o boşluğa kanamasın. Anlaşıldı. Sonra bu yağın geri kalanını boşaltacağız. Ve epigastriklerin bize sadece yanal olduğuna dikkat edin. Yani bu, boyuta bağlı olarak M1, M2, M3 olarak adlandırılan medial bir boşluktur. Bu muhtemelen M2'dir. Ve bu yağın geri kalanını bu kusurdan çıkaracağız. Bu etkileyici bir direkt fıtık. Evet öyle. Büyük bir tane. Direkt kasık fıtıkları yaşlı erkeklerde görülme eğilimindedir. Dolaylı kasık fıtıklarında görülen daha doğuştan gelen bir sorunun aksine, transversalis fasyasında bir zayıflık belirtisidir. Bunların hepsini dışarı çekin. evet. Biraz daha. Buyrun. Kenarı görüyor musunuz? evet. Ve bunu vızıldayın. Güzel. Dar bir alanda çalıştığımızı fark etmişsinizdir. Pek çok insan bundan hoşlanmaz. Bu yüzden transabdominal preperitoneal olan TAPP'ı seviyorlar. Bu dar alanlarda çalışmayı seviyorum çünkü işiniz bittiğinde işiniz de bitiyor. Tamam, bu yağı alıyoruz ve sonra temizlemeyi bitirdikten sonra, şu anda femur boşluğuna bakmak çok zor. Yoksa yapmak mı istiyorsun? Bunu yapabilir misin? Bence bunu yapabiliriz. Anlaşıldı.

8. BÖLÜM

Yani femur boşluğu, kemiği ve Cooper bağını tanımlarsınız ve sadece kemiğin üzerinde kalırsınız. Ve dış iliak vene çarpmadan önce nazikçe yanal olarak diseksiyon yaparsınız. Eğer o bölgede femoral fıtık varsa ve bu bölgede çok fazla koter kullanabilirsiniz çünkü kanayabilecek çok fazla kan damarı vardır. Tamam, femoral fıtık olabilir. Bilmiyorum. Orada biraz yağ var. Kamerayı temizlememe izin ver. evet. Anlaşıldı. Daha iyi görüntü. Yani bu boşlukta, kemiğin hemen üzerinde biraz yağ var gibi görünüyor. Kemiğin hemen üstüne çıkın. evet. Sonra bu yağı çekeceksiniz, ama nazikçe, çünkü dış iliak ven bu bölgenin hemen yanlarındadır. Ugh. Biraz daha alayım... İşte başlıyoruz. Bu yüzden oldukça agresifim... Tamam, bunların hepsini bir kenara bırakın. Evet. Femoral alanda oldukça agresifim. Çoğunlukla, çünkü çok fazla kadını tedavi ediyorum. Femoral lenf düğümlerini sökmek zorunda değilsiniz, ancak yağ varsa, bu çıkarılmalıdır. Aksi takdirde, onu sadece ağınızla hapsetmiş olursunuz ve bu da potansiyel olarak ağrıya neden olabilir. Öyleyse sadece orada üstüne çık. Tamam, burada bu yağın medialinde laküner ligamentin nerede olduğunu ve üstümüzde iliopubik traktın nerede olduğunu görebilirsiniz. Bunda biraz yağ var, ama tam kalınlıkta bir kusur olmadıkça buna femoral fıtık demeyeceğim. Femoral boşlukta küçük bir yağ tıkacı normal olarak kabul edilir ve bu sadece bir yağ tıkacı gibi görünür. evet. Ancak yağı almamız gerekiyor, ancak lenf düğümlerini yerinde bırakmamız gerekiyor, böylece ağı yerleştirdiğimizde iyi yerleştirilmiş bir ağ oluyor. O kadar açık ki birazcık. evet. Ve dış iliak venin tam orada olmasına dikkat edin. Bu lenfatik gibi hissettiriyor. Evet, sadece söyleyebilirim, sanırım. Yani, sadece yağdan kurtulun. O kısım iyi. Bunların hepsini içeride bırakırdım. Bu lenfatikler. Ve sonra bu tür daha yumuşak yağlar... Sağ. Onu aşağı indirmek için sadece vızıldayarak çıkarabilirsiniz, böylece ağı o yağ parçasına müdahale etmeden yerleştirebilirsiniz.

9. BÖLÜM

Tamam. Anlaşıldı. Yani epigastrikleriniz en üstte. Şimdi epigastriklere yanal olarak kendi alanımızı bulacağız ve doğrudan alanımızı belirleyeceğiz. Bu yüzden plan, epigastrikleri yukarıda tutmak ve bir elinizle incelemek ve diğer elinizle yanal boşluğa girmek için incelemektir. Bu beyaz doku kavisli çizgidir. O yağın üzerinde kalmak istiyorsun. Üzgünüm, sana tamam mı gösteriyorum? Evet, sadece sol elinizle tutun ve daha yanal olabilir. Ve tüm bunları aşağı indirin. Hımm. Birçok hasta, doğru çizgi çok düşüktür ve ağın düz durmasını sağlamak için fıtık onarımınızın bir parçası olarak onu çıkarmanız gerekir.

10. BÖLÜM

İşte başlıyoruz. Yani lateral olarak preperitoneal yağın ötesindeyiz. Kasık tabanından, lateral inferior karın duvarından çekiyoruz. Ve teknik lateral-medial diseksiyondur. Yani sol el epigastrikleri yukarıda tutar ve siz iç halkaya doğru ilerlerken sağ el mediale lateral olarak gider. Bu çok güzel bir şekilde yapıldı. Yani iç halkasında da biraz yağ var gibi görünüyor. Baskın fıtık muhtemelen doğrudandır, ancak yağ olduğunu görebilirsiniz. Yani yağ, spermatik kordun yanalıdır. Şu anda onu kapıyoruz. Ve içi biraz şişman. Bu görselleştirmeyi biraz daha zorlaştırır. Ama yağı almanıza izin verilir, ancak kordonu değil. Böylece yanal olarak yağı alabilir ve daha sonra kordondan, gonadal damarlardan ayırmaya başlayabilir ve ardından yağı nazikçe çekebilirsiniz. Bu, spermatik kord lipomu olarak da bilinen ve iç halkadan çektiğimiz preperitoneal yağdır. Bunun iç halka olduğunu biliyoruz çünkü epigastrik damarların yanlarındayız. Sadece o yağı almak için çalışmaya devam edin. evet. Birçok hastada sadece bu preperitoneal yağı içeren fıtıklar vardır. Oh, bu iyi, tam orada. Bazılarında periton tutulumu da vardır. Evet, bunu her zaman iki kez kontrol edin. Bu çok iki elle yapılan bir operasyon. Her iki elinizin de çalışmasına ihtiyacınız var. Bu nedenle, eğer bir hapsedilme durumunuz varsa, bazen testis torbasını hazırlamamız yardımcı olabilir. Yağı alın, kordon yapılarını tutmadığınızdan emin olun. Şu anda bu adamda kese yok. Tek gördüğüm şişman. Yani peritoneal uzama olabilir, ancak genellikle kordon lipomu ile başlar. Ayrıca, spermatik kord ile yağ olmasının normal olduğunu bilmek önemlidir. Bu sadece preperitoneal yağ, evet. Yani spermatik kordonu normal yağından arındırmak istemezsiniz. Onu tutup aşağı çekebilirsin, um-hmm ve sonra sağ elini kullanarak... Bu yağlı bir kordon olabilir ve çok fazla preperitoneal yağ olmayabilir. evet. Yine de, yanal olarak buna sahip olduğunu düşünüyorum. Bu yüzden bu yağın kesinlikle disseke edilmesi gerekiyor. Kaldırmak. Evet, yani bu sizin yanal veya L1, L2, L3'ünüz. Bu muhtemelen L1.5'tir. evet. Sadece bu dokudan biraz alacağım. Evet, o kadar da patulous değil. Sadece hafif patulous. Gerisi öyle görünüyor, eğer yağa bakabilirseniz. Yağ, kamerayı temizlememe izin ver. evet. Oh, çok kırmızı. Neden bu kadar kırmızı oldu? Oh, çünkü üzerinde küçük bir kan pıhtısı vardı, bu yüzden. Yağın çoğuna bakarsanız, üzerinde bu dalgalı kan damarları var. Bakalım yapabilecek miyiz... Oysa bu yağ çoğunlukla üzerinde çok fazla damar olmayan bir yağ lobülüdür. Tamam. Pekala, devralmama izin ver. Yani sol tarafta henüz işimiz bitmedi. Sadece ağ için biraz daha iyi diseksiyon yapmanızı sağlıyoruz. Ama şu anda sağ tarafa geçeceğiz ve sonra ağı koymadan önce bitireceğiz, bitireceğiz, diseksiyonu bitireceğiz. Sol tarafımdaki pedala ihtiyacım var, lütfen. Yürü şunu, Bel?

11. BÖLÜM

Pekala, hastanın sağ tarafına geçeceğiz. Yine burada bulunan kasık kemiğini tanımlamak ve kasık kemiğini yanlamasına takip etmek önemlidir. Sanırım işin kolay tarafını anlıyorum. Sadece geçen hafta için adil. Yani kasık kemiğinin aşağısında mesanenin olduğu yer burasıdır. Oraya dalmak istemezsin. Kanlanır ve mesaneye zarar verebilirsiniz. Bunu azaltmaya yardımcı olmak için her zaman bir Foley kateteri taktım. İşte sol kanal diseksiyonundan itibaren rektus kasınız. İşte kasık kemiğiniz. Etrafını sardığını görebilirsiniz. Onu sağ tarafa kadar takip edeceğiz ve doğru düzlemi inceleyeceğiz. Her zaman bir tür... Ticari balon sisteminin güzelliği, her iki tarafı da aynı anda yapmasıdır. Her iki tarafı da aynı anda inceler. Yani ev yapımı versiyonla biraz daha diseksiyon yapmanız gerekiyor. İşte sağ taraftaki kemiğiniz ve kemiği yanlamasına takip edeceğiz. Çoğunlukla künt diseksiyon. Ancak küçük damarlar görürseniz, hastanın ameliyat sonrası çok fazla ekimoz almaması için onu dağlayabilirsiniz. Sol tarafında büyük bir direk vardı. Sağ tarafta bir tane daha olduğundan şüpheleniyorum, ama asla bilemeyiz. Çoğu insan simetriktir. Burada size güzel bir manzara sunmaya çalışıyorum. İşte size kasık kemiğiniz. İşte senin rektus kasın. Kasık bağı veya iliopubik traktın sınırı olan Hesselbach Üçgeni'ne düşeceğiz. Rektus kasının ve alt epigastrik damarların lateral sınırı. Buraya kadar gördüğünüz gibi, oldukça netiz. Bu Cooper'ın bağı. Bu beyaz doku. Ve 9 emrin bir parçası olarak, doğrudan bir fıtığı kaçırmamak için doğrudan alanı tamamen temizlemek önemlidir. Daha küçük olanlar gözden kaçabilir. Tamam, kamerayla birlikte içeri gelin lütfen. Yani burada yine bir yarık var, ki bu normal değil. Bu yarığı görüyor musun? Bu da başka bir direkt fıtık olacak. Vay canına. İyi birine benziyor. İyi birine benziyor, değil mi? Belki de diğer taraf kadar iyi değil. Pekala, onu aşağı çekeceğiz. Bu A aldı. Bu bir A-eksi olabilir. Ah, daha çok bir B-plus gibi. O kadar etkileyici değil. İşte size epigastrik damarlarınız. Bu epigastrik damarlara medialdir. Doğrudan bir fıtık kadar büyük değil. Çıkarmak hala eğlenceliydi. Biraz yağ çıkıyor. İşte başlıyoruz. Ooh. Şimdi her küçük parça önemli, değil mi? Ve çok semptomatik. Evet, tüm yağları çıkarmak istiyorsun. Geride biraz yağ bırakırsanız, işte başlıyoruz ve sonra ağı yerine koyarsanız, hasta aslında daha fazla acı çeker çünkü şimdi ameliyattan önce hareketli olan yağları orada hapsediyorsunuz. Pekala, bunu B artıdan A eksiye yükseltiyorum. Dostum, bu oldukça iyi bir şey. Bu oldukça iyi bir şey. Biraz daha zor, çünkü ilk başta içinde o kadar fazla yağ yokmuş gibi görünüyordu. Ve eğer yeterli bir diseksiyon yapmazsanız, işinizin bittiğini düşünebilirsiniz. Ve sonra hasta ameliyattan sonra ağrı çekecektir ve bunun nedeni biraz yağ tutmuş olmanızdır. Oh, bu tam bir A'ya yükseltiliyor. Şuna bak. Evet, bir yılan. Yılan? Uzun ve ince gibi. Uzun ve ince. Yine, küçük bir alanda çalışıyoruz, bu yüzden bir T-A-P-P veya bir TAPP belki daha iyi görselleştirmeye sahip olabilirsiniz. Güzel damar. Evet, bu sizin dış iliak damarınız. Ama şuna bir bak. Bu iyi bir boyut, üzgünüm. Aslında, bunu burada yüzünüzden çıkarmama izin verin. evet. Bu şekilde bana daha iyi gösterebilirsin. Güzel. İşte başlıyoruz. Tamam, kamerayla içeri gir. Yani aslında, işte sizin epigastrik damarlarınız. Neden biz, karşı taraftan yağ çekiyoruz. Doğrudan alanın boş olduğundan emin olalım. Ve sonra bu yağın gitmesi gerekiyor, öyle görünüyor ki... Yağın etrafından dolaşın. Yani, sadece çıkar onu. evet. Aman! Pardon. Kamerayı temizleyin. Tamam. Ooh, güzel navigasyon. Güzel navigasyon. Tamam, teşekkür ederim. Pekala, anatominizi burada kontrol edin. İşte epigastrikleriniz. Karşı taraftan bir miktar yağ geliyor ama ilk hedefimiz direkt alanı temizlemek. Öyleyse kamerayla içeri gir. Ve bu bizim doğrudan alanımız. Bir tür yarık tipi gibi ve oraya giriyor. Bu yüzden olduğu gibi bırakacağız. Ve bu nedir? Bu epigastrik. evet. evet. Bu yüzden bunu kendi haline bırakacağız. Ve işte dış iliak damarınız. kasık tüberkülünü femur boşluğuna lateral olarak takip edecek. Oldukça açık femur boşluğu. Bu kemiğin alt kısmıdır. Bu sizin laküner bağınızdır. Burada fıtık yok. Dış iliak ven üzerinde biraz yağ var. Ancak dış iliak veni görebilirsiniz. Laküner ligament burada bu yapıdır. Oldukça açık. Femoral fıtık yok. Pekala, yanal olarak hareket edeceğiz. Pekala, senin için daha iyi açıklığa kavuşturmama gerek var mı? Evet, biraz. Tamam, soldan sağa doğru hareket ediyoruz. Bu alanı kamera için biraz daha iyi temizleyeceğiz ki görebileyim. Oh, biliyor musun? Bu şekilde yapalım. İşte başlıyoruz. Anlaşıldı. Yani bu noktada her şey künt diseksiyon. Ve bazen göğüs vuruşu dediğimiz, iki elinizin birbirine karşı hareket ettiği yer. Ve yanal olarak takip ederken, epigastriklerin devam ettiğinden emin olmak istersiniz. İşte epigastrikler. Gördün mü? Ve epigastriklerin hemen altındaki bu boşlukta olmak istersiniz, ta ki tam orada olan boş bir alan bulana kadar. Yanal olarak diseksiyon, boş alan. Şu anda aletlerimi anterior superior iliak omurgaya kadar gösteriyorum. Ve sonra lateral-medial diseksiyona başlıyoruz. Bir elin karşı çekişi tuttuğuna dikkat edin. Bir el aşağı, diğer el yukarı çıkar. Yine, medial lateral. Ve iç halkaya doğru yolumuza devam ediyoruz. Bana ne zaman istediğini söyle, ben de çevireyim. Bu iyi görünüyor. Tamam, biraz yağımız var. Çok hafif diseksiyon, medial lateral. Yani şimdi epigastriklerimiz var ve onun yanında biraz yağ var. Bu yağın diğer yağ ile iletişim kurup kurmadığını merak ediyorum. Az önce mi çektik... Yağ? Sanırım karın duvarı yağını epigastrik yoluyla çektik. Bu bir... Altında. Bu sadece onun normal yağı. Fıtığı ile ilgisi yok. Bu yüzden onu kendi haline bırakacağız. Burada bizim yolumuza hiç alakası olmayan küçük bir doku parçası var. Bu yüzden bunu kaldıracağız. Ve kordon yapılarımızı daha iyi görselleştirin. Yani yine, epigastriklere yanal. Bu sizin kordon yapılarınız olacak. Yani burada gemileri görebilirsiniz ve vas deferens tam orada. Spermi testisten prostata taşıyan Vas deferens. İşte o parlak beyaz. Ve senin gemilerin var. Fıtığın çıktığını görmüyorum. Bu oldukça açık, burada biraz yağ olabilir, ama ben pek bir şey görmüyorum. Bu oldukça normal görünümlü bir kablo. Bu yüzden çoğunlukla direkt bir fıtığı vardı. Ancak az miktarda yağı kaçırmadığımızı iki kez kontrol etmem gerekiyor. Güzel. Ve işte burada. İki kez kontrol etmeliyiz. Her zaman iki kez kontrol edin. Köşeye göz atmak ister misiniz? Bana bir... Hayır, tam olarak değil. Spermatik kordonun diseke edildiğinden emin olacağız. Bu yağları üzerinde biraz dalgalı damarlar varken görüyorsunuz. Bu spermatik kord yağıdır. Fıtıklaşmış yağ değil. Bu yüzden bunu kendi haline bırakacağız. Sadece onu bu diğer yağdan ayıracağım. Sadece burada bitireceğim. Sorun değil. İşte bu preperitoneal yağ. Kordonu parçalara ayıracağız ki ağa takılmasın, ama kordonu kendi haline bırakacağız. Bu nedenle, kordonu tanımlarsanız, bir sonraki adım tanımlamaktır, vaz ve kordonun herhangi bir peritondan temizlendiğinden emin olun. Bu yüzden onu tutacağım, herhangi bir kritik kablo yapısını gerçekten tutmayacağım. Ve bana göre, biraz beyaz gibi görünüyor... Gördün mü? Tamam, işte başlıyoruz. Buradaki küçük çizgiyi görüyor musunuz? Çok ince, ama bu onun karın zarı. Ve bu karın zarının olmasını istiyorsunuz ve çok inceltilmiş görünüyor. Bu peritonun kordonundan ve dolayısıyla ağın yerleştirilmesinden nazikçe kesilmesini istiyorsunuz. Bu henüz yeterli değil. Kordondan peritonun daha iyi diseksiyonuna ihtiyacımız var. Bu yüzden kabloyu sol elimle tutmadığıma dikkat edin. Sadece onu dürtüyorum. Ve burada gördüğünüz bu periton kıvrımının nazikçe aşağı doğru çıkarılmasını sağlıyorum. Bu konuda bir delik açmamayı tercih ediyoruz. Bu ince olanlarda olmasına rağmen, bir delik açmak çok kolaydır. Bu yüzden bu özel enstrümana sahibim. Yaralanmaya neden olma olasılığı daha düşüktür. Ama bazen küçük delikler alırsın. Bu önemli bir şey değil. Sadece sahip olmamayı tercih et. Peritonda hafif bir deliğiniz varsa, en azından gazla ilgili olarak, ekstraperitoneal boşluğu intraperitoneal boşlukla paylaştınız. Bu iyi görünüyor. Ve çalışma alanınızla rekabet etmediği sürece bu genellikle büyük bir sorun değildir, bu durumda gazı geri çekmeniz gerekir. Tamam, bu gerçekten iyi görünüyor. Gerçekten istediğiniz şey, bu vas deferens'in peritondan çok net bir şekilde diseke edilmesidir. Karın zarına yapışma ve yapışma özelliği en yüksek olanıdır. Tamam, yağları ve karın zarını çıkardık. Yanal olarak biraz daha iyi iş çıkarabilir.

12. BÖLÜM

Ve şimdi ağ yerleştirmeye odaklanabiliriz. Yani, medial olarak, ağ için Cooper'ın ligamentinin altında yaklaşık iki santimetre diseksiyon istiyorsunuz. Çok alçaltmak istemezsiniz çünkü obturator alanı problemlerine girebilirsiniz. Medial boşluğun tüm yağlardan arındırılmasını istiyorsunuz. Epigastrikler ayakta kalmalıdır. Yanlamasına beni yanlamasına görebiliyor musun? evet. Yanal olarak, ağ kenarı için iyi bir yanal diseksiyon, ağ kuyruğunun düz durmasını istersiniz. Bu yolda gibi görünüyor. Bu sadece preperitoneal dokudur. Bunun bir sonucu yok. Sinirlerin olduğu yerin üstündeyiz. Bahsettiğimiz iki üçgen olduğuna dikkat edin, acı üçgeni ve kıyamet üçgeni. Acı üçgeni bunun altındadır. Bu beyaz çizgiyi görüyor musun? Bu iliopubik yol. Aslında çok iyi tanımlanmış bir iliopubik yol. Derinlerinde ve altında, ilio, üzgünüm, lateral femoral kutanöz ve genel femoral sinirlerin bulunduğu yer burasıdır. O alanda olmak istemezsin. Ayrıca, herkesin sahip olduğu bu özel fasyayı da burada çıkarmak istiyorsunuz. Bu onda çok baskın bir fasyadır, ancak gerçekten herhangi bir sonucu yoktur. Ancak ağın düz durması için bunu çıkarmanız gerekir. Ve burada sinirlerin çok üstündeyiz. Tamam, bunu biraz düzleştirmek istiyorum. İşte bazı küçük başıboşlar. Ağın tekrar düz durmasını sağlamak için bunu temizleyeceğiz. Ve bu sizin kıyamet üçgeniniz. Bunu bir nevi görmezden geldiğimi fark etmişsinizdir, bu çoğu zaman yüzümüzün yüzüne bakıyordu. Bu yağın derinliklerinde, burada kalabileceğiniz dış iliak ven bulunur. Ve eksternal iliak arter, burada bir yerlerde. O atardamarları görmek istemiyorum. Ondan biraz yağ alabilirim. Ama herhangi bir yaralanmaya neden olmayı planlamıyorum. Yani yağ ondan uzak olduğu sürece, bununla sorun yok. Bu çok iyi. Yani bu taraf iyi. Diğer tarafı hazırlayacağım ve sonra ağı koyacağız ve işimiz bitecek. Bu yüzden, laparoskopik vakalarımız için her zaman ıslak ve kuru olmasını seviyorum. Kamerayı temizlemenize yardımcı olur. Teşekkür ederim. Tamam, bu taraf daha zordu. Daha büyük taraftı ve daha yağlı görünüyordu. Bu yüzden, ağ için yeterince net olduğumuzdan emin olalım. İşte başlıyoruz. Kasık tüberkülü. Kasık tüberkülü, biraz eski kan var, ama çok kötü değil. Femoral boşluk. Femoral boşluk. Bir damar var. Görüyorsunuz, işte sizin iliak damarınız, dış iliak damarınız. Bu tarafta onda femoral fıtık olmasına hayır derim. Bilateral direkt fıtık sol tarafta daha büyüktür. Bu sizin doğrudan fıtığınızdır. Güzelce diseksiyon. Herhangi bir temizliğe ihtiyaç duymaz. Ve içindeki bu yağın uzaklaştırılması gerekiyor, böylece ağ onun bir tarafına gidiyor. Bu yüzden burada sadece biraz temizlik yapacağım. Bu sadece birçok şeye takılıp kaldı. Tamam. O kadar da kötü değil. Ben sadece bu alanı mesh ile inceliyorum, mesh'in görünümü. Epigastrikler yükseldi. Bu nedense çok düşük kavisli çizgi. Bu daha iyi. Bu sadece bölgedeki biraz yağ. Onu geri taşıyacağız. Bu sadece şişman. Bazen burada epigastriklerle iletişim kuran küçük kan damarları vardır. Ve sonra yanal olarak, tüm bunların aşağı inmesi gerekiyor. Yani ağın düz durmasını istiyorsunuz. Bu yüzden tüm bu dokuları parçalamak için çalışacağız. Bu sadece lapa. Burada ilgi çekici bir şey yok. Kasık, dolaylı kasık boşluğu... Oh, hadi. Üzgünüm. Yani tıpkı sağ tarafta olduğu gibi, sol tarafta da herhangi bir yapışıklıktan temizleyeceğiz. Daha fazlasına ihtiyacı var... evet. Fred, sıvıdan daha fazla alabilir miyiz Fred? Sadece kameranın üzerine koyun. evet. Teşekkür ederim. Evet, hadi yapalım. Pekala, bu yağın bir kısmını kordondan alalım. Diğer tarafta gördüğüm gibi üzerinde çok fazla karın zarı görmüyorum ama... Evet, oldukça net görünüyor. İşte sizin vas deferens'iniz. Herhangi bir periton tutulumu görmüyorum. Ve sonra yanal olarak gidelim ve bunu iki kez kontrol edelim. Ah, görünüşe göre burada karın zarı yolu. Gördün mü? evet. Orada küçük bir dudağı var. Oradaki kenarı görüyor musun? Kenarı görebiliyorum. Tam orada. İşte başlıyoruz. Tam orada, karın zarınızın kenarı var. Bu adamın, bu sevimli beyefendinin sol tarafında önemli bir şey yok. Tamam, ve... Senin için tekrar temiz mi? Tekrar temizleyin lütfen. Yani doğrudan fıtığı ilginç, çünkü delinmiş bir delik değil ve bir yarık. Yani bazı açılardan, sadece geniş ağızlı bir fıtık olan doğrudan kasık fıtıkları olan insanlardan daha iyi bir onarıma sahip olacak. Onunki hiç de geniş ağızlı değil. Bu bir yarık, ama derinlere iniyor. Bu yüzden geniş ağızlıysa, genellikle transversalis kemerini alırım. Üzgünüm, enine fazlalık ve ben onu ele alıyorum. Onda bunu yapmamız gerekip gerekmediğini göreceğiz. Tamam, şimdi onun için yanal kenarı hazırlıyorum, bu arada bu bir damar, bir bağ değil ve bir sinir değil. Sinirleri laparoskopik olarak görmemeyi tercih edin. Sadece ağın yan kenarı, yan kuyruğu için bir boşluk açıyorum. Oh, yine kirlendin. Ve sonra sadece iki kez kontrol edin. Evet, ağ burada çok aşağı inecek. Güzel. Hadi o kanın bir kısmını çıkaralım. Bu kan sadece aşağı sızacak ve onun ekimoz olmasına neden olacak. Bu ameliyattan sonra çok fazla morarma olmamasını tercih edin. Tamam, gereksiz çapraz fasyayı kaldırmamız gerekip gerekmediğini görmek için doğrudan alanı gerçekten hızlı bir şekilde analiz edeceğim. Bu yüzden içeri gireceğim. Çünkü istersen bak, sadece ağı takabilirsin ve sadece, boop, hemen üzerinden geçecek. Bakalım transversalis fasyaya herhangi bir müdahale yapmamız gerekecek mi? Ne düşünüyorsun? Muhtemelen öyle olduğunu söyleyebilirim, sadece onunla kapmak daha zor... İşte başlıyoruz. Oh, biliyor musun? Bu biraz, çok değil, bu çok incelmiş. Evet, zayıflamış. Bize yardımcı olacağından emin değilim. Evet, çok küçük ve yarık gibi. Ama ben sadece göstereceğim. Yapabileceğiniz şey, aslında daha da kalınlaşmak. Ah, gittikçe kalınlaşıyor. İşte başlıyoruz. Anlaşıldı. Bu yüzden size göstereceğim. Bu transversalis fasyayı alacaksınız ve sadece büyük bir hematom almamak için bunu yapmak istiyorsunuz. Buna sahip olduğumuzu ve kablo yapılarına sahip olmadığımızı iki kez kontrol edin, değil mi? evet. Hayır, bu kordon yapıları. Birdenbire nasıl kalınlaştığını gördün mü? Bu şeyleri gerçekten istiyorsun. Bazen bunu yapmak için çaba sarf etmeye değmez çünkü bu aktiviteyi yaparken sinirlere zarar verebilirsiniz. Ama bakın, oradaki kablo bu. Evet. Ve bu da aşağıdaki enine resim. Tamam, bu hastada bunu yapmayacağız. Ancak çok delikli bir deliğiniz varsa ve onu köprülemek istemiyorsanız, fazlalığı getirebilirsiniz. Pekala, ağ için hazır mısınız?

13. BÖLÜM

Eldivenlerimizi değiştirelim lütfen. Teşekkür ederim. İkinize de teşekkür ederim. Bir implanta dokunmadan önce eldivenleri değiştirmeyi severim. Enfeksiyon riski düşüktür. Çok dar bir şekilde hazırladık ve örttük, bu yüzden çok az cilt görünüyor. Ama her ihtimale karşı, bir implantı tutarken her zaman yeni eldivenler kullanırım. Özellikle ortopedi literatüründe bunun bir fayda olduğunu gösteren bazı çalışmalar var. Teşekkür ederim. Hımm. Neredeyse bitirdik. Sol tarafı yapacağız. Önce sağ tarafı yapmak ister misin? Sana yaptıracağım. Anlaşıldı.

14. BÖLÜM

Bu yüzden kullandığımız ağ, eğriyi takip etmek için önceden şekillendirilmiştir. Bunlar büyük mü? Büyük? Bu büyük mü? Ben de bunları yuvarlardım. Artık bunları yuvarlamıyorum çünkü bir anı verme eğiliminde. Yani sadece kuyruğunu tutup çekiyorsunuz. Kameranın size engelsiz güzel bir yol gösterdiğinden emin olmak istersiniz. Üzerine itin. İyi. Ve direkt fıtıklar için güzel bir ağırlık. Kas dokusundaki fazlalık ve zayıflık nedeniyle doğrudan fıtıklar için hafif ağı kullanmak istemezsiniz. Bu sağ taraflı bir ağdır. Onu taşıyacağız. Zaten bunun için güzel bir alan yaptık. Yani bu bir nevi boşluğa düşmeli. Bu yüzden direkt fıtıklar için ağır meshler kullanmalısınız. İşte bu ağ budur. Kullanımı hafif ağlardan daha kolaydır. Aynı zamanda daha eski bir teknolojidir ve karın duvarının zayıflıklarının etkilerine karşı koyabilecek ağırlığa sahiptir. Bu yüzden yanal olarak giden bir kuyruğu vardır ve medial için M ile işaretlenmiş daha geniş bir medial pozisyona sahiptir. Biraz yapışkan, ancak bazı Velcro ağları gibi değil. Yani bu küçük alanda, idare etmek biraz daha kolay. Yani medial kenarın sadece orta hatta olmasını istersiniz. Direkt bir fıtık için, medial kenarın kontralateral boşluğa orta hattan sadece iki santimetre uzakta olması gerekir. Buyrun. Çok iyi. Pekala, hadi şu kuyruğu oradan çıkaralım. Evet. İçerisi o kadar büyük değil. Ağı yukarı doğru hareket ettirin. evet. Yukarı çekin. evet. Tamam, o kuyruğun yanal gitmesi gerekiyor. Evet. Tamam, o medial kenarı içeri getirin. Yanal olmalıdır. İşte senin kuyruğun, şurada. Bu çok iyi. Biraz daha yükseğe çıkması gerekiyor. Evet. Ah, bu güzel. Tamam, güzel. Geri dönüş yolunu yürüyün. Yani doğrudan fıtık için geniş medya kapsama alanı istiyorsunuz. Femoral fıtıklar için, iyi bir diseksiyon ve kapsama alanına sahip olduğunuzdan emin olmak istersiniz. Ve sonra dolaylı olarak, genellikle kapsama alınması en kolay olanıdır. Öyleyse şu M'yi aşağı indirin. Evet. Temel olarak açıyı değiştirin. evet. Küçük fıtıklar için, özellikle dolaylı fıtıklar için fiksasyon kullanmıyorum. Ancak femoraller, yönlendirmeler ve büyük dolaylı maddeler için, ağın deliğe düşmesini veya deliği açığa çıkaracak şekilde kaymasını önlemek için sabitleme kullanıyorum. M'nin biraz daha aşağı inmesi gerekiyor. Ağı yerleştirme konusunda titizim. Bu yüzden sağ elin doğru yukarı çekmesi gerekir. Sol el aşağı çekin. Buyrun. Bu çok iyi. Ve sonra bunun etrafında yürüyün. Büyük. Bu kenarı tutun ve biraz yukarı çekin. İyi. Evet, işte gidiyorsun. Ağın çok düşük olmasını istemezsiniz, çünkü mesane ve psoas kaslarına müdahale edebilir. Oh, bu güzel. Bu gerçekten güzel bir açılış yaptı. Tamam, onlara orta çizgiyi göster. Yani limanlarımız... Bağlantı noktalarımız ortada, bu yüzden orta hattın sadece iki santimetre ötesinde, bu iyi bir şey. Alt kenarın düz ve aşağı olduğundan emin olmak istersiniz. Şu anda öne doğru katlanmış. Bu yağı uzaklaştıracak ve medial kenarın düz bir şekilde uzandığından emin olacaksınız. Yani orada. Evet, işte gidiyorsun. Çünkü onu barındırmak için Cooper'ınkinden biraz daha düşük bir alan yaptık. Gördün mü? Farkı gördünüz mü? Tam orada. Güzel. Onu içeri itin, tam orada. İyi. Üzerindeki yağ floplarından çok daha iyi. Güzel. Düzelt şunu. Hımm. Tamam. Ve sonra yanal olarak, kuyruğun düz olduğundan emin olmak istiyorum. Yani, bu çok önemli, aksi takdirde, bir kez boşalttığınızda, ağın katlanmasını sağlayacaksınız. Bu yüzden ağı biraz daha yukarı itin. Evet, biraz daha fazla. Burada daha fazla diseksiyona ihtiyacım var. Gördün mü? evet. evet. Evet. Daha iyi. Evet. O kuyruğu oraya sok. Bunları al. Sadece biraz yukarı taşınması gerekiyor. Evet, bunu yukarı taşıyın. Ve sonra diğer elinizle o yağı alın. Evet, işte gidiyorsun. Onu çıkarın ve sonra içine sokun. Bu yüzden ağ, yağa karşı değil, kaslara karşı en iyi sonucu verir. Oh, öyleydi... Tamam. Ardından, çıkardığımız tüm yağların gerçekten azaldığını iki kez kontrol edin. Bu çok hoş. Evet, hoşuma gitti... Tamam. Pekala, diğer tarafı koyacağım. Sol tarafı alacağım. Oh, sadece orada mı bırakacaksın? evet. Tamam, anladım. Pekala, diğer taraf için de aynı şey. Ne kadar güzel bir iş çıkardığınızı bozmadan onu koymaya çalışacağım. Yani M medialdir. Sadece ağa kimin patron olduğunu söylemeliyim. Hayır. Evet, baş aşağı olmadığından emin olmak istiyorum. İşte başlıyoruz. Pekala, ağ yukarı çıkar, kuyruk yanlamasına gider. Ağ genellikle olması gerektiğini düşündüğünüzden çok daha yüksektir. Bu yüzden tüm bu yağları aşağı indireceğim ve bu kuyruğun orada olduğundan emin olacağım. Bunu yukarı çekin. Bu nedenle yağın aşağı inmesi ve periton diseksiyonunun ağın diğer tarafında olması gerekir. İşte başlıyoruz. Gördün mü? Benim için medialy bak. Yani medial olarak, yine, fıtığı yönlendirin, mediale biraz örtüşmek istersiniz. TEP ile enstrümanlarınızı orta hatta koyarsanız, bazen bu kısımda işi zorlaştırır çünkü liman alanlarınızı kaplayan ağınız vardır. Ama sorun değil. Yerleştirmeyi daha fazla yapar... Biraz zorlayıcı. Ama hoşuma gidiyor... Tamam, bakın bu yağı uzaklaştırıyorum, böylece ağ kemiğin üzerinde düz bir şekilde uzanabilir. Ve burada femoral boşluk üzerinde. Onu incelemek için iyi bir iş çıkardık. Yani orada düz durmasını istiyorsun. Büyük. Ve yine, sadece yağı düşük tutmak. Güzel bir diseksiyon. Yanal olarak, örgü kuyruğunu istiyorsunuz, kuyruğun orada nasıl düz olduğunu görüyor musunuz? Güzel. Tamam tacir, lütfen. Tamam, öyleyse bir doğrudan için üç tacker istiyorsun. Bir tane istiyorsun... Kamera ile çok hızlı. Kasık kemiğinde, kasıkların hemen altında, femur boşluğunun hemen altında, tam burada olacak ve kendinizi bir sünger alanı gibi hissedebilirsiniz. Nirengi yapmak istiyorsun. Demek bir tane istiyorsun... Rektus kasına bir tane istiyorum, sadece epigastriklere medial. Bu büyük bir dolaylı olsaydı, onu epigastriklere yanal olarak koyardım. Ancak amaç, ağın kusura düşmesini önlemektir. Ve bunun çok hafif olması gerekiyor. Gergin olmasına gerek yok. Epigastrik üzerinde olmadığından emin olun. Bunu yapmadan önce, diğerini M'nin hemen üstüne koyacağım, ki bu yukarıda olacak, işte kemik. Bu, kasık tüberkülündeki rektus girişine kemiğin üzerinde olacaktır. Oops. Tam orada. Ve üçüncüsü yükseğe çıkacak, medial boşluk üzerinde rektus kasının üzerine üçgen oluşturacak. Ağın gergin olmadığına dikkat edin. Biraz gevşek. Bu% 25'e kadar küçülecek. Hadi değiştirelim. Sağ tarafı iki kez kontrol edeceğim. Simetrik olduğundan emin olun. Bu ekstra küçük raptiyeyi çıkarmama izin verin. Inferiorly, gerçekten iyi görünüyor. Evet, belki biraz fazla yanal bile? Sırf iyi olsunlar diye çok hızlı bir şekilde temizleyeceğim... Evet. Inferior gerçekten iyi, güzel ve düz görünüyor. Cooper bağının alt sınırının iki santimetre altında. Bunu dışarı çıkaracağım, yanal olarak tüm yağların alındığını onaylayın. Öyle. Yanal olarak biraz düşük. Bu yüzden onu biraz yukarı çekeceğim, aksi takdirde hissedebilirler, kalçaları esnediği için ağı hissedebilirler. Evet, kuyruğu itin, biraz... Evet, bunu biraz yukarı çekmek istiyorum. Kuyruk güzel görünüyor. İyi görünüyor. Anlaşıldı. Benzer yapışma çünkü benzer ağlar, benzer fıtıklar. Bu yüzden femur boşluğu ile başlayın. Biraz süngerimsilik hissedene kadar Cooper'ın bağını tam orada tanımlayın. Medial olarak sağ olarak, kemik üzerinde değil, kemik üzerine rektus girişinde. Ve sonra burada medial olarak rektus kası üzerinde, yine epigastrik damarların medialinde. Yanlışlıkla yaralamamak için epigastriklerin nerede olduğunu görmem gerekiyor. Bu, yukarıdan açık gibi görünüyor. Ve işimiz bitti. Konuşmadan önce... Bunu yukarı çevirin. Kullanacağım, bu gazla birlikte ters dönecek. Bu enstrümanla kuyruğu aşağıda tutuyoruz. Öyleyse, bunu yapmadan önce yapıp yapmadığımı iki kez kontrol edelim. Yani onu orada tutacağım ve sonra diğer aleti kullanacağım, oh, o kısmı tutmak için, sonra kuyruğu git ve o kuyruğu aşağıda tut. Anladım. Oop. Tam orada. Ve sonra biz umutsuzluğa kapıldıkça, bunların hepsinin artacağını göreceksiniz. Hazır? Evet. Güzel. Bu yağ, o ağı ait olduğu yere kadar hareket ettirecektir. Tamam. Hepsi bitti.

15. BÖLÜM

Işıklar açık lütfen. Gazı keseceğiz. Enstrümanlarımızı çıkarın. Lekeler geri. Daha sonra ön fasyayı kapatacağız. Çok teşekkür ederim. S-ekartörler, lütfen. Teşekkür ederim. Orada bir fare dişin mi var? evet. Evet, bunu alacağım. Bunu küçük bir adam aracılığıyla yaptık, ha? Evet, küçük bir kesi, ama gayet iyi çalıştı. Evet, hayır, işe yaradı. Sadece derin. Bu yüzden anterior rektus fasyasını emilebilir sütür ile kapatacağız. Bu kısım sadece normal anatominin geri kazanılmasına yardımcı olur, ancak aksi takdirde fıtık onarımının bir parçası değildir. Birden fazla mı? Hayır, sadece çalıştırın. Hmm, daha derin. Sana göstereyim. Onu anlıyorum. Gördün mü? Evet. Bir tane daha ve sonra hepsi bu. Evet. Hımm. Bazılarını kapmak için... Evet, anladım. Tamam. Sırada 4-0 Monocryl'e ihtiyacımız var. Bunun için makas. Aman. Masanıza keskin bir şekilde geri dönün. Hadi kurutalım. Çok sıkı değil. Evet. Tamam. Üzerinde biraz yağ var. Peki senin Bovie'n nerede? Adson, lütfen. Orada sıkışıp kalan o yağı görüyor musun? Daha yakın. Bir tane daha, tam orada. evet. Tamam, güzel. 4-0'lar lütfen. Teşekkür ederim. Teşekkür ederim. Başka bir 4-0 Monocryl PS2 alabilir miyim lütfen? Hangisini yapmak istiyorsun? Senin açın, bence, belki de bunun için daha iyi. Işıkta olmayacak. Beş milimetrelik trokarların fasya seviyesinde yakın olması gerekmez, sadece deriye yakın olması gerekir. Ve bunların hepsi ekstraperitoneal. İnsizyonel fıtık gibi intraperitoneal fıtık riski yoktur. İşte bu yüzden bu TEP'leri, T-E-P'leri seviyorum, işiniz bittiğinde işiniz biter. Bu güzel bir küçük operasyon. Diseksiyon balonundaki kusur nedeniyle biraz kanlı başladı ve sonunda kesinlikle çok güzel çıktı. Çıkarmak için gerçekten harika bir yağ vardı ve bu eğlenceli bir durumdu. Çok iyi iş çıkaracak. Ameliyat sonrası hastalarıma herhangi bir kısıtlama yok. Sıcak Beverly tepelerinde dolaşmaya teşvik ediliyor. Alışverişi teşvik ediyoruz. Burada, sadece bu açıdan ele alacağım. Teşekkür ederim. Derin olanlardan başlarsanız daha kolay olur. Ey. Evet, cildi tamamen kapatmazsanız ıslak pansuman almaya başlarlar ve sonra Bel'in pansumanlarını değiştirmeye devam etmesi gerekir. Güzel. Daha fazla lokal anestezimiz var mı? Evet. Ne kadar kullandım? Bu yüzden toplam sekiz tane kullandık. Sekiz cc. Tamam, biraz daha kullanalım. Emin. Genellikle çok kullanırız, ancak hastanın bir TAP bloğu vardı, bu yüzden aşırı kullanmak istemezsiniz. Bu yüzden, ona herhangi bir acı vermesi ihtimaline karşı fasyal kapatmaya lokal anestezik ekleyeceğim. Bu kuru, değil mi? Evet, tamamen kuru. Bunu içine yapıştırın ya da bunu yapın. Evet, bu. Göbek deliğinin tamamen nemlenmesini sevmiyorum, bu yüzden genellikle göbek deliğini paketliyorum. Aynı zamanda onlara güzel bir innie veriyor, ki tüm hastalarımın bir innie göbek deliği olması konusunda ısrar ediyorum. Ah, bunun için yukarı ve aşağı. Operasyonla işimiz bitmedi. Hastanın Foley kateterinin çıkarılması ve en önemlisi her iki testisin de içine çekilmesi gerekir. Böylece her iki testisin de skrotuma çekilmesi gerekiyor çünkü spermatik kordonu çektik. Ve eğer bunu yapmazsak, geri çekilebilir ve yara izi kalabilir ve bu hasta için çok rahatsız edicidir. Tamam, teşekkür ederim sen çok.

16. BÖLÜM

Pekala, tam bir laparoskopik bilateral kasık fıtığı onarımı, T-E-P, mesh ile TEP görmeyi yeni bitirdiniz. Ve umarım bundan bazı küçük ipuçları, ipuçları ve püf noktaları almışsınızdır. Bu hastada beklenmedik iki taraflı hapsedilmiş direkt kasık fıtıkları vardı ve bununla ilgili çok fazla yağ vardı ve bunu azaltabilmek büyük bir zevkti. Tüm miyopektinal deliğin iyi bir şekilde diseke edildiğinden emin olduk. Direkt fıtığın bariz bulgularına rağmen, yine de femoral herni ve indirekt inguinal hernileri dışladık ve sol tarafta küçük bir spermatik kord lipomu ile birlikte bunun bir kısmı vardı. Ve çok geniş bir diseksiyona sahip olduğumuzdan emin olduk ve umarım neden yaptığımız ağı seçtiğimizi öğrenmişsinizdir. Direkt fıtıklar için ağır mesh ve çoğu direkt fıtık için yaptığımız fiksasyonu neden kullanıyoruz. Laparoskopik kasık fıtığı onarımları hakkında birkaç şey. Birincisi, genel anesteziye uygun olmaları ve kanama problemlerinin olmaması gerekir. Kritik kanama bu operasyonla ilgili bir sorundur. Çok nadirdir, ancak gerçekleştiğinde risklidir. Bu nedenle, kanama eğiliminiz varsa veya kan sulandırıcı ilaçlar kullanmanız gerekiyorsa, laparoskopik onarım yapmamayı tercih ederim. Belirgin kasık fıtıklarınız varsa, bunun için daha fazla görüntüleme veya çalışma yapmanıza gerek yoktur. Bu hasta, bilateral kasık fıtıkları olduğunu doğrulayan bir CAT taramasına sahipti. En iyi fıtık onarımının ne olduğu konusunda bazı tartışmalar var. En iyi fıtık onarımı yoktur. Her onarım farklıdır. Biliyoruz ki, genel olarak, mesh ile laparoskopik tamir, en düşük kronik ağrı oranına, en düşük nüks oranına, en kısa iyileşme süresine sahip olduğu için tüm hastalar düşünüldüğünde daha üstün olarak kabul edilir. Ancak, ağ içerir. Genel anestezi içerir. Sık sık içinizde bir katetere ihtiyaç duyarsınız. Fıtık onarımı için bunlardan hiçbirine ihtiyaç duymadığınız başka seçenekler de vardır ve bazı hastalar bu ameliyatlara ihtiyaç duymaz. Yaşlıysanız ve laparoskopik cerrahi için iyi bir aday değilseniz, bunu teklif etmem. Çok zayıfsanız veya kadınsanız ve gerçekten küçük bir fıtığınız varsa, ağ bazlı bir onarıma ihtiyacınız yoktur. Açık bir onarım yaptırabilirsiniz. Bu nedenle operasyonu hastanın ihtiyaçlarına göre uyarlamanız gerekir. Bilateral kasık fıtıkları ile aktif olan tipik bir erkek, bu tür bir operasyonla en iyisini yapar. Mesh ile ilgili neler olduğunu sormak isteyebilirsiniz. Mesh ile ilgili riskler yok mu? Evet, tüm işlemlerin ve ağ kullanımının riskleri vardır. Bu bir implanttır. Kalıcı bir implanttır ve güvenli olduğuna inanıyoruz. Ancak bazı hastalarda mesh'e tepki gösterirler. Bazı hastalarda implantı daha fazla hissederler veya beklenenden daha iltihaplıdır. En iyi ağın ne olduğunu görmek için bir nevi keşif aşamasındayız. Ameliyata benzer şekilde, en iyi ağ yoktur. İdeal bir ağ yok ve umarım gelecekte de olacak.